Früherkennung Prostatakrebs: Ist der PSA-Test sinnvoll?
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10 SCHWERPUNKT: PROSTATAKARZINOM
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Früherkennung Prostatakrebs: Ist der PSA-Test
sinnvoll?
T. R. Schneider1, K. Boehm2, A. W. Schneider3, J. Huber4 und M. Leitsmann1
1Klinik für Urologie, Universitätsmedizin Göttingen; 2 Klinik und Poliklinik für Urologie und Kinderurologie, Uni-
versitätsmedizin Mainz; 3 Gemeinschaftspraxis für Urologie, Winsen/Buchholz; 4 Klinik und Poliklinik für Urologie,
Universitätsklinikum Carl Gustav Carus, TU Dresden
In Deutschland gibt es Anzeichen für einen Rückgang der Prostatakarzinom-Diagnostik. Zudem häu-
fen sich Untersuchungen, welche eine Zunahme an Hochrisiko-Patienten bei gleichzeitigem Rückgang
der Niedrigrisiko-Tumoren zeigen. Diese Entwicklungen können schwerwiegende Folgen für die Pa-
tienten und auch die Gesundheitsökonomie haben. Ziel ist nicht ein allgemeines Prostatakrebsscree-
ning mittels PSA-Test, welches alle Männer in einem bestimmten Alter unabhängig von Begleiterkran-
kungen und Risikoprofil einschließt, sondern eine individualisierte, risikoadaptierte Früherkennungs-
strategie unter Einbeziehung des PSA-Wertes. Trotz der Risiken der PSA-Testung in Bezug auf Über-
diagnose und Übertherapie scheinen die Folgen einer reduzierten Prostatakarzinomdiagnostik für
Männer ebenso wenig vertretbar.
Der Nutzen der PSA-Diagnostik im diagnose und -therapie steht dem Prostatakarzinom-
Rahmen der Prostatakarzinomfrüh- medizinischen Nutzen und der Angst früherkennung
erkennung wird kontrovers disku- vor dem Verpassen eines signifikan- Prostatakrebs ist die häufigste
tiert. Der gefürchtete Schaden durch ten Prostatakarzinoms bei Einschrän- Krebserkrankung bei Männern in
unnötige Prostata-Biopsien, Über- kung der Testungen gegenüber. Deutschland [1]. Die Bestimmung
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des Prostataspezifischen Antigens duzierten Mortalität und verbesser- oder -zystitis und Langzeitfolgen
(PSA) im Serum spielt bei der Früh- ten Lebensqualität durch Vermei- wie Zweitmalignome oder Harn-
erkennung eine entscheidende Rol- dung von Beeinträchtigungen durch röhrenstrikturen im Vordergrund.
le. Der PSA-Test wurde 1986 als ein fortschreitendes Karzinom. Pa- Außerdem leidet das Erektionsver-
organspezifischer Tumormarker für tienten mit einem lokal begrenzten mögen in einem ähnlichen Ausmaß
das Prostatakarzinom von der FDA Tumorstadium lassen sich operativ wie beim operativen Vorgehen.
