CHRONISCHE PERIPHERE NEUROPATHISCHE SCHMERZEN: Diagnose und Therapie in der Praxis - Dr. Waltraud Stromer
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Schmerz
NACHRICHTEN
Nr. 1c| 2020 • ISSN 2076-7625
ZEITSCHRIFT DER ÖSTERREICHISCHEN SCHMERZGESELLSCHAFT
CHRONISCHE PERIPHERE
NEUROPATHISCHE SCHMERZEN:
Diagnose und Therapie in der Praxis
Die Diagnostik und Therapie peripherer neuropathischer Schmerzen kann im Behandlungsalltag in vielen
Fällen eine Herausforderung darstellen. Nicht immer werden sie rechtzeitig erkannt und somit auch nicht
in einem frühen Stadium therapiert. Bei spätem Therapiebeginn oder nicht-adäquater Behandlung beein-
trächtigen chronische neuropathische Schmerzen jedoch die Lebensqualität der Betroffenen massiv. Um
das diagnostische und therapeutische Management peripherer neuropathischer Schmerzen, insbesondere
auch in der niedergelassenen Praxis, optimal zu unterstützen, wurden von einer interdisziplinären Gruppe
von Expertinnen und Experten die vorliegenden Empfehlungen für die Behandlungspraxis entwickelt.
Teilnehmerinnen und Teilnehmer:
OÄ Dr. Prim. Priv.-Doz. Dr.
GABRIELE GRAGGOBER NENAD MITROVIC
Klinische Abteilung für Anästhesie Leiter der Abteilung für
und Intensivmedizin, Universitäts- Neurologie, Salzkammergut-
klinikum St. Pölten Klinikum, Vöcklabruck
Prim. Univ.-Prof. Dr. OÄ Dr. SYLVIA REICHL
BURKHARD GUSTORFF Klinik für Anästhesiologie,
Vorstand der Abteilung für Perioperative und Allgemeine
Anästhesie, Intensiv- und Intensivmedizin, Universitäts-
Schmerzmedizin, Wilhelminen- krankenhaus Salzburg und
spital der Stadt Wien Paracelsus Medizinische
Privatuniversität
Ao. Univ.-Prof. DDr. Univ.-Prof. Dr.
HANS-GEORG KRESS SABINE SATOR-KATZENSCHLAGER
Vorstand der Klinischen Stellvertretende Leiterin der
Abteilung für Spezielle Anästhesie Klinischen Abteilung für Spezielle
und Schmerztherapie, Medizinische Anästhesie und Schmerzmedizin an der
Universität Wien/AKH Wien Universitätsklinik für Anästhesie, All-
gemeine Intensivmedizin und Schmerz-
therapie der MedUni Wien/AKH Wien
Prim. Univ.-Prof. Dr. OÄ Dr.
RUDOLF LIKAR, MSc WALTRAUD STROMER,
Vorstand der Abteilung für Abteilung für Anästhesiologie
Anästhesiologie und Intensivmedizin, und Intensivmedizin,
Klinikum Klagenfurt am Wörther- Landesklinikum Horn
see und LKH Wolfsberg, Lehrstuhl
für Palliativmedizin an der Sigmund
Freud Privatuniversität
Ao. Univ.-Prof. Dr. Prim. Priv.-Doz. Dr.
WOLFGANG LÖSCHER RAFFI TOPAKIAN
Neuromuskuläre Ambulanz, Leiter der Abteilung für Neurologie,
Universitätsklinik für Neurologie, Klinikum Wels-Grieskirchen
Medizinische Universität Innsbruck
Assoc.-Prof. OÄ PD Dr.
