Heilmittel richtig verordnen - HEILMITTELKATALOG BESONDERE VERORDNUNGSBEDARFE/ LANGFRISTIGER HEILMITTELBEDARF
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Heilmittel richtig verordnen HEILMITTELKATALOG BESONDERE VERORDNUNGSBEDARFE/ LANGFRISTIGER HEILMITTELBEDARF NEUAUFLAGE 2023
Inhalt
4 DAS MUSTER 13
6 WIRTSCHAFTLICHKEITSPRÜFUNG HEILMITTEL
6 _ Prüfungsarten
8 _ Schutzmaßnahmen
10 _ Nachforderungen vermeiden
10 _ Heilmittel – Informationsstatistik (Anlage 70)
12 HEILMITTELKATALOG
38 BESONDERE VERORDNUNGSBEDARFE UND
LANGFRISTIGER HEILMITTELBEDARF
38 _ Richtwert und Richtwertvolumen
Liebe Leserin, liebe Leser, 39 _ Besondere Verordnungsbedarfe (BVB)
40 _ Langfristiger Heilmittelbedarf
zwei Jahre nach der letzten Überarbeitung 41 _ Hinweise und Spezifikationen
darf ich Ihnen heute die aktualisierte Neu 41 _ Tabellarische Übersicht der Diagnosen
auflage 2023 unserer Heilmittel-Broschüre
vorstellen.
Wir haben die Broschüre überarbeitet und
verschlankt. Dabei wurde der Heilmittel
katalog angepasst und die Diagnoseliste
für besondere Verordnungsbedarfe und
den langfristigen Heilmittelbedarf auf den
neuen Stand gebracht, so dass Sie für Ihren
Praxisalltag wieder ein hilfreiches und nützli
ches Nachschlagewerk haben.
Mit freundlichen Grüßen
Dr. med. Karsten Braun, LL.M.
Vorstandsvorsitzender der KVBWHeilmittel-Richtlinie und Heilmittelkatalog
Täglich kommen Patienten und Patientinnen in die Praxis, die è Die vollständige Heilmittel-Richtlinie inklusive Heilmittel-
zur Behandlung ihrer Leiden neben den geeigneten Arznei katalog finden Sie auf der Website der KVBW:
mitteln oder dem passenden Verband vor allem Heilmittel www.kvbawue.de » Praxis » Verordnungen » Heilmittel
benötigen. Zu den Heilmitteln gehören Maßnahmen der Phy » Heimittel-Richtlinie
siotherapie, Ergotherapie, Stimm-, Sprech-, Sprach- und
Schlucktherapie, podologische Therapie und Ernährungs oder auf der Website des G-BA:
therapie.
www.g-ba.de/richtlinien/12/
Die Grundlage zur Verordnung von Heilmitteln
zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) stellt
die Heilmittel-Richtlinie mit dem Heilmittelk atalog dar. Der
Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) legt darin fest, bei
welchen Erkrankungen welches Heilmittel zulasten der GKV è Weitere ausführliche Informationen zur Verordnung
verordnet werden darf. Liegt eine Indikation, vergleichbar von Heilmitteln finden Sie hier: www.kvbawue.de » Praxis
mit den gelisteten Beispieldiagnosen, gemäß Heilmittelkata- » Verordnungen » Heilmittel
log vor, ist das entsprechende Heilmittel unter Angabe der
dort aufgeführten Verordnungsmenge verordnungsfähig. è Außerdem geben die Mitarbeiter der Verordnungsbera-
Entspricht eine Indikation nicht den Vorgaben der Richtlinie, tung Heilmittel gerne Auskunft: 0711 7875-3669.
so kann auch kein Heilmittel zulasten der GKV verordnet
werden.
KVBW Heilmittel richtig verordnen März 2023 3Das Muster 13
Maßnahmen der Physiotherapie, podologischen Therapie, Das Muster 13 kann über den Kohlhammer-Verlag
Stimm-, Sprech-, Sprach- und Schlucktherapie, Ergotherapie oder bezogen werden oder im Rahmen der Blankoformular
Ernährungstherapie werden auf Muster 13 verordnet. bedruckung erstellt werden.
4Erläuterungen zu den einzelnen Feldern � Gruppentherapie ist gemäß Heilmittelkatalog als
eigenständiges Heilmittel verordnungsfähig.