zugelassen. in der Regel einfacher (geringere
Komplikationsraten hinsichtlich Blut- Die Studienergebnisse zur Früh-
In Deutschland besteht neben der verlust oder Verletzung von Nach- erkennung des Prostatakarzinoms
kostenlosen gesetzlichen Früh- barstrukturen), mit besseren funk- sind heterogen. Ergebnisse der
erkennung für Männer ab 45 Jah- tionellen Ergebnissen (nervenscho- amerikanischen PLCO-Studie postu-
ren, welche Anamnese, körperliche nendes Vorgehen zum Erhalt des lierten, dass ein breites PSA-Scree-
Untersuchung der Geschlechtsorga- Erektionsvermögens) und mit güns- ning im Vergleich zu einer gele-
ne und eine digitalrektale Untersu- tigerem onkologischen Ergebnis gentlichen PSA-Testung nach 15
chung (DRU) beinhaltet, die zusätz- (negative Resektionsränder) thera- Jahren Follow-Up keinen signifi-
liche Möglichkeit einer (kosten- pieren als in einem späten Stadium kanten Effekt auf die Prostatakarzi-
pflichtigen) Bestimmung des PSA- [4]. Die Patienten selbst scheinen nom-spezifische Mortalität zeigte
Wertes. Catalona et al. konnten be- durch die PSA-Tests psychisch wenig [7]. Im Nachgang stellte sich ein Teil
reits früh zeigen, dass die Kombina- bis gar nicht belastet zu werden im der bewerteten Evidenz als nicht
tion einer DRU und eines transrek- Gegensatz zu einem fortgeschritte- ausreichend belastbar heraus und
talen Ultraschalls (TRUS) mit einer nen oder gar metastasierten Tu- es ist schlussendlich doch von einer
PSA-Wert-Bestimmung hinsichtlich morleiden [5, 6]. 27−32%igen Reduktion der Prosta-
der Detektion eines lokalisierten takarzinom-spezifischen Mortalität
Prostatakarzinoms der rektalen Un- Kritik am PSA-Test durch die Bestimmung des PSA-
tersuchung alleine überlegen ist [2]. Ein niedriger PSA-Wert schließt ein Wertes, wie auch in der ERSPC-
Der Anstieg der Neuerkrankungen Prostatakarzinom nicht aus, ein ho- Studie, auszugehen [8]. Die gegen-
über fast zwei Jahrzehnte ist ver- her PSA-Wert beweist es nicht. Ein teiligen Ergebnisse dieser zwei gro-
mutlich auf die lange Zeit zuneh- erhöhter Wert kann so zu unnöti- ßen randomisierten Screening-Stu-
mender Nutzung der PSA-Wert- gen und teils mehrfachen Prostata- dien konnten die Unsicherheit über
Bestimmung zurückzuführen [1]. biopsien mit der Gefahr von Kom- die Wertigkeit der PSA-Testung
plikationen wie einer Makrohäma- folglich nicht beheben. Eine Meta-
Wichtig ist hier die Abgrenzung der turie oder Infektion führen und ins- analyse von Ilic et al., welche gut
Begrifflichkeiten Screening gegen- besondere zu Unsicherheit und 340.000 Männer einschloss, konnte
über Früherkennung. Ein PSA-ba- Angst bei den Patienten. Zusätzlich zusammengefasst keinerlei signifi-
siertes Screening, welches uneinge- werden durch die Früherkennung kante Reduktion der Prostatakarzi-
schränkt alle Männer in einem be- Tumoren mit niedrigem Progres- nom-spezifischen Mortalität nach-
stimmten Alter unabhängig von Be- sionspotential entdeckt, die ihrem weisen [9].
gleiterkrankungen und Risikoprofil natürlichen Verlauf nach wahrschein-
zu einem PSA-Test auffordert, wird lich nie klinisch symptomatisch ge- Basierend auf der Diskussion um
weder von den medizinischen Fach- worden wären. Hier bringt eine ak- Überdiagnose und -therapie bei
gesellschaften, noch den Leitlinien tive Therapie potentielle Nebenwir- gleichzeitig postuliertem geringen
oder Patientenvertretern empfoh- kungen und unnötige Komplika- Überlebensvorteil, sprach sich die
len oder gefordert. Ziel der Früh- tionen für Betroffene mit sich, die United States Preventive Services
erkennung ist das rechtzeitige Dia- sonst keiner Behandlung bedurft Task Force (USPSTF) 2012 gegen ein
gnostizieren von organbegrenzten hätten. Bei der radikalen Prostatek- aktives Prostatakarzinom-Screening
aggressiven Tumoren. Vor allem tomie sind hier neben den direkten mittels PSA-Testung bei Männern
Männer mit einer Lebenserwartung Operationsrisiken (Blutung, Infek- aller Altersgruppen aus [10].
