Die distale Radiusfraktur - OUP
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WISSENSCHAFT / RESEARCH ÜBERSICHTSARBEIT / REVIEW 3
Karl-Josef Prommersberger, Karlheinz Kalb, Marion Mühldorfer-Fodor
Die distale Radiusfraktur
Zusammenfassung:
Mit einem Viertel aller Frakturen im Kindes- und Jugendalter und einem Sechstel im
Erwachsenenalter ist die distale Radiusfraktur die häufigste Fraktur des Menschen, wobei in
vielen Ländern ein Anstieg der Inzidenz beobachtet wird. Unsere Kenntnisse punkto Fraktur-
morphologie und Begleitverletzungen der distalen Radiusfrakturen wurden in den letzten zwei
Jahrzehnten deutlich erweitert. Zugleich kam es zu einem Wandel in der Therapie. Auch wenn
bei der überwiegenden Mehrheit distaler Radiusfrakturen immer noch eine konservative
Behandlung erfolgt, so ist doch ein auch unter ökonomischen Gesichtspunkten bedeutender
Anstieg an Plattenosteosynthesen zu verzeichnen. Und dies obwohl es bisher nicht gelungen ist,
eine Überlegenheit der plattenosteosynthetischen Versorgung distaler Radiusfrakturen gegenüber
anderen Behandlungsmethoden nachzuweisen. Diese Arbeit gibt einen Überblick über Inzidenz,
Frakturmorphologie, Begleitverletzungen, Diagnostik, Therapie, Komplikationen und Ergebnisse
distaler Radiusfrakturen.
Schlüsselwörter:
Distale Radiusfraktur, Anatomie, Klassifikationen, Therapie, Komplikationen
Zitierweise:
Prommersberger KJ, Kalb K, Mühldorfer-Fodor M: Die distale Radiusfraktur. OUP 2020; 9: 003–010
DOI 10.3238/oup.2020.0003–0010
Epidemiologie und Unfall- Kindes- und Jugendalter zwischen 10 Anatomie
mechanismus und 14 Jahren und eine zweite ab Der distale Radius ist an der Bildung
Frakturen des distalen Radius sind so- dem 60. Lebensjahr [3]. Die Mehrheit zweier Gelenke beteiligt, dem Radio-
wohl von großem klinischen als auch kindlicher – und jugendlicher Patien- karpal- und dem distalen Radioulnar-
sozioökonomischen Interesse, ma- ten sind männlich (60 %), wohin- gelenk (DRUG). Das Radiokarpalge-
chen sie doch 25 % aller Frakturen gegen im Erwachsenenalter, ins- lenk bildet zusammen mit dem ulno-
im Kindes- und Jugendalter und 18 % besondere postmenopausal mehr karpalen Komplex als Gelenkpfanne
aller Frakturen im Erwachsenenalter Frauen betroffen sind. Im Alter zwi- und den dem Unterarm zugewende-
aus [3, 12]. So wurden 2001 in den schen 40 und 64 Jahren sind 71 % ten Gelenkflächen der proximalen
USA mehr als 640.000 distale Radius- der Patienten mit einer distalen Radi- Handwurzelreihe als Gelenkkopf das
frakturen gezählt und waren der usfraktur Frauen, bei über 65 Jahren proximale Handgelenk. Die Stirnflä-
Grund für 1,5 % aller Vorstellungen steigt der Anteil der Frauen bis auf che des Radius, Facies articularis car-
in Notaufnahmen der Krankenhäu- 85 % an [3]. pea radii, ist durch eine knorpelig-
ser. Während in einigen Staaten, so Häufigste Ursache für eine dis- knöcherne Trennleiste (Crista radii)
den USA, Japan und auch in Deutsch- tale Radiusfraktur ist ein Sturz aus in individuell unterschiedlichem
land, Ende letzten und Anfang diesen dem Stand und beim Gehen. Ins- Ausmaß in 2 Gelenkfacetten (Fovea
Jahrhunderts ein Anstieg der Inzi- besondere bei postmenopausalen scaphoidea und lunata) unterteilt.
denz distaler Radiusfrakturen pro Frauen spielt dabei die Knochenqua- Die Stirnfläche des Radius steht nicht
Jahr beobachtet wurde, wird aus On- lität, aber auch Übergewicht eine exakt senkrecht zur Längsachse der
tario (Kanada) eine gleichbleibende wichtige Rolle. So fanden Hegeman Speiche, sondern neigt sich etwa 10°
Inzidenz mit 2,32 bis 2,70 distaler Ra- und Mitarbeiter bei 94 Frauen mit nach palmar und durchschnittlich
diusfrakturen pro 1.000 Einwohner distaler Radiusfraktur und einem 22° nach ulnar. Die durchschnittliche
über 35 Jahre für die Jahre 2004–2013 Durchschnittsalter von 69 Jahren Neigung der Fovea scaphoidea liegt
berichtet. bei 85 % eine verringerte Knochen- sowohl in radio-ulnarer als auch in
Zwei Häufungen distaler Radius- dichte und bei 51 % gar eine Osteo- dorso-palmarer Richtung deutlich
frakturen werden beobachtet; eine im porose [16]. über und die Neigung der Fovea luna-
Klinik für Handchirurgie, Rhön-Klinikum Campus Bad Neustadt
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Die distale Radiusfraktur
4 Distal Radius Fractures
Distal radius fractures
Summary: With 25 and 18 % of all fractures in the pediatric and eldery population, respectively, fractures of
the distal radius are among the most fractures of human being. Over the last two decades there is an important
increase of our knowledge concerning fracture morphology and associated injuries of distal radius fractures. At
the same time, therapy of distal radius fractures changed. Even if the great majority of distal radius fractures is
still treated non-operatively, internal fixation with locking-plates increased significantly leading to an enormous
health care burden. Yet, there is no evidence that internal fixation leads to superior results compared to other
treatment modalities. This review gives an overview of the incidence, fracture morphology, associated injuries,
diagnostics, treatment, complications, and outcomes of distal radius fractures.
