Upside-down-Magen - Laparoskopische Therapie mit anteriorer Hemifundoplikatio - Dr. Lubos Kliniken
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Titelthema: Anti-Refluxtherapie
Upside-down-Magen - Laparoskopische Therapie mit
anteriorer Hemifundoplikatio
R. A. Lang., K.-W. Jauch, Th. P. Hüttl
D ieTherapie
laparoskopische Antirefluxchirurgie ist eine etablierte
für Patienten mit Refluxkrankheit, oft
kombiniert mit kleinen, unkomplizierten Hernien (über
90 Prozent der Fälle). Es handelt sich um axiale
Gleithernien (Typ 1), bei denen der gastroösophageale
Übergang in das hintere Mediastinum gleitet. Diese
Patienten leiden häufig auch an Refluxsymptomen. Bei
paraösophagealen Hernien (Typ 2) herniert der Fundus in
das hintere Mediastinum, der gastro-ösophageale
Übergang verbleibt in anatomisch annähernd korrekter
Lage. Patienten leiden zunächst an retrosternalem
Druckgefühl, später oft an komplikationsreichen
Passagestörungen. Im Falle von gemischten Hernien (Typ
3) befinden sich sowohl der gastroösophageale Übergang
als auch der Fundus im hinteren Mediastinum. Patienten
können an Reflux und Passagestörungen leiden. Der
Upside-down- oder auch Thorax-Magen (Typ 4) ist die
maximale Ausprägung des zuvor genannten Hernientyps.
Benachbarte Bauchorgane können dabei ebenfalls
hernieren [1, 2].
Patienten mit Typ 4 Hernien können an
Refluxbeschwerden durch die gleitende Hernierung
ebenso wie an mechanischen Problemen durch die
paraösophagealen Hernienanteile leiden. Da der Upside-
down-Magen lebensgefährliche Komplikationen
(Strangulation, Perforation und Blutung) mit sich bringen kann, war die chirurgische Therapie immer Mittel der Wahl.
Jedoch stand in den letzten 40 Jahren dabei vor allem die Magenreposition im Vordergrund. Die Therapie des Refluxes
war zweitrangig [1-5].
Ursprünglich wurde der Thoraxmagen mit Hilfe einer Laparotomie oder auch Thorakotomie behoben. Heute werden
diese Hernien erfolgreich, mit einer geringen postoperativen Morbidität und einem vergleichsweise kurzen stationären
Aufenthalt laparoskopisch therapiert. Sowohl für 360 Grad Fundoplikationes als auch für vordere und hintere
Teilmanschetten wird eine effektive Antirefluxbarriere berichtet. Dabei werden nach Anlage von Teilmanschetten
postoperativ seltener Schluckbeschwerden und das „Gas bloat“-Syndrom beobachtet [6, 7, 8]. Bis heute existiert keine
randomisierte Studie, die die Effektivität einer vorderen Hemifundoplikatio bei der Therapie des Thoraxmagens mit
anderen Manschettenformen vergleicht.
Ziel unserer prospektiven Untersuchung war es, die Realisierbarkeit und die Sicherheit der vorderen
Hemifundoplikatio zu überprüfen.
Patienten und Methoden
Alle laparoskopischen Eingriffe des oberen Gastrointestinaltraktes werden seit 1991 prospektiv in einer Datenbank
erhoben. Etwa 500 laparoskopische Antireflux-Operationen wurden seit September 1992, der erste Upside-down-Magen
im Oktober 1992, durchgeführt. Bis Dezember 2009 wurden insgesamt 50 Patienten (32 w, 18 m) mit Upside-down-Magen
laparoskopisch meist durch anteriore Hemifundoplikatio (80 Prozent) therapiert. In den ersten Jahren wurden auch
folgende Prozeduren durchgeführt: Fundophrenico- und Gastropexien (8 Prozent), Lortat-Jacob (6 Prozent), Toupet
(2Prozent) und Nissen (4 Prozent). Patienten nach anteriorer Hemifundoplikatio (n= 40) werden hier vorgestellt.
