Haut- und Nagelpilz C. Heller-Vitouch - Ambulatorium für Pilzerkrankungen und andere venero-dermatologische Infektionen, Wien-Hietzing ...

Haut- und Nagelpilz

                       C. Heller-Vitouch

Ambulatorium für Pilzerkrankungen und andere venero-dermatologische
Infektionen, Wien-Hietzing

        Österreichische Gesellschaft für
        Sexually Transmitted Diseases und
        Dermatologische Mikrobiologie, ÖGSTD

Dermatomykose
Onychomykose
Tinea capitis

                Klinik
                Diagnostik
                Therapie

Tinea pedum:
Prävalenz ca. 10%
„Athlete´s foot“
Diffuse Schuppung, trockene
 Verdickung
Kaum Entzündungszeichen

                              T.rubrum

Tinea pedum:
Prävalenz ca. 10%
„Athlete´s foot“
Diffuse Schuppung, trockene
 Verdickung
Kaum Entzündungszeichen
Polyzyklische Begrenzung am
 Fußrand-„Mokassin Mykose“
                                T.rubrum
-dyshidrotische
-tylotisch-hyperkeratotische-rhagadiforme Verlaufsform

CHV

Corynebacterium
minutissimum

Keratoma sulcatum

                    Hyperhidrose

                    Corynebakterium sp.,
                    Dermatophilus
                    congolensis, Micrococcus
                    sedentarius

CHV

White/Cox: Diseases of the Skin, 2ed.(c) 2006, Elsevier       White/Cox: Diseases of the Skin, 2ed.(c) 2006, Elsevier

    Dermatophytosis simplex                                   Dermatophytosis complex

  Leyden JJ: J Am Acad Dermatol. 1993 May;28(5 Pt 1):S7-S11

CHV

                                                          Gramnegativer Fußinfekt

White/Cox: Diseases of the Skin, 2ed.(c) 2006, Elsevier

Therapie
-   Feuchtes Wundmilieu beseitigen
-   Bakterienzahl reduzieren
-   feuchte Umschläge mit Antiseptika (z.B. Octenidin)
-   Bei sehr ausgeprägten Befunden oder Nachweis
    einer systemischen Infektion systemische Antibiose

Onychomykose:
- Begriff von Virchow (1821-1902)
- 5-20% der Bevölkerung
- ¼ aller Nagelerkrankungen
- 4x häufiger an Fußnägeln
      Frauen > Männer
- Prävalenzanstieg mit zunehmendem Alter
- Prädisponierende Faktoren:
      chronisch mechanisches Trauma
      Durchblutungsstörungen (CVI)
      Diabetes mellitus
      neurogene Störungen (PNP)
      genetische Disposition

Onychomykose - DD:
Nagelpsoriasis - hyperkeratotische Massen
                 eher weißlich, geschichtet, Nagelmitte
             - Ölfleck, Tüpfelnägel, Anamnese
     CAVE: Komorbidität (Risiko 56% höher)

Onychomykose - DD:
   Ekzemnägel
   Lichen ruber
   Onychogrypose
   M.Darier
   Pachyonychia congenita
   .
   .
   .

Diagnostik

    • Differentialdiagnose
    • Erregeridentifikation
    • Kontrolle des Therapieerfolges

Mykologischer Nachweis
 Materialgewinnung:

  - topische Medikation mind. 14d zurück

Materialgewinnung:
    - vom Rand der Läsion!

Materialgewinnung:
    - soweit proximal wie möglich!

Materialversand:

 - in bruchsicheren Gefäßen (zB Versandkuverts)

 - Pilze bleiben einige Wochen bis Monate vital

KOH-Präparat:
 - 10-30%ige Kalilauge + Parkertinte
 - Erwärmung oder 20-30min bei Raumtemperatur
 - Durchmusterung bei 100facher Vergrößerung

 Hyphen und Sprosszellen von Malassezia.sp.   Ektotricher Haarbefall, 400x KOH

Kultur:
- Petrischale oder Schrägagar
- Standard-Nährböden
   (zB Sabouraud-Dextrose-Maltose)
- Schimmelhemmendes Cycloheximid
- 2-3 Wochen, Raumtemperatur
- Identifikation

T. soudanense
                                                             Identifikation:
                                                               - Kolonien
                T.rubrum                                       - Fruchtformen
                                                                   (Mikrokonidien,
                                                                   Makrokonidien)
                                Makrokonidien von M. canis     - Mangelmedien
M. canis                        400x Lactophenolblau
                                                               - Chromagar

