Die Entwicklung der neuen Handlungsempfehlung Handeln bevor etwas passiert. Berichts- und Lernsysteme erfolgreich nutzen.

Die Entwicklung der neuen Handlungsempfehlung
            Handeln bevor etwas passiert.
    Berichts- und Lernsysteme erfolgreich nutzen.
         Dagmar Lüttel, Aktionsbündnis Patientensicherheit – CIRSforte
        Marina Buchmann, Kassenärztliche Vereinigung Westfalen-Lippe

Förderung aus Mitteln des Innovationsfonds zur Förderung von Versorgungsforschung. Förderkennzeichen: 01VSF16021

https://improvement.nhs.uk/resources/patient-safety-alerts/

Incidents reported to the NRLS by care setting, England (Oct 2016 to Sept 2017)
      Optometry/opticians           22
             Dental service         954
                  Pharmacy          3.795
           General practice         8.383
         Ambulance service          12.581 1%
Learning disabilities service       17.366 1%
                Community                          203.707 11%
     Mental health service                         243.974 13%                                                74%
                                                                                                           1.405.052
                    Hospital

                                0        200.000     400.000   600.000   800.000   1.000.000   1.200.000   1.400.000   1.600.000

APS Handlungsempfehlung für           APS Leitfaden für
stationäre Einrichtungen (2016)        Arbeitsgruppen

        http://www.aps-           http://www.aps-ev.de/infos-zur-ag-
 ev.de/handlungsempfehlungen/               mitwirkung/

Entwicklung der Handlungsempfehlung
                                                9. Febr bis 9.
                               6. Dez bis 10.       März             12. April
    1. Juni                         Jan         Öffentliches     Veröffentlichung
  Konstituiere    10. Okt     Kommentierung Stellungnahme-         incl. Arbeits-
  nde Sitzung    AG Sitzung       Entwurf        Verfahren       materialien und
                              (AG Mitglieder) (APS-Mitglieder)   Pressemitteilung
  2017                               2018

 2. Mai      14. Sept   17. Nov          2. Febr         10. April
Einladung    AG Sitzung AG Sitzung     Freigabe des    Verabschiedung
  an alle                              vorläufigen     (APS Vorstand)
   APS                                   Entwurfs
Mitglieder                                 (APS
    zur                                 Vorstand)
Mitarbeit

Vielzahl von Begriffen

KRITISCHES EREIGNIS
Ein Ereignis, das zu einem unerwünschten Ereignis führen
könnte oder dessen Wahrscheinlichkeit deutlich erhöht.

                                                                               FEHLER
                                         Eine Handlung oder ein Unterlassen bei dem
                                         eine Abweichung vom Plan, ein falscher Plan
                                        oder kein Plan vorliegt. Ob daraus ein Schaden
                                             entsteht, ist für die Definition des Fehlers
                                                                               irrelevant.

Auszug aus der Handlungsempfehlung
                    Definition der zu berichtenden Ereignisse:
    Als zu berichtende Ereignisse gelten alle Ereignisse, die die
         Sicherheit von Patientinnen und Patienten gefährden.

Gemeint sind damit Ereignisse, die nicht beabsichtigt waren,
die nicht erwartet wurden und die nicht wieder passieren
sollen. Es können Zwischenfälle berichtet werden, die man
selbst erlebt hat, die man beobachtet hat, oder die einem
berichtet wurden. Es stehen nicht ausschließlich Fehler im
Vordergrund, sondern diejenigen Ereignisse, die bei der
Patientenversorgung als Risiken erkannt werden. … In der
Literatur werden je nach Fallkonstellation verschiedene
Begriffe verwandt, wie z. B. kritisches, unerwünschtes oder
vermeidbares Ereignis.

Umgang mit Schadensberichten
Für das Lernen aus Fehlern ist es unerheblich, ob bei einem
berichteten Ereignis ein Schaden entstanden ist. […]
Daher kann es sinnvoll sein, in einem Berichts- und
Lernsystem Regelungen zu treffen, wie Ereignisse dauerhaft
dokumentiert werden, in denen ein Schaden für den
Patienten entstanden ist. Für manche Ereignisse kann es
angebracht sein, den Schaden nicht zu dokumentieren, z. B.
weil dies im Rahmen der Anonymisierung geboten erscheint
[14].                                               (Seite 15)

Quelle: APS e.V. (2018): Handeln bevor etwas passiert. Berichts- und Lernsysteme einrichten und
erfolgreich betreiben. Handlungsempfehlung für ambulante Einrichtungen im Gesundheitswesen, Berlin

Handlungsempfehlung – Teil von CIRSforte

APS e.V. (2018): Berichts- und Lernsysteme erfolgreich nutzen. Handlungsempfehlung für ambulante Einrichtungen im Gesundheitswesen, Berlin.

Arbeitsgruppe

                33 Autoren

                Vertreterinnen und
                Vertreter aus Körper-
                schaften, wissenschaft-
                lichen Instituten,
                Beratungsunternehmen
                sowie Patientenvertreter

Ziele der Handlungsempfehlung

Die Handlungsempfehlung…
 …unterstützt ambulante Einrichtungen dabei
   − ein CIRS einzurichten
   − rechtliche Vorgaben zu erfüllen (QM)

 … schärft das Risikobewusstsein
 …zeigt Möglichkeiten auf, ein strukturiertes Fehlermanagement
  zu betreiben

Inhaltsverzeichnis

    Kap. 1 Einführende Informationen

          Kap. 2 Sinn und Zweck eines Berichts- und Lernsystems

              Kap. 3 Ein internes Berichts- und Lernsystem erfolgreich einrichten

              Kap. 4 Ein Berichts- und Lernsystems effektiv betreiben

           Kap. 5 Durch einrichtungsübergreifende Berichts- und Lernsysteme lernen

    Kap. 6 Anhänge

Auszüge

Erfolgsfaktoren für die
Einrichtung und den Betrieb
eines internen Berichts- und
Lernsystems

APS e.V. (2018): Berichts- und Lernsysteme erfolgreich nutzen. Handlungsempfehlung für ambulante Einrichtungen im Gesundheitswesen, Berlin, S. 9.

Auszüge

APS e.V. (2018): Berichts- und Lernsysteme erfolgreich nutzen. Handlungsempfehlung für ambulante Einrichtungen im Gesundheitswesen, Berlin, S. 11.

Ein Berichts- und Lernsystem effektiv betreiben

APS e.V. (2018): Berichts- und Lernsysteme erfolgreich
nutzen. Handlungsempfehlung für ambulante
Einrichtungen im Gesundheitswesen, Berlin, S. 17.

Auszüge

Kapitel 5 – Einrichtungsübergreifende Berichts- und Lernsysteme

Durch einrichtungsübergreifende Berichts- und Lernsysteme lernen

                                     Prinzipien: „Geben“ und „Nehmen“. Oberste Ziel ist der
5.1 Definition und Erläuterung        Austausch von Wissen und das voneinander Lernen.

5.2 Merkmale effektiver einrich-     Neben den G-BA Anforderungen an üFMS weitere
    tungsübergreifender Berichts-     Merkmale aufgeführt
    und Lernsysteme
                                     Öffentliche CIRS, die ohne Registrierung im Internet
5.3 Beispiele                         zugänglich sind

Vielen Dank…

         … für Ihre Aufmerksamkeit