Keywords: Distal radius fractures, anatomy, classifications, therapy, complications
Citation: Prommersberger K-J, Kalb K, Mühldorfer-Fodor M: Distal radius fractures. OUP 2020; 9: 003–010
DOI 10.3238/oup.2020.0003–0010
ta in beiden Ebenen deutlich unter Ebene relativ flach, nach distal zum chondralen Platte der Fossa lunata
der durchschnittlichen Gesamtnei- Radiokarpalgelenk hin ist er konkav ziehen beugeseits mehrere kräftige
gung der distalen Radiusgelenkfläche. gebogen, um an der Watershed line Trabekel senkrecht zur Gelenkfläche
Das proximale Handgelenk ist ein Ei- am weitesten nach palmar vorzuste- nach proximal, um hier in die palma-
gelenk. Es ermöglicht die Beugung hen. Die Watershed line liegt distal re Kortikalis einzustrahlen [5].
und Streckung der Hand um die gro- des M. pronator quadratus und ist Die Form der Incisura ulnaris,
ße, quergestellte Achse, und die Radi- von der palmaren Gelenkkapsel be- auch Sigmoid notch genannt, variiert
al- und Ulnarduktion um die kleine, deckt. Streckseitig ist der Radius kon- wie die des korrespondierenden Ul-
dorsopalmar gerichtete Achse des Ge- vex gebogen und weist hier mehr nakopfes, abhängig von der Ulnavari-
lenks. oder weniger stark ausgebildete Kno- anz. Meist ist die Inzisur flach (42 %)
Das distale Radioulnargelenk er- chenleisten auf, die der Verankerung oder C-förmig (30 %) gekrümmt. Es
möglicht im Zusammenspiel mit dem des Retinaculum extensorum und da- werden jedoch auch S-förmige oder
proximalen Radioulnargelenk als Teil mit der Strecksehnenfächer dienen. palmar akzentuierte Krümmungen
des sogenannten Unterarmgelenkes An der am kräftigsten ausgeprägten beobachtet [30].
die Handumwendbewegung. Es wird Knochenleiste, dem Listerschen Tu- Am distalen Radius entspringen
gebildet aus der Incisura ulnaris des berkulum, wird die lange Daumen- sowohl dorsal als auch palmar zahl-
Radius und der Circumferentia articu- strecksehne umgelenkt. reiche, den Karpus stabilisierende
laris des Ulnakopfes als korrespondie- Am normal konfigurierten, un- Bänder. Die Verläufe einfacher in-
rende Gelenkflächen sowie dem ul- verletzten Handgelenk wird die Kraft traartikulärer Frakturen sparen diese
nokarpalen Bandkomplex. Der Ulna- im Wesentlichen in der beugeseitigen Bandursprünge aus, was für die Liga-
kopf ist der eigentliche Fixpunkt des Hälfte des Radius von der Handwur- mentotaxis von Bedeutung ist [4].
Gelenkes, um den sich der Radius zel auf den Unterarm übertragen. In
dreht. Der ulnokarpale Bandkomplex der Fossa lunata liegt dabei das Diagnostik
(triangularer fibrocartilaginärer Kom- Punctum maximum der Kraftübertra- Schmerzhafte Schwellung und Defor-
plex = TFCC) ist zwischen den Ulna- gung etwas mehr palmar als in der mität des Handgelenkes weisen zu-
kopf und den korrespondierenden Fossa scaphoidea. Die Dicke der Kor- sammen mit der Anamnese auf eine
Handwurzelknochen als Puffer und tikalis des distalen Radius als auch distale Radiusfraktur hin; eine Rönt-
gleichzeitig als Stabilisator des DRUG seine Mikrostruktur tragen dem Rech- genuntersuchung des Handgelenkes
geschaltet. Er spannt sich von seiner nung. So ist die palmare Kortikalis in zwei Ebenen sichert – in den aller-
Ursprungsstelle an der ulnaren Kante des distalen Radius deutlich, jedoch meisten Fällen – die Diagnose. Auch
des distalen Radius als dreieckige nicht signifikant dicker als die dorsale wenn auf den ersten Blick eine iso-
Platte zur Verankerung an der Basis Kortikalis, wobei sowohl palmar als lierte Verletzung des distalen Unterar-
des Processus styloideus ulnae. Mit auch dorsal die Dicke der Kortikalis mes und Handgelenkes vorliegen
seiner palmaren und dorsalen liga- nach proximal zur Diaphyse hin sig- mag, sollte man von Beginn an den
mentären Begrenzung (Lig. radio- nifikant zunimmt. Ebenso ist die sub- Patienten in seiner Gesamtheit wahr-
ulnare dorsale und palmare) ist er die chondrale Platte im Bereich der nehmen (Sturz aus innerer Ursache?).
wesentliche stabilisierende Struktur stärksten Kraftübertragung von der Bei der klinischen Untersuchung
des DRUG. Hand auf den Radius, also in der pal- sollten stets auch Sensibilität und
Der Radius ist palmar im meta- maren Hälfte der Fossa lunata am Durchblutung der Hand und der Fin-
physären Bereich in radio-ulnarer kräftigsten ausgebildet. Aus der sub- ger geprüft und festgehalten werden.
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Bestehen Sensibilitätsstörungen, gilt komplexen Gelenkfrakturen ziehen bilität gut ist, ist sie bei partiellen Ge-
es zu differenzieren zwischen vor- wir eine native CT vor, kann doch lenkfrakturen nur fair und bei voll-
bestehenden und nun verstärkten durch die KM-Injektion die Beurtei- ständigen Gelenkfrakturen gar nur
und neu aufgetretenen Gefühlsstö- lung kleiner Gelenkfragmente er- moderat und dies selbst bei Verwen-
rungen. So selbstverständlich es ist, schwert werden. Während Rikli es be- dung von Computertomografiebil-
offene Verletzungen zu dokumentie- vorzugt, die CT nach Anlage eines Fi- dern [17].