Operation
Die Patienten wurden in Anti-Trendelenburg Position gelagert, der Operateur befand sich zwischen den Beinen des
Patienten (French Position). Nach Positionierung von 5 Trokaren (2-mal 10–12 mm, 2-mal 5 mm, 1-mal 5 oder 10 mm)
wurde der linke Leberlappen z. B. mit einem Leberretraktor angehoben. Nach der Magenreposition wurde mit Hilfe des
Ultraschall-Skalpells der Peritonealsack disseziert und die Speiseröhre soweit mobilisiert bis sie mindestens 3 cm weit
intraabdominell spannungsfrei zum Liegen kam. Nach Einführen eines 12-mm-Bougies wurden 5 (3-7) nichtresorbierbare
Einzelknopfnähte für die Rekonstruktion des Hiatus ösophagei benötigt. Für die vordere Hemifundoplikatio wurden
durchschnittlich 5 Einzelknopfnähte durchgeführt, wobei ein Stich immer den Ösophagus miterfasste. Alle Patienten
erhielten eine vordere Korpopexie. Ausschließlich ein Patient wurde aufgrund einer sehr großen Hernie mit einem 6 mal 4
cm großen Vicryl-Netz versorgt. Durch eine Ösophago-Gastroskopie am Ende einer jeden Operation wurden Stenosen
und Leckagen ausgeschlossen und die Größe und Position der Manschette überprüft. Am ersten postoperativen Tag
wurde eine Leckage durch eine Breischluckuntersuchung ausgeschlossen (Abb. 1–21, alle Bilder © T.P. Hüttl).
Abb. 2: Fallbeispiel 1, Beginn der Präparation mit Inzision des
Abb. 1: Fallbeispiel 1, Patientin mit subtotalem Thoraxmagen und Bruchsacks am unmittelbar am linken Zwerchfellschenkel © T.
organo-axialem Volvulus. 1. Schritt: Magenreposition © T. P. Hüttl P. Hüttl
Abb. 3: Fallbeispiel 1, Identifikation der hepatische Vagus-Äste, Abb. 4: Fallbeispiel 1, Präparation des Bruchsackes, später
Inzision ober- und unterhalb © T. P. Hüttl weitgehende Resektion © T. P. Hüttl
Abb. 5: Fallbeispiel 1, Präparation des retroösophagealen Abb. 6: Fallbeispiel 1, Fundusmobilisation. Cave: thermische Fettkörpers („Schrittmacherlipom“) und weitgehende Resektion zur Kollateralschäden © T. P. Hüttl Verhinderung eines axialen Hernienrezidivs © T. P. Hüttl Abb. 7: Fallbeispiel 1, Hohe mediastinale Dissektion, im wesentlichen Abb. 8: Fallbeispiel 1, Fertige Präparation. Bluttrockener Situs, 4-5 stumpf. Cave: Verlauf des N. vagus, thermische Schäden abdomienelles Ösophagussegment, hepatischer Vagus unversehrt. (=Komplikation!), Pleuraläsion (unerwünschtes Ereignis ohne Cave: bei Spannung erneuter Einstieg ins Mediastinum © T. P. Hüttl Konsequenz) © T. P. Hüttl Abb. 9: Fallbeispiel 1, Hintere Hiatusplastik. Bei Verwendung von Ski- Abb. 10: Fallbeispiel 1, Kalibrierungsbougie. Cave: obligat Nadeln keine 10 mm Trokare nötig. Cave: V. Cava, sichere Naht- und (Stenoseprophylaxe), Vorschieben unter Sicht auf Monitor Knotentechnik, extrakorporale Rutschknoten hilfreich, ggf. (retroösophageale Perforationsgefahr) © T. P. Hüttl intrakorporale Gegenknoten © T. P. Hüttl
Abb. 11-13: Fallbeispiel 1, Vordere Hiatusplastik. Fakultativ, jedoch hoher Evidenzgrad. Knotenschieber hilfreich. Überprüfen auf korrekte Lichte
Weite obligat, Bilddokumentation zu empfehlen © T. P. Hüttl
Abb. 14: Fallbeispiel 1, Probeanpassung einer lockeren vorderen
Halbmanschette über geschientem Ösophagus (12-mm-Bougie) © T. Abb. 15: Fallbeispiel 1, Nahttechnik Anteriore Hemifundoplikation. 1.
P. Hüttl Schritt: Kräftiges Fassen des Fundus © T. P. Hüttl
Abb. 16: Fallbeispiel 1, Nahttechnik Anteriore Hemifundoplikatio. 2. Abb. 17: Fallbeispiel 1, Nahttechnik Anteriore Hemifundoplikatio. 3.
