ADHS bei Erwachsenen Esther Sobanski 20.1.2010
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ADHS bei Erwachsenen
Esther Sobanski
20.1.2010
Klinik für Psychiatrie & Psychotherapie
Zentralinstitut für Seelische Gesundheit Mannheim
Direktor: Prof. Andreas Meyer-Lindenberg►Prävalenz
Prävalenz im Kindesalter
Polanczyk et al., (2007) Am J Psychiatry 164Langzeitstudien
n Alter (J.) Alter (J.) Persistenz
Baseline Follow-Up ADHS
Kanada 63 6-12 25.1 66%
(Weiss et al., 1985)
USA 101 9.3 18.3 40%
(Gittelman et al.,1985)
USA 94 7.3 18.5 43%
(Mannuzza et al., 1991)
Schweden 50 7 22 56%
Rasmussen & Gillberg, 2000)
USA 147 4-12 21.1 66%
(Barkley et al., 2002)
USA 140 10.5 21.6 70%
(Biederman et al., 2006)Prävalenz im Erwachsenenalter
n Alter (J.) Prävalenz
Niederlande 1813 18-75 1.0%
(Kooij et al., 2005)
USA 3917 18-44 4.4%
(NCS-R, Kessler et al., 2006)
USA
Südamerika 11.422 18-44 3.4%
Libanon 18-24J: 3.6%
Europa: 25-34J: 3.6%
B, F, NL, D, E 35-44J: 3.1%
(WHO, Fayyad et al., 2007)►Ätiologie
Neuropsychologie
► Defizite in exekutiven Funktionen
► Defizite in Aufmerksamkeitsprozessen
► Defizite
im Zugriff auf
Aufmerksamkeitsprozesse
► Störung der Verhaltensregulation
durch Belohnung
Hervey, 2004; Boonstra et al., 2005,
Sonuga-Barke et al., 2003; Nigg et al., 2005Bildgebung
Frontaler Cortex
► Dorsolateraler präfrontaler Anteriores
Cingulum
Cortex
Limbisches System Striatum
► Anteriores Cingulum
Basalganglien
► Striatum
Cerebellum
Krain & Castellanos, 2006; Seidman et al., 2005; Markaris et al., 2009Genetik
Erblichkeit: ~ 75%
2-8fach erhöhtes Risiko bei Eltern von Kindern mit ADHS
Arbeit
Polygenetische komplexe Störung
Familie
Freunde
Gesundheit Gesellschaft
Erfahrungen
Odds Ratio
Dopamin-D4-Rezeptor 1.16
Dopamin-D5-Rezeptor 1.24
Risiko 13-31%
Dopamintransporter 1.13
Dopamin-ß-Hydroxylase 1.33
Renner et al., 2008
Serotonintransporter 1.31 Franke et al., 2009►Klinik ►Diagnostische Kriterien
Diagnostische Kriterien (ICD-10/DSM-IV)
1. (a) Aufmerksamkeitsstörungen (9)
• Beachtet Einzelheiten nicht oder macht Flüchtigkeitsfehler.
• Hat Schwierigkeiten, Aufgaben zu organisieren.
• Lässt sich durch äußere Reize ablenken.
(b) Motorische Unruhe (6)
•Zappelt häufig mit Händen oder Füßen und rutscht auf dem Stuhl herum.
•Ist häufig „auf Achse“ oder handelt, als wäre sie/er getrieben.
(b) Impulsivität (3)
• Kann nur schwer warten, bis sie/er an der Reihe ist.
• Unterbricht und stört andere häufig.
2. Situationsübergreifend in mehreren Lebenskontexten.
3. Beeinträchtigungen aufgrund der Symptomatik.
4. Beginn vor dem 7. Lebensjahr. Durchgängig vorhanden.
5. Ausschluss anderer psychiatrischer / somatischer Erkrankungen,
Substanz-- / Medikamentenmissbrauch.