von mehr als 10–15 Jahren profitie- tion, Verletzung von Strukturen)
ren hier von einer kurativen Thera- die potentiellen Folgen auf das Folgen einer reduzierten
pie (radikale Prostatektomie oder Erektionsvermögen und die Harn- PSA-Testung
Bestrahlung der Prostata) [3]. Der kontinenz zu nennen. Bei der Be- Diese Empfehlung führte in den USA
Vorteil in der frühzeitigen Prostata- strahlung stehen akute Nebenwir- in der Folge zu einer signifikanten
karzinomdetektion liegt in einer re- kungen wie eine Strahlenproktitis Reduktion des PSA-basierten Prosta-
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takarzinomfrüherkennung in allen 200
Erkrankungsrate: Männer
Altersgruppen über 50 Jahre [11]. 180 Sterberate: Männer
Weitere Auswirkungen zeigten sich 160 Prognose Erkrankungsrate: Männer
an deutlich weniger durchgeführten 140
Prostatabiopsien und im Verlauf an 120
einer Abnahme der Prostatakarzi- 100
nom-Inzidenz bei dabei beobachte- 80
ter gleichzeitiger Zunahme an fort- 60
geschrittenen und primär metasta- 40
sierten Tumorstadien [12, 13]. Bhat
20
et al. konnten in einer Kohorte von
0
Patienten, die sich einer laparosko- 1999 2001 2003 2005 2007 2009 2011 2013 2015 2017 2019
pischen roboterassistierten radikalen Zeit (Jahre)
Prostatektomie unterzogen, einen Abb. 1: Altersstandardisierte Erkrankungs- und Sterberate bei Prostatakarzinom in
signifikanten Anstieg an Hochrisiko- Deutschland 1999–2016/2017, Prognose (Inzidenz) bis 2020; je 100.000 (mit freundli-
Tumorerkrankungen feststellen. In- cher Genehmigung des Zentrums für Krebsregisterdaten im Robert Koch-Institut) [1].
direkt zeigten sich dabei schlech-
tere funktionelle Ergebnisse (einge- morstadien-Shift alarmieren ameri- Inwieweit sich die Akzeptanz der
schränktes Erektionsvermögen, Harn- kanische Urologen und Gesund- Prostatakrebsfrüherkennung im Ver-
kontinenz), welche die Autoren auf heitswissenschaftler. Vor allem wird lauf der letzten Jahre in Deutsch-
die notwendige erweiterte chirurgi- ein Nachteil für junge Männer mit land verändert hat, lässt sich nur
sche Resektion zur Vermeidung po- Hochrisiko-Erkrankungen befürch- schwer beurteilen. Seit dem Jahr
sitiver Schnittränder zurückführen tet, welche am meisten von einer 2011 nimmt die Inzidenz des Prosta-
[14]. frühen Detektion und aktiven The- takarzinoms stetig ab – trotz einer
rapie profitieren [15]. Die Empfeh- immer älter werdenden männlichen
Diese beobachteten Trends einer lung der USPSTF wurde 2018 ange- Bevölkerung (E Abb. 1) [16]. Einen
reduzierten Prostatakarzinomdiag- passt auf ein individuelles Testen Einfluss der USPSTF-Empfehlung auf
nostik und abnehmenden Inzidenz der Altersgruppe 55−69 Jahre nach Deutschland kann man anhand der
bei gleichzeitigem negativen Tu- ausführlicher Aufklärung. damaligen Pressereaktionen und der
Parameter ≤ 2010 2011–2013 2014–2016 2017–2019 p
N (%) 896 1.361 1.249 1.336
Pathologisches Tumorstadium, n (%) n = 875 n = 1.320 n = 1.102 n = 1.235 0,001
pT2 546 (62,4) 817 (61,4) 657 (59,2) 683 (55,0)
pT3a 199 (22,7) 283 (21,3) 241 (21,7) 294 (23,7)
≥pT3b 130 (14,9) 220 (16,5) 204 (18,4) 258 (20,9)
NA 21 41 147 101
Pathologische Gleason- Summe, n (%) n = 868 n = 1.317 n = 1.201 n = 1.290 < 0,001
≤6 209 (24,1) 275 (20,9) 129 (10,7) 136 (10,5)
7 478 (55,1) 786 (59,7) 762 (63,4) 861 (66,7)
≥8 181 (20,8) 256 (19,4) 310 (25,8) 293 (22,7)
NA 28 44 48 46
Postoperativer CAPRA- Score, n (%) n = 568 n = 1.137 n = 1.071 n = 1.191 < 0,001
Low risk 214 (36,5) 439 (38,6) 335 (31,3) 369 (31,0)
Intermediate risk 189 (32,3) 412 (36,2) 410 (38,3) 449 (37,7)
High risk 165 (31,2) 286 (25,2) 326 (30,4) 373 (31,3)
NA 328 224 178 145
Tab. 1: Veränderung von Tumorstadium, Gleason-Grad und postoperativer Risikoklassifikation bei 4.842 Patienten nach radikaler
Prostatektomie zwischen 2000 und 2019 [17].