Schritt: Vorsichtiges aber beherztes extramuköses Mitfassung der Schritt: Vorsichtige Adaptation mit extrakorporalem Knoten und
Ösophaguswand rechts lateral © T. P. Hüttl Knotenschieber (z. B. „Zeller-Knoten“) am Hiatus © T. P. Hüttl
Abb. 18: Fallbeispiel 1, Abschlusssitus Anteriore Hemifundoplikation Abb. 19: Fallbeispiel 2, Pat. mit Upside-Down-Magen.
mit 6 Nähten am Zwerchfell rechts, der vorderen Kommissur und Netzverstärkung am Hiatus mit U-förmig vorgefertigtem biologisch
am linken Zwerchfellschenkel links oben © T. P. Hüttl degradierbarem Netz (hier: GORE® BIO-A®) © T. P. Hüttl
Abb. 20: Fallbeispiel 2, Standardnahttechnik unter Mitnahme von
Netz und rechtem Zwerchfellschenkel. Cave: V. cava–Verlauf © T. Abb. 21: Fallbeispiel 2, Abschlusssitus nach Hiatusplastik mit
P. Hüttl Netzverstärkung und anteriorer Hemifundoplikation © T. P. Hüttl
Nachsorge
Im Rahmen der regelmäßigen Nachsorgeuntersuchungen konnten alle Patienten in einem Median von 42 Monaten bis
Dezember 2010 nachuntersucht werden. Alle Patienten erhielten einen standardisierten Anamnesebogen. Dabei wurden
sie über Ausprägung und Häufigkeit ihrer Refluxbeschwerden (0 = keine Symptome, 4 = dauerhaft Symptome) befragt.
Der Gastrointestinale Lebensqualitätsindex (GLQI) [9] mit 36 Fragen und je 5 Antwortmöglichkeiten (0 = dauerhafte
Symptome, 4 = keine Symptome) wurde von den Patienten ausgefüllt. Durch einen modifizierten Visick Score und den
Smiley Score (1 = sehr gut, 5 = sehr schlecht) mussten die Patienten ihr Befinden vor und nach der Operation bewerten.
Statistische Angaben
Die Daten wurden prospektiv erhoben. Statistische Signifikanzen wurden anhand des Wilcoxon–Tests berechnet. Die
Ergebnisse wurden mit Hilfe von Median, Minimum- und Maximum-Werten dargestellt.
Ergebnisse
Seit September 1996 wurden 40 Patienten mit Upside-down-Magen laparoskopisch durch eine anteriore
Hemifundoplikatio therapiert. Sechzehn Patienten (40 Prozent) hatten abdominelle Voroperationen, einer davon wegen
einer Hiatushernie. Fünf Patienten (10 Prozent) wurden wegen akuter Symptome (2-mal Mageninkarzeration, 1-mal
Omentuminkarzeration, 1-mal Blutung) behandelt. Zusätzliche Operationen wurden bei 19 Patienten (48 Prozent)
durchgeführt, meist eine Adhäsiolyse (11-mal). Ein organo–axialer oder mesenterico–axialer Volvulus war bei 10
Patienten (26 Prozent) vorhanden.
Intraoperativ technische Komplikationen (10 Prozent) waren zwei oberflächliche Magenverletzungen, eine
oberflächliche Ösophagusverletzung und eine Faszienblutung, die alle laparoskopisch behoben werden konnten. Zwei
nicht chirurgische Komplikationen waren eine vorübergehende radiale Nervenverletzung sowie eine intraoperative
Bradykardie. Die mediane Operationszeit betrug 160 (90-275) Minuten. Die intraoperative Gastroskopie zeigte den
gastroösophagealen Übergang intraabdominell bei im Median 40 (36-47) cm ab Zahnreihe. Der mediane postoperative
Aufenthalt betrug 5 (2–17) Tage, wobei die beiden prolongierten Aufenthalte nicht auf operativ-technische Komplikationen
zurückzuführen waren. Der postoperative Kostaufbau betrug im Median 3 (2-5) Tage. Postoperative Komplikationen traten
zweimal (Pleuraerguss und Emphysem) auf. Die Letalität war Null.