ren, so wichtig ist es auch, den ge- xateur externe und grober Reposition Unter therapeutischen Gesichts-
schlossenen Weichteilschaden (dro- durchzuführen, sehen wir hierin kei- punkten hat sich uns die Fernandez-
hendes Kompartmentsyndrom bei nen Vorteil. Klassifikation bewährt, die 5 Typen
massiver Schwellung?) festzuhalten. Lässt sich auf den Röntgenauf- unterscheidet:
Sowohl bei Verdacht auf eine dis- nahmen keine Fraktur nachweisen, I = metaphysärer Biegungsbruch
tale Radiusfraktur, als auch zur Ver- besteht klinisch jedoch weiterhin der mit dorsaler oder palmarer Dis-
laufsbeurteilung sind grundsätzlich Verdacht auf eine distale Radiusfrak- lokation;
zuerst Standardaufnahmen des Hand- tur, sollte man eine CT oder besser ei- II = Abscherfraktur der dorsalen
gelenkes in 2 Ebenen in Neutralstel- ne Kernspintomografie durchführen, oder palmaren Radiuslippe;
lung des Handgelenkes bei mittlerer wobei nicht selten auch zusätzliche III = Kompressionsfraktur der radio-
Rotation des Unterarmes durchzufüh- Handwurzelfrakturen aufgedeckt wer- karpalen Gelenkfläche;
ren. Für die dorsopalmare Aufnahme den [15]. IV = Avulsionsfrakturen, inklusive ra-
ist der Oberarm im Schultergelenk diokarpaler Luxationsfrakturen;
um 90° zu abduzieren, sodass bei 90° Klassifikationen V = Kombinationen der Fraktur-
gebeugtem Ellenbogen Unterarm und Auch wenn im klinischen Jargon im- typen I bis IV.
Hand auf Schulterniveau liegen. Zur mer noch Eponyme in der Beschrei- Fernandez ordnet neuerdings dorsale
seitlichen Aufnahme wird der Ober- bung distaler Radiusfrakturen ge- Abscherfrakturen (Barton-Frakturen)
arm an den Oberkörper angelegt und bräuchlich sind, ja oft dominieren, in die Gruppe der radiokarpalen Lu-
wiederum im Ellenbogengelenk um ist es aus mehreren Gründen sinn- xationsfrakturen, also in den Typ IV
90° gebeugt, sodass die ulnare Hand- voll Klassifikationen zu verwenden. ein und rät, diese Frakturen aufgrund
kante auf dem Röntgentisch zu liegen Zum einen lassen sie abhängig vom der regelhaft vorliegenden Betei-
kommt. Schweregrad der Fraktur eine Prog- ligung der palmaren Kortikalis von
Liegt eine Fraktur vor, interessiert, nose bzgl. des zu erwartenden kli- der Beugeseite zu versorgen [6].
ob diese extra- oder intraartikulär ist, nischen Ergebnisses zu, zum anderen Bezüglich der Mitverletzung des
ob bei Gelenkbeteiligung diese ein- sind sie bei Planung der operativen distalen Radioulnargelenkes ver-
fach oder mehrfragmentär ist und ob Versorgung hilfreich und ermögli- öffentlichten Fernandez und Jupiter
die Gelenkkongruenz erhalten oder chen bei der wissenschaftlichen Auf- 1996 eine ebenfalls therapieorientier-
zerstört ist. Des Weiteren interessiert arbeitung des eigenen Patientengutes te Klassifikation. Es werden 3 Typen
das Ausmaß der Frakturierung der eine Vergleichbarkeit mit veröffent- (I = stabil, II = instabil, III = fraglich
Metaphyse, die radiokarpalen Gelenk- lichten Daten. stabil) mit je 2 Untertypen unter-
winkel, ob ein Versatz des Gelenkfrag- Unter wissenschaftlichen Ge- schieden [14].
mentes nach radial, dorsal oder palm- sichtspunkten hat sich die Klassifika- Auch wenn es sich nicht um Klas-
ar besteht, das Längenverhältnis von tion der Arbeitsgemeinschaft für Os- sifikationen handelt, sind mehrere
Radius und Ulna und ob es Hinweise teosynthesefragen (AO) bewährt. biomechanische Konzepte unter ope-
für knöcherne oder ligamentäre Be- Auch wird sie von der deutschen ge- rationsstrategischen Gesichtspunkten
gleitverletzungen gibt [25]. setzlichen Unfallversicherung beim von Bedeutung. Basierend auf ihrem
Liegt eine Gelenkbeteiligung vor, Vorliegen einer distalen Radiusfraktur 3-Säulen-Konzept empfahlen Rikli
hat sich die Durchführung einer bei der Erstellung des D-Arztberichtes und Regazzoni die Versorgung dis-
Computertomografie (CT) bewährt, gefordert. Die AO-Klassifikation un- taler extraartikulärer nach dorsal dis-
ist sie doch der Projektionsradiografie terscheidet zwischen extraartikulären lozierter Radiusfrakturen mittels
in der Beurteilung der Gelenkkongru- (Typ A), partiellen (Typ B) und voll- zweier im Winkel von ca. 60° zuei-
enz sowohl des Radiokarpal-, erst ständigen Gelenkfrakturen (Typ C). nander versetzt an der radialen und
recht jedoch des distalen Radioulnar- Bei jedem Frakturtyp werden, abhän- der intermediären Säule angebrachter
gelenkes deutlich überlegen [10, 27]. gig davon ob eine einfache oder Minifragmentplatten [26]. Die radiale
Bei einfachen intraartikulären Fraktu- mehrfragmentäre Fraktur vorliegt so- Säule umfasst die Metaphyse im Be-
ren bevorzugen wir dabei die Arthro- wie abhängig von der Richtung der reich des Processus styloideus radii
CT. Bei Applikation von Kontrastmit- Dislokation, 3 Gruppen unterschie- und der Fossa scaphoidea, die inter-
tel (KM) in das Mediokarpalgelenk den, die selbst wieder in 3 Untergrup- mediäre Säule die Metaphyse im Be-
lassen sich durch Übertritt des KM in pen unterteilt sind, sodass also 27 reich der Fossa lunata und die ulnare
das Radiokarpal- bzw. Ulnokarpalge- verschiedene Frakturmuster klassifi- Säule die distale Ulna.
