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Journal für
Neurologie, Neurochirurgie
und Psychiatrie
www.kup.at/
JNeurolNeurochirPsychiatr Zeitschrift für Erkrankungen des Nervensystems
DFP: Psychotherapie der
Homepage:
Angststörungen
www.kup.at/
Doering S JNeurolNeurochirPsychiatr
Journal für Neurologie Online-Datenbank
mit Autoren-
Neurochirurgie und Psychiatrie
und Stichwortsuche
2011; 12 (4), 348-353
Indexed in
EMBASE/Excerpta Medica/BIOBASE/SCOPUS
Krause & Pachernegg GmbH • Verlag für Medizin und Wirtschaft • A-3003 Gablitz
P.b.b. 02Z031117M, Verlagsor t : 3003 Gablitz, Linzerstraße 177A /21 Preis : EUR 10,–
DGfE 2022
60. Jahrestagung der DGfE
27.–30. APRIL 2022 l Leipzig © Jakob Fischer l shutterstock
www.epilepsie-tagung.de AbstrAct DEADlinE 09. DEzEmbEr 2021
73. Jahrestagung
Deutsche gesellschaft für neurochirurgie
abstract Deadline: 04. Januar 2022
Joint Meeting mit der griechischen gesellschaft für neurochirurgie
www.dgnc-kongress.de
Psychotherapie der Angststörungen DFP
Psychotherapie der Angststörungen
S. Doering
Kurzfassung: Die Psychotherapie stellt eine kunft sind weitere Untersuchungen zur langfristi- ists for behavioral therapies. However, psycho-
wirksame Behandlung für alle Angststörungen gen Wirksamkeit der Psychotherapie sowie zur dynamic treatments have been manualized and
dar. Die Kombination mit einer (antidepressiven) Behandlung von Angstpatienten mit komorbiden validated as well, except for specific phobias.
Pharmakotherapie dürfte oft sinnvoll sein, ist je- Störungen notwendig. Applied relaxation is recommended in social
doch nur bei der Panikstörung empirisch unter- phobia and panic disorder and is frequently part
mauert. Bei allen Angststörungen sind verhal- Schlüsselwörter: spezifische Phobie, soziale of comprehensive treatment programs. Comorbid
tenstherapeutische Ansätze am besten in ihrer Phobie, Panikstörung, generalisierte Angststö- disorders – particularly personality disorders –
Wirksamkeit belegt. Inzwischen sind – außer für rung, Review impair treatment outcome in anxiety disorders.
die spezifischen Phobien – auch psychodynami- Future studies should address long-term out-
sche Ansätze manualisiert und empirisch evalu- come and psychotherapy of patients with comor-
iert. Entspannungsverfahren werden bei der sozi- Abstract: Psychotherapy of Anxiety Disor- bid disorders. J Neurol Neurochir Psychiatr
alen Phobie und der Panikstörung empfohlen und ders. Psychotherapy represents an efficacious 2011; 12 (4): 348–53.
sind oft Bestandteil umfassender Behandlungs- treatment of anxiety disorders. A combination
programme. Komorbide Störungen – insbeson- with antidepressants might be reasonable but is Key words: specific phobia, social phobia,
dere Persönlichkeitsstörungen – verschlechtern empirically validated only in panic disorder. In all panic disorder, generalized anxiety disorder, re-
den Outcome der Angstbehandlung. Für die Zu- anxiety disorders, the best empirical support ex- view
Einleitung Phobiker ersten Grades zu benehmen, also auf die Straße zu
gehen und während dieses Versuches mit der Angst zu kämp-
Bei der Behandlung von Angststörungen stellt die Psychothe- fen. Man bringt es also zunächst dahin, die Phobie so weit zu
rapie seit jeher einen wichtigen Baustein dar. Aufgrund der ermäßigen, und erst wenn dies durch die Forderung des Arztes
hohen Prävalenzzahlen, der meist ausgeprägten Ich-Dysto- erreicht ist, wird der Kranke jener Einfälle und Erinnerungen
nizität und des oft hohen Leidensdrucks stellen die betroffe- habhaft, welche die Lösung der Phobie ermöglichen“ (Freud
nen Patienten einen beträchtlichen Anteil der Inanspruch- unterschied an dieser Stelle zwischen Agoraphobikern ersten
nahme-Klientel psychotherapeutischer und psychiatrischer Grades, die trotz ihrer Ängste auf die Straße gehen, und sol-
Praxen und Kliniken dar. chen zweiten Grades, die ein Vermeidungsverhalten zeigen).