Alle 40 Patienten beanworteten den Nachsorge-Fragebogen im Median nach 42 Monaten. Eine signifikante
Verbesserung konnte in allen erhobenen Parametern postoperativ festgestellt werden. Schmerzen und Sodbrennen
hatten sich von 3 (0-4) auf 0 (0-4) verbessert (p = 0.0001). Anämie war präoperativ bei 19 Patienten (48 Prozent) und
postoperativ nur bei einem (3 Prozent) festgestellt worden. Die ausgeprägte und signifikante (p = 0,0001) Verbesserung
der Lebensqualität zeigte sich anhand des Smiley-scores mit einer Verbesserung von 4 (2-5) Punkten präoperativ zu 2 (1-
3) postoperativ ebenso wie anhand des modifizierten Visick-scores (Tabelle 1). Der Gastrointestinale
Lebensqualitätsindex der Patienten steigerte sich signifikant (p = 0.0001) von im Median 90 (47-124) Punkte auf 119 (113-
140) Punkte.
Tabelle 1: Subjektives postoperatives Befinden (modifizierter Visick Score)
n Prozent
1 (viel besser) 22 55
2 (besser) 17 43
3 (etwas besser) 1 3
4 (gleich) 0 0
5 (schlechter) 0 0
Diskussion
Die Therapie der Wahl des Upside-down-Magens ist die chirurgische, da diese Erkrankung sonst lebensbedrohliche
Risiken wie Blutung und Perforation birgt und die konservative Therapie mit einer sehr hohen Mortalitätsrate (bis zu 27
Prozent) vergesellschaftet ist [1]. Der minimal invasive Zugangsweg ist in der Therapie durch die geringere Morbidität und
Mortalität sowie einen kürzeren Krankenhausaufenthalt überlegen. Dennoch existieren aktuelle Berichte, dass die
Rezidivrate nach konventioneller Therapie etwas geringer sei [8]. Im therapeutischen Vorgehen beim Upside-down-
Magen bestehen einige Kontroversen:
Welche Rekonstruktion ist die effizienteste?
Zur Therapie der Gastroösophagealen Refluxkrankheit wird am häufigsten die Nissen Fundoplikatio durchgeführt. Etwa
90 Prozent der Patienten haben gute Langzeitergebnisse bezüglich des Sodbrennens. Dafür werden aber eine Vielzahl
von Nebenwirkungen wie Dysphagie, „Gas bloat“, Flatulenz, etc. in Kauf genommen [10, 11, 12, 13, 14]. Um eben diese
Nebenwirkungen zu vermeiden, wurden viele Modifikationen der Fundoplikatio als vordere und hintere Teilmanschetten
generiert [11]. In der Literatur sind nur wenige Berichte über die Effektivität einer laparoskopischen anterioren
Hemifundoplikatio zur Therapie des Upside-down-Magens vorhanden. Eine randomisierte Vergleichsstudie liegt bis
heute nicht vor. Gockel et al. [15] konnten durch die laparoskopische anteriore Hemifundoplikatio eine
Symptomverbesserung bei Upside-down-Magen zeigen. Aly berichtet eine Rezidivrate von 30 Prozent, wobei ein Drittel
der Rezidivpatienten symptomfrei blieb [16]. Unsere Studie erbrachte eine signifikante Verbesserung der Lebensqualität
nach laparoskopischer anteriorer Hemifundoplikatio für Typ 4 Hiatushernien. Durch dieses Verfahren lässt sich eine
effektive Antirefluxbarriere bei Minimierung der Nebenwirkungen herstellen.
Ist eine Antirefluxbarriere nach Magenreposition und Hiatusplastik überhaupt nötig?
Einige Chirurgen sind davon überzeugt, dass es sich beim Upside-down-Magen um eine ausgeprägte paraösophageale
Hernie handelt. Der Gastroösophageale Übergang wäre dabei regelrecht, sodass Patienten eher an Passagestörungen
als an Reflux leiden. Ellis et al. Schlug vor, dass Antirefluxbarrieren nur durchgeführt werden sollten, wenn sich
intraoperativ ein hypotoner unterer ösophagealer Sphinkter fände [17]. Unsere eigenen Daten zeigen, dass die meisten
Patienten Refluxsymptome und z. T. auch dokumentierte Ösophagitiden aufwiesen.
Hat eine zusätzliche vordere Corpopexie Vorteile?
Eine Gastropexie sollte das Risiko für Rezidive und einen intraabdominellen Volvolus verringern. Sie wurde
insbesondere in der konventionellen Chirurgie durchgeführt. Lukas et al. führten die Korpopexie regelmäßig in der
offenen Chirurgie durch, verließen aber dieses Verfahren zunächst bei Einführung der Laparoskopie. Nachdem ein
Patient nach laparoskopischer Therapie des Upside-down-Magens postoperativ einen Volvolus erlitt, wurde in dieser
Arbeitsgruppe die zusätzliche laparoskopische Therapie wieder als Standardverfahren ergänzt, ein weiterer Volvolus
blieb aus [18]. Wir führen in diesem Kollektiv ebenfalls die vordere Corpopexie zur anterioren Hemifundoplikatio zur
Senkung des Rezidiv- und Volvolusrisikos durch.