lenk Läsionen des skapholunären ziert sind. Der Typ A1 beschreibt Brink erweiterte zusammen mit
bzw. lunotriquetralen Bandes nach- Frakturen der distalen Ulna bei intak- Rikli das 3-Säulen- zum 4-Corner-
weisen, was Auswirkungen auf die tem Radius. Während für extraartiku- Konzept [7]. Die radiale Ecke umfasst
Operationsstrategie hat [18]. Bei läre Frakturen die Interobserver-Relia- den Processus styloideus radii und die
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Die distale Radiusfraktur
6 Distal Radius Fractures
Fossa scaphoidea streck- und beuge- wurden 2005 in den USA noch rund aufgrund der Schwellneigung nicht
seits, die dorsale Ecke den dorsalen 86 % aller distaler Radiusfrakturen zirkulär sein und die distale Hohl-
Anteil der Fossa lunata und der Sig- konservativ behandelt, 2014 waren es handbeugefurche nicht überragen,
moid notch, die palmare Ecke den nur noch 77,5 %. Gleichzeitig ging sodass eine freie Bewegung der Finger
palmaren Anteil der Fossa lunata und auch der Prozentsatz mittels geschlos- möglich ist. Die Patienten sind darauf
der Sigmoid notch. Die ulnare Ecke sener Reposition und perkutaner hinzuweisen, die Hand über Herz-
entspricht der distalen Ulna. Analog Drahtspickung behandelter distaler höhe zu halten und ihre Finger zu be-
zur AO-Klassifikation wird letztlich Radiusfrakturen signifikant von wegen. Die Metaanalyse von 12 Stu-
zwischen extraartikulären, partiell 5,4 % auf 2,5 % zurück. Parallel dazu dien mit mehr als 1000 Patienten mit
und komplett intraartikulären Fraktu- kam es zu einem Anstieg mit offener konservativ behandelten distalen Ra-
ren unterschieden, wobei die partiell Reposition und interner Stabilisation, diusfrakturen ergab nach Beendigung
intraartikulären Frakturen in 6 Unter- also mit Plattenosteosynthese ver- der Ruhigstellung punkto Schmerzen,
gruppen, abhängig davon welche sorgter distaler Radiusfrakturen von Beweglichkeit und dem radiologi-
Ecke bzw. Ecken disloziert sind, un- 8,7 % auf 20,0 %, was ebenfalls statis- schen Ergebnis keine Vorteile bei Ru-
terteilt werden. Kommt es bei Dis- tisch signifikant war [3]. higstellung im Gipsverband länger
lokation der dorsalen, insbesondere Im Kindes- und Jugendalter spielt als drei Wochen versus Ruhigstellung
aber der palmaren Ecke zu einer Sub- weder die Plattenosteosynthese mit von drei Wochen. Patienten mit Ru-
luxation des Mondbeines, droht die 1,3 % noch die perkutane Drahtspi- higstellung von 3 Wochen wiesen ei-
Gefahr, dass – so dieses Fragment, das ckung mit 2 % eine nennenswerte ne bessere Griffkraft und bessere Er-
nicht sehr groß sein muss, nicht kor- Rolle. Grund ist das enorme Korrek- gebnisse beim qDASH (quick Disabili-
rekt fixiert wird – es zu einer chro- turpotenzial des wachsenden dis- ties of Arm, Shoulder and Hand) so-
nischen Subluxation des gesamten talen Radius, sodass in vielen Fällen wie PRWE-Score (Patient-Rated-Wrist-
Karpus im Verlauf kommt. Abhängig noch nicht einmal eine Reposition Evaluation) auf. Entsprechend wird
davon welcher Frakturtyp bzw. Un- erforderlich ist. So wird ein Seit-zu- eine Ruhigstellung von 3 Wochen
tertyp vorliegt, empfehlen Brink und Seit-Versatz um 50 % problemlos kor- empfohlen [13].
Rikli plattenosteosynthetische Versor- rigiert. Da stets die Gefahr der sekundä-
gungen rein von palmar oder dorsal Angesichts des Umstandes, dass ren Dislokation besteht, sind ins-
bzw. kombiniert palmar und dorsal im fortgeschrittenen Alter Fehlstel- besondere nach stattgehabter Reposi-
unter Verwendung einer oder auch lungen des distalen Radius oft gut to- tion regelmäßige Röntgenkontrollen
mehr Platten. Dabei muss man wis- leriert werden, überrascht der Anstieg erforderlich, wobei vielerorts die
sen, dass Peter Brink ein Anhänger an Plattenosteosynthesen zwischen „4711-Regel“ befolgt wird, also Rönt-
dorsaler Plattenosteosynthesen bei 2005 und 2014 von 9,9 % auf 23,4 % genkontrollen nach 4, 7 und 11 Ta-
dorsal dislozierten Frakturen ist und bei den über 65-jährigen [3]. Dass bei gen erfolgen. Bei kindlichen Wulst-
Daniel Rikli, wie wir, nie vor einer diesem Therapiewandel auch das Ge- frakturen kann nach 3 Wochen, so
gleichzeitigen Versorgung komplexer sundheitssystem eines Landes eine kein Druckschmerz mehr besteht, oh-
Frakturen von palmar und dorsal zu- Rolle spielen mag, lassen Zahlen aus ne erneute Röntgenkontrolle die Ru-
rückschreckte. Ontario/Kanada vermuten, wo zwar higstellung aufgehoben werden.