EVA KATHARINA MASEL, MSc
Universitätsklinik für Innere Medizin I,
Klinische Abteilung für
Palliativmedizin, Medizinische
Universität Wien/AKH Wien
D Tabelle 1: ÄTIOLOGISCH/ANATOMISCH-BASIERTE KLASSIFIKATION
ie Prävalenz neuropathischer
Schmerzen variiert je nach Studie NEUROPATHISCHER SCHMERZEN (modifiziert nach Schlereth T. et al. 2019)9
und Schmerzursache. So sind laut
eines systematischen Reviews von van PERIPHERE LOKALE ODER MULTIFOKALE SCHMERZHAFTE NEUROPATHIEN
Hecke et al. in Europa geschätzt sieben u Post-Zoster-Neuralgie
bis zehn Prozent der Bevölkerung von
neuropathischen Schmerzen betroffen 1. u Post-Mastektomie-Schmerz, Post-Thorakotomie-Schmerz, Narbenschmerz
In einer britischen Studie betrug die Prä- u Phantomschmerz, Stumpfschmerz, Schmerzen nach Nervenverletzung
valenz neuropathischer Schmerzen acht
u Radikulopathien, Postdiskektomie-Syndrom, Ischialgie
Prozent 2. Bei den häufigsten Ursachen
neuropathischer Schmerzen liegt die Prä- u Engpasssyndrome
valenz jedoch deutlich höher, beispiels-
u Diabetische Mononeuropathie
weise wies ein systematisches Review zur
schmerzhaften diabetischen peripheren u Ischämische Neuropathie
Neuropathie eine europäische Prävalenz u Neuralgische Schulteramyotrophie, Plexusläsion nach Bestrahlung
zwischen sechs und 34 Prozent3, bei der
Post-Zoster-Neuralgie von 6,5 Prozent u Plexusinfiltration durch Tumor
einen Monat nach Auftreten des Haut- u Sonderstellung: komplexes regionales Schmerzsyndrom
ausschlages nach 4. In der einzigen für
PERIPHERE GENERALISIERTE SCHMERZHAFTE NEUROPATHIEN
Österreich verfügbaren Studie zur Präva-
lenz neuropathischer Schmerzen beträgt u Metabolisch/ernährungsbedingt – Diabetes mellitus, Hypothyreose,
diese auf Basis von 7.707 Patienten 3,3 Vitaminmangel
Prozent5. Risikofaktoren für die Entwick-
u Medikamente – antiretrovirale Substanzen, Chemotherapeutika, Disulfiram,
lung neuropathischer Schmerzen sind
Antibiotika, Thalidomid, Gold
neben den ursächlichen Läsionen oder
einer Dysfunktion des Nervensystems das u Toxine – Alkohol, Acrylamid, Arsen, Clioquinol, Dinitrophenol, Ethylenoxid,
Alter2, 4, 5, 6, weibliches Geschlecht2, 6 oder Pentachlorphenol, Thallium
die Schmerzdauer2, 6. Die interdisziplinäre
u Malignome – paraneoplastisch (insbesondere Bronchialkarzinom),
Gruppe von Expertinnen und Experten
multiples Myelom
konstatierte das Fehlen aktueller Prä-
valenzdaten zu chronischen neuropathi- u Infektiös oder postinfektiös, autoimmunologisch – akute inflammatorische
schen Schmerzen und regt entsprechen- Polyradikuloneuropathie, chronische inflammatorische demyelinisierende
de Erhebungen an. Polyneuritis, vaskulitische Neuropathie, HIV-Neuropathie
ZENTRALE URSACHEN NEUROPATHISCHER SCHMERZEN
Behandelt werden neuropathische
Schmerzen von Spezialistinnen und Spe- u Vaskuläre Läsionen
zialisten unterschiedlichster Fachrichtun- u Entzündliche Erkrankungen wie Multiple Sklerose, Abszesse, Myelitis
gen, je nach zugrundeliegender Ursache:
zum Beispiel von Fachärztinnen und -ärz- u Traumata (z. B. Rückenmarksverletzungen, SHT)
ten für Anästhesie und Intensivmedizin, u Tumoren
Innere Medizin, Physikalische Medizin
u Syringomyelie/Syringobulbie
oder Neurologie sowie von Schmerzthe-
rapeutinnen und -therapeuten, Onkolo-
ginnen und Onkologen sowie Palliativme-
dizinerinnen und -medizinern, angesichts
der Häufigkeit aber auch von Allgemein- le Schmerzen, in periphere generalisierte Hilfreich zur Diagnosestellung von peri-
medizinerinnen und -medizinern. Valide oder diffuse Schmerzen oder Schmerzen pheren neuropathischen Schmerzen sind
Daten über Patientenströme fehlen in mit zentralen Ursachen (siehe Tab. 1)8. validierte einfache Tests wie der pain-
Österreich allerdings ebenso wie Präva- DETECT®-Fragebogen10, der DN4-Frage-
lenzdaten. DIAGNOSE bogen11 oder der General Pain Screener
NEUROPATHISCHER SCHMERZEN (GPS)12 (siehe Abb. 1 und Abb. 2).
DEFINITION Leitsymptome neuropathischer Schmer-
NEUROPATHISCHER SCHMERZEN zen sind sensorische Defizite in unter- Bei positiven Hinweisen in der Anamnese
Neuropathische Schmerzen werden, so schiedlichen nervalen Funktionen und (Fragebögen und Hinweise auf relevante
auch die aktuelle Definition der Interna- zusätzliche, gleichzeitig oder alternierend Nervenläsionen oder Nervenerkrankung,
tional Association for the Study of Pain auftretende „positive“ bzw. „negative plausible neuroanatomische Schmerzaus-
(IASP), durch eine Läsion oder Dysfunk- sensorische Symptome“ (siehe Tab. 2)8, 9, breitung) kann die Arbeitshypothese neu-
tion des peripheren und/oder zentralen wobei Positivsymptome meist gut be- ropathischer Schmerz aufgestellt werden.