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T1/2-N0-M0 LR T1/2-N0-M0 MR
30 % 40 %
27,16 % 39,02 %
25,50 % 39 % 38,80 %
25 % 24,00 %
38 %
20,20 % 37,20 %
20 % 18,00 %
17,50 % 16,73 % 37 % 36,70 %
16,51 % 36,30 % 36,50 %
15 % 36 % 35,54 %
35,00 %
35 %
10 %
34 %
5%
33 %
0% 32 %
2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019
T1/2-N0-M0 HR Metastasiert
29 % 28,90 % 9%
28,18% 8,10 % 8,10 %
8% 7,70 % 7,80% 7,50 % 7,70 %
28 % 27,70 %
27,34 %
27,10 %
27 % 7%
26,19 % 6%
26 % 25,79 % 5,40 %
5% 4,80 %
25 %
24,09 % 4%
24 %
3%
23 % 2%
22 % 1%
21 % 0%
2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019
Abb. 2: Tumorstadien-Shift innerhalb der Primärfälle des Prostatakarzinoms der Prostatakarzinomzentren von 2012–2019 (mit
freundlicher Genehmigung der Deutschen Krebsgesellschaft) [20]. LR = Niedrigrisiko, MR = Mittleres Risiko, HR = Hochrisiko.
Diskussion über Überdiagnose und morstadium entdeckt werden. Auf oder Folgen einer verzögerten
-therapie sicherlich nicht von der diese Entwicklung kann ein Sta- Prostatakarzinom-Diagnostik zu
Hand weisen. Die Entwicklung einer dien-Shift von Niedrig- zu Hoch- werten ist, lässt sich aktuell nicht
abnehmenden Neuerkrankungsrate risiko-Karzinomen hindeuten. Auch mit Sicherheit beurteilen. Der Ein-
lässt möglicherweise auf eine ab- in Deutschland ist eine Verände- fluss einer nachweislich zunehmen-
fallende Nutzung der PSA-Testung rung der Tumorstadien-Verteilung den Active Surveillance Strategie
während der letzten Jahre schließen nach radikaler Prostatektomie an- auf den Tumorstadien-Shift von
[1]. Weitere indirekte Anzeichen hand einzelner Untersuchungen zu Niedrig- zu Hochrisiko-Karzinomen
einer reduzierten Prostatakarzinom- beobachten. ist auch eine mögliche Erklärung
früherkennung sowie die Konse- [18]. Wir vermuten, dass beide Ef-
quenz einer reduzierten PSA-Tes- Eine kürzlich durchgeführte Ana- fekte hierzu beitragen.
tung können sich in einer Abnahme lyse der Daten des jetzt in „URO-
an Prostatabiopsien widerspiegeln. Cert“ umbenannten Dachverbands Eine Untersuchung von Saar et al.
Auch hier sollte aufgrund der zuneh- der Prostatazentren Deutschlands konnte im Vergleich von radikal
menden älteren Bevölkerung eine e. V. von 2005–2019 von Boehm prostatektomierten Patienten aus
Steigerung zur erwarten sein. Bis et al. konnte einen ansteigenden 2008–2010 vs. 2017 sowohl einen
dato fehlen jedoch Daten zur PSA- Anteil an Mittel- und Hochrisiko- Anstieg der präoperativen PSA-
Diagnostik in Deutschland. Patienten bei der radikalen Pros- Werte als auch einen Stadien-Shift
tatektomie bei gleichzeitigem Ab- hin zu fortgeschrittenen und lym-
Eine abnehmende Prostatakarzi- fall der Niedrigrisiko-Patienten zei- phogen metastasierten Tumorsta-
nom-Diagnostik (PSA-Test und Bi- gen [17] (E Tab. 1, S. 12). Ob die dien zeigen [19].