So hilfreich das 4-Corner-Konzept auch zwischen 2004 und 2013 ein Arora und Mitarbeiter konnten
für die Entwicklung einer operativen Anstieg der Plattenosteosynthese von zeigen, dass kein signifikanter Unter-
Versorgungsstrategie ist, lässt es doch 7 % auf 13 % beobachtet wurde, die schied nach konservativer bzw. ope-
den zentralen Anteil der Radiusge- Rate konservativ behandelter Radius- rativer Versorgung einer instabilen
lenkfläche, der bei Hochenergietrau- frakturen mit 82 % 2004 und 84 %, distalen Radiusfraktur mittels palma-
men tief in die Metaphyse einge- 2013 jedoch gleichblieb [1]. Von vie- rer winkelstabiler Plattenosteosyn-
staucht sein kann, unberücksichtigt. len Autoren wird der Wandel in der these bzgl. des klinischen Ergebnisses
Diese zentrale Gelenkflächenimpres- Therapie der distalen Radiusfraktur bei Patienten über 65 Jahre besteht
sion findet sich in den Konzepten angesichts einer im Langzeitverlauf [2]. Andererseits lässt sich nie vorher-
von Pechlaner, er spricht von zentra- fehlenden klaren Überlegenheit der sagen, ob eine verbleibende Fehlstel-
ler Luxationsfraktur, sowie Medoff Plattenosteosynthese gegenüber an- lung des distalen Radius zu Be-
und Kopylov [21, 23]. deren Behandlungsmethoden punkto schwerden führt oder nicht. Beides
klinischem Ergebnis einerseits und muss man älteren Patienten darlegen
Therapie der damit verbunden Kosten anderer- und dass es sehr wohl möglich ist,
Seit Beginn des dritten Jahrtau- seits kritisch hinterfragt. auch im fortgeschrittenen Alter mit
sends ist es in vielen Ländern zu ei- gutem Erfolg fehlverheilte Radius-
nem deutlichen Anstieg der Versor- Konservative Behandlung frakturen zu korrigieren [24]. Fällt
gung distaler Radiusfrakturen mit ei- Nicht dislozierte Frakturen und Frak- die Entscheidung zur konservativen
ner Plattenosteosynthese gekommen. turen, die nach geschlossener Reposi- Therapie, sollte man auf eine Reposi-
Ungeachtet dessen wird weiterhin die tion aufgrund der Knochenqualität tion verzichten, kommt es doch
absolute Mehrheit distaler Radius- stabil erscheinen, sind für eine kon- rasch wieder zum Kollaps und dies
frakturen konservativ behandelt. servative Behandlung im Gipsver- oft mit einer stärkeren Fehlstellung
Über alle Altersgruppen betrachtet band geeignet. Dieser sollte anfangs als primär.
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Operative Behandlung palmarer Kortikalis eines dorsalen Zu- konnte bis dato im Hinblick auf das
Die palmare winkelstabile Plattenos- gangs. Liegt eine Gelenkfraktur vor, klinische Ergebnis keine Überlegen-
teosynthese ist zweifelsohne die be- eröffnen wir das Radiokarpalgelenk heit nachgewiesen werden. Die zu-
vorzugte Behandlung operations- unter Schonung der Bandansätze. Zur sätzliche Handgelenksarthroskopie
pflichtiger distaler Radiusfrakturen Stabilisation hat sich die Anordnung bietet jedoch die Möglichkeit, mögli-
und dies auch und gerade für Extensi- von zwei dünnen Platten im Winkel che Begleitverletzungen wie Ruptu-
onsfrakturen [22]. Bevorzugter Zu- von ca. 60° zueinander, platziert zwi- ren des skapholunären Bandes und
gang ist der Henry-Zugang zwischen schen dem ersten und zweiten sowie des TFCC abzuklären, so dies nicht
Arteria radialis und der Sehne des vierten und fünften Strecksehnen- im Vorfeld mittels Arthro-CT gesche-
Musculus flexor carpi radialis (FCR), fach, bewährt [26]. Gelegentlich ist es hen ist. Die Handgelenksspiegelung
wobei eine Tendenz zu kurzen Inzi- allerdings günstiger, die radiale Platte kann, so sie lediglich zum Ausschluss
sionen und Erhalt bzw. Refixation des streng radial unter den Sehnen des bzw. zur Sicherung von Begleitverlet-
Musculus pronator quadratus be- ersten Strecksehnenfaches zu platzie- zungen erfolgt, sowohl von dorsal als
steht, auch wenn klinisch hierfür bis ren. Die lange Daumenstrecksehne auch von palmar mit Zugang zwi-
dato kein Vorteil nachgewiesen wer- verlagern wir am Ende der Operation schen der A. radialis und dem FCR
den konnte. Zur Versorgung veralte- beim dorsalen Zugang stets subkutan. durchgeführt werden. Vorteilhafter-
ter Extensionsfrakturen mit begin- Bei den zentralen Luxationsfrak- weise erfolgt sie in diesen Fällen nach
nender Kallusbildung streckseitig hat turen, in der Regel einhergehend mit Fixation des Radius, lässt sich dabei
sich uns der erweiterte FCR-Zugang gleichzeitiger Zertrümmerung der dokumentieren, dass keine intraarti-
bewährt. Nach Ablösen sämtlicher palmaren und dorsalen Kortikalis, ist kuläre Schraubenfehllage vorliegt.
Weichteile, inklusive des dorsalen Pe- oft ein Zugang von palmar und dor- Ausbehandlungen im Fixateur ex-
riosts vom Radius, wird dabei der sal erforderlich. Wir beginnen den terne sind selten geworden. Es ist je-
Schaft des Radius proximal der Frak- Eingriff auf der Beugeseite, lässt sich doch angebracht, bei starker Schwel-
tur proniert und dadurch vom Ge- hier die Länge des Radius durch Ver- lung primär einen Fixateur externe
lenkblock gelöst und gibt somit den zahnung der dicken Kortikalis exak- anzulegen und nach Abschwellen auf
Zugang nach dorsal frei, sodass der ter herstellen als auf der Streckseite. eine interne Stabilisation zu wech-
Kallus hier entfernt werden und dann Gelenknahe empfiehlt es sich, kurze seln.