Nervensystems verursacht 7. Eingeteilt handelbar sind, Negativsymptome sich Finden sich auch bei der körperlichen Un-
werden neuropathische Schmerzen in der hingegen wenig oder gar nicht zufrieden- tersuchung positive und negative senso-
Regel in periphere lokale oder multifoka- stellend beeinflussen lassen. rische Symptome (siehe Tab. 2) und/oder
SCHMERZ NACHRICHTEN Nr. 1c | Februar 2020 3
Tabelle 2: DEFINITION UND UNTERSUCHUNG NEGATIVER UND POSITIVER SENSORISCHER
SYMPTOME BEI NEUROPATHISCHEN SCHMERZEN8
SYMPTOM DEFINITION/UNTERSUCHUNG (BEDSIDE-TEST)
NEGATIVSYMPTOME
Hypästhesie Reduzierte Empfindung nicht schmerzhafter Reize (z. B. Pinsel oder Watteträger)
Hypalgesie Reduzierte Empfindung schmerzhafter Reize (z. B. Pinprick, Zahnstocher)
Pallhypästhesie Reduzierte Empfindung eines Vibrationsreizes (z. B. Stimmgabel auf Knochen)
Termhypästhesie Reduzierte Empfindung eines Wärme- oder Kältereizes (z. B. warmer oder kalter Gegenstand)
POSITIVSYMPTOME (SPONTAN ODER EVOZIERT)
Parästhesie Missempfindung (z. B. Ameisenlaufen, Stromgefühl)
Dysthesie Unangenehme Missempfindung
Spontanschmerz Nicht durch einen Stimulus erzeugt, meist brennend oder elektrisierend
Allodynie Schmerz als Reaktion auf einen üblicherweise nicht schmerzhaften Reiz (z. B. Pinsel oder Watteträger)
Hyperalgesie Überschießende Reaktion auf leichten Schmerzreiz (z. B. Pinprick oder scharfer Zahnstocher,
Kälte- oder Wärmereiz)
Pinprick = Nadelstich
weitere Anhaltspunkte für das Vorliegen Für einen Überblick zu Medikamenten langfristigen reversiblen Defunktionalisie-
einer neuropathischen Schmerzkompo- und Dosierungen bei neuropathischen rung nozizeptiver Afferenzen in der Haut
nente durch Bestätigung der Läsionen Schmerzen siehe Tabelle 3. führt16. Das Indikationsspektrum für das
oder Erkrankung, ist der neuropathische Capsaicin-Pflaster (179 mg) umfasst alle
Schmerz wahrscheinlich oder gesichert In der Folge werden, unter Bezugnahme peripheren neuropathischen Schmerz-
(Abb. 3)13. Damit kann eine adäquate The- auf aktuelle Leitlinien, die Therapieemp- ätiologien bei Erwachsenen.15
rapie eingeleitet werden. fehlungen der Expertengruppe zusam-
mengefasst. Laut aktueller DGN-Leitlinie für Diagnostik
Bei unklarer Diagnose kann eine initia- und Therapie in der Neurologie kann das
le Therapie eingeleitet werden, zugleich Topische Therapieoptionen Capsaicin-Pflaster (179 mg) zur Thera-
sollte aber, genauso wie bei Nichtan- Zur topischen Behandlung von periphe- pie neuropathischer Schmerzen jeglicher
sprechen auf die induzierte Therapie, ren neuropathischen Schmerzen sind ku- Ursache empfohlen werden. Es sollte als
eine Überweisung zu Spezialistinnen bzw. tane Pflaster mit dem Wirkstoff Lidocain Mittel der zweiten Wahl verwendet wer-
Spezialisten erfolgen (siehe Abb. 4), wo 700 mg (5 %) und Capsaicin 179 mg (8 %) den, der Effekt sei bei guter Verträglich-
gegebenenfalls weitere Untersuchungen zugelassen. keit vergleichbar mit etablierten oralen
durchgeführt werden können: Medikamenten. Bei lokalisierten neuropa-
u Quantitative sensorische Testung Lidocain unterbindet über eine Blockade thischen Schmerzen ist auch der primäre
(QST) der spannungsabhängigen Natriumkanä- Einsatz zu erwägen, so die DGN-Leitlinie9.
