Der intraoperative Zufallsbefund -wie weiter? - Henrik Petrowsky, MD Swiss HPB and Transplant Center Zurich
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Der intraoperative Zufallsbefund –wie weiter?
Henrik Petrowsky, MD
Swiss HPB and Transplant Center Zurich
Department of Surgery
University Hospital Zurich
Der intraoperative Zufallsbefund –
wie weiter?
Zufallsbefund: Zirrhose
Zufallsbefund: Lebertumor
Zufallsbefund Leberzirrhose • 1 bis 2% bei allen bariatrischen Eingriffen (Barreto et al, Bariatric Times 2009) • 1.3% bei allen kolorektalen Resektionen (Käser et al, Gastroenterology Research and Practice 2016)
Zufallsbefund Leberzirrhose • Leberoperation (sehr selten!) • Extrahepatische Operationen
Resektion pro versus contra • Child-Pugh Score ? • Portale Hypertension ? • Restleber-Volumen ?
Portale Hypertension
Llovet et al. Hepatology 1999
Restlebervolumen und
Risiko für postoperatives
Leberversagen
Shirabe, JACS 1999
AASLD / EASL Guidelines • Single large HCC lesions • Preserved liver function (Child A) • No portal hypertension
Leberresektion
bei Zirrhose
Clavien, NEJM 2007
Zufallsbefund Leberzirrhose bei
extrahepatischen Operationen
• Kolorektale Chirurgie
• Bariatrische ChirurgieKäser, Gastroenterol Res Pract 2016
1.3%
Käser, Gastroenterol Res Pract 2016Anastomosen-Insuffizienz
Käser, Gastroenterol Res Pract 2016Anastomosen-Insuffizienz
Käser, Gastroenterol Res Pract 20168402 Patienten mit laparoskopisch Gastric Banding (Database)
14 Patienten mit intraoperativen Zufallsbefund Zirrhose (0.2%)
«cirrhosis was an unexpected intraoperative finding, no patients had visible
varices, ascites, or splenomegaly, all patients had biopsies at time of surgery»
Woodford, Obes Surg 2015• 2 Patienten mit Komplikationen (14%):
- Wundinfektion (Clavien-Dindo Grad II)
- Roperation for band malrotation (Grad IIIb)
• Keine postoperative Mortalität
Woodford, Obes Surg 20153419 Patienten mit bariatrischen Operationen
23 Patienten mit Zirrhose (0.7%)
• Zirrhose präoperativ bekannt (n=12)
• Zirrhose Zufallsbefund (n=11)
Shimizu, Surg Obes Relat Dis 201323 Patienten mit Zirrhose (0.7%)
• Lap. Roux-en-Y Bypass (n=14)
• Lap. Sleeve Gastrectomie (n=8)
• Lap. Magenband (n=1)
2 Patienten mit TIPS vor Sleeve Gastectomy
Shimizu, Surg Obes Relat Dis 2013Shimizu, Surg Obes Relat Dis 2013
Shimizu, Surg Obes Relat Dis 2013
Zusammenfassung: Zufallsbefund Leberzirrhose • Intraoperativer Zufallsbefund Leberzirrhose ist heute sehr selten • Evidenz und Datenlage in der Literatur sehr schwach • Leberoperationen folgen den Kriterien: Leberfunktion, Restlebervolumen, portale Hypertension • Extrahepatische Operationen können bei kompensierter Leberfunktion (CHILD A) ohne erhöhte Mortalität und mit akzeptabler Morbidität durchgeführt werden
Zufallsbefund Lebertumor • im Rahmen einer Leberoperation (extrem selten!) • im Rahmen einer extrahepatischen Operation
Zufallsbefund Lebertumor
Intraoperativer
Biopsie?
Ultraschall?
Resektion? Operation
abbrechen?“Wie weiter?” ist abhängig von: 1. Intraoperativer Ultraschall? 2. Expertise und Erfahrung des Chirurgen? 3. Spital-Infrastruktur? 4. Pathologie vorhanden? 5. Spezialist verfügbar? 6. Notfalleingriff (Nacht, Wochenende)?
