COVID-19 @ ICU Bernhard Rössler Klinik für Anästhesie, allgemeine Intensivmedizin und Schmerztherapie Medizinische Universität Wien - infektiologie.
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COVID-19 @ ICU
Bernhard Rössler
Klinik für Anästhesie, allgemeine Intensivmedizin und
Schmerztherapie
Medizinische Universität Wien
1
Conflict of Interest
keinen persönlich finanziellen
Lehre und Wissenschaft
Laerdal, McGrath, Airtraq, Glidescope, Cytosorb
2
A Reminder to Reason
r o r ?
fails,E
“Take a method and try it. If it d
r
a l a n admit it frankly and try
Tr i
another. But by all means, try something.”
Franklin D. Roosevelt
Covid-19 - A Reminder to Reason. 3
Zagury-Orly I NEJM 2020
Fokus
4
Outline
• Guidelines • Medikamentöse Therapien
• Beatmung • Palliation
• Rescue Therapien • Training
• Antikoagulation • Psychologischer Impact
• ECMO
5
Guidelines
6
ICU Aufnahme
Aufnahmekri,erien • Relevante Hypotonie
• Pa#entInnenwillen • Neue neurologische Eintrübung
• SpO2 < 90% (4-6 LO2/min ohne • Erhöhte Laktatwerte
LTOT) und Dyspnoe
• Atemfrequenz > 25-30/min
7
High Flow Nasal Oxygenation
• Ziel SpO2 92-96%; PaO2 > 55 mmHg; pH >7,2
• MNS reduziert Aerosole
• CAVE
• Neurologie
• kontinuierliches Monitoring
Li J, Fink JB, Ehrmann S. High-flow nasal cannula for COVID-19 patients: low risk of bio-aerosol dispersion. Eur Respir J. 2020 8
Non-Invasive Ventilation
• Ziel SpO2 92-96%, pH >7,2
• Trial 1-2h
• Cave:
• Neurologie
• Versagen 50%
• Aerosolentwicklung je nach System
• kontinuierliches Monitoring
• Pat. re-evaluieren
9
Intubation Airwaymanagement COVID-19
Handlungsempfehlung zur endotrachealen Intubation von PatientInnen mit
bestätigtem Infekt oder hochgradigem Verdacht einer Infektion mit COVID 19
Gilt auch für andere Hochrisiko-Maßnahmen mit Aerosolfreisetzung (z.B. Bronchoskopie, trachealer Absaugung,
Extubation, Tracheostomie und ähnliche). Extubationen erfordern dieselben Schutzmaßnahmen!
• PaO2/FiO2 30/min erwägen
Eigenschutz hat höchste Priorität
Frühe Entscheidung zur endotrachealen Intubation
Persönliche Schutzausrüstung
FFP3 Maske (Dichtheit überprüfen!)
Face-Shield + Schutzbrille + Haube (Gebläseschutzsystem für deklarierte
Intubationsteams)
Einmal OP-Mantel/wasserdichter Schutzkittel (Ganzkörperanzug für
• PaO2/FiO2Lungenprotektive Beatmung • Tidalvolumen 6 ml/kg adap. BW Wenn PaO2/FiO2
Bauchlage • P/F
iNO
13Relaxierung
• Patienten-Respirator Dyssynchronie (bei adäquater
Sedierungstiefe)
• Barotrauma
• Mortalität
14ECMO
Extracorporeal Life Support Organization COVID-19 Interim Guidelines
A consensus document from an international group of interdisciplinary ECMO providers, 2020 15Antikoagulation
• VTE 17% (33% Screening)
• PE 7,1%
• Bleeding 7,8% (21% bei intermediate/full dose)
• Major bleeding 3,9%
16Antikoagulation
• ...we recommend current standard dose anticoagulant
thromboprophylaxis over intermediate or full treatment dosing.
• Prophylaxe mit LMWH - BMI adaptiert (BMI >30 / >35)
• Kein Routine VTE Screening
17Corticosteroids
WHO
strongly recommends corticosteroids for severe and critical COVID-19.
Reduktion Notwendigkeit Beatmung RR 0.74, 95% CI 0.59–0.93
Reduktion 28d. Moralität
Critical (effect estimate 87 fewer deaths / 1000, 95% CI 124 - 41 fewer)
Severe (effect estimate 67 fewer deaths / 1000, 95% CI 100 - 27 fewer)
BMJ 2020 18
Corticosteroids for COVID-19; WHO 2020Antibiose
• ICU Aufnahme / bei Verschlechterung 2 BK Sets
• Prophylaktische AB Gabe bei reiner SARS-CoV-2 Infektion NICHT
empfohlen
• Superinfektionen?