u Hautbiopsie (Standarduntersuchung le die Entstehung von ektopen Aktions-
bei einer unklaren Small-Fiber-Erkran- potenzialen über eine Blockade der Na- Auch die Expertengruppe unterstreicht,
kung) triumkanäle16, 17. Das Lidocainpflaster ist dass bei lokalisierten neuropathischen
u Nervenleitgeschwindigkeit (NLG) zur Linderung der Symptome neuropathi- Schmerzen der primäre Einsatz der topi-
u Konfokale korneale Mikroskopie (wird scher Schmerzen nach einer Herpes-Zos- schen Therapieoptionen vorteilhaft sein
in wenigen spezialisierten Zentren an- ter-Infektion bei Erwachsenen zur Mono- kann. Aufgrund des geringen Risikos für
geboten) oder Kombinationstherapie zugelassen14. systemische und zentrale Nebenwirkun-
Die aktuelle DGN-Leitlinie vom Mai 20199 gen und Medikamentenwechselwirkungen
DIE THERAPIE empfiehlt es grundsätzlich als Zweitlinien- sollte der primäre Einsatz vor allem bei
NEUROPATHISCHER SCHMERZEN therapie bei lokalisierten neuropathischen älteren Patientinnen und Patienten, multi-
Die Palette an Arzneimitteln, die für die Schmerzen, bei Post-Zoster-Neuralgie sei morbiden Personen und Menschen unter
Behandlung neuropathischer Schmerzen der primäre Einsatz zu erwägen. Polymedikation oder mit eingeschränkter
verfügbar sind, hat sich in den vergange- Organfunktion erfolgen, wie die Experten-
nen Jahren erweitert. Es kommen topi- Capsaicin ist ein selektiver Agonist des gruppe betonte. Auch die Präferenz der
sche und systemische Medikamente zum TRPV1-Rezeptors (Transienter Rezep- Patientinnen und Patienten, die Complian-
Einsatz, wobei auch eine Kombination tor-Potential-Kationenkanal der Unter- ce sowie die Dringlichkeit einer wirksamen
von Substanzen aus beiden Anwendungs- familie V Subtyp 1), der nach Applikation therapeutischen Intervention sollten in die
formen in Betracht kommt. eines Hochdosis-Pflasters (8 %) zu einer Entscheidung für einen möglichen primä-
4 SCHMERZ NACHRICHTEN Nr. 1c | Februar 2020
Tabelle 3: MEDIKAMENTE UND DOSIERUNGEN BEI NEUROPATHISCHEN SCHMERZEN.
Die Tabelle bildet nur eine Auswahl an Substanzen ab. Für eine vollständige Auflistung der Nebenwirkungen und Kontraindikationen, s. jeweilige Fach-
information (Stand 2019). Bitte den jeweiligen Zulassungsstatus der Medikamente beachten.
ARZNEISTOFF STARTDOSIS
AUFDOSIERUNG BESONDERHEITEN UND
ZIELDOSIS (ZD) WICHTIGE NEBENWIRKUNGEN
Maximaldosis pro
Tag (d) (Max)
ANTIKONVULSIVA
Gabapentina 3 x 100 mg bzw. Täglich um 300 mg steigern bis 1.200 mg/d, Müdigkeit, Schwindel, Gangunsicherheit, periphere
(Kalziumkanal, 1 x 300 (Beginn dann falls erforderlich wöchentlich um Ödeme, kaum Interaktionen, Dosis an Nierenfunktion
α2δ) mit abendlicher 600 mg steigern. ZD: 1.200–3.600 mg/d, anpassen, verzögerter Wirkbeginn
Dosis) 3(–4) Dosen. Max: 3.600 mg/d
Pregabalinb 2 x 50–75 mg Nach 3–7 Tagen Steigerung um 50–75 mg Müdigkeit, Schwindel, Gangunsicherheit, periphere
(Kalziumkanal, (Beginn mit auf 150 mg/d, dann falls erforderlich Ödeme, Gewichtszunahme, wirkt anxiolytisch, kaum
α2δ) abendlicher wöchentlich um 150 mg steigern Interaktionen, lineare Plasmakonzentration, Dosis an
Dosis) ZD: 150–600 mg/d, 2 Dosen. Max: 600 mg/d Nierenfunktion anpassen, verzögerter Wirkbeginn
Carbamazepin 100–400 mg 200 mg alle 3–7 Tage Goldstandardsubstanz bei Trigeminusneuralgie, kog-
retardc (abends) ZD: 600 mg/d, 2 Dosen. Max: 1.200 mg/d nitive Beeinträchtigung, Blutbildveränderungen, Leber-
(Natriumkanal) schäden, Hyponatriämie, Hautausschlag, Medikamenten-
interaktionen wegen Enzyminduktion, langsame
Aufdosierung notwendig
ANTIDEPRESSIVA
Amitriptylinb 10–25 mg 10–25 mg alle 7 Tage Müdigkeit, Schwindel, Sedierung (Sturzgefahr!),
(TCA; 5HT, NA) (abends) ZD: 25–75 mg/d als Einmalgabe unretardiert Miktions- und Akkommodationsstörungen, Hypotonie,
abends, bei begleitender Depression Gewichtszunahme, CYP-Interaktionen, langsame
75–150 mg Aufdosierung notwendig, Alter und Gewicht des
Max: 150 mg/d Patienten müssen bei der Dosierung berücksichtigt
werden, kardiale Nebenwirkungen (EKG-Kontrollen!),