1 Auswahl des Heilmittelbereichs: Die erforderliche 6 Behandlungseinheiten: Höchstmenge je Verordnung
Maßnahme ist hier anzukreuzen. Es darf nur ein Kreuz beachten. Bei Verordnung mehrerer vorrangiger Heil-
gesetzt werden. mittel ist die Anzahl der Behandlungseinheiten zu spezi-
2 Behandlungsrelevante Diagnose(n) ist/sind als ICD-10- fizieren (z. B. 3x MT und 3x KG). Die Höchstmenge des
GM-Code anzugeben und nur in begründeten Ausnah- ergänzenden Heilmittels je Verordnung richtet sich nach
mefällen kann davon abgewichen werden. Dabei kann den verordneten Behandlungseinheiten der vorrangigen
der ICD-10-Klartext ergänzt oder durch einen Freitext Heilmittel (im vorgenannten Beispiel z. B. 6x Heißluft).
ersetzt werden. Zur Geltendmachung besonderer Für Verordnungen, die dem langfristigen Heilmittelbedarf
Verordnungsbedarfe oder eines langfristigen Heilmittel- oder den besonderen Verordnungsbedarfen zugeordnet
bedarfs ist die Angabe des/der ICD-10-GM-Codes der werden, können die notwendigen Heilmittel je Verord-
vereinbarten Diagnoselisten notwendig. Die Angabe nung für eine Behandlungsdauer von bis zu 12 Wochen
eines zweiten ICD-10-GM-Codes ist nur notwendig, verordnet werden, wobei die Höchstmenge in Abhän-
wenn ein besonderer Verordnungsbedarf (bei Zustand gigkeit von der Therapiefrequenz zu bemessen ist.
nach operativen Eingriffen am Skelettsystem sowie 7 Therapiefrequenz: Eine Angabe ist auch als Frequenz-
Krankheiten der Wirbelsäule und des Skelettsystems spanne (z. B. 1–3x wöchentlich) möglich. Die Frequen-
mit Myelopathie oder Radikulopathie) geltend gemacht zempfehlung gemäß Heilmittelkatalog dient zur Orien-
werden soll, bei dem die Angabe eines zweiten ICD-10- tierung. In medizinisch begründeten Fällen kann ohne
GM-Codes Voraussetzung ist. zusätzliche Dokumentation davon abgewichen werden.
3 Diagnosegruppe nach Maßgabe des Heilmittelkataloges 8 Therapiebericht ist anzukreuzen, wenn ein Therapiebe-
(WS, EX, ZN, …) richt des Therapeuten angefordert wird.
4 Leitsymptomatik gemäß Heilmittelkatalog: Eine oder 9 Hausbesuch ja/nein: „ja“ ist anzukreuzen, wenn der
mehrere verordnungsbegründende Leitsymptomatik/-en Patient aus medizinischen Gründen die Therapiepraxis
gemäß Heilmittelkatalog sind hier buchstabenkodiert nicht aufsuchen kann oder die Therapie im häuslichen
(a, b, c) und/oder als Klartext anzugeben. Alternativ Umfeld durchgeführt werden muss. In allen anderen
kann als Freitext eine vergleichbare, patientenindividu- Fällen ist das Kästchen „Hausbesuch – nein“ anzukreu-
elle Leitsymptomatik, die für die Heilmittelbehandlung zen. Dies gilt auch für Behandlungen in einer Einrichtung
maßgeblich ist, angegeben werden. (z. B. tagesstrukturierende Fördereinrichtung).
5 Heilmittel nach Maßgabe des Kataloges: Die Heilmittel- 10 Dringlicher Behandlungsbedarf innerhalb von 14
Richtlinie sieht folgende Besonderheiten vor: Tagen ist anzukreuzen, wenn die Behandlung aus
� Bei Maßnahmen der Physiotherapie und der Ergo- medizinischen Gründen spätestens innerhalb von 14
therapie können maximal drei unterschiedliche Kalendertagen beginnen muss. Ohne die Kennzeich-
vorrangige Heilmittel verordnet werden, soweit nung eines dringlichen Behandlungsbedarfs hat die
der Heilmittelkatalog in der Diagnosegruppe meh- Behandlung innerhalb von 28 Kalendertagen nach
rere vorrangige Heilmittel vorsieht. In der Stimm-, Verordnung zu beginnen. Nach Ablauf der genannten
Sprech-, Sprach- und Schlucktherapie können Zeiträume verliert die Verordnung ihre Gültigkeit.
maximal drei verschiedene Behandlungszeiten 11 Ggf. Therapieziele / weitere med. Befunde und Hin-
oder Einzel- und Gruppenbehandlungen miteinan- weise kann ausgefüllt werden, wenn das Therapieziel
der kombiniert werden. spezifiziert oder weitere therapierelevante Befunder-
� Soweit medizinisch erforderlich kann zu „vorrangigen gebnisse angegeben werden sollen.