Es ist davon auszugehen, dass Therapeuten aller „Schulen“ In diesem Beitrag werden psychotherapeutische Behand-
Angstpatienten unspezifisch mit ihrer jeweiligen Methode lungsansätze dargestellt, die spezifisch zur Behandlung der
behandeln. Seit Sigmund Freud 1919 postulierte, dass „die Angststörungen entwickelt und empirisch überprüft wurden.
verschiedenen Krankheitsformen, die wir behandeln, nicht Dabei wird der Einteilung der Angststörungen in 3 Gruppen
durch die nämliche Technik behandelt werden können“ [1], ist – wie sie auch in der ICD-10 [2] zu finden ist – gefolgt: den
eine Vielzahl von störungsspezifischen Behandlungsansätzen Phobien einschließlich der sozialen Phobie, der Panikstörung
entwickelt, manualisiert und empirisch überprüft worden. sowie der generalisierten Angststörung. Aus pragmatischen
Alle Ergebnisse der Psychotherapieforschung deuten darauf Gründen wird im Sinne des DSM-IV [3] die Agoraphobie zu-
hin, dass eine spezielle störungsspezifische Qualifikation der sammen mit der Panikstörung abgehandelt, da diese klinisch
Therapeuten zu besseren Resultaten führt als eine unspezifi- oft vergesellschaftet sind, und da die meisten Behandlungsan-
sche Behandlung. Interessanterweise führen inzwischen im- sätze auf beide gemeinsam zielen.
mer häufiger die spezialisierten Ansätze verschiedener Thera-
pieschulen zu ähnlichen Vorgehensweisen bei spezifischen Interessierten Lesern werden in den jeweiligen Abschnitten
Erkrankungen (trotz weiter bestehender wesentlicher Unter- Hinweise auf Therapiemanuale gegeben, die in deutscher
schiede im Detail). Im Hinblick auf die Angststörungen, ins- Sprache erhältlich sind.
besondere die mit Vermeidungsverhalten einhergehenden
Phobien, stellt die Konfrontation mit dem angstauslösenden Phobien (ICD-10: F40)
Reiz eine Art kleinsten gemeinsamen Nenner dar. Dieser wur-
de nicht etwa erst durch die Behavioristen formuliert, sondern Spezifische Phobien (ICD-10: F40.2)
bereits 1919 von Freud [1]: „Bei diesen letzteren [= den Phobi- Systematische Desensibilisierung
kern zweiten Grades] hat man nur dann Erfolg, wenn man sie Die systematische Desensibilisierung stellt einen der frühes-
durch den Einfluss der Analyse bewegen kann, sich wieder wie ten verhaltenstherapeutischen Ansätze in der Angstbehand-
lung dar. Sie wurde bereits in den 1950er-Jahren von Joseph
Wolpe entwickelt [4]. Dabei erlernt der Patient zunächst ein
Eingelangt am 8. März 2011; angenommen nach Revision am 9. Juni 2011; Entspannungsverfahren, z. B. die progressive Muskelrelaxa-
Pre-Publishing Online am 28. September 2011
tion nach Jacobson [5], bevor eine so genannte Angstliste er-
Aus der Universitätsklinik für Psychoanalyse und Psychotherapie, Medizinische
stellt wird, die eine Hierarchie angstauslösender Situationen
Universität Wien
Korrespondenzadresse: Univ.-Prof. Dr. med. Stephan Doering, Universitätsklinik von wenig ängstigenden bis zu am stärksten ängstigenden
für Psychoanalyse und Psychotherapie, Medizinische Universität Wien, A-1090 Wien, enthält. Diese werden in der Behandlung abgearbeitet, wobei
Währinger Gürtel 18–20; E-Mail: stephan.doering@meduniwien.ac.at der Patient sich entspannt, dann der am wenigsten ängstigen-
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For personal use only. Not to be reproduced without permission of Krause & Pachernegg GmbH.
Psychotherapie der Angststörungen
de Stimulus dargeboten wird und der Patient sich erneut ent- therapeutischer Sicht eine wesentliche Grundlage der Pho-
spannen soll. Sobald keine Angstgefühle mehr auftreten, wird bien darstellen. In mehreren Studien hat sich die kognitive
der nächste Stimulus präsentiert. Zwischendurch werden die Therapie als wirksam in der Phobiebehandlung erwiesen,
Erfahrungen bei der Beschäftigung mit den ängstigenden Sti- wobei nicht selten eine Kombination mit einer In-vivo-Expo-
muli besprochen. Typischerweise erfolgt die Beschäftigung sition erfolgte. In ihrer Metaanalyse kommen Choy et al. [6]
mit den angstauslösenden Reizen in der Vorstellung (in sensu) zu dem Schluss, dass die kognitive Therapie eine Alternative
und nicht in der Realität (in vivo). Wird auf das Entspan- zur In-vivo-Exposition bei der Klaustrophobie darstellt, bei
nungsverfahren verzichtet, so spricht man von einer Exposi- anderen Phobien jedoch wenig zum Effekt der Reizkonfron-
tionsbehandlung in sensu oder „imaginal exposure“. tation in vivo hinzufügt.