Zufallsbefund Lebertumor Gutartig? Bösartig?
Welche Lebertumore sollten nicht
biopsiert werden?
• Hepatozelluläres Karzinom (Blutung + Seeding)
• Echinococcus (Seeding)
• Hämangiom (Blutung)Zufallsbefund Lebertumor Gutartig? Bösartig?
• 285 frozen sections (intraoperativer Schnellschnitt) • Studienperiode 1998 – 2004 • Unterscheidung: gutartig versus bösartig
Rakha E, J Clin Pathol 2006;
59:352-354Rakha E, J Clin Pathol 2006;59:352-354
• Systematischer Review • «Needle tract seeding» von primären und sekundären Tumoren • Outcome
Kolorektale Lebermetastasen –
Biopsie-Komplikationen
Cresswell A, HPB 2009;11:533-540Resektion kolorektale Lebermetastasen
ohne Biopsie
mit Biopsie
Cresswell A, HPB 2009;11:533-540Hepatozelluläres Karzinom –
Biopsie-Komplikationen
Cresswell A, HPB 2009;11:533-540Der gutartige Leberrundherd
Solide Zystisch
• Einfache Leberzyste
• Polyzystische Lebererkrankung
• Zystadenom
Epithelial Mesenchymal
• Fokal Noduläre • Blutgefässe: Hämangiom
Hyperplasie (FNH) • Fett: Angiomyolipom
• Hepatozelluläres • Muskel: Leiomyom
Adenom
• GallengangsadenomHämangiom
US CT MRI: BG der ersten Wahl
Hyperechogen
Gut definierter Geringe Signalabschwächung im Nativ-CT
Rand Periphere knotige Signalintensivierung
Progressive zentripetale Füllung bei Kontrastgabe
T1 : hypointens
T2 : hyperintens
Dynamische T1-Sequenzen:
ähnliches Verhalten wie im CTFokal Noduläre Hyperplasie
US CT MRI
Isoechogen oder
leicht
hypoechogen T1 : iso/hypointens, zentrale
Doppler: zentrale Narbe
zuführende Arterie Hypo bis isodens im Nativ- CT
T2 : stark hyperintens
Radspeichen mit zentraler Narbe
Primovist: Akkumulation in der
“wash out” portalvenöse Phase
hepatobiliären Phase
Spätere
(Unterschied zum Adenom!)
KontrastmittelanreicherungDer gutartige Leberrundherd
Beste Diagnostik DD Komplikation Potential der Management
Entartung
Hämangiom US/MRI Metastasen selten nein konservativ
FNH US/MRI Fibrolamelläres In Zusammenhang kaum konservativ
(zentrale Narbe) HCC, Adenom mit anderen
Gefäßanomalien
Adenom ? HCC, FNH Blutung, Ruptur Minimal.5- Resection
10% 5cm
M
β-catenine
Leberzyste US/MRI Hydatidenzyste selten nein konservativ
Zystadenom US/MRI 1/3 Symptom: 25% Resection
Innere Septen mechanischer
IkterusDiagnostisches Management bei gutartigen Leberläsionen
Belghiti, J. et al. (2014) Diagnosis and management of solid benign liver lesions
Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. doi:10.1038/nrgastro.2014.151Zusammenfassung: Zufallsbefund Lebertumore • Intraoperativer Zufallsbefund Lebertumor selten, meistens gutartige Läsionen • Vorgehen ist abhängig von Expertise des Chirurgen, der lokalen Infrastruktur und der Tageszeit • Wenn Tumorbiopsie, dann transhepatisch um Seeding oder Tumorruptur zu vermeiden • Wenn keine Biopsie erfolgt, dann ist das MRI nach dem Eingriff die beste Wahl
Zusammenfassung: Zufallsbefund Lebertumore • Bei Ungewissheit immer intraoperative Konsultation von Spezialisten soweit möglich • Bei Malignitätsverdacht des Lebertumors und hochelektiver Operation (z.B. bariatrischer Eingriff) Abbruch der Operation
Vielen Dank
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