die Reposition des Gelenkblockes er- Schrauben einzubringen, die ledig- Nach Stabilisation des Radius ist,
folgen kann. Frakturen der ulno-pal- lich die palmare Kortikalis fassen. gleich ob ein zusätzlicher Abriss des
maren Ecke des Radius, insbesondere Dies erlaubt beim Zugang von dorsal, Processus styloideus ulnae (PSU) vor-
wenn das Fragment sehr klein ist und die streckseitigen und insbesondere liegt oder nicht, die Stabilität des dis-
die Fraktur distal der Watershed-Line die Gelenkfragmente ungehindert zu talen Radioulnargelenkes zu prüfen
liegt, sind weder gut vom Henry-Zu- reponieren. Während aufgrund der und ggf. wiederherzustellen. Bei Ab-
gang aus darzustellen, noch mittels winkelstabilen Fixierung es bei den riss des TFCC an seiner Anheftung in
herkömmlicher Platten gut zu fixie- allermeisten Frakturen keiner Spon- der Fovea ulnaris wird dieser trans-
ren. Von einigen Firmen werden für giosaplastik oder der Verwendung ossär refixiert. Danach bedarf es der
diese Frakturen spezielle Platten bzw. von Knochenersatzmaterial bedarf, Ruhigstellung im Oberarmgipsver-
Plattenextensionen angeboten. Wir ist es oft nötig, die subchondrale band für 6 Wochen. Liegt eine Fraktur
bevorzugen zur Fixation dieser Frak- Knochenhöhle nach Anheben des in an der Basis des PSU mit Instabilität
turen einen erweiterten Karpaltun- die Metaphyse impaktierten zentra- des DRUG vor, wird der PSU refixiert,
nelzugang und eine Zuggurtungs- len Gelenkfragmentes aufzufüllen sei es mittels Zuggurtung oder einer
osteosynthese, insbesondere wenn und das auf Gelenkniveau angeho- Spezialplatte. Frakturen des Ulnakop-
das Fragment Richtung Karpus auf- bene Fragment zu unterfüttern. Sind fes fixieren wir stets, bedarf es ansons-
gerichtet und disloziert ist. palmare und dorsale Kortikalis meta- ten einer Ruhigstellung im Oberarm-
Palmare Platten können die Beu- physär so zertrümmert, dass auch gipsverband. Da selbst filigrane Plat-
gesehnen irritieren. Bei ihrer Platzie- durch eine kombiniert palmare und ten zur Fixation des PSU Beschwerden
rung ist darauf zu achten, dass sie dorsale Plattenosteosynthese keine si- beim Auflegen der Hand auf die ulna-
möglichst nicht die Watershed-Line chere Stabilität gewährleistet ist, re Handkante bereiten, müssen sie
überragen. Durch dorsal die Kortika- empfiehlt sich das Anbringen einer, meist entfernt werden.
lis überragende Schrauben kann es zu das Handgelenk überbrückenden Am Ende jeder Operation ist per
Strecksehnenrupturen, insbesondere Platte. Distal kann diese am Metakar- Röntgendurchleuchtung das radio-
der langen Daumenstrecksehne kom- pale II oder III fixiert werden, pro- logische Ergebnis zu dokumentieren.
men. Gelenknahe ist es vollkommen ximal wird sie an der Radiusdiaphyse Zum Nachweis, dass keine intraarti-
ausreichend, wenn die Schraubenlän- befestigt. kuläre Schraubenfehllage besteht, ist
ge ¾ des dorso-palmaren Durchmes- Auch wenn sich die arthrosko- dabei für die dorso-palmare Aufnah-
sers des Radius entspricht. pisch unterstützte Versorgung von me der Unterarm um 10–15° und für
Auch wenn sich die große Mehr- Gelenkfrakturen punkto Beurteilung die seitliche Röntgenaufnahme um
heit distaler Radiusfrakturen von der der Gelenkkongruenz der Versorgung 20–25° anzuheben. Hierdurch trifft
Beugeseite aus versorgen lässt, bedarf unter alleiniger Röntgendurchleuch- der Zentralstrahl jeweils parallel auf
es bei dorsalen Frakturen mit intakter tung gegenüber als überlegen zeigt, den radiokarpalen Gelenkspalt. Zum
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Die distale Radiusfraktur
8 Distal Radius Fractures
Nachweis, dass die distalen Schrau- ne Empfehlung gibt, ob man ein vor- operativ nicht mittels Arthro-CT bei
ben bei palmarer Plattenosteosynthe- bestehendes Karpaltunnelsyndrom intraartikulären Frakturen Bandver-
se den Radius nicht dorsal penetrie- ohne Verstärkung der Symptomatik letzungen ausgeschlossen und erfolgt
ren, muss der Röntgenstrahl parallel im Rahmen der operativen Behand- keine zusätzliche Arthroskopie des
zur Unterarmlängsachse ausgerichtet lung einer distalen Radiusfraktur mit- Handgelenkes, sollte man bei der ab-
werden. Hierzu wird der Unterarm angehen soll, besteht Einigkeit bei schließenden Röntgendurchleuch-
supiniert und das Handgelenk flek- neu aufgetretener oder seit dem Un- tung auf Zeichen einer SL-Läsion ach-
tiert. Ist es möglich die Durchleuch- fall verstärkter vorbestehender Symp- ten (Verkippung des Lunatums in die
tungsaufnahmen digital zu speichern tomatik den Karpalkanal zu dekom- Extensionsstellung bei korrekter dor-
oder zumindest auf Papier auszudru- primieren. Erfolgt die Stabilisation sopalmarer Inklination der Radiusge-
cken, bedarf es nicht zwingend post- der Fraktur über einen Henry-Zu- lenkfläche, Unterbrechung des Bo-
operativ während des stationären gang, ist es ratsam über dem Karpal- gens der proximalen Handwurzelrei-
Aufenthaltes einer erneuten Röntgen- kanal einen gesonderten Hautschnitt he, erweiterter SL-Spalt) und eine
untersuchung. Bei aufwendigen Ge- anzulegen, um nicht durch Verbin- Traktionsaufnahme vornehmen [28].
lenkrekonstruktionen empfiehlt es dung beider Inzisionen den R. palma- Komplettrupturen sowie Rupturen
sich, auch postoperativ eine CT ris des N. medianus zu gefährden. Ist des biomechanisch wichtigen dorsa-
durchzuführen. die Fraktur für eine konservative Be- len Anteils des SL-Bandes bedürfen
Es lässt sich trefflich darüber strei- handlung geeignet und die Karpal- der operativen Versorgung mittels
ten, ob es nach plattenosteosyntheti- tunnelsymptomatik nicht sehr ausge- Naht, Sicherung der Naht mittels
scher Versorgung einer distalen Radi- prägt, kann man einige Tage zuwar- Transfixation von Skaphoid und Lu-
usfraktur zusätzlich einer Gipsruhig- ten, hoffend, dass mit Rückgang der natum sowie Skaphoid und Kapita-
stellung bedarf. Da die allermeisten Schwellung sich die Beschwerden zu- tum und ggf. Bandverstärkung durch
Patienten doch anfangs Schmerzen rückbilden. Sieht man sich aufgrund eine Kapsulodese.