Die empirische Überprüfung dieser Methoden hat gezeigt, Psychodynamische Therapie
dass sie in der Behandlung spezifischer Phobien nur mäßige In einer Untersuchung aus den 1980er-Jahren [12] wurde eine
Effekte zeigt. In ihrer Metaanalyse berichten Choy et al. [6] psychodynamisch orientierte supportive Psychotherapie über
von 6 kontrollierten Studien, in denen die systematische 26 Sitzungen mit einer Verhaltenstherapie verglichen, die
Desensibilisierung zwar zu einer subjektiven Angstreduktion, unter anderem auch eine In-vivo-Exposition enthielt. Es zeig-
jedoch nicht immer zu einer Reduktion des Vermeidungs- te sich, dass die supportive Therapie genauso wirksam war
verhaltens geführt hat. Hierzu ist die Expositionsbehandlung wie die Verhaltenstherapie. Eine Follow-up-Untersuchung
in vivo sehr viel besser geeignet. nach 10–16 Jahren ergab eine relativ hohe Rückfallrate,
jedoch weiterhin keine Gruppenunterschiede [13].
Reizkonfrontation in vivo
Bei der Reizkonfrontation in vivo werden die Patienten direkt Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR)
mit der angstauslösenden Situation bzw. dem Objekt in der Eine interessante neue Entwicklung stellt die EMDR-Be-
Realität konfrontiert. Nach einer kognitiven Vorbereitung setzt handlung von Phobien dar. Diese wird derzeit insbesondere
sich der Patient in Begleitung des Therapeuten kontrolliert und bei Patienten mit Zahnbehandlungsphobie erprobt. Es ist be-
schrittweise der entsprechenden Situation aus und macht dabei kannt, dass zwischen 67 % und 87 % der Betroffenen ein
die Erfahrung, dass er die Angst beherrschen kann und befürch- traumatisches Erlebnis bei einer früheren Zahnbehandlung
tete Katastrophen nicht eintreten. Die Behandlungen z. B. von als Ursache für ihre Angst angeben [14, 15]. Zahnbehand-
Tierphobien, Klaustrophobie oder Höhenphobien benötigen in lungsphobiker weisen entsprechend häufig milde Formen
der Regel nur wenige Stunden. Ein sogar nur 1-stündiges Vor- einer posttraumatischen Belastungsstörung (PTBS) auf oder
gehen wurde von Öst [7] beschrieben und evaluiert. Bei der zeigen zumindest einzelne Symptome einer PTBS [15].
Blut-, Spritzen- und Verletzungsphobie wird die Konfrontation Durch die Exposition in vivo könnte die traumatische Erin-
in vivo mit der Methode der angewandten Anspannung [8] nerung aktiviert und die Angst nicht reduziert, sondern im
kombiniert. Eine gute und pragmatische Darstellung der Reiz- Gegenteil sogar verstärkt werden [16, 17]. Aus diesem
konfrontationsmethoden liefert Hamm [9] in seinem deutsch- Grund lässt sich vermuten, dass bei traumabasierten Phobi-
sprachigen Therapiemanual. en zunächst eine Verarbeitung der traumatischen Erinnerung
erfolgen muss, damit eine Exposition mit der Angstsituation
Die In-vivo-Exposition stellt die mit Abstand erfolgreichste erfolgreich sein kann [17]. De Jongh et al. [18] publizierten
Behandlung der spezifischen Phobien dar. Übereinstimmend 4 Einzelfälle, die erfolgreich mit EMDR behandelt wurden.
wurde in 2 rezenten Metaanalysen die Überlegenheit dieser Bisping [19] berichtete jüngst von einer kontrollierten Stu-
Methode im Vergleich zu allen Kontrollbedingungen berich- die an 24 Zahnbehandlungsphobikern, in der sich die EMDR
tet [6, 10]. Wolitzky-Taylor et al. [10] ermittelten für die Reiz- der Wartelisten-Kontrollbedingung hochsignifikant überle-
konfrontation in vivo aus 20 Studien im Vergleich zu Warte- gen zeigte.