opsie) könnte dazu führen, dass vie- beobachtete Migration der Tumor-
le Tumoren nicht mehr frühzeitig stadien und -grade als Zeichen Auch lässt sich diese Entwicklung an-
diagnostiziert und somit zu einem einer besseren Patientenselektion hand der Kennzahlenauswertung
späteren, fortgeschritteneren Tu- zur Vermeidung von Übertherapie der Jahresberichte der zertifizierten
onkologie heute 8/2021SCHWERPUNKT: PROSTATAKARZINOM 15
Endpunkte Fazit IQWIG-Bewertung Kritische Bewertung der DGU
Gesamtmortalität Hier zeigt sich kein Anhaltspunkt für einen Nutzen Da bzgl. des Gesamtüberlebens kein Effekt in eine
oder Schaden des PSA-basierten Prostatakarzinom- Richtung nachweisbar war, sich jedoch Vorteile des
screenings. PSA-Screenings hinsichtlich des prostatakarzinom-
spezifischen Überlebens und der Diagnose metas-
Prostatakarzinom- Hier zeigt sich ein Hinweis auf Nutzen für die Sub- tasierter Erkrankungen gezeigt haben, spiegelt die
spezifische Mortalität gruppe der Studien mit einem PSA-Cut-off-Wert Schlussfolgerung des Vorberichts („das PSA-Scree-
unterhalb von 4 ng/ml. Bei der Subgruppe der Stu- ning schadet mehr als das es nützt“) die Datenlage
dien mit einem PSA-Cut-off-Wert von 4 ng/ml und nicht adäquat wieder.
höher zeigte sich kein statistisch signifikanter Unter-
schied zwischen den Gruppen. Da aber die Konta-
mination (PSA-Testrate in der Kontrollgruppe) der
beiden größten Studien (Anm. PLCO, ERSPC) dieser
Subgruppe hoch war, bleibt unklar, ob dies einen
möglichen Effekt des Screenings verschleiert.
Diagnosen metastasierter Hier zeigt sich ein Hinweis auf einen Nutzen des
Prostatakarzinome Prostatakarzinomscreenings mittels PSA-Test.
Unerwünschte Ereignisse Hierzu wurde in keiner der eingeschlossenen Studien –
berichtet.
Gesundheitsbezogene Hier lagen in keiner der eingeschlossenen Studien Das Risiko von Überdiagnosen betrifft in Deutschland
Lebensqualität verwertbare Ergebnisse vor. bei einem PSA-Cut-Off-Wert von 4 ng einen geringen
Anteil der Patienten von 0,7–1,6%. Potentiell negati-
Überdiagnosen In den Studien mit einem PSA-Cut-off-Wert unter- ve Folgen wie Ängste oder zusätzliche Untersuchun-
halb von 4 ng/ml zeigte sich ein Überdiagnoserisiko gen werden in der Diskussion des IQWiG genannt,
je nach Studiensetting von 35 bis 60 pro 1.000 ein- aber nicht mithilfe von Daten quantifiziert bzw. ob-
geladene Männer, mit einem PSA-Cut-off-Wert von jektiviert. So gibt es bspw. für den Endpunkt gesund-
4 ng/ml und höher je nach Studiensetting von 7 bis heitsbezogene Lebensqualität überhaupt keine rando-
16 pro 1.000 eingeladene Männer. Es ergab sich ein misierten zur Verfügung stehenden Daten. Dennoch
Beleg für einen Schaden bezüglich der Konsequen- wird die vermeintlich eingeschränkte Lebensqualität
zen von Überdiagnosen. mehrfach als Argument gegen ein PSA-Screening
angeführt. Außerdem werden die Daten der ERSPC-
Studie aus Finnland nicht berücksichtigt, die gezeigt
haben, dass psychische Belastung sowie Lebensquali-
tät nach einer Biopsie ohne Krebsnachweis gleich sind
wie bei den Patienten ohne Gewebeprobe.