SubstanzSubtypen
DSM- ICD-
IV 10
Kombinierter Typ Klinische Kollektive
%
Einfache Aktivitäts- und 314.01 F90.0 60
Aufmerksamkeitsstörung 50
40
Vorwiegend unaufmerksamer Typ 30
Aufmerksamkeitsstörung 314.00 F98.8 20
ohne Hyperaktivität 10
0
Hyperkinetisch-impulsiver Typ 314.01 ---- Kombiniert Unaufmerksam Hyperaktiv-
impulsiv
Residualer Typ 314.01 ----
Hyperkinetische Störung des Sozialverhaltens ---- F90.1
Millstein et al., 1997; Murphy et al., 2002;
Gevet et al., 2006; Sobanski et al., 2006Entwicklungsverlauf der ADHS
ADHS--Symptomatik
Inattention
40%
Biederman et al. (2000): Am J Psychiatry 157:816–818)
Hyperactivity Impulsivity
70% 70%
Syndromatische Remission: < diagnostischen Cut-Off für Vollbild (► Klinik ► Symptomatik ► Psychopathologie
Symptomatik
Aufmerksamkeits- Motorische Unruhe Impulsivität
störung
¾Arbeitsstil ¾ Hoher Bewegungsdrang ¾Ungesteuertes
¾Chaotisch ¾ Feinmotorische Unruhe Sozialverhalten
¾Flüchtigkeitsfehler
¾Ineffizient
¾Alltagsmanagement ¾Innere Unruhe ¾Eingeschränkte
¾Desorganisiert ¾Getriebenheit Selbstorganisation
¾Vergesslich ¾Dysphorie bei Inaktivität
¾Ineffizient ¾Unfähigkeit zu
entspannen
¾Sensation
Seeking
¾RisikoverhaltenSymptomatik im Erwachsenenalter
entsprechend Wender Utah Kriterien
K •Arbeitsstil
E
Konzentrationsstörung R •Zeitmanagement
N •Informationsaufnahme (auditiv, visuell)
S
Y
M
•Reduktion
Motorische Überaktivität P •Übergang in innere Unruhe
T •Dysphorie bei Inaktivität
O
M
A •Finanzen. Soziale Beziehungen.
T
Störung der Impulskontrolle I •Risikoverhalten. Sensation Seeking
k •Alltagsmanagement. Ungeduld
•Chaotische Tagesstruktur
Störung der Alltags-/
•Keine Umsetzung von Handlungsplänen
Selbstorgansiation
•Wenig Selbsteffizienz
•Wutausbrüche
Affektive •Stimmungsschwankungen
Dysregulation •StressintoleranzAffektive Symptomatik im Erwachsenenalter
Instrumente
Wender-Reimherr-Interview
Aufmerksamkeit
* •Hot temper /
Wutausbrüche
Überaktivität
* •Affektlabilität /
Hot temper
* Affektive
Stimmungseinbrüche
•Verminderte
Affektlabilität
* Symptomatik Stresstoleranz /
Ängstlichkeit
Stressempfindlichkeit
*
Desorganisation
* Stichprobe
n =115
Impulsivität
* Alter: 33.4 ± 9.7 Jahre
0 0,5 1 1,5 2 Max Geschlecht (♂): 59.8%
Mitte lwerte
n Kontrollpersonen = 54
ADHS
KontrollpersonenPsychopathologie
► Formales Denken
Sprunghaft, weitschweifig
Strukturierbar, zum Thema zurücklenkbar
Schlecht organisiert
► Psychomotorik
Leichte – deutliche motorische Unruhe
Logorrhoe
Ungeduldig
► Interaktionsverhalten
Impulsivität/Dominanz im Gespräch
►Unterbrechen von Fragen
►Voreilige AntwortenPsychosoziale Funktionsstörungen
Alltagsrelevanz der ADHS-
ADHS-SymptomatikPsychosoziale Funktionsstörungen
ADHS Kontrollen Evidenz
Ausbildung/Beruf > 10 Studien
► Keine Ausbildung 35% 15%
► Universitätsabschluss 7-19% 25%
► Stellenwechsel 2.6 - 5.4 1.3 - 3.4
► Leistungseinschätzung (1-5) 3.4 ± 0.9 4.1 ± 0.8
► Arbeitslos 29 - 48% 10 -28%
Soziale Beziehungen
► Scheidung 21% 11% >10 Studien
► Feste Partnerschaften 50% 61%
► Teenagerschwangerschaften 36% 4%
Inkonsistenter Erziehungsstil 5 Studien
► Unfälle 1.9–2.8 / Person 0.4–1.8 / Person
► Wiederholte 48% 4%
Verkehrsverstöße
► Riskantes Fahrverhalten► Klinik ► Psychiatrische Komorbidität
Lebenszeitprävalenz psychiatrischer Erkrankungen
Lebenszeitprävalenz
Achse-I
Jacob et al (2007)
N = 372, DSM-IV
84%
33,3 ± 10,3 J., ♂ = 53,5%; Deutschl., Klinische Stichprobe
Sobanski et al (2007)
N = 70, DSM-IV,
77%
36,8 ± 9,7 J., ♂ = 54,3%: Deutschl., Klinische Stichprobe
Spencer et al (2005)