listen- oder unbehandelten Kontrollgruppen eine mittlere
Effektstärke von d = 1,03 (p < 0,001). Positive Langzeit- Schlussfolgerung
effekte über 6–14 Monate wurden berichtet [6]. Aufgrund dieser eindeutigen Studienlage kann die Reiz-
konfrontation in vivo mit einer Ansprechrate von 80–90 % [6]
Reizkonfrontation in virtueller Realität derzeit als Psychotherapie der ersten Wahl für einfache spezi-
Neuerdings werden bei spezifischen Phobien Expositions- fische Phobien empfohlen werden. Bei den meist kurzen The-
behandlungen in virtueller Realität durchgeführt. Ein typi- rapien scheint eine Dosis-Wirkungs-Abhängigkeit zu beste-
scher Anwendungsbereich ist die Flugangst, da hier aus öko- hen in dem Sinne, dass längere Behandlungen zu einem bes-
nomischen und pragmatischen Gründen eine Reizkonfronta- seren Outcome führen [10].
tion in vivo nur schwer möglich ist. Computersimulationen
oder die Erzeugung einer virtuellen Realität in einem Simula- Soziale Phobie (ICD-10: F40.1)
tor werden aber auch bei anderen spezifischen Phobien er- Kognitive Verhaltenstherapie
folgreich eingesetzt. In einer Metaanalyse [11] fanden sich Die kognitive Verhaltenstherapie (CBT) zielt primär auf die
für diese Methode Effektstärken zwischen d = 0,92 (Spinnen- Bearbeitung dysfunktionaler Kognitionen, die der sozialen
phobie) und d = 1,59 (Flugphobie). Angst zugrunde liegen. Je nach Ansatz kommen Expositions-
übungen und das Erlernen sozialer Fertigkeiten oder auch
Kognitive Therapie Entspannungsübungen hinzu. Eine deutschsprachige Darstel-
Die kognitive Therapie zielt auf die Veränderung der dys- lung und Manualisierung des Ansatzes findet sich bei
funktionalen bzw. irrationalen Gedanken, die aus verhaltens- Stangier et al. [20, 21].
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Psychotherapie der Angststörungen
Taylor [22] kam in seiner frühen Metaanalyse zu dem Gruppe war hinsichtlich der soziophobischen Symptomatik
Schluss, dass die CBT dann am wirksamsten ist, wenn sie mit signifikant überlegen, nicht jedoch bezogen auf die allge-
einer Expositionsbehandlung in vivo kombiniert wird. Gould meine Ängstlichkeit und Psychopathologie. In einem RCT
et al. [23] fanden in ihrer Metaanalyse Gesamteffektstärken verglichen die gleichen Autoren die psychodynamische
von d = 0,80 für CBT und Expositionsbehandlung sowie Gruppentherapie in Kombination mit Clonazepam mit einer
d = 0,89 für die Expositionsbehandlung alleine. Kognitive Monotherapie mit Clonazepam [27]. Hinsichtlich des primä-
Therapie ohne Exposition war weniger wirksam (d = 0,60). ren Zielkriteriums des globalen Funktionsniveaus war die
In der gleichen Metaanalyse erfolgte ein Vergleich der rando- Kombinationstherapie überlegen, nicht jedoch bezogen auf
misiert-kontrollierten Studien (RCT) zur CBT mit solchen zur die sekundären Zielkriterien.
pharmakologischen Behandlung der sozialen Phobie. Beide
Therapieformen waren wirksam, die Gesamteffektstärken Derzeit wird in Deutschland die größte, bislang durchgeführ-
unterschieden sich nicht signifikant (d = 0,74 für die CBT und te RCT zur Psychotherapie der sozialen Phobie ausgewertet,
d = 0,62 für die Pharmakotherapie). Trotz geringerer Effekt- in der ca. 400 Patienten behandelt wurden [28]. Darin wurde
stärke (d = 0,49) bei den Kombinationsbehandlungen fand eine psychodynamische Kurztherapie eingesetzt, die eine
sich auch hier kein signifikanter Unterschied zu den einzelnen Modifikation der supportiv-expressiven Therapie von
Monotherapien. Luborsky [29] darstellt. Eine Manualisierung dieses Ansatzes
erfolgte durch Leichsenring et al. [30]. Eine sehr lesenswerte
Ponniah und Hollon [24] fanden in ihrer aktuellen Übersicht Darstellung dieses und verwandter Ansätze findet sich übri-
25 RCTs zur kognitiven Verhaltenstherapie der sozialen Pho- gens bei Hoffmann [31]. Die psychodynamische Behandlung
bie, die in der Zusammenschau die Wirksamkeit der CBT bei wurde mit CBT verglichen, die Ergebnisse der Studie werden
der sozialen Phobie eindrucksvoll belegen. demnächst publiziert.