Falsch-positive In den Studien mit einem PSA-Cut-off-Wert unter- In diesem Zusammenhang ist der im Bericht verwen-
Screeningbefunde halb von 4 ng/ml zeigte sich, dass bei etwa 76–82% dete Begriff „falsch-positiv“ insbesondere für Patien-
der Männer mit erhöhtem PSA-Wert in der nach- ten irreführend, da ein PSA-Wert größer 4 ng/ml kein
folgenden Biopsie kein Prostatakarzinom gefunden Beweis für ein Prostatakarzinom ist. Die PSA-Werte
wurde. Bezieht man die falsch-positiven Screening- und deren Bedeutung müssen mit dem behandelnden
befunde auf alle Männer, die am Screening teilneh- Urologen ausführlich diskutiert und durch weitere
men, haben etwa 8–19% aller Screeningteilnehmer Untersuchungen wie die digital-rektale-Untersuchung
einen falsch-positiven Screeningbefund. In den Stu- und ggf. mit einem multiparametrischen MRT der
dien mit einem PSA-Cut-off-Wert von 4 ng/ml und Prostata ergänzt werden. Weiterhin wird vernachläs-
höher erwiesen sich pro Screeningrunde etwa 68– sigt, dass nicht die absolute Betrachtung des PSA-Wer-
81% der positiven Screeningbefunde als falsch und tes im klinischen Alltag von Bedeutung ist, sondern
hatten somit etwa 4–9 % aller Screeningteilnehmer Parameter wie die PSA-Geschwindigkeit oder verschie-
einen falsch-positiven Screeningbefund. Insgesamt de PSA-Quotienten weitere nützliche Hinweise auf das
ergab sich ein Beleg für einen Schaden des Scree- Vorliegen eines Prostatakarzinoms geben können. Dies
nings mittels PSA-Test bezüglich der Konsequenzen findet sich entsprechend auch in der S3-Leitlinie zum
von falsch-positiven Screeningbefunden. Prostatakarzinom wieder. „Diejenigen Männer, die
von sich aus nach einer Früherkennung fragen, sollen
ergebnisoffen über die Vor- und Nachteile aufgeklärt
werden. Dabei sollen der mögliche Nutzen wie auch
die Risiken (Überdiagnose und Übertherapie) in natür-
lichen Zahlen und auch grafisch dargestellt werden.“
Weiterhin wird für ältere Patientengruppen (>70 Jah-
re), die einen niedrigen PSA-Wert aufweisen ohnehin
keine weitere PSA-Testung empfohlen.
Tab. 2: Gegenüberstellung des Fazits der IQWIG-Bewertung der zusammenfassenden G-BA-Dokumentation und der kritischen
Bewertung der DGU hinsichtlich der „Ergebnisse zu patientenrelevanten Endpunkten und Screeningschäden“ [26, 30].
8/2021 onkologie heute16 SCHWERPUNKT: PROSTATAKARZINOM
Prostatakarzinomzentren von 2012
Zusammenfassung
bis 2019 abbilden [20] (E Abb. 2,
S. 14). Diese Beobachtungen ent- Daten aus den USA zeigen die schwerwiegenden Folgen einer Reduk-
sprechen den in den USA beobach- tion der PSA-Testung. Zeichen einer abnehmenden Prostatakarzinom-
teten Folgen des eingeschränkten Diagnostik in Deutschland spiegeln sich möglicherweise in einem Rück-
PSA-Screenings [12, 21]. gang der Inzidenz des Prostatakarzinoms wider. In diesem Zusammen-
hang zeigen sich in einzelnen Untersuchungen ein negativer Tumor-
Die Zunahme an Patienten mit hö- stadien-Shift nach radikaler Prostatektomie sowie eine Zunahme an
heren Tumorstadien bei der Primär- lokal fortgeschrittenen Tumoren. Diese Beobachtungen können auf
therapie sowie der Anstieg an Pa- eine Zunahme an schwerwiegenden Folgen für die Patienten auf-
tienten mit primär metastasiertem grund einer später diagnostizierten Prostatakrebserkrankung und
Prostatakarzinom führen schließlich potentiell nicht mehr kurativer Situation hinweisen. Für das Gesund-
zu einer Zunahme an nicht mehr ku- heitssystem würde dies eine Zunahme an finanzieller Belastung durch
rativ behandelbaren Patienten. Wir sehr teure Systemtherapien bedeuten.