19COVID-19 assoziierte pulmonale Aspergillose CAPA
20Post COVID-19 / Post ICU Syndrom
• Kognitive Dysfunktion
• Muskuläres Defizit
• Chronic fatigue
• Insomnie
• Depression
• PTSD
• Chronische Atemnot
8 21
-12 Wochen Follow-UpPalliation
Palliative care interventions should be made accessible at each institution
that provides care for patients with COVID-19
22Training
BMSGPK
• regelmäßige Schulungen ... zu den Themen Hygienevorschrijen und
Umgang mit Schutzausrüstungen inkl. Audits und Arbeitsunterlagen.
Intensivmedizinische Behandlung von
PatientInnen mit COVID-19
Atemschutzvollmasken Ekastu Handlungsempfehlung zur intensivmedizinischen Behandlung von erwachsenen PatientInnen mit bestätigter Infektion
oder hochgradigem Verdacht einer Infektion mit COVID-19
Persönliche Schutzausrüstung Handlungsempfehlung zur Handhabung von Atemschutzmasken bei der Versorgung von PatientInnen mit COVID-19 (bestätigt oder Verdacht) bei
zur Durchführung aerosolgenerierender Maßnahmen aerosolbildenden Maßnahmen (off-Label Alternative wenn keine passenden FFP 3 Masken verfügbar sind)
Vorgehen vor ICU Übernahme
von PatientInnen mit bestätigter Infektion oder Verdacht auf COVID-19
• FFP2 ohne Ventil (wenn toleriert) sonst Mund-Nase Maske; O2 Insufflation: Ziel SpO2 92-96% (ggf. Maske + Reservoir + Mund-
Handlungsempfehlung 9D Vorbereitung Nase Maske darüber, HFNO Flow 25-30/min, SpO220sec Kopfbänder (Abb. 1)
• Lange Haare Zopf machen • Bebänderung bis zum Anschlag öffnen Aufnahme
• Atemfilter P3-R drehend an Maskengewinde anbringen (Abb. 2)
• Ggf. persönliche Brille ablegen-Wischdesinfektion • Handschuhe abwerfen, Händedesinfektion mind. 20sec. • Team in Schutzkleidung bereit - erst dann erfolgt Übernahme
• Pat. mit FFP2 ohne Ventil (wenn nicht toleriert wird: Mund-Nase Maske) versorgt od. bereits intubiert + HME/Virusfilter
Händehygiene >20sec •
•
O2-Gabe: Ziel-SpO2 92-96% (O2 Maske +/- Reservoir /Nasenbrille; darüber Mund-Nase Maske für Pat.)
Standard-Monitoring + ggf. erweitertes hämodyn. Montoring
Abb. 1 Abb. 2
• Erstes Paar Handschuhe anlegen • BGA Messung (inkl. Laktat)
• Schutzmantel wasserdicht anlegen und hinten binden; alternativ Mantel mit Anlage Nicht-invasive Beatmung
Plastikschürze
• Im Rahmen des Anlegens der Schutzkleidung (im Buddy-System) • HFNO: Standard, ggf. Flow reduzieren (Aerosolbildung bei hohem Flow bedenken) Pat. FFP2 ohne Ventil od. MNS
• Maske: FFP3 (2) am Nasenrücken anformen –Dichtigkeitstest! Atemschutzmaske ersetzt dabei Schutzbrille, Visier, FFP3 Maske • NIV: wenn Therapieerfolg wahrscheinlich: kurzfristiger Versuch (max. 1h) übliche KI beachten
• Eigene Brille aufsetzen • Bei längeren Haaren OP-Haube unter Bebänderung benutzen (Abb. 3) Falls geringe Erfolgswahrscheinlichkeit oder non-responder: zeitgerechte Intubation vorbereiten!