Expositionsbehandlung Schlussfolgerung
Ähnlich wie bei den Phobien findet die Expositionsbehand- Übereinstimmend wird die kognitive Verhaltenstherapie unter
lung mithilfe einer Angsthierarchie in vivo statt. Der Patient Einbeziehung einer Expositionsbehandlung als die am besten
erarbeitet gemeinsam mit seinem Therapeuten ein Liste mit validierte und damit primär empfehlenswerte Psychotherapie
angstauslösenden Situationen, die der Reihe nach abgearbei- der sozialen Phobie angesehen. „Social skills training“ und
tet werden, wobei mit der am wenigsten bedrohlichen Situati- angewandte Entspannung sind ebenfalls wirksam, dürften
on begonnen wird. Wenn eine Situation (weitgehend) angst- jedoch primär in Kombination mit CBT bzw. Exposition ein-
frei ertragen werden kann, wird zur nächsten übergegangen. zusetzen sein. Obwohl psychodynamische Verfahren in der
Am Beginn einer solchen Hierarchie kann ein Einkaufsbum- Praxis weit verbreitet sind, hinken sie bezüglich der Wirksam-
mel zur Hauptgeschäftszeit stehen, an deren Ende beispiels- keitsnachweise für die soziale Phobie hinterher. Hier wird die
weise ein „Blind Date“. In einer aktuellen Übersicht [24] wur- erwähnte große deutsche Studie demnächst Aufschluss brin-
den 15 kontrollierte Studien mit einer durchschnittlichen gen.
Behandlungsdauer von 12 Sitzungen (Range: 6–20) zusam-
mengefasst, wobei sich insgesamt eine eindeutige Überlegen- Einschränkend bleibt festzuhalten, dass die Rückfallraten bei
heit der Expositionsbehandlung über die Kontrollbedingun- allen (Kurzzeit-) Therapien relativ hoch sind, wofür mehrfach
gen zeigte. komorbide Störungen, insbesondere Depression und Persön-
lichkeitsstörungen, verantwortlich gemacht wurden – bei die-
Training sozialer Fertigkeiten sen Patienten dürften längere Therapien nötig sein [32].
Im so genannten „social skills training“ (SST) werden in der
Therapiesituation die angstauslösenden Situationen identifi- Panikstörung (ICD-10: F41.0)
ziert und diskutiert. Anschließend werden mithilfe von Imagi-
nationen und Rollenspielen alternative Verhaltensmuster ge- In den meisten Behandlungsansätzen und empirischen Stu-
übt, wofür sich besonders ein Gruppensetting eignet. Zwi- dien werden Panikstörungen mit und ohne Agoraphobie in
schen den Sitzungen soll das Erlernte in der Realität ange- gleicher Weise behandelt bzw. eingeschlossen. Daher wird im
wendet werden, wobei allerdings nicht so systematisch vorge- Folgenden nicht explizit auf das Vorliegen einer Agoraphobie
gangen wird wie bei einer Expositionsbehandlung. Isoliert eingegangen.
angewendet ist das SST offenbar etwas weniger wirksam
(d = 0,60) als CBT mit Expositionsbehandlung [23]. Kognitive Verhaltenstherapie
Die kognitive Verhaltenstherapie (CBT) zielt bei der Panik-
Angewandte Entspannung störung auf die Fehlinterpretation eigentlich harmloser kör-
In ihrer Übersicht aus dem Jahr 2005 identifizierten Rowa und perlicher Symptome [33, 34]. Die Patienten sollen lernen,
Antony [25] 3 kontrollierte Studien zur angewandten Ent- körperliche Signale realitätsgerecht zu interpretieren und
spannung bei sozialer Phobie, die eine Überlegenheit im Ver- entsprechend darauf zu reagieren. Neben den kognitiven
gleich zu den Kontrollgruppen ergaben. Techniken kommen Exposition und Entspannungsverfahren
zum Einsatz. Bei der Exposition wird zwischen einer in-
Psychodynamische Therapien terozeptiven Exposition und einer Exposition in vivo unter-
In einem RCT verglichen Knijnik et al. [26] an 30 Patienten schieden. Erstere bezieht sich auf Körperwahrnehmungen,
eine psychodynamische Gruppentherapie über 12 Sitzungen wobei beispielsweise durch körperliche Betätigung die
mit einer Placebo-Gruppentherapie. Die psychodynamische Herzfrequenz erhöht oder durch Hyperventilation Schwin-
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Psychotherapie der Angststörungen
del erzeugt wird. Der Patient soll dabei die Erfahrung ma- Therapieende waren in beiden Gruppen noch > 80 % der Pati-
chen, dass die resultierenden physiologischen Veränderun- enten frei von Panikattacken.