Cave: bekannte Herzrhythmusstörungen, Herzinsuffizienz,
Glaukom, Prostatahyperplasie
Duloxetind 30–60 mg 30 mg alle 4–7 Tage Übelkeit, Erbrechen, Mundtrockenheit, Blutdruck-
(sSNRI) (morgens) ZD: 60 mg/d morgens (evtl. bis 120 mg) anstieg, CYP-Interaktionen, Dosisanpassung bei
Max: 120 mg/d Rauchern (Wirkungsverlust), keine Kombination
mit Tramadol, Triptanen oder Johanniskrautpräparaten,
Einnahme mit dem Essen reduziert Übelkeit
OPIOIDE
Tramadol retardf 2(–3) x 50– 50–100 mg alle 3–4 Tage Übelkeit, Hypotonie, Dosisreduktion bei eingeschränkter
100 mg ZD: 100–200 mg/d, 2(–3) Dosen Nierenfunktion. Cave: keine Kombination mit seroto-
1 x 150 mg Max: 600 mg/d nergen Substanzen oder Duloxetin
Oxycodon retardf 2(–3) x 5–10 mg Individuell Übliche Opioid-NW, Dosisreduktion bei Leber- oder
Max bei Tumorpatienten: 400 mg/d Niereninsuffizienz
Buprenorphin TTSf 5–20 µg/Stunde Individuell Übliche Opioid-NW, keine Dosisreduktion bei ein-
(Schmerzpflaster) 35 µg/Stunde geschränkter Nierenfunktion. Cave: Es gibt Pflaster
mit Wirkdauer 3 oder 7 Tage
MOR/NRI
Tapentadol 2 x 50 mg 100 mg alle 3–4 Tage Übliche Opioid-NW bei geringerer Obsti-
retarde, f ZD: 100–200 mg/d, 2(–3) Dosen. pation und Absetzproblematik
Max: 500 mg/d
TOPISCHE THERAPIEN
Lidocain-Pflasterg 5 % (700 mg); 1–3 Pflaster täglich Erythem und Unverträglichkeitsreaktionen am
(Natriumkanal) 10 x 14 cm; 1 x Applikationsareal, kaum systemische Nebenwirkungen
täglich bis zu oder Medikamentenwechselwirkungen
12 Stunden Pause
Capsaicin-
8 % (179 mg); 1–4 Pflaster pro Anwendung Erythem, Rötung, Brennschmerz und Unverträglich-
Pflastera (TRPV1-
14 x 20 cm; alle 3 Monate oder später keitsreaktionen am Applikationsareal, temporäre
Rezeptor)
1 x 30 min bzw. Schmerzzunahme ggf. mit Blutdruckanstieg, keine
vmin; mind. 90 systemischen Nebenwirkungen oder Medikamen-
Tage Pause tenwechselwirkungen
CYP = Cytochrom P450; NA = noradrenerg; NW = Nebenwirkungen; sSNRI = selektive Serotonin/-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer; TCA = trizyklische Antidepressi-
va; TRPV1 = Transient Receptor Potential Vanilloid 1; TTC = transdermales therapeutisches System; zugelassen für aperiphere neuropathische Schmerzen; bneuropathische
Schmerzen; cTrigeminusneuralgie; d diabetische Polyneuropathie; elangfristige/chronische Schmerzen; fmäßig starke/starke Schmerzen gPost-Zoster-Neuralgie (PZN).
SCHMERZ NACHRICHTEN Nr. 1c | Februar 2020 5
Abbildung 1: SCREENING- UND DIAGNOSETOOLS IM ÜBERBLICK
Zusammenstellung der Hilfsmittel für Screening, Diagnose und Therapie neuropathischer Schmerzen in der Praxis. Alle Elemente
können unter https://www.cme-point.de/fortbildungen-3/schmerztherapie/neuropathische-schmerzen im PDF-Format abgerufen
werden.
TOOL
GPS – General Pain Screener Patient und Medizinische Fachkraft Der Schmerz 32 (Suppl 1) 2018
u 5 Basisfragen
u Wird vom Patienten im
Wartezimmer ausgefüllt
DN4-Fragebogen Patient und Medizinische Fachkraft Siehe Abb. 2
u 2 Basisfragen an den Patienten
u Körperliche Untersuchung
painDETECT®-Fragebogen Patient und Medizinische Fachkraft www.pain-detect.de
u Fragen zu Hinweisen auf
neuropathische Schmerzen
u Wird vom Patienten im
Wartezimmer ausgefüllt
Diagnose-Algorithmus Arzt Siehe Abb. 4
u Diagnose: Neuropathischer Schmerz
u Abklärung der Schmerzausbreitung
u Wird vom Arzt ausgefüllt
ren Einsatz einfließen. Für den Erfolg der Als systemische pharmakologische The- Die Expertengruppe betont, dass die
topischen Therapie ist ein frühzeitiger rapie erster Wahl werden Antikonvulsi- Auswahl der geeigneten Opioide Mecha-
Start der Anwendung von Vorteil16. va mit Wirkung auf neuronale Kalzium- nismus-orientiert differenziert erfolgen
kanäle (Gabapentin, Pregabalin) sowie muss: Eine antineuropathische Wirksam-
Ähnliche Aussagen bezüglich des pri- tri- und tetrazyklische Antidepressiva keit weisen das schwache Opioid Trama-
mären Einsatzes von topischen Thera- empfohlen.9 Ebenfalls als Therapie ers- dol sowie die starken Opioide Oxycodon,
pien finden sich auch ein einer aktuellen ter Wahl gilt der selektive Serotonin-/ Buprenophin und Tapentadol auf.24 Zur