beklagen, nehmen wir regelhaft kurz- einer ausgeprägten akuten oder per- Es besteht Einigkeit, dass bei dis-
fristig eine Ruhigstellung vor. Gleich sistierenden Medianussymptomatik lozierten Frakturen des Skaphoids so-
ob mit oder ohne zusätzlicher Ruhig- gezwungen den Karpalkanal zu de- wie bei allen Frakturen des proxima-
stellung muss sichergestellt werden, komprimieren, ist es durchaus sinn- len Skaphoidpols Operationsindikati-
dass die Patienten am Tage nach der voll auch die Fraktur zu stabilisieren. on besteht. Da die Zeit bis zur knö-
Operation mit Fingerübungen begin- Da die Unfallmechanismen dis- chernen Heilung einer undislozierten
gen und vor Entlassung die Finger taler Radiusfrakturen und knöcherner Skaphoidfraktur deutlich länger sein
vollstrecken und die Faust voll schlie- sowie ligamentärer Verletzungen des kann als die einer Radiusfraktur, emp-
ßen können. Karpus identisch sind, wundert es fiehlt sich zumindest bei operations-
Dorsale Platten und Brückenplat- nicht, dass Handwurzelfrakturen und pflichtigen Radiusfrakturen auch die
ten entfernen wir regelmäßig nach -bandverletzungen häufige Begleit- undislozierte Kahnbeinfraktur anzu-
knöcherner Konsolidierung 4–6 Mo- verletzungen distaler Radiusfrakturen gehen.
nate postoperativ. Oft ist gleichzeitig sind. Eigene Untersuchungen zeigten
eine Strecksehnen- und nach aufwen- mehr, jedoch nicht signifikant mehr Komplikationen
digen Gelenkflächenrekonstruktio- Rupturen des skapholunären Bandes Untersuchungen mit speziellem
nen auch eine Gelenklösung erforder- bei komplett als bei partiell intraarti- Fokus auf Komplikationen nach dis-
lich. Palmare Platten können, so es kulären Frakturen [18]. Letztlich talen Radiusfrakturen berichten von
keinen Hinweis auf eine Irritation der muss man bei jeder distalen Radius- Komplikationsraten zwischen 6 und
Beugesehnen gibt, belassen werden. fraktur, auch bei extraartikulären, 80 % [20]. McKay und Mitarbeiter
nach Zeichen einer skapholunären konnten 236 von 250 von ihnen be-
Begleitverletzungen Bandverletzung suchen. Hinweise ge- handelte Patienten mit distaler Radi-
Begleitverletzungen distaler Radius- ben bereits die Projektionsaufnah- usfraktur nachuntersuchen und fan-
frakturen betreffen das distale Radio- men des Handgelenkes. Verläuft der den eine Komplikationsrate aus ärzt-
ulnargelenk und die distale Ulna, Frakturspalt einer intraartikulären licher Sicht von 27 % (85 Komplika-
Bänder und Knochen der Handwur- Fraktur auf den Gelenkspalt zwischen tionen). 73,4 % der betroffenen 64
zel, Nerven und Sehnen. Sie können, Skaphoid und Lunatum aus, so ist Patienten hatten eine, 20,3 % zwei
insbesondere, wenn sie primär über- dies unabhängig von der Weite des und 6,3 % drei Komplikationen. Die
sehen und/oder nicht behandelt wer- SL-Spaltes, erst recht jedoch bei er- Komplikationsrate korrelierte mit der
den, das klinische Ergebnis negativ weitertem Spalt verdächtig auf eine Komplexizität der Versorgung, wo-
beeinflussen und sind sekundär nicht Verletzung des SL-Bandes. Bei Exten- raus zu schließen ist, dass sie auch
immer folgenlos zu therapieren. sionsfrakturen folgt das Lunatum der mit der Schwere der Frakturen korre-
Während Irritationen des N. ulna- Radiusgelenkfläche in die Verkippung lierte. So wiesen Brüche, die einer al-
ris im Rahmen distaler Radiusfraktu- nach dorsal. Übersteigt der radiolunä- leinigen Ruhigstellung im Gipsver-
ren extrem selten sind, kommen Be- re Winkel den seitlichen Gelenkwin- band bedurften, eine Komplikations-
einträchtigungen des N. medianus kel der Radiusgelenkfläche um mehr rate von 17 % auf, solche, die einer
mit einer Häufigkeit von 0,2–21,3 % als 10°, ist dies ebenfalls verdächtig offenen Reposition und kombinier-
sehr häufig vor [19]. Während es kei- auf eine SL-Bandruptur. Wurde prä- ten internen und externen Stabilisati-
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on sowie Spongiosaplastik bedurften, Daumenbeugesehne durch diese Aus- gelenksfunktion und Lebensqualität
eine Rate von 60 %. Im Gegensatz zur sparung läuft und nicht mehr über gefunden werden [11].
Komplikationsrate von 27 % aus ärzt- die Plattenkante. Mehrere Studien zeigten zwar ra-
licher Sicht, betrug die Komplikati- diologisch bessere Ergebnisse nach
onsrate aus Patientensicht lediglich Ergebnisse operativer, insbesondere plattenos-
21 %, wobei nur 7 % der betroffenen Die Ergebnisse nach distalen Ra- teosynthetischer Versorgung distaler
Patienten 2 Komplikationen beklag- diusfrakturen im Kindesalter sind na- Radiusfrakturen bei Patienten über 65
ten und 93 % eine. hezu ausnahmslos sehr gut bis gut Jahren im Vergleich zur konservati-
Die Analyse der PearlDiver-Daten- und dies unabhängig davon, ob Fehl- ven Behandlung, ergaben jedoch
bank mit über 1 Million distaler Radi- stellung durch geschlossene Repositi- trotz verbliebener Fehlstellungen kei-
usfrakturen, behandelt zwischen on korrigiert werden oder nicht. Bei ne wesentlichen funktionellen Unter-
2005 und 2014, ergab eine Gesamt- der Entscheidung für oder gegen eine schiede [2]. Jüngst wurde sogar in
komplikationsrate von 8,3 % [3]. Mit Reposition gilt es, entsprechend in Frage gestellt, ob ältere Patienten von
9,4 % war die Komplikationsrate bei erster Linie die noch vorhandene Re- einer unter Anleitung durchgeführ-
operativer Therapie prozentual deut- modellingkapazität zu berücksichti- ten krankengymnastischen Übungs-
lich höher als bei konservativer mit gen und weniger das Ausmaß der behandlung profitieren [9].