gen ungefährlich sind, was wiederum zu einer Löschung der
konditionierten Angstreaktion führen soll. Die Exposition in Schlussfolgerung
vivo zielt auf die Agoraphobie und findet wie bereits oben Die CBT stellt derzeit die am besten evaluierte Psychothera-
beschrieben statt. In deutscher Sprache wurde das Vorgehen pie der Panikstörung dar und ist in Kombination mit Exposi-
von Schneider und Margraf anschaulich und praxisorientiert tion und Entspannungstechniken zu empfehlen. Inzwischen
beschrieben [33]. liegt auch ausreichende Evidenz für die Wirksamkeit spezifi-
scher psychodynamischer Ansätze vor, sodass diese ebenfalls
Zwei rezente Metaanalysen mit 47 bzw. 42 kontrollierten Stu- empfohlen werden können.
dien zur Psychotherapie der Panikstörung [35, 36] kamen
übereinstimmend zu dem Ergebnis, dass die CBT die mit Ab- In der Frühphase der Behandlung sollte eine Kombinations-
stand am besten evaluierte Behandlung für die Panikstörung behandlung aus Psycho- und Pharmakotherapie erfolgen. Zu
darstellt. Sánchez-Meca et al. [36] folgerten, dass eine Kom- beachten ist, dass die Komorbidität insbesondere von Persön-
bination von CBT mit Exposition, Entspannungsverfahren lichkeitsstörungen den Therapieerfolg negativ beeinflusst
und Atemtraining die besten Effekte bringt (je nach Analyse [36, 46]. Möglicherweise liegt hier eine Stärke der psycho-
bis zu d = 1,8). Zumindest in der Akutphase der Behandlung dynamischen Ansätze [42].
hat sich eine Kombination der Psychotherapie mit einer
(antidepressiven) pharmakologischen Therapie als überlegen Generalisierte Angststörung (ICD-10: F41.1)
erwiesen [37, 38]. In späteren Therapiephasen scheint die
Pharmakotherapie eher verzichtbar zu sein, nicht jedoch die Kognitive Verhaltenstherapie
Psychotherapie [37]. Wie bei den anderen Angststörungen setzt sich auch bei der
generalisierten Angststörung (GAD) die kognitive Verhal-
Psychodynamische Psychotherapie tenstherapie (CBT) aus mehreren Elementen zusammen. In
Die panikfokussierte psychodynamische Psychotherapie ihrem in deutscher Sprache erschienenen Therapiemanual
(PFPP) wurde von Milrod et al. [39] entwickelt und eignet führen Becker und Margraf [47] die folgenden Techniken an:
sich zur Kurz- wie auch zur Langzeitbehandlung der Panik- allgemeine Informationsvermittlung, Sorgenkonfrontation in
störung. Initial zielt die Behandlung auf die Symptomatik der sensu, Konfrontation in vivo, kognitive Therapie und ange-
akuten Panik und die damit verbundenen (unbewussten) Ge- wandte Entspannung. Der kognitive Therapieanteil zielt auf
danken und Gefühle. Es werden (unbewusste) Auslöser der die Identifikation und Überwindung der Sorgen und des
Panik eruiert, bevor die zugrunde liegenden, meist unbewuss- Katastrophisierens; die Konfrontation kann beispielsweise
ten intrapsychischen Konflikte herausgearbeitet werden. In darin bestehen, die eigenen Kinder beim abendlichen Aus-
der mittleren Therapiephase werden vor allem interpersonelle bleiben nicht übermäßig häufig anzurufen. Die Dauer der Be-
Beziehungen fokussiert, wobei es zum einen um potenziell handlung wird von Becker und Margraf mit 15–20 Stunden
pathogene frühere Beziehungserfahrungen geht, zum anderen angegeben.
aber auch um die aktuelle therapeutische Beziehung und die
darin enthaltenen Übertragungsprozesse. Besondere Auf- Eine rezente Metaanalyse [48] zur Psychotherapie der GAD
merksamkeit gilt in der späten Therapiephase der anstehen- umfasst 22 RCTs, von denen die meisten die CBT untersuch-
den Beendigung der Therapie, die typischerweise die bei vie- ten. Es zeigte sich, dass die CBT Wartelisten-Kontrollbedin-
len Patienten vorhandene Trennungsthematik aktiviert. Im gungen und „treatment as usual“ signifikant überlegen ist.