gehen davon aus, dass eine Verschie-
bung zu höheren Tumorstadien und „Männern, die nach ausführlicher Aufklärung über die Vor- und Nach-
zu höheren Tumorgraden bei Erst- teile, die Aussagekraft von positiven und negativen Testergebnissen,
diagnose als weitere Konsequenz Überdiagnose sowie ggf. erforderliche daraus resultierende Maß-
langjährige Belastungen für die Pa- nahmen, eine Früherkennungsuntersuchung wünschen“ soll nach der
tienten durch Metastasen, lokale aktuellen S3-Leitlinie Prostatakarzinom „die Bestimmung des PSA-
Symptome und Behandlungsfolgen Wertes als Untersuchungsmethode angeboten werden“ [28]. Ziel ist
durch Hormon-, Chemo- und/oder eine individualisierte Früherkennung mit Bestimmung des PSA-Wertes,
Immuntherapie bedeutet. Aufgrund um ein klinisch relevantes Prostatakarzinom rechtzeitig in einem lokal
der hohen Inzidenz des Prostatakar- begrenzten Stadium zu erkennen und somit kurativ behandeln zu kön-
zinoms ist es hier wichtig, auch die nen. PSA-Tests sollten zukünftig weiter, jedoch in Abhängigkeit vom
mögliche volkswirtschaftliche Be- individuellen Risiko des Mannes erfolgen. Die PROBASE-Studie ver-
deutung der Systemtherapien der folgt das Konzept eines „risikoadaptierten PSA-Screenings“ [29]. Ein
fortgeschrittenen Tumorstadien und gesteigertes Bewusstsein hinschlich einer frühzeitigen Detektion und
der dadurch entstehenden Kosten Diagnose möchte auch die Europäische Gesellschaft für Urologie (EAU)
darzustellen. Schneider und Fichtner mit der Aufnahme des Prostatakarzinoms in den EU Cancer Plan er-
konnten bereits 2014 zeigen, dass reichen.
alleine aufgrund der mit dem de-
mografischen Wandel bedingten Schlüsselwörter: Prostatakarzinom – Prostataspezifisches Antigen
Zunahme an fortgeschrittenen Pros- (PSA) – Früherkennung – Überdiagnose – Therapieverzögerung
tatakarzinom-Patienten in Zukunft
Behandlungskosten von mehr als
3 Mrd. € erreicht werden könnten
[22]. In der Zwischenzeit stehen wei- erkennung ist also zu diskutieren, ob PSA-Antrag
tere (hochpreisige) Therapien für hier die Kosten und Nachteile für Der PSA-Test wird in Deutschland
das fortgeschrittene Prostatakarzi- den einzelnen Patienten im Ver- als Früherkennungsleistung aktuell
nom zur Verfügung. So belaufen gleich zu den Folgen eines Tumor- nicht von den gesetzlichen Kran-
sich die Kosten von z. B. Abirateron stadien-Shifts zu höheren Stadien kenkassen erstattet. Der Gemein-
auf 3.500 €/Monat. Eine Zunahme insgesamt geringer und weniger be- same Bundesauschuss (G-BA) be-
nicht mehr kurativ behandelbarer einträchtigend sind und damit die schloss Anfang 2019 auf Initiative
Prostatakarzinom-Patienten durch Vorteile einer rechtzeitigen Versor- des Bundesverbands Prostatakrebs
Unterlassung einer rechtzeitigen gung des Prostatakarzinoms über- Selbsthilfe e. V. das Institut für
PSA-Diagnostik wird somit zu einer wiegen [23]. Der Schlüssel zur Ver- Qualität und Wirtschaftlichkeit im
massiven Erhöhung der Behand- meidung einer Übertherapie liegt Gesundheitswesen (IQWIG) mit der
lungskosten führen [15, 22]. nicht in der Unterlassung der PSA- „Bewertung eines Prostatakrebs-
Testung, sondern in der korrekten Screenings mittels Bestimmung des
Trotz der potentiellen Risiken von Risikostratifizierung und Therapie- PSA“ zu beauftragen [25]. In dem
Überdiagnose und -therapie im auswahl der diagnostizierten Pa- Anfang 2020 veröffentlichten Vor-
Rahmen der Prostatakarzinom-Früh- tienten [24]. bericht zu diesem Gutachten wurde
onkologie heute 8/202118 SCHWERPUNKT: PROSTATAKARZINOM
geschlussfolgert, dass „die Nach-
Summary
teile die Vorteile eines PSA-Scree-
nings deutlich überwiegen“. Ende Prostate Cancer Early Detection: Does the PSA Test Make Sense?