französischen Expertenempfehlung17 und Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer Veminderung einer Opioid-induzierten
deutschen Publikationen18. Duloxetin, der allerdings nur zur Be- Obstipation kann während der Thera-
handlung der diabetischen Neuropathie piedauer die Gabe von Laxanzien oder
Bei Verwendung des 5%igen Lido- zugelassen ist 19. Das auf neuronale Na- von peripher wirkenden µ-Opioidrezep-
cain-Pflasters sollte bei nicht zufrieden- triumkanäle wirkende Antikonvulsivum tor-Antagonisten erforderlich sein.25, 26
stellender Schmerzlinderung direkt der Carbamazepin spielt insbesondere in
Wechsel auf eine systemische Therapie der Behandlung der Trigeminusneuralgie Botulinumtoxin kann zur Therapie neuro-
erfolgen oder zunächst eine topische The- eine wichtige Rolle9. pathischer Schmerzen in Betracht gezogen
rapie mit 8%igem Capsaicin in Erwägung werden, allerdings nur als Drittlinienthera-
gezogen werden. Auch eine Kombination A u c h O p i o i d e b z w . d e r μ- O p i o i d - pie bei lokal begrenzten Beschwerden.9
aus topischer und systemischer Therapie Rezeptoragonist/Noradrenalin-Wieder-
kann sinnvoll oder notwendig sein12. aufnahmehemmer (MOR/NRI) Tapenta- Orale Cannabinoide kommen als Dritt-
dol können in der Therapie chronischer linien- bzw. Add-on-Therapie nach Aus-
Systemische Therapieoptionen neuropathischer Schmerzen eingesetzt schöpfung der anderen empfohlenen
Kommt eine systemische Therapie in Be- werden20, 21, 22, wobei sie nach Ansicht der Maßnahmen in Betracht27.
tracht, muss die individuell geeignete interdisziplinären Gruppe von Expertin-
Dosierung in Abhängigkeit von Wirkung nen und Experten besonders bei starken Eine Kombination aus Substanzen mit
und Nebenwirkungen durch sorgfältige Schmerzen und dem Bedarf für einen ra- unterschiedlichen Wirkmechanismen
Titration ermittelt werden. Die Auswahl schen therapeutischen Effekt ihren Stel- kann, auch wegen möglicher synergisti-
sollte anhand des zugrundeliegenden lenwert haben. Bei den meisten Untersu- scher Effekte, erfolgreich sein28, 29. Aller-
Krankheitsbildes, des Nebenwirkungs- chungen zum Einsatz von Opioiden bei dings muss in einer solchen Konstellation
profils und der Komorbiditäten sowie peripheren neuropathischen Schmerzen besonderes Augenmerk auf potenzielle
unter Berücksichtigung von Komedika- handelt es sich um eine Kurzzeitanwen- Wechselwirkungen gelegt werden, wie
tion und Kontraindikationen erfolgen. dung23, Langzeitdaten fehlen. die Expertengruppe betont.
6 SCHMERZ NACHRICHTEN Nr. 1c | Februar 2020
Abbildung 2: DN4–FRAGEBOGEN (modifiziert nach Bouhassira D. et al. 2005)11 Bei Einleitung einer systemischen
Schmerzbehandlung ist ein systemati-
Beantworten Sie bitte die folgenden vier Fragen. sches Therapiemonitoring erforderlich,
Kreuzen Sie zu jedem Punkt nur eine Antwort an. auch um im Bedarfsfall eine Anpassung
oder Änderung der Therapiestrategie vor-
BEFRAGUNG DER PATIENTIN/DES PATIENTEN
zunehmen.
1 Weist der Schmerz eines oder In Tabelle 3 finden sich Dosisempfehlun-
gen der gebräuchlichen Substanzen zur
mehrere der folgenden Merkmale auf?
Behandlung neuropathischer Schmerzen.
Brennen Ja Nein In Abbildung 4 ist ein von der Experten-
gruppe empfohlener Therapie-Algorith-
Gefühl einer mus zusammengefasst, der die praktische
Ja Nein Vorgangsweise bei der Therapie periphe-
schmerzhaften Kälte
rer neuropathischer Schmerzen unter-
stützen soll. Bei lokalisierten Schmerzen
Elektrische Schläge Ja Nein kann der primäre Einsatz von topischen
Therapieoptionen vorteilhaft sein (für De-
tails siehe Seite 5 ff.), bei generalisierten
(diffusen) Schmerzen sind bevorzugt sys-
2 Treten die folgenden Beschwerden zusammen temische Therapien einzusetzen.
mit den Schmerzen im selben Körperbereich auf?
Weitere Anmerkungen zur Therapie
Kribbeln Ja Nein Die Wirksamkeit einer eingeleiteten
Schmerztherapie sollte bei allen thera-
peutischen Optionen erst nach Ablauf
Pieksen Ja Nein
einer entsprechenden Zeit und unter aus-
reichender Dosierung beurteilt werden.