Chromagar            Clamydosporen von C.albicans

Erregerspektrum
 • Palmoplantar – über 90 % T.rubrum
 • Zehennägel:
   – hps. T.rubrum
   – hps. Monoinfekte
 • Fingernägel:
   – hps. T.rubrum
   – > 30 % Sprosspilze
   – vermehrt Mischinfektionen

Therapie Onychomykose
Lokaltherapie :
  – nur bei minimalem Befall des Nagels
  – bei KI gegen systemische Therapie
  – Bei Abneigung des Patienten gegen systemische
    Therapie

CHV

Therapie Onychomykose

Amorolfin:
    - fungistatisch bis fungizid gegen Candida und
           Dermatophyten
    - Hemmung der Ergosterolsynthese
    - tiefes Eindringen in den Nagel

CHV

Therapie Onychomykose

Ciclopirox:
      - breit fungizid wirksam (Dermatophyten,
      Sprosspilze, Schimmel)
      - verhindert Aufnahme lebenswichtiger Zellbestandteile
      in Pilzzelle und komplexiert trivalente Metallionen wie
      Fe3+ und Al3+, wichtige enzymatische Reaktionen in
      Pilzzelle
      - antiinflammatorische
      - gewisse antibakterielle Wirkung
      - keine Resistenzen

Therapie Onychomykose
Systemische Therapie:
  – Terbinafin 1x250mg für 3-6 Monate
  – Itraconazol 2x200mg Pulstherapie (3-6 Pulse)
  – Fluconazol 150mg 1x wöchentlich (6-12 Mon.)

L.I.ON. Study
 CONTINUOUS TERBINAFINE (Lamisil®) vs
    INTERMITTENT ITRACONAZOLE
         in the TREATMENT of
      TOENAIL ONYCHOMYCOSIS

L.I.ON. Study Group - 41 Investigators, 6 Countries
(Finland, Germany, Iceland, Italy, the Netherlands,
           United Kingdom); 36 Centers

L.I.ON.: Complete Cure Rates
                   60
                                                                                            55.1
                                 T12 = Terbinafine 12 wks cont.
 % Complete Cure

                                 T16 = Terbinafine 16 wks cont.                             45.8
                   40            l3 = Itraconazole 3 mos int.
                                 l4 = Itraconazole 4 mos int.
                                                                                            25.9
                   20                                                                       23.4

                   0
                             4           8           12           16    24   36   48   72
               Baseline
                                                                Weeks

T12 vs I3                P=.0007 T16 vs I3                P

CHV

Combination of oral terbinafine and topical ciclopirox
compared to oral terbinafine for the treatment of
onychomycosis

  - 80 Patienten randomisiert mit Terbinafin 250mg per os
    für 16 Wochen alleine oder in Kombination mit
    Ciclopirox-Lack für neun Monate behandelt
  - Mykologische Heilungsrate 22/34 (64.7%) für die
    Terbinafin-only Gruppe und 30/34 (88.2%) für die
    Kombinationstherapie-Gruppe (p

L.I.ON.: Recurrence rate
 151 Patienten: 5-jähriges Follow-up:

      - Rückfallquoten zwischen 21 und 53%

Sigurgeirsson B, Paul C, Curran D, Evans EG.
Br J Dermatol. 2002 Dec;147(6):1241-3.
Prognostic factors of mycological cure following treatment of onychomycosis
with oral antifungal agents.

CHV

 Systemische Therapie

                                                                              Intermittierende
                                                                                 Therapie:
                                                                              3 Monate Therapie
                                                                              2 Monate Pause
                                                                              3 Monate Therapie

B. Sigurgeirsson: 9th EADV-Spring-Symposium, Verona, Italy, June 6-10, 2012

CHV

White/Cox: Diseases of the Skin, 2ed.(c) 2006, Elsevier

CHV

                                                            Corynebacterium
                                                            tenuis

                                                          Trichomycosis palmellina
                                                                (axillaris, pubis)

White/Cox: Diseases of the Skin, 2ed.(c) 2006, Elsevier

CHV

Tinea (Pityriasis) amiantacea

- Psoriasis

- Seborrhoische dermatitis

- Staphylococcal isolates in 96%
      Abdel-Hamid IA, Agha SA, Moustafa YM, El-Labban AM, Int J Dermatol. 2003 Apr;42(4):260-4.