N = 104, DSM-IV,
65%
35,6 ± 9,7 J., ♂ = 59,6%; USA, Klinische Stichprobe
Kooij et al (2004)
N = 45, DSM-IV,
78%
20 - 56 J., ♂ = 53,3%; Holland, Klinische Stichprobe
Shekim et al (1990)
N = 56, DSM-III-R,
86%
19 – 65 J., ♂ = 85,7%; USA, Klinische StichprobeLebenszeitprävalenz psychiatrischer
Erkrankungen (Achse-I)
%
Lebenszeitprävalenz Bevölkerung (Kessler et al. 2006, NCS-R)► Therapie
Multimodale Therapiestrategie
Pharmakotherapie
Methylphenidat, Amphetamine, Atomoxetin,
Antidepressiva
Evidenzstufe Ia-III
Sozialpsychiatrische
Maßnahmen
Evidenzstufe IV
Störungsorientierte
Psychotherapie
Evidenzstufe IIaPharmakotherapie
Evidenzstufe 1a Evidenzstufe 1b
Methylphenidat Atomoxetin
EF = 0,4-0,7
ER: 6-12h, IR: 2-4h 67% Responder
EF = 0,7-1,1 Max. 97 Wochen
75% Responder
Dosis- Evidenzstufe 1b
Wirkungsbeziehung Amphetamine
0,3-1,2 mg / kg / KG 70% Responder
Max. 24 Wochen EF = 0,8
Max. 7 Wochen
Rösler et al., 2009; Medori et al,. 2008; Faraone et al., 2004 Spencer et al., 1998; Michelson et al., 2003; Adler et al., 2003
Paterson et al., 1999; Spencer et al., 2001; Weisler et al., 2006Wirkmechanismen
Noradrenalin Dopamin- Serotonin-
-Transporter Transporter Transporter
Atomoxetin 5 1451 77 Affinitäten zu
Monoamin-
MPH 339 34 >10000
Transportern
Desipramin 3,8 >10000 179 (Ki-Werte)
Bymaster et al.,
2002
Reboxetin 11 >10000 440
Fluoxetin 1022 4752 7Wirkung von D- vs.- L-Methylphenidat
Ding et al. 1997Weltweite Methylphenidateinnahme
Pillen für den Zappelphilipp?
Die Karriere eines umstrittenen Medikaments
Singh et al., 2008Zielsymptomatik
Pharmakotherapie Psychotherapie
► Aufmerksamkeit ► Organisationsverhalten
► Impulsivität ► Arbeitseffizienz
► Hyperaktivität
► Stresstoleranz
► Interaktionsverhalten
► Selbstwert
► Vermeidungsverhalten
Neurobiologie /-
/-
psychologie AlltagsverhaltenStandardisierte Psychotherapie Programme
► Gruppenpsychotherapie
Psychotherapie der ADHS im
Erwachsenenalter - ein
Arbeitsbuch (Hesslinger et al., 2004)
► Einzelpsychotherapie
„Kognitive Verhaltenstherapie
der ADHS des
Erwachsenenalters““
Kognitive Verhaltenstherapie der
ADHS des Erwachsenenalters
(Safren et al., 2005; Sobanski et al., 2008)Standardisierte Psychotherapie Programme
Kognitive Störungsorientierte
Verhaltenstherapie Gruppenpsychotherapie
Formale Merkmale ►Hochstrukturiert ►Hochstrukturiert
►Manualisiertes Programm ►Manualisiertes Programm
►Feste Abläufe der Sitzungen ►Feste Abläufe der
►Hausaufgaben Sitzungen
►Einzeltherapie ►Hausaufgaben
►17 Sitzungen ►Gruppentherapie
►13 Sitzungen
Inhalte ►Psychoedukation ►Psychoedukation
►Störungsspezifische Skills ►Störungsspezifische Skills
►Bearbeitung ►Achtsamkeitstraining
dysfunktionaler Kognitionen
►Vermeidungsverhalten
Ziele ►Verbesserte ►Verbesserte
Alltagsbewältigung Alltagsbewältigung
►Eigenverantwortung ►Eigenverantwortung
Theoretischer ►Kognitive VT ►VT
Hintergrund ►Lerntheoretisches Modell ►DBTLerntheoretisches Modell von Funktionsstörungen und
assoziierter Symptomatik bei ADHS
Kerndefizite
•Aufmerksamkeitsstörung
•Impulskontrollstörung
•Hyperaktivität
Lerngeschichte
•Misserfolge
•Mangelndes Leistungsvermögen
•Beziehungsprobleme
Assoziierte Symptomatik
•Stimmungsbeeinträchtigung
•Depression
•Angst
•Ärger Mangelnde
Kompensationsstrategien
Negative Gedanken/
Dysfunktionale Grundannahmen
•Negatives Selbstkonzept
•Misserfolgsorientierung
Safren AS et al. 2005
Funktionsstörungen
Safren et al., 2005Auf Wiedersehen. Danke für die Aufmerksamkeit.
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