5,4 %. Alle Komplikationen – Pseu- Fehlstellung, wobei Flexionsfrakturen Auch wenn es bisher nicht gelun-
darthrosen, Infektionen, Sehnenrup- schlechter korrigieren als Extensions- gen ist zu zeigen, dass die aufwendige
turen, Kontrakturen, mechanische frakturen. und kostenintensive plattenosteosyn-
Probleme, komplexes regionales Mehrere randomisierte Studien thetische Versorgung distaler Radius-
Schmerzsyndrom – bis auf die Aus- verglichen die Ergebnisse der Versor- frakturen anderen Versorgungsmoda-
heilung in Fehlstellung wurden nach gung distaler Radiusfrakturen im Er- litäten punkto klinischem Ergebnis
operativer Behandlung signifikant wachsenenalter mittels winkelstabiler überlegen ist, sehen wir rückblickend
häufiger beobachtet als nach nicht- palmarer Plattenosteosynthese versus auf mehr als 30 Jahre Behandlung
operativer Behandlung. Nach Platten- perkutaner K-Drahtspickung. Obwohl distaler Radiusfrakturen und all den
osteosynthesen kam es in 2,73 % zu diese Studien erst in den letzten Jah- Wandel in dieser Zeit, Vorteile der
nicht weiter beschriebenen mecha- ren erfolgten, wurden leider in alle Plattenosteosynthese. So kehren Be-
nischen Komplikationen durch die auch Patienten im höheren Lebensal- rufstätige schneller in ihren Beruf zu-
Platte, in 2,14 % zu tiefen und ober- ter eingeschlossen, obwohl seit der rück. Die Zahl an extraartikulären Ra-
flächlichen Infektionen, in 0,96 % zu Arbeit von Arora und Mitarbeiter be- diuskorrekturosteotomien ist im eige-
Kontrakturen, in 0,78 % zu einer Aus- kannt ist, dass im höheren Lebens- nen Krankengut ebenso wie das Auf-
heilung der Fraktur in Fehlstellung alter verbliebene Fehlstellungen oft treten eines chronisch regionalen
und in 0,55 % zu Sehnenrupturen. gut toleriert werden. Eine Metaanaly- Schmerzsyndromes und sonstige
Überraschend ist der Prozentsatz von se dieser Studien ergab, dass Patien- Komplikationen durch K-Drähte
1,33 % ausgebliebener knöcherner ten nach palmarer winkelstabiler deutlich rückläufig. Auch wenn es
Heilung nach Plattenosteosynthese. Plattenosteosynthese 3 und 12 Mona- dies noch zu belegen gilt, ist es unser
Auch wenn die Rate an Sehnenruptu- te postoperativ funktionell gering Eindruck, dass gerade Patienten mit
ren nach Plattenosteosynthesen mit bessere Ergebnisse hatten gegenüber komplexen intraartikulären Radius-
0,55 % nicht sehr hoch ist, so ist sie den Patienten mit K-Drahtspickung, frakturen vom Typ C2 und mehr
doch mehr als dreimal höher als wie der DASH-Score zeigte [8]. Der noch vom Typ C3 nach AO-Klassifi-
nach konservativer Behandlung mit Unterschied war jedoch so gering, kationen sowie Patienten mit Begleit-
0,16 %. dass er nicht als klinisch relevant be- verletzung von Plattenosteosynthe-
Während nach konservativer Be- wertet wurde. Auch hatten Patienten sen profitieren.
handlung fast ausnahmslos Rupturen mit Plattenosteosynthese nach 3, je-
der langen Daumenstrecksehne be- doch nicht mehr nach 6 Monaten ei-
obachtet werden, kommt es nach ne etwas bessere Flexion des Hand- Interessenkonflikt:
palmaren Plattenosteosynthesen so- gelenkes und eine bessere Supination. Keine angegeben
wohl zu Beuge- als auch Streckseh- Die radiologischen Ergebnisse waren
nenrupturen. Ursache für letztere identisch. Patienten mit K-Drahtspi-
Literatur
sind dorsal überstehende Schrauben. ckung wiesen eine höhere Rate an
Die Gefahr einer Beugesehnenruptur, oberflächlichen Infekten auf. 1. Armstrong KA, von Schroeder HP,
betroffen ist vor allem die lange Dau- Ergab die größte dieser Studien Baxter NN, Zhong T, Huang A,
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menbeugesehne, aber auch tiefe und unter Verwendung des PRWE bereits
treatment of distal radius fractures in
oberflächliche Fingerbeugesehnen weder nach 3, 6 und 12 Monaten kli- Ontario, Canada: a population-based
sowie die FCR-Sehne, steigt, je weiter nisch relevante Unterschiede zwi- retrospective cohort study
eine palmare Platte beugeseits der schen den zwei Behandlungsgrup- (2004–2013). J Can Chir 2019; 62:
Watershedline positioniert ist [29]. pen, so konnte in einer jüngst ver- 386–392
Neuerdings gibt es palmare Platten öffentlichten Folgeuntersuchung 2. Arora R, Lutz M, Deml C, Krappinger
mit einer rinnenförmigen Ausspa- nach 5 Jahren ebenfalls keine Unter- D, Haug L, Gabl M: A prospective
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© Deutscher Ärzteverlag | OUP | Orthopädische und Unfallchirurgische Praxis | 2020; 9 (1)Prommersberger et al.:
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