Heilmitteln“ maximal ein im Heilmittelkatalog genann-
tes ergänzendes Heilmittel verordnet werden.
KVBW Heilmittel richtig verordnen März 2023 5Wirtschaftlichkeitsprüfung Heilmittel
Heilmittel-Richtlinie und Heilmittelkatalog wurden grund Prüfungsarten
sätzlich überarbeitet. Davon unberührt ist das Wirtschaftlich
keitsgebot, das nach wie vor Gültigkeit hat. Demnach müssen Es gibt mehrere Arten der Wirtschaftlichkeitsprüfung,
die Leistungen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; die alle in der zwischen GKV und KV gemeinsam abgeschlos-
sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Eine senen Prüfvereinbarung beschrieben sind. Für Heilmittelver-
Nichteinhaltung des Wirtschaftlichkeitsgebotes kann zu Sanktio ordnungen können folgende Prüfungen eingeleitet werden:
nen bis hin zu Nachforderungen (Regressen) führen.
Richtwertprüfung Heilmittel (RW-Prüfung HM)
Mit der Wirtschaftlichkeitsprüfung hat der Gesetzgeber Im Rahmen der Richtwertprüfung eine Plausibilisierung
der Selbstverwaltung, den gesetzlichen Krankenkassen (GKV) für BVB-Verordnungen ab dem Verordnungsjahr 2022
und den Kassenärztlichen Vereinigungen (KV) ein Instrument Durchschnittswerteprüfung Heilmittel
zur Überwachung der Einhaltung des Wirtschaftlichkeitsgebots (DW-Prüfung HM)
an die Hand gegeben. Während die GKV und die KV den Inhalt Einzelfallprüfung Heilmittel (EF-Prüfung HM)
der Wirtschaftlichkeitsprüfung in der Prüfvereinbarung gemein- Prüfung auf sonstigen Schaden
sam festlegen, führen die Gemeinsamen Prüfungseinrichtungen
(GPE – die Gemeinsame Prüfungsstelle und der Gemeinsame
Beschwerdeausschuss) die Wirtschaftlichkeitsprüfungen durch.
Abbildung 1: Mögliche Prüfungsarten für die Verordnung von Heilmitteln
Prüfung auf
Statistische Prüfung Einzelfallprüfung
sonstigen Schaden
von Amts wegen auf Antrag auf Antrag auf Antrag
RW-Prüfung HM
Prüfung auf
inkl. BVB-Plausibilitäts- DW-Prüfung HM EF-Prüfung HM
sonstigen Schaden
prüfung
Richtwertprüfung Heilmittel Prüfgruppe. Sie wird automatisch von Seiten der Gemein-
samen Prüfungsstelle (GPS) eingeleitet, wenn die Praxis als
In der Prüfung werden die von der jeweiligen Praxis auffällig gilt. Dies ist bei einer Überschreitung des Richtwert-
getätigten Heilmittelverordnungen eines Kalenderjahres mit volumens um mehr als 25 % der Fall, exklusive langfristiger
dem für dieses Kalenderjahr berechneten Heilmittel-Richt- Heilmittelbedarf. Die Kosten der besonderen Verordnungs-
wertvolumen verglichen. Die Berechnung der Richtwerte bedarfe fließen in das Verordnungsvolumen der Praxis ein
basiert auf den zum Zeitpunkt der Berechnung aktuell vor- und werden in der Regel vor Einleitung eines Prüfverfahrens
liegenden Verordnungsdaten der jeweiligen Fachgruppe bzw. berücksichtigt. Das heißt im Ergebnis: Besondere Verord-
6nungsbedarfe und langfristiger Heilmittelbedarf gehen fak- Prüfung ist ein Antrag der GKV und/oder der KV. Ohne
tisch nicht mehr in das Verordnungsvolumen ein. Verordnun- einen solchen Antrag kann eine Durchschnittswerteprüfung
gen, die korrekterweise als besonderer Verordnungsbedarf nicht eingeleitet werden.
(BVB) gekennzeichnet sind, unterliegen nicht der regulären
Richtwertprüfung. Eine Durchschnittswerteprüfung darf nur eingeleitet werden,
wenn
Sie werden neuerdings - ab dem Verordnungsjahr 2022 - keine Richtwertprüfung möglich ist und
einer Plausibilisierung unterzogen. Eine BVB-Diagnose ist nur die tatsächlichen Verordnungskosten den ermittelten
dann anzugeben, wenn es aus medizinischer Sicht indiziert ist Durchschnittswert der Prüfgruppe um mehr als 50 %
und alle Voraussetzungen dafür vorliegen. Im Rahmen der Plau- überschreiten.
sibilisierung wird dies mit Hilfe der Abrechnungsdaten über-
prüft. Deshalb ist eine korrekte ICD-10 Codierung in den Prüfung auf Antrag im Einzelfall
Abrechnungsunterlagen und in der Patientenakte wichtig.