Anschluss an eine offene Pilotstudie [40] führten Milrod et al. Zum gleichen Ergebnis waren bereits frühere Metaanalysen
[41] eine RCT an 49 Patienten durch. Dabei wurde die PFPP gekommen, die darüber hinaus Effektstärken mitteilten:
über 24 Sitzungen mit einem Entspannungstraining vergli- Gould et al. [49] errechneten eine Gesamteffektstärke von
chen. Es zeigte sich, dass die PFPP signifikant überlegen war. d = 0,70 für die CBT, lediglich bezogen auf die Sorgen der
Am stärksten waren die Gruppenunterschiede, wenn die Pati- GAD-Patienten ermittelten Covin et al. [50] d = 1,15 im Ver-
enten eine komorbide Persönlichkeitsstörung aufwiesen [42]. gleich zu den Kontrollgruppen. Die positiven Effekte zeigten
Eine deutsche Replikationsstudie wurde gerade abgeschlos- sich über 6–12 Monate stabil [51], darüber hinaus fehlen
sen und wird demnächst publiziert [43]. allerdings noch Langzeituntersuchungen. Trotz der positiven
Resultate ist die Ansprechrate vergleichsweise niedrig: Nur
Wilborg und Dahl [44] verglichen eine Kombination aus einer 46 % der mit CBT behandelten Patienten zeigten eine rele-
15-stündigen psychodynamischen Kurztherapie und einer vante Verbesserung nach der Therapie [48].
Medikation bestehend aus Clomipramin mit Clomipramin
allein. Initial führten beide Therapien zum Sistieren der Psychodynamische Therapieverfahren
Panikattacken, die Rückfallrate war jedoch in der Gruppe, die Die von Luborsky entwickelte supportiv-expressive Psycho-
die Psychotherapie erhalten hatte, signifikant geringer und therapie [29] wurde von Crits-Christoph et al. [52] für die
nach 9 Monaten zeigten die Psychotherapiepatienten signifi- GAD adaptiert und in einer Pilotstudie erfolgreich angewen-
kant geringere Angstwerte. det [53]. Die Methode fokussiert auf interpersonelle Bezie-
hungen, wobei zum einen viel Wert auf die Etablierung einer
Entspannungsverfahren hilfreichen therapeutischen Beziehung gelegt wird und zum
Angewandte Entspannung zeigte sich in einer Studie ebenso anderen das zentrale Beziehungskonfliktthema identifiziert
wirksam wie kognitive Verhaltenstherapie [45], ein Jahr nach und bearbeitet wird. Es wird davon ausgegangen, dass diese
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biographisch determinierten Themen von zentraler Bedeu- Therapiemodul umfassenderer Behandlungsprogramme bei
tung für die Entwicklung der Pathologie sowie deren Ver- allen Angststörungen.
ständnis und Überwindung sind. Im Rahmen der Behandlung
kommen neben unterstützenden (supportiven) auch deutende Eine interessante Entwicklung könnte in Zukunft im Eye
(expressive) Techniken zum Einsatz. Movement Desensitization and Reprocessing für die Pho-
biebehandlung liegen, insbesondere dort, wo an der Phobie-
Leichsenring et al. formulierten aufbauend auf den Konzep- entstehung subjektiv als traumatisch erlebte Auslöser beteiligt
ten von Luborsky und Crits-Christoph ein deutschsprachiges waren, was oft bei der Zahnbehandlungsphobie der Fall ist.
Therapiemanual [54] und verglichen die psychodynamische
Behandlung mit der CBT über jeweils 30 Sitzungen in einem Von allen Angststörungen weist die generalisierte Angst-
RCT mit 57 GAD-Patienten [55]. Es zeigte sich, dass beide störung die geringste Ansprechrate auf psychotherapeutische
Behandlungen bezogen auf das primäre Outcome-Kriterium Behandlungen auf. Diese Erkenntnis bestätigt die Auffas-
(Hamilton Anxiety Rating Scale) ohne signifikanten Unter- sung, dass es sich bei den Betroffenen um vergleichsweise
schied wirksam waren, während die CBT in den sekundären schwerer gestörte Patienten handelt, deren Funktionsniveau
Maßen Trait-Angst, Sorgen und Depression überlegen war. stärker beeinträchtigt ist als das anderer Angstpatienten [31].
Schlussfolgerung Es ist bekannt, dass komorbide Störungen – insbesondere Per-
Auch bei der GAD stellt die kognitive Verhaltenstherapie die sönlichkeitsstörungen – das Outcome einer Psychotherapie
am besten in ihrer Wirksamkeit belegte Psychotherapie dar. negativ beeinflussen. Hier sind höchstwahrscheinlich längere
Psychodynamische Kurzzeittherapien sind ebenfalls wirk- Behandlungen vonnöten, möglicherweise liegt hier eine Indi-
sam, möglicherweise aber nicht im gleichen Ausmaß wie die kation für längerfristig angelegte psychodynamische Thera-
CBT. Hier sind weitere Studien zur Klärung notwendig. Ins- pieansätze, die umfassender und aufdeckend vorgehen. Hier
gesamt scheint die GAD schlechter als andere Angststörun- ist jedoch weitere Forschung notwendig, bevor eindeutige
gen auf die Behandlung anzusprechen, da gut die Hälfte der Empfehlungen ausgesprochen werden können. Gleiches gilt
Patienten nach einer Behandlung weiterhin unter ihren Be- für die Langzeiteffekte der Angstbehandlung, da bislang
schwerden leidet. kaum Untersuchungen mit einem Follow-up-Zeitraum von
> 12 Monaten vorliegen.