- Keep in mind Tinea capitis

CHV

 Tinea capitis

- eine Woche antibiotische Therapie

- Trichophyton mentagrophytes

- Terbinafin 250mg/d für 2 Monate

- Infektionsquelle: zahme Ratte

-„Alopezie“
- keine Entzündungszeichen
- Multifokale Läsionen
- Seborrhoische Schuppung

- T. soudanense
-“Black dot tinea“

- Haar bricht unter der Haut
(endothrix Infektion, gut
gemähte Wiese)

CHV

                          Erregerspektrum: Tinea capitis
                                            Trichophyton tonsurans               Microsporum canis

       Occurrence                           Northern America+ UK                 Central and east Europe,
                                                                                 metiterranian area

       Transmission                         Human to human                       Animal source

       Clinical picture                     Mostly few symptoms,                 Scaling, little inflammation,
                                            sometimes asymptomatic,              „gray patch tinea“
                                            „black dot tinea“

       Treatment                            Terbinafine1                         Itraconazole2

1.   Meadows-Oliver M: Tinea capitis: diagnostic criteria and treatment options; Pediatr Nurs. 2009 Jan-Feb;35(1):53-7
2.   Binder et al.: Tinea capitis in early infancy treated with itraconazole: a pilot study; JEADV, 2009

CHV

- „Gray patch Tinea“
- Pytiriasiforme Schuppung
- Wenig Inflammation
- Haar bricht über der Haut
  (Ektothrix Infektion, schlecht
  gemähte Wiese)
- M. canis

Erregerspektrum von Tinea capitis 1998–2003,
                 Österreich

CHV

Infektionsquelle (M. canis)

                              Infected cat

Saisonales Auftreten von M. canis Infektionen in Wien

Lokalisation von M. canis Infektionen

Therapie Tinea capitis

Goldstandard :
  - Griseofulvin 8-12 Wo. oder länger
     In Österreich nicht mehr erhältlich ->
     internationale Apotheke
Alternativen:
  - Itraconazol 6 Wo. oder länger
  - Terbinafin 6 Wo. oder länger
  - Fluconazol 6-8 Wo. oder länger

Therapiedauer :
  - Richtet sich nach klinischem Bild sowie dem
    Ergebnis der Pilzuntersuchung
  - Nach der 4. Behandlungswoche 14-tägig:
     KOH
     Pilzkultur
  - Behandlungsende wenn beides negativ

Terbinafin und Itraconazol weisen hohe
 Konzentrationen im Sebum auf: Eindringen in
 das Haar von außen per diffusionem

Bei vorpubertären Kindern irrelevant, da
 Talgdrüsen unentwickelt

Itraconazol über Schweiß ausgeschieden,
   Terbinafin nicht – Erklärung für schlechtere
   Wirksamkeit bei Ektothrix-Infektionen bei Kindern

- Itraconazole 5mg/kg bodyweight daily for 3 to 6 weeks
- no clinically side effects being noted.
- In all patients clinical and mycological cure could be
achieved.

Case Report 1

 Bacterial infection

Folliculitis

               Demodex folliculorum

- follikuläre Pusteln
- 60 jähriger Bauer
- keine systemischen
Symptome

- T. rubrum
- Sycosis barbae

- Schaf mit Ohrekzem

Tinea barbae

- Relativ seltene Diagnose
- Meist erwachsene Männer
- In ländlicher Umgebung
- Infektionsquelle meist Vieh
- Erreger: T. verrucosum, T. mentagrophytes
- T. rubrum

Case Report 2   - 9 jähriges Mädchen

                - Papulopustuläres Erythem

                - Gesicht und Brust

                - Schuppende Ränder

                - T. interdigitale

                - Lokalbehandlung, nach
                Rezidiv Terbinafin 125mg/d
                für zwei Wochen

Zoophile Pilze

M. canis           Katzen, Hunde

T. erinacei        Igel

T. verrucosum      Rinder

T. interdigitale   Meerschweinchen, Chinchillas, Mäuse

- Meerschweinmädchen„Fritzi“

- 6 Wochen

- Kahle Stelle an Ohr und Nase

- Mykologische Unters.:
  KOH positiv
  T. interdigitale

- Undecylen-Säure Lösung
(MycopolR)

-Kaiserschnitt

-Muttertier verstarb danach

-Kaiserschnitt

-Muttertier verstarb danach

-Per Hand aufgezogen

-Kein Kontakt zu Artgenossen

Infektionsquelle:
Einstreu, Stroh

Dermatomycosis – keep it in mind!