DKST 2019 - Education Day Schmerz Bauchschmerzen U. Rohr / J. Berrang - Es bestehen keine Interessenkonflikte
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DKST 2019 - Education Day
Schmerz
Bauchschmerzen
U. Rohr / J. Berrang
Es bestehen keine Interessenkonflikte
Fallbeispiel
12 jähriges Mädchen
Erste Vorstellung mit Bauchschmerzen seit 6 Monaten
Die Vorstellung erfolgt zusammen mit einer älteren Schwester und
dem Vater
Das Mädchen kommt aus Libyen und spricht gebrochen Deutsch
Was denke Sie?
Was wollen Sie wissen?
Fallbeispiel
12 jähriges Mädchen
Untersuchungsbefund:
blasses, dystrophes Mädchen
Gewicht 29 kg (P 2), Länge 155cm (P 57), BMI 13 (< P1)
Abdomen: eingefallen, langstreckige Resistenzen im rechten
und linken Unterbauch, Anus gerötet, Marisken
ach ja: sie hat seit Wochen Durchfälle
mögliche organische Ursachen
die typischen Verdächtigen
Laktosemalabsoption / -unverträglichkeit
oder ist es die Fruktose?
Gastritis / Ulkus durch Helicobacter pylori?
chronische entzündliche Darmerkrankungen, also
M. Crohn oder Colitis ulcerosa?
oder ist es doch die „Psyche“? Aber macht „die“ Bauchschmerzen?
3 Krankheitsbilder – 3 Folien
Zuckerunverträglichkeiten (Laktose-, Fruktose-, ...)
Pathomechanismus: Laktose: Enzymdefekt (Laktase)
Fruktose: Überangebot, Transporterdefekt
Resultat: zu viel des Zuckers im Dickdarm, dort Fermentation durch
Bakterien und Bildung von Gasen (auch H2), Fettsäuren
Bauchschmerzen & Durchfall
Testung: Auslassversuch, H2 Atemtest
NoGo!: genetischer Testung!
Therapie: Agens aus der Nahrung
H2
eliminieren bzw. Menge reduzieren
3 Krankheitsbilder – 3 Folien
Helicobacter pylori (Hp) Gastritis
Wen testen: wenn das Testergebnis eine therapeutische Konsequenz hat,
denn eine chronische Hp Infektion ist selten symptomatisch
Therapie lindert oft nicht die Beschwerden
Wie testen: C13 Atemtest, monoklonaler Stuhltest (ELISA)
Was dann: Resistenzbestimmung (Kultur aus Antrum, Corpus) = ÖGD!!
Therapie: Dreifachtherapie nach Resistenzlage, 14 Tage, 70% Erfolg
(Amoxicillin, Clarithromycin, ggf. Metronidazol, PPI)
S2k Leitlinie Helicobacter pylori und gastrale Ulkuskrankheit, AWMF 021/001, 2016
3 Krankheitsbilder – 3 Folien
chronisch entzündliche Darmerkrankungen
oft mehr als nur Bauchschmerzen, „sichtbare Symptome“
achten Sie auf: Durchfall, blutigen Stuhl, nächtliche Beschwerden
und auf: Appetit- und Gewichtsverlust, Leistungsminderung
und dann noch auf: Gelenkbeschwerden, Hauterscheinungen
(erythema nodosum, pyoderma gangränosum)
Testung: Labor: Anämie, hohe BSG, Thrombozytose, Leukozytose, ...