• Mit den Händen von unten kommend unter die Haltebänder greifen (Abb. 4) • HFNO und NIV: cave Aerosolbildung
• Bartträgerhaube/Duschhaube anlegen • Zuerst Kinn in die Kinnmulde der Maske einlegen (Abb. 5)
• Goggle und Visier Anlegen- Sitz prüfen • Bebänderung über den Kopf führen, Maske zurechtrücken Intubation
• Zweites Paar Handschuhe über Ärmelrand • Überprüfen, dass der Maskendichtigkeitsrahmen frei von Haaren bzw. OP
Haube ist! Abb. 4 • Siehe Handlungsempfehlung Airwaymanagement COVID19 MedUniWien/AKH Wien
Abb. 3
• Haltebände anziehen, so dass Maske dicht und bequem sitzt, beginnend bei
Buddycheck? OK! Zimmer betreten den Nackenbändern. (Abb. 6) Beatmung
• Unterdruckprüfung: Lufteinlass des Atemfilters zuhalten, einatmen bis
Unterdruck entsteht, Luft kurz anhalten - der Unterdruck soll bestehen • Protektive Beatmung: Vt 4- 6 (-8) ml/KG predicted bodyweight (ggf. Adaptierung bei erhöhtem BMI)
Ablegen/ Doffing bleiben. Ggf. Positionskorrektur und erneute Dichtigkeitsprüfung (Abb. 7) •
•
Pplat ≤ 30 cm H20 (ggf. Adaptierung bei erhöhtem BMI)
Ggf. permissive Hyperkapnie, EtCO2 monitieren, pH kontrollieren
• Cave: Bärte können, je nach Länge/Form Dichtigkeit beeinträchtigen. Betreten
des Zimmers nur mit dichter Maske. (siehe CDC-NIOSH Facial Hair) Abb. 6 • PEEP: Start: Orientierung an ARDSNET Tabelle. Ziel: Best PEEP Trial (nach Dp und SpO2) mind. 2x/d + nach Umlagerung
• Recruitment nach Relaxierung, kein „Staircase Recruitment“
Händehygiene mit Handschuhen >20sec • Bartträgerhaube über Atemschutzmaske anziehen
Abb. 5 • ab PaO2/FiO2 20sec • Lockerung der Haltebänder (von unten nach oben) • Handschuhe abwerfen
• Händedesinfektion mind. 20sec Respirator Setup
• Visier am Rand herunternehmen - Schnüffelposition Aufbereitung
• Brille am Rand herunternehmen - Schnüffelposition (Cave: Front nicht berühren) • Inspirationsseite aktiv beheizen, Nebulizer dauerhaft, HME/Viren-Filter an Expiration nach Standard
• saubere Handschuhe anziehen • Ausschließlich geschlossene Absaugsysteme
• Wischdesinfektion Außenseite der Maske inkl. • Keine Routinewechsel der Beatmungsschläuche
Händehygiene >20sec Filtergehäuse mit Acryl Des/Acrylan (Cave: kein • Schmutzige Maske: Aufbereitung nach • Vor Diskonnektion Tubus klemmen (wenn kontrolliert beatmet) Cave: keine Spiraltuben
• Kontinuierliche Cuffdruckmessung
Desinfektionsmittel an die Filtermembran kommen Herstellerangaben
• Haube ablegen (cave: Front nicht berühren) lassen.) • Handschuhe entfernen Version 1.0., 21.03.2020
• Maske ablegen (Schnüffel-Position) • Abschrauben + Versorgung des personenbezogenen • Händedesinfektion mind. 20sec R. Ullrich, T.. Staudinger, P. Schellongowski
Medizinische Universität Wien; Interdisziplinäres COVID19
B. Rössler, ICU Team
E.Schaden, XXX
Schellongowski P, Rössler B., Schaden E., Traby L., Ullrich R., Staudinger Th.
Filters. (Folie an der Gewindeoberseite)- auf Lagerung Version 1.0., 21.03.2020
Interdisziplinäres ICUTeam MedUni WIen
Version vom 06.10.2020
Händehygiene >20sec achten! R. Ullrich, T.. Staudinger, P. Schellongowski
Universitätsklinik für Anästhesie, Allgemeine Intensivmedizin und Schmerztherapie
B. Rössler, E.Schaden, XXX
Quelle: WHO,ANZICS, SCCM, DGIIN, ÖGARI S1 Leitlinie
Version 1.0., 21.03.2020 Universitätsklinik für innere Medizin I
Interdisziplinäres ICUTeam MedUni WIen
R. Ullrich, T.. Staudinger, P. Schellongowski
Medizinischen Universität Wien
Medizinische Universität Wien XXX
B. Rössler, E.Schaden,
Rössler B., van Erp M., Toemboel F., Thalhammer F, Markstaller K. Version 1.1 06.06.20
Interdisziplinäres ICUTeam MedUni WIen
Rössler B., Schmelz-Bräuer Ch.
Version vom 29.10.2020
23Psychosozialer Impact
Meta-Analyse, Pooled Prevalence
• Burnout 37,4% (95% CI: 14,8–67,2)
• Depression 31,8% (95% CI: 26,4-37,2)
• Insomnia 27,8% (95% CI: 21,4-35,3)
• PTSD 11,4%, (95% CI: 3,6-30,9)
...urgent need for designing a targeted intervention to improve resilience
and foster post-traumatic growth among frontline responders.
24Conclusion • O2 Therapie / Beatmung
• ECMO
• Steroide
• Antikoagulation
• Post COVID-19
• Palliation
• Training
• Impact
25Stay Safe! Assoc.-Prof. Priv.Doz. Dr. Bernhard Rössler, MIH, EDIC Medical Simula,on and Emergency Management Research Group Department of Anaesthesia, General Intensive Care and Pain Management Medizinische Universität Wien bernhard.roessler@meduniwien.ac.at
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