Während die Kombinationsbehandlung aus Pharmako- und
Psychotherapie bei der Panikstörung mit/ohne Agoraphobie
Relevanz für die Praxis
in der Akutphase empfohlen wird, fehlen bislang Untersu-
chungen, die dies auch für die GAD nahelegen. Zur Behandlung der Angststörungen liegen eine Reihe von
störungsspezifischen, manualisierten und empirisch in
Resümee ihrer Wirksamkeit belegten Psychotherapieansätzen vor.
In der Behandlung von Patienten mit Angststörungen soll-
Angststörungen können erfolgreich psychotherapeutisch be- ten diese Ansätze nach Möglichkeit zum Einsatz kommen.
handelt werden. In vielen Fällen wird eine Kombinations- Eine Kombination aus Psycho- und Pharmakotherapie
behandlung mit einem Pharmakon (Antidepressivum) sinn- wird in vielen Fällen als sinnvoll angesehen, ist empirisch
voll sein, wobei aufgrund der Datenlage nur für die Panik- allerdings nur für die Akutphase der Panikstörung in ihrer
störung eine eindeutige Empfehlung für eine Kombinations- Überlegenheit gegenüber einer Monotherapie belegt. Es
behandlung in der Akutphase gegeben werden kann [37]. liegen deutliche Hinweise für eine nachhaltigere Wirksam-
Langfristig dürfte die Psychotherapie nachhaltiger wirken als keit der Psychotherapie gegenüber der Pharmakotherapie
eine pharmakologische Therapie ohne Psychotherapie [38]. vor. Verhaltenstherapeutische Ansätze sind derzeit am bes-
ten empirisch abgesichert, außer für die spezifischen Pho-
Für alle Angststörungen sind verhaltenstherapeutische Ansät- bien liegen inzwischen auch für psychodynamische Thera-
ze am besten in ihrer Wirksamkeit belegt. Für die spezifischen pien empirische Wirksamkeitsnachweise vor. Auch Ent-
Phobien hat die Reizkonfrontation in vivo die besten Ergeb- spannungsverfahren sind – meist als Baustein umfassende-
nisse erzielt, bei der sozialen Phobie wird primär die kogniti- rer Therapien – zu empfehlen.
ve Verhaltenstherapie unter Einbeziehung einer Expositions-
behandlung empfohlen. Bei der Panikstörung hat sich die
CBT mit Expositionsbehandlung und Entspannungsverfahren Interessenkonflikt
am besten bewährt, während bei der generalisierten Angst- Der Autor verneint einen Interessenkonflikt.
störung kognitive Verhaltenstherapieprogramme die beste
Evidenzlage aufweisen.
Mit Ausnahme der spezifischen Phobien liegen für alle Angst- Literatur: 3. American Psychiatric Association. Diagnos-
tisches und Statistisches Manual Psychischer
störungen inzwischen auch manualisierte und empirisch 1. Freud S. Wege der psychoanalytischen Störungen (DSM-IV-TR). Hogrefe, Göttingen,
überprüfte psychodynamische Behandlungsansätze vor, wo- Therapie. In: Freud S. Gesammelte Werke, 2003.
Band XII. Fischer, Frankfurt/M, 1919/1999;
bei es sich durchwegs um Kurztherapien handelt. 181–94. 4. Wolpe J. Psychotherapy of reciprocal inhi-
bition. Stanford Universal Press, Stanford,
2. Weltgesundheitsorganisation. Internatio- 1958.
nale Klassifikation psychischer Störungen.
Zusätzlich hat sich die angewandte Entspannung bei der ICD-10 Kapitel V(F). Klinisch-diagnostische 5. Jacobson E. Progressive relaxation. Univer-
sozialen Phobie und der Panikstörung bewährt sowie als Leitlinien. 7. überarb. Aufl. Huber, Bern, 2010. sity of Chicago Press, Chicago, 1929.
352 J NEUROL NEUROCHIR PSYCHIATR 2011; 12 (4)Psychotherapie der Angststörungen
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J NEUROL NEUROCHIR PSYCHIATR 2011; 12 (4) 353Mitteilungen aus der Redaktion
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