Stuhl auf Calprotektin / Laktoferrin
Fallbeispiel
12 jähriges Mädchen
Labor: Anämie, Thrombozytose, BSG hoch, CrP leicht
erhöht
Calprotektin: > 2.000 mg/l (Norm bis 50)
also: Gastro- und Coloskopie, MRT-Sellink
Diagnose: M. Crohn mit Beteiligung von Ileum, Coecum und
colon descendens
typisch für einen M. Crohn
Fallbeispiel
12 jähriges Mädchen
langes Gespräch mit dem Vater über Therapieoptionen
Möglichkeiten: exklusive enterale Ernährungstherapie (EET)
Steroide
Der Vater möchte eine EET
Die Patientin möchte: keine EET
schwierig
Fallbeispiel
12 jähriges Mädchen
Verlauf: EET wird abgebrochen
Steroide helfen erst gut, nach kurzer Zeit Wirkverlust
Vorstellung wegen massiver Bauchschmerzen in der
Notfallsprechstunde, der Vater gibt an, die Therapie würde nichts
bringen.
Fallbeispiel
13 jähriges Mädchen
Verlauf: massive Non-Compliance mit eigenständigem
Therapieregime
steroidresistenter Verlauf
Beginn einer Therapie mit IFX vor den Sommerferien
Idee: regelmäßige stationäre Gaben, dadurch
bessere Kontrolle
für 2 Jahre sehr wechselnde Compliance und
Symptome, abhängig von der Ferienzeit
Fallbeispiel
Frühjahr 2018 Vater bittet telefonisch um eine Bescheinigung, das
seine Tochter nicht zur Schule gehen könne
Sommer 2018 Aufnahme mit stärksten Bauchschmerzen
Abdomen teils massiv gespannt, Zeichen einer
Peritonitis, MRT / Sono unauffällig, Calprotektin normal
Therapie der Schmerzen nicht möglich,
chirurgische Konsile, Schmerzpumpe, keine Linderung
12.7., der Tag vor Beginn Sommerferien, ich gehe heim.
Fallbeispiel
am nächsten morgen fällt mir der Song der fantastischen Vier ein:
Das Mädchen ist entlassen, nachts
Ihr ginge es gut, sie wäre bei Ihrer Mutter erreichbar
Das ist sie nicht, 6 ½ Wochen, der Vater auch nicht
Fallbeispiel
Kurz nach Beginn der Schule kommt sie wieder ....gleiche Symptome!
kann ein M. Crohn so gezielt symptomfrei werden? NEIN
Was spielt sich im Hintergrund ab? Interaktion Kind – Vater
Vater – Mutter
Angst des Vater
Psychische Faktoren aus Auslöser eines Schubes? JA
Bedingungsfaktoren für Bauchschmerzen
Vorstellung beim Kinderarzt/Gastroenterologen
Wunsch nach medizinischer Diagnostik
Wunsch, körperliche Ursache zu finden
Wunsch nach medizinischer Behandlung
Wunsch nach Verringerung/Sistieren der
SymptomatikVorstellung beim Kinderarzt
Wunsch nach medizinischer Diagnostik
Wunsch, körperliche Ursache zu finden
Wunsch nach medizinischer Behandlung
Wunsch nach Verringerung/Sistieren der
Symptomatik„Womit hängen die Bauchschmerzen Deiner/Ihrer Meinung nach zusammen?“
„Womit hängen die Bauchschmerzen Deiner/Ihrer Meinung nach zusammen?“
Jugendliche: Mutter:
•Stress mit Freunden •Stress mit Freunden
•Schule •Schule
•Ärger •Ärger
•Hektik •Hektik
•Frühere Ereignisse •Frühere Ereignisse
Psychoedukation Heranführen an die Akzeptanz auch emotionaler und sozialer Bedingungsfaktoren für körperliche Symptome Vorarbeit leisten, Gedanken vertraut machen, neue Denkmuster und Zusammenhänge schaffen Bio-psycho-soziales Modell Gemeinsames Auftreten verschiedener Professionen
Psychoedukation
Gemeinsame „Suche“ in allen Bereichen
Im Gespräch
Neben medizinischer auch psychologische Diagnostik
Über Selbstbeobachtung (Beschwerden, Verhalten…)Einschätzung
durch Kind/
Jugendlichen
selbst !
Psychische und soziale Bedingungsfaktoren herausarbeiten
und verändern
Günstigen Umgang mit Schmerz erlernen /
Schmerzbewältigung
Ziele:
• Aktivität statt Passivität
• Übernahme von
Eigenverantwortung
• Differenzierung der
Schmerzen
• Erkennen von
Zusammenhängen
• Vermittlung:
„Schmerzen können
beeinflusst werden.“
Elterliche Reaktionen auf Bauchschmerzen
Elterliche Reaktionen auf Bauchschmerzen Aufgrund von Schmerzen geben Eltern Aufmerksamkeit: Kind = ☺ Zuwendung: Kind = ☺
Elterliche Reaktionen auf Bauchschmerzen
Aufgrund von Schmerzen geben Eltern
Aufmerksamkeit: Kind = ☺
Schmerzverstärkung
Zuwendung: Kind = ☺Elterliche Reaktionen auf Bauchschmerzen Aufgrund von Schmerzen fallen ungeliebte Aufgaben weg: Kind = werden Anforderungen seitens der Familie, Freunde und Schule verringert: Kind =
Elterliche Reaktionen auf Bauchschmerzen
Aufgrund von Schmerzen
fallen ungeliebte Aufgaben weg: Kind =
werden Anforderungen seitens der Familie,
Freunde und Schule verringert: Kind =
SchmerzverstärkungElterliche Reaktionen auf Bauchschmerzen Elterliche Reaktionen bei unerwünschtem Verhalten bei Kindern mit Schmerzen Ärger Enttäuschung Strafe
Elterliche Reaktionen auf Bauchschmerzen
Elterliche Reaktionen bei unerwünschtem Verhalten
bei Kindern mit Schmerzen
Ärger
Enttäuschung
Strafe
SchmerzverstärkungWas können Eltern tun? Nicht über Schmerzen sprechen, sondern über Schmerzbewältigung. Aufmerksamkeit bewusst vom Schmerzgeschehen abziehen und Anleitung zu gezielter Ablenkung („Mal mir ein Bild mit drei Tieren!“) Besondere Zuwendung und das Erlassen ungeliebter Aufgaben aufgrund von Schmerzen vermeiden. Positive Verstärkung bei Schmerzbewältigungsversuchen und -erfolgen
Fallbeispiel
Behandlungsansätze
Psychoedukation Schmerzbewältigungs- Veränderung psycho-
Selbstbeobachtung strategien und psycho- sozialer Bedingungen
soziale Bedingungen vorrangig
Techniken verändern
Praxis Schmerz- Ambulante Stationäre
Ambulanz station PT PTBedingungsfaktoren für Bauchschmerzen
Mutter für Tochter wichtige
Bezugsperson
Jugendliche in Ferien bei der Jugendliche in Begleitung des
Mutter: beschwerdefrei! Vaters in Deutschland,
Mutter bleibt im Heimatland
Tochter leidet/kämpft =>
Innerpsychisches wird über Streitbeziehung zwischen Eltern:
Verhalten und körperliche Vater wertet Mutter ab,
Beschwerden sichtbar unterbindet im Verlauf Kontakt
zur Mutter
Streitbeziehung zwischen Vater und Tochter:
Morbus Crohn geht nicht in die Schule,
Vater zahlt Strafe an das Schulamt,
Tochter „tanzt Vater auf der Nase
herum“Behandlungsansätze
Psychoedukation Schmerzbewältigungs- Veränderung psycho-
Selbstbeobachtung strategien und psycho- sozialer Bedingungen
soziale Bedingungen vorrangig
Techniken verändern
Praxis Schmerz- Ambulante Stationäre
Ambulanz station PT PTWie geht䇻s weiter?
psychologische Mitbetreuung wird durch den Vater konsequent
blockiert
enges Monitoring der Schulbesuche in Rücksprache mit der Direktorin
aktuell: gleiche Symptome, diesmal aber Auffälligkeiten im MRT
Operative Entfernung eines Konglomerattumors im
Bereich des terminale Ileum (also dort, wo der M. Crohn
sitzt)
Gleiche Symptome haben nicht immer die gleiche Ursache!!
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