2020 schloss sich der G-BA der Be- T. R. Schneider, K. Boehm, A. W. Schneider, J. Huber and M. Leitsmann
wertung und dem Fazit des IQWiG
an und entschied gegen den PSA- U.S. data show the serious consequences of reducing PSA testing. Signs
Test als Kassenleistung [26]. Laut of a decreasing prostate cancer diagnosis in Germany may be reflected
Deutscher Gesellschaft für Urologie in a decrease in the incidence of prostate cancer. In this context, indivi-
(DGU) „eine folgenschwere Fehl- dual studies show a negative tumor stage shift after radical prostatec-
entscheidung zum Nachteil der tomy and an increase in locally advanced tumors. These observations
Patienten“ [27]. Die Kritikpunkte may indicate an increase in serious consequences for the patient due to
am Gutachten liegen vor allem an a later diagnosed prostate cancer and a potentially no longer curative
der unzureichenden und veralte- situation. For the health system, this would mean an increase in the fi-
ten Datengrundlage auf die sich nancial burden due to very expensive system therapies.
das IQWIG bezieht. Zudem wurden
Daten, welche sich mit den Fol- According to the current S3 guideline for prostate cancer, „men who,
gen einer Unterlassung des PSA- after detailed information about the advantages and disadvantages,
Testes befassen nicht berücksichtigt the informative value of positive and negative test results, overdiagno-
(E Tab. 2, S. 15). Ein erneuter Be- sis and any necessary measures resulting from this, want an early detec-
schluss des G-BA zum PSA-Test wird tion examination should determine the PSA value as examination me-
erst in 5 Jahren erwartet. Die erneu- thod are offered“ [28]. The aim is an individualized early detection
te negative Presse im Umfeld der with determination of the PSA value in order to recognize clinically re-
IQWIQ-Begutachtung birgt die Ge- levant prostate cancer in a locally limited stage in good time and thus
fahr, dass Männer Früherkennungs- to be able to treat it curatively. PSA tests should continue to be carried
untersuchungen zum Prostatakarzi- out in the future, but depending on the individual risk of the man. The
nom vermeiden. PROBASE study follows the concept of a „risk-adapted PSA screening“
[29]. The European Society for Urology (EAU) would also like to increase
Literatur: awareness of early detection and diagnosis by including prostate can-
1. Robert Koch-Institut (date of home-
page: 17.12.2019) Krebs in Deutsch- cer in the EU Cancer Plan.
land. Prostata
2. Catalona WJ et al. Measurement of Keywords: prostate cancer – postate specific antigen (PSA) – early
Prostate-Specific Antigen in Serum as
a Screening Test for Prostate Cancer. diagnosis – overdiagnosis – treatment delay
N Engl J Med 1991; 324: 1156–61
3. Catalona WJ et al. Comparison of Di-
gital Rectal Examination and Serum 8. Tsodikov A et al. Reconciling the Ef- lation to USPSTF Screening Recom-
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375(15): 1500–1 Hinweis: Dieser Artikel basiert auf einem Universitätsmedizin Göttingen
24. Graefen M, Schlomm T, Steuber T, gemeinsamen Projekt des Arbeitskreises Robert-Koch-Str. 40
Sauter G. Aktuelle Ergebnisse zur „Versorgungsforschung, Qualität und 37075 Göttingen
PSA-basierten Früherkennung des Ökonomie“ der DGU e. V. und der Ar- Tel: 0157 75333351
Prostatakarzinoms. Der Urologe beitsgruppe „Versorgungsforschung & marianne.leitsmann@med.uni-
2014; 57: 312–17 Soziale Medien“ der GeSRU Academics goettingen.de
Arbeitsgemeinschaft Dermatologische
Onkologie der
Deutschen Krebsgesellschaft und der
Deutschen Dermatologischen Gesellschaft
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