Ist eine Netz-Hiatusplastik nötig?
Die Implantation von Netzen wird in den letzten Jahren zunehmend propagiert. In einer aktuellen Medline-Recherche
1/2011 identifizierten wir 4750 Publikationen zum Thema „hiatal hernia“, davon 160 Publikationen/Case Reports zum
Thema „mesh“. Dabei ist festzustellen, dass durch eine Netzverstärkung eine signifikante Reduktion der Anzahl an
Rezidivhernien beobachtet werden konnte. Heute erfolgt das nur noch fakultativ. Der Grad der Evidenz allerdings ist
gering. In Zusammenhang mit der Verwendung von Kunststoffnetzen werden neue, bisher nicht bekannte Komplikationen
mit zum Teil katastrophalem Ausgang berichtet, deren Dunkelziffer gemäß aktueller Umfragen eher unterschätzt wird.
Hierzu zählen Stenosen und Netzmigrationen in Ösophagus und Magen mit nachfolgender Notwendigkeit der
Ösophagektomie, Gastrektomie etc., ebenso wie massive Blutungskomplikationen [19–21]. Die in der eigenen
Arbeitsgruppe bisher praktizierte Zurückhaltung gegenüber nichtresorbierbaren Materialien am Hiatus oesophagei (< 0,5
Prozent Netzverstärkung bei > 800 versorgten Hiatushernien, 1-mal Polypropylennetz bei 54 Upside-Down-Mägen) wird
hierdurch untermauert. Durch den Einsatz neuerer biologischer Materialien dagegen scheinen derartige Komplikationen
vermieden werden zu können bei bisher überzeugenden Kurzzeitresultaten. Die Datenlage ist aber auch hier derzeit noch
von geringer Evidenz. Nach wie vor sind wir der Überzeugung, dass die beste Rezidivprophylaxe in einer ausgedehnten
mediastinalen Dissektion mit spannungsfreier Rückverlagerung des Ösophagus liegt. Hinzu kommt eine suffiziente
laparoskopische Nahttechnik und die Fixation der Manschette am Zwerchfell. Wir favorisieren hier die technisch
anspruchsvolleren Teilmanschetten (Toupet, anteriore Hemifundoplikatio mit/ohne zusätzliche Gastropexie). Bei
Rezidivhernien und zunehmend auch bei großen Typ III/Typ IV Hiatushernien kommen bei uns inzwischen biologische
Netzmaterialien (Abb. 19-21) zum Einsatz. Die bisherigen Ergebnisse sind erfreulich. Einem generellen Einsatz von
Netzmaterialien am Hiatus sollten allerdings größere prospektive Studien vorausgehen. Zudem müssen Patienten mit
Hiatushernien vor allem bei der geplanten Verwendung von nicht resorbierbaren Netzen auf die o. g. neuen
Komplikationen hingewiesen und über die möglichen Alternativen adäquat informiert werden .
Ist eine Collis-Nissen-Gastroplastie zur Verlängerung der Speiseröhre nötig?
Nach unserer Erfahrung reicht eine ausgiebige Mobilisation der thorakalen Speiseröhre aus, eine
Verlängerungsoperation war bei keinem Patienten nötig. Eine tatsächliche Verkürzung durch Ösophagusfibrose nach
hochgradigen transmuralen Entzündungen kommt äußerst selten vor. Im Einklang mit anderen Arbeitsgruppen [22]
betrachten wir dies als eine Pseudoverkürzung der Speiseröhre durch Verkürzung der longitudinalen Muskeln. Eine
ausgeprägte Mobilisation erlaubt die Re-Extension dieser Muskeln. Diese Mobilisation wird daher als eine der
wichtigsten Operationsschritte zur Rezidivprophylaxe angesehen [23–25].
Neben all den evidenten Vorteilen der minimal-invasiven Chirurgie konnte unsere Untersuchung die Effektivität und
Sicherheit der laparoskopischen anterioren Hemifundoplikatio für die Therapie des Upside-down-Magens mit geringer
postoperativer Morbidität und hoher Lebensqualität bestätigen (s.a. [26]).
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