Taubheitsgefühl Ja Nein
Zusätzlich zu einer laufenden Pharmako-
Juckreiz Ja Nein therapie ist ein multimodaler schmerzthe-
rapeutischer Ansatz häufig unverzichtbar,
UNTERSUCHUNG DER PATIENTIN/DES PATIENTEN bei dem in spezialisierten Einrichtungen
die medikamentösen Verfahren durch
nichtmedikamentöse Verfahren aus der
3 Sind die Schmerzen in einem Bereich lokalisiert, in Physio-, Sport- und Psychotherapie er-
dem die körperliche Untersuchung Folgendes zeigt? gänzt werden.
Zeigen konventionelle Therapien keine
Hypoästhesie bei ausreichende Wirksamkeit, stehen auch
Ja Nein
Berührung periphere lokale Nervenblockaden oder
die intrathekale Applikation von Medika-
menten mittels Schmerzpumpen zur Ver-
Hypoästhesie bei fügung. Weitere invasive Verfahren sind
Ja Nein
Nadelreizen die Spinal Cord Stimulation (SCS) oder
die Dorsal Root Ganglion Stimulation,
die in spezialisierten Zentren zum Einsatz
kommen.
4 Werden die Schmerzen aufgelöst oder
Ist die Diagnose des peripheren neuro-
verschlimmert durch: pathischen Schmerzes nicht eindeutig,
empfiehlt die Expertengruppe eine fach-
Reiben Ja Nein ärztliche Überweisung für eine weitere
Abklärung.
ALLGEMEINE EMPFEHLUNGEN
Ja: 1 Punkt Ergebnis von ≥ 4: FÜR DIE PRAXIS
Nein: 0 Punkte Neuropathischer Schmerz Geduld und eine gute Kommunikation
zwischen Behandelnden und Behandelten
ist wichtig, um die individuell am besten
SCHMERZ NACHRICHTEN Nr. 1c | Februar 2020 7
Abbildung 3: DIAGNOSE-ALGORITHMUS FÜR NEUROPATHISCHEN SCHMERZ (modifiziert nach Treede et al. 200813)
SCHMERZ
1. Anamnese Neuropathischer
Anamnese deutet auf relevante Nervenläsion oder -erkrankung
Nein Schmerz
2. Anatomie hin und Schmerzausbreitung neuroanatomisch plausibel unwahrscheinlich
Ja
Arbeitshypothese: möglicherweise neuropathischer Schmerz
a. Negative oder positive sensorische Befunde, begrenzt auf
Neuropathischer
das Innervationsgebiet der geschädigten Nervenstruktur Weder a
3. Untersuchung Schmerz
b. Diagnostische Tests bestätigen Läsion oder Erkrankung, noch b nicht bestätigt
auf die der neuropathische Schmerz zurückzuführen ist
Neuropathischer Schmerz wahrscheinlich (a oder b)
ODER gesichert (a und b)
Peripher: repro- Peripher: Nicht re- Peripher: Nicht re-
4. Beschreibung
duzierbare/s und produzierbare/s produzierbare/s
des Schmerz- umschriebene/s und umschriebene/s und umschriebene/s
areals Schmerzareal/e Schmerzareal/e Schmerzareal/e
Lokalisierter Diffuser Leitlinie: zentraler
neuropathischer neuropathischer neuropathischer
Schmerz Schmerz Schmerz
geeignete Therapie zu finden. In die Dia- gung von sozialen und/oder beruflichen
gnose und insbesondere auch die Wahl Aktivitäten umfassen.
der Therapie sollten Patientinnen und Pa-
tienten partizipativ miteinbezogen wer- Bei der pharmakologischen Schmerzbe-
den. handlung sollte bei vergleichbarer Wirk-
samkeit unter Berücksichtigung der Ko-
Um eine langfristige Adhärenz zu unter- morbiditäten immer die nebenwirkungsär-
stützen und zu hoch gesteckte Ansprüche mere Therapie gewählt werden und in re-
an die Behandlung zu vermeiden, sollten gelmäßigen Abständen deren Wirksamkeit
die Therapieziele im Vorfeld ausführlich und Nebenwirkungen evaluiert werden. Zur
mit Patientinnen und Patienten bespro- Verbesserung der Compliance sollten Pati-
chen werden. entinnen und Patienten vor Therapiebeginn
auch über den Ablauf der Dosisfindung
Therapieziele bei der Behandlung neuro- oder einen möglichen verzögerten Wirk-
pathischer Schmerzen sollten neben einer beginn informiert werden. Feste Kontroll-
Schmerzreduktion um ≥30 Prozent auch termine können die Therapietreue fördern.