Bei Verdacht auf Verstoß gegen das Wirtschaftlichkeits-
Für den Fall, dass es zu implausiblen Auffälligkeiten kommt, gebot können die GKV und/oder die KV einen Antrag auf
wird der BVB-Status aberkannt und die entsprechenden Ver- Prüfung des genannten Einzelfalls an die Gemeinsame Prü-
ordnungen unterliegen der regulären Heilmittel-Richtwertprü- fungsstelle stellen. Gegenstand des Antrages können zum
fung. Sollte es zu keinen Auffälligkeiten im Rahmen der Plau- Beispiel Verstöße gegen die Heilmittel-Richtlinie sein. Die
sibilisierung kommen, bleibt der BVB-Status erhalten und die Einzelfallprüfung ist eine quartalsbezogene Prüfung.
entsprechenden BVB-Verordnungen sind weiterhin von der
Heilmittel-Richtwertprüfung ausgenommen. Die Bagatellgrenze beträgt für Verordnungen, die ab
dem Kalenderjahr 2023 getätigten werden, 65 Euro pro
Die Richtwertprüfung ist eine kalenderjahresbezogene Prüfung, Arzt/Einrichtung, Krankenkasse und Quartal. Für Verord-
sie kann nur eingeleitet werden, wenn nungen die vor 2023 ausgestellt wurden liegt die Bagatell-
für die Fachgruppe Richtwerte vereinbart wurden und grenze bei 50,00 Euro pro Arzt/Einrichtung, Krankenkasse
in allen vier Quartalen eines Jahres Heilmittelverord- und Quartal.
nungen ausgestellt wurden.
Wenn diese Voraussetzungen nicht gegeben sind, können Prüfung auf sonstigen Schaden
ersatzweise Durchschnittswerteprüfungen eingeleitet werden.
Die Prüfung auf Feststellung eines vermuteten sonstigen
Der Prüfbescheid muss spätestens zwei Jahre nach Schadens wird von den Krankenkassen beantragt. Es han-
Abschluss des geprüften Verordnungszeitraums vorliegen. So delt sich dabei um einen durch den Vertragsarzt verursach-
müssen Prüfungen, die Heilmittelverordnungen im Kalender- ten Schaden, der einer Krankenkasse aus der unzulässigen
jahr 2023 betreffen, spätestens Ende des Jahres 2025 abge- Verordnung von Leistungen, die aus der Leistungspflicht der
schlossen sein. GKV ausgeschlossen sind, oder aus fehlerhafter Ausstellung
von Heilmittelverordnungen entsteht.
Durchschnittswerteprüfung Verordnungsweise
Die Bagatellgrenze beträgt 50,00 Euro pro Arzt/Einrich-
Grundlage für diese Prüfungsart ist ein quartalsbezo- tung, Krankenkasse und Quartal.
gener Vergleich der tatsächlichen Verordnungskosten einer
Praxis mit auf Basis von Verordnungsdaten berechneten
Durchschnittswerten der zugehörigen Prüfgruppe, in der
Regel der Fachgruppe. Voraussetzung für die Einleitung einer
KVBW Heilmittel richtig verordnen März 2023 7Beispiel: Dr. Müller, erstmalig zugelassen zum 01.07.2023
Mögliche Prüfungsarten für das Verordnungsjahr 2023
Prüfungsart Möglich? Bemerkung
Richtwertprüfung nein weil kalenderjahresbezogene Prüfung. Richtwertprüfung setzt eine Verordnung in allen
4 Quartalen eines Kalenderjahres voraus.
Durchschnittswerteprüfung ja weil quartalsbezogene Prüfung
Einzelfallprüfung ja weil quartalsbezogene Prüfung
Prüfung auf sonstigen Schaden ja weil quartalsbezogene Prüfung
Welpenschutz
Prüfungsart Möglich? Wann? Bemerkung
Richtwertprüfung ja für das Kalenderjahr 2024 und 2025 Sollte keine Prüfung eingeleitet werden,
verschiebt sich der Zeitraum nicht.
Durchschnittswerteprüfung ja für das 3. + 4. Quartal 2023 Sollte keine Prüfung eingeleitet werden,
verschiebt sich der Zeitraum nicht.
Einzelfallprüfung nein weil keine statistische Prüfung
Prüfung auf sonstigen Schaden nein weil keine statistische Prüfung
Schutