ENTSCHEIDUNGSFINDUNG IN DER ALLGEMEINPRAXIS

KARDIOLOGISCHE
E N T S C H E I D U N G S FI N DU N G I N
DER ALLGEMEINPRAXIS

Antikoagulation:
                  Entscheidungsfindung im
                  komplexen Raum
                  (Mehrdimensionalität)

                  Herzinsuffizienz: zum Umgang
THEMENÜBERSICHT   mit Multimorbidität

                  Brustschmerz: zum Thema
                  Vortestwahrscheinlichkeit
                  (Mehrdeutigkeit)

ANTIKOAGULATION: DAS PROBLEM DER
                         M EHRDIMENSIONALITÄT
• 84a, w, perm.VHF, Z.n.Insult
• Hypertonie, Coxarthrosen, Z.n.N.recti,Visusminderung
• Gangunsicherheit, Frailty
• Lebt mit Gatten im Austrag, Betreuung HKP, wöchentliche Visiten)
• VKA seit 5a, TTR 85% (nie überkoaguliert)
• GFR 35 (sinkend,Trinkmengen unzuverlässig und schwer kontrollierbar)
• Hirnblutung nach Sturz: vermutet Kopf auf Boden (Holz)

Fragestellung:                Antikoagulation ja/nein ……..und wenn ja: womit?

https://www.ebm-guidelines.com

RISIKOABSCHÄTZUNG:

• CHADS 6
• HASBled 4-5 (plus: erhebliche Sturzgefahr)

• Und jetzt??

• Rücksprache Hämostaseologie: puh, da versagen
  die Leitlinien, das müssen Sie abwägen
• Patientin: puh – Sie sind die Ärztin

WAS WÜRDEN SIE TUN?

1. Neuerlich VKA
2. DOAK
3. NMH
4. Keine Antikoagulation

• Welches Risiko lässt sich besser beeinflussen?
                • Welche Therapie lässt sich am besten steuern?
                • Wovor hat die Patientin mehr Angst?

ENTSCHEIDUNG:
    RATIONALE   • Weitere relevante Faktoren
                 • Komedikationen
                 • Komorbiditäten
                 • Überwachungsmöglichkeiten
                 • Haltung der Betreuungspersonen

ENTSCHEIDUNGSFINDUNG BEIM
                  „PERSONAL DOCTOR“

• Enoxaparin 20mg
• Warum:
  • Angehörige wollen auf keinen Fall „wieder das Marcoumar“
  • Patientin will auf keinen Fall „wieder einen Schlaganfall“
  • DOAK: schlechtere Steuerbarkeit, schwer antagonisierbar vs. in Studien etwas geringeres Risiko
    • nur gegen Warfarin geprüft, Hochaltrige nicht geprüft. Jedoch: keine gegenteiligen Erfahrungen
      seit Markteinführung.
    • Ereignis Sturz, gute Einstellung, gute Kontrolle
  • Enoxaparin 40mg: Petechien – NMH bei VHF: Studienlage schlecht – kaum Daten.
  • Keine AK: Maximalrisiko, kaum beeinflussbar,
  • Blutungsrisiko: beeinflussbar über Sturzprophylaxe (incl. Orthostase)

H E R Z I N S U F FI Z I E N Z : Z U M
UMGANG MIT
M E H R FAC H E R K R A N K U N G E N

• 75 a, m, card. Decompensation
          • Keine stenosierende KHK
          • Hypertonie
          • Adipositas BMI 29
  HERR    • Exraucher 8a, 30 py
          • „V. a. COPD“
SOLLMAL   • Gonarthrosen, Spondylarthropathie (40a
            Fliesenleger)
          • Verheiratet, keine Kinder, Gattin (BMI 32)
          • Ökonomisch beengte Verhältnisse

BEFUND LUNGENFUNKTION NICHT BEILIEGEND

K E I N E A N G A B E D E R E F I M E C H O - B E F U N D, K E I N E A B K L Ä RU N G D E R
                                         COPD

HERAUSFORDERUNGEN

• Monitoring, Therapieanpassung, Koordination der spezialistischen Betreuung
  • Hier: Kardiologe, Pulmologe, Orthopäde
• Lebensstil und Adhärenz (Gewohnheiten, Umgebung, Finanzen, IQ, Motivation……)
• Medikationsmanagement (Interaktionen, Beeinflussung von Komorbiditäten)
• Häufiges Problem:
  • Informationsmanagement!
  • Der ständige Gefährte:

DAS MULTIMODALE WUNSCHKONZERT

Kardiologe                  Pulmologe                     Orthopäde                  Patient
• Gewichtsabnahme           •   Gewichtsabnahme           • Gewichtsabnahme          • Gut essen, gut trinken
• Ernährungsumstellung      •   Weiterhin Rauchverzicht   • Schmerzmedikation        • Wenig bewegen – oder
• Bewegung                  •   Bewegung                    (NSAR)                     Schmerzmittel!!
• RR- Selbstkontrolle       •   Inhalationstherapie       • Lokale Infiltrationen    • Alles was hilft
• Medikation (Titration);   •   Abklärung OSAS              (Kortison)               • Möglichst keine
• keine NSAR!               •   Regelmäßige Kontrollen    • Regelmäßige Kontrollen     Einschränkungen
• RR möglichst weit                                                                  • Weiterhin Rauchverzicht
  absenken                                                                           • Wenig Kontrollen, wenige
• Weiterhin Rauchverzicht                                                              Ärzte
• Regelmäßige Kontrollen

Medikamente nach Vorschrift

                                  Kontrollen minimiert

                                  Gewicht halten: Kohlehydrate reduzieren, letzte
KO N KO R DA N Z , O D E R :      Mahlzeit 17:00
D E R KO M P RO M I S S B E I M
 P E R S O N A L D O C TO R       RR senken bis zur Nebenwirkungsgrenze

                                  Schmerzmedikation optimiert und nur nach
                                  Absprache

                                  Zum Spezialisten immer mit Überweisung!!!

NÄCHSTE SCHRITTE: MIT
           BEDACHT DOSIERT

• Impfung gegen Influenza und Pneumokokken
• Abklärung OSAS: langsam, langsam…
  • Erst sinnvoll, wenn die Bereitschaft zum Tragen der Maske
    besteht
• Klärung der Diagnose COPD, Befunde!!!
• Medicheck – Indikationen, Kontraindikationen und
  Wechselwirkungen prüfen,
• Medikationstitration sicherstellen…
• Selbstkontrollen optimieren

BRUSTSCHMERZ: DAS
MEHRDEUTIGE SYMPTOM

• 73a, männlich

 HERR      • Anruf (selbst): „Magenweh“, nicht
             belastungsabhängig, ansonsten
ZWILLING     beschwerdefrei.
           • Kommt gehend, in Begleitung der Tochter

AB HIER IST
   ALLES
 EINFACH:     • Behandlung nach Leitlinie.

• Aber warum habe ich denn ein EKG geschrieben?
                     • Sicher ist sicher, also:

 ZUORDNUNG
       DES         • Immer bei Brust- und Oberbauchschmerz???
MEHRDEUTIGEN
  S Y M P TO M S

                   • …dann probieren wir das mal:

Susanne Rabady, Karl-Landsteiner Privatuniversität, Krems   Webinar ÖGAM 2021

…WIE SICH
DIE BILDER
GLEICHEN…

• 45a, männlich
       • Anruf Gattin: Gatte hat Herzschmerzen, bitte
         gleich kommen
       • Schmerzbeginn vor 1 h
HERR   • Bei Eintreffen gesund wirkender Patient, aber
         ängstlich
WOLF
       • Klar beschriebener Schmerzpunkt
       • Schmerz reproduzierbar
       • Bewegungsabhängig
       • Keine Risikofaktoren

• Entscheidung: Hospitalisierung
B RU S T S C H M E R Z
           -             • Outcome: klassische Überdiagnostik – Übertherapie
ENTSCHEIDUNG
                         • Fehlermanagement: Analyse

• 42 a, männlich
          • Patient kommt selbst, ohne Termin „mir ist
            nicht gut“
          • „Ungutes Gefühl im Bauch“
 HERR     • Besserung durch Herumgehen
METZGER   • Deutliche Angst
          • Ersteindruck „schaut gar nicht gut aus“
          • 5 Minuten später verstorben, Reanimation
            erfolglos

• Vortestwahrscheinlichkeit!

  SOVIEL ZU
SICHERHEIT:

Diagnosebestätigung –
                                Entscheidet Behandlung +
                                Procedere (Hr. Zwilling)

                                Falsche Sicherheit (Herr
       BILANZ: EKG ALS
E NTS CHE I DUNGS INSTRUME NT   Metzger)

                                Falsche Unsicherheit (Herr
                                Wolf)

Klinik

             Vorwissen

WAS BLEIBT   generalistischer Überblick,
  UNS?
             Tools – aber die richtigen!

             Und: Erfahrung/Komplexe
             Expertise…

• „Intuition und Bauchgefühl“ - ?
                • „induktives Streifen/ getriggerte Routinen“
                  (Donner-Banzhoff, ZFA 12/17)
                • „Wahrnehmungsnetz“ (Rabady, unveröffentlicht)
     DIE
HAUSÄRZTLICHE
  METHODE

Susanne Rabady, Karl-Landsteiner Privatuniversität, Krems   Webinar ÖGAM 2021