die Verbesserung der Lebens- und Schlaf-
Quelle: 3. Qutenza® Expertenmeeting: Diagnose und
qualität, die Verbesserung der Funktiona- Therapie der schmerzhaften peripheren Neuropathie:
lität und die Erhaltung oder Wiedererlan- Behandlung in der Praxis, 7. November 2019, Wien
8 SCHMERZ NACHRICHTEN Nr. 1c | Februar 2020
Abbildung 4: ANAMNESE PERIPHERER NEUROPATHISCHER SCHMERZEN
Anamnese ergibt Hinweis
auf neuropathische Schmerzen
Diagnose gesichert Diagnose unklar
Therapiebeginn Therapiebeginn
R
Überweisung an Fachmediziner für
Therapie wirksam
weitere diagnostische Schritte
Therapie unwirksam
Fortsetzung der Therapie
Überweisung an Fachmediziner für
weitere diagnostische Schritte
SCHMERZ NACHRICHTEN Nr. 1c | Februar 2020 9
Referenzen: Therapie in der Neurologie. Online: www.dgn.org/ 20 Gimbel JS et al. Controlled-release oxycodone for
leitlinien (abgerufen am 28.11.2019) pain in diabetic neuropathy: A randomized con-
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10 SCHMERZ NACHRICHTEN Nr. 1c | Februar 2020Abbildung 5: THERAPIE-ALGORITHMUS FÜR NEUROPATHISCHE SCHMERZEN
KRITERIEN PERIPHERE LOKALISIERTE NEUROPATHIEN PERIPHERE GENERALISIERTE NEUROPATHIEN
THERAPIE Topische Therapie erwägen* Systemische Therapie erwägen*
Capsaicin 179 mg (8%) Pflaster Lidocain 700 mg (5%) Pflaster Antikonvulsiva (z. B. Pregabalin, Gabapentin)
Einmalige Anwendung Anwendung bis zu 1 x täglich, Antidepressiva (z. B. Duloxetin, Amitriptylin)
alle 3 Monate 12 Stunden Retadierte Opioide (z. B. Tramadol, Buprenorphin)
MOR/NRI (Tapentadol)
ÜBERPRÜFUNG Keine Therapieeinstellung nötig Therapieeinstellung†
DER RESULTATE Therapiekontrolle** zeitnah Therapiekontrolle** zeitnah
Zufriedenstellende Nicht zufrieden- Keine Schmerz- Zufriedenstellende Nicht zufrieden- Keine Schmerz-
Schmerzlinderung und stellende Schmerz- linderung und/oder Schmerzlinderung und stellende Schmerz- linderung und/oder
gute Verträglichkeit linderung und gute schlechte gute Verträglichkeit linderung und gute schlechte
Verträglichkeit Verträglichkeit Verträglichkeit Verträglichkeit
ANGEPASSTE Jeweilige Therapie Jeweilige Therapie
THERAPIE fortsetzen†† fortsetzen††
Capsaicin Lidocain Capsaicin Lidocain Therapiewechsel: Therapie- Dosissteigerung Therapiewechsel
wieder- fortsetzen 2. Versuch Therapie- Capsaicin Lidocain fortsetzung†† und/oder und/oder
holen *** (bis zu 1 gerecht- wechsel: oder systemische Kombinations- Kombinations-
x tägl., 12 fertigt *** Capsaicin Therapie†† therapie†† therapie††
Stunden) ggf. oder sys-
Add-on temische
systemi- Therapie
sche
Therapie
*) Aktuelle Zulassungsindikationen berücksichtigen; **) Schmerzreduktion, Verträglichkeit, Verbesserung von Schlaf, Funktionalität, Lebensqualität und/oder Compliance; ***) Frühestens
SCHMERZ NACHRICHTEN Nr. 1c | Februar 2020
nach drei Monaten; † ) Intensives Therapiemonitoring über die Einstellungsphase von bis zu vier Wochen; ††) Die Therapie sollte in regelmäßigen Abständen bewertet werden. Außerdem bei
11
systemischer Therapie: kritische Reflexion der Therapie nach drei bis sechs Monaten. Die Abbildung bildet nicht exakt die einzelnen Leitlinienstufen ab.Thinkstock Gender-Mainstreaming-Policy: Wir sind bemüht, in den Texten Männer wie Frauen in gleicher Weise sichtbar zu machen und verwenden daher an vielen Stellen sowohl die männliche als auch die weibliche Personen- oder Berufsbezeichnung. Im Interesse der Lesbarkeit wird aber auch immer wieder nur eine Form verwendet, wobei es sich ausdrücklich um keine Bevorzugung eines Geschlechts handelt. IMPRESSUM: SCHMERZNACHRICHTEN. Zeitschrift der Österreichischen Schmerzgesellschaft; Herausgeber: Österreichische Schmerzgesellschaft; Medieninhaber und Verlag: B&K Bettschart&Kofler Kommunikationsberatung GmbH; Medieninhaber-, Verlags- und Redaktionsadresse: 1090 Wien, Liechtensteinstr. 46a; A-7100 Neusiedl, Untere Hauptstraße 99/3/2; Geschäftsführung und Chefredaktion: Mag. Roland Bettschart, Dr. Birgit Kofler; Hersteller: Donau Forum Druck; Verlags- und Herstellungsort: Wien; Lektorat: Susanne Hartmann; Projektmanagement: Monica Friedmann, BA; Grafische Gestaltung: Patricio Handl; Fotos: Anna Rauchenberger Diese Sondernummer der Schmerznachrichten erscheint mit freundlicher Unterstützung von Grünenthal. M-QZA-AT-01-20-0016 12 SCHMERZ NACHRICHTEN Nr. 1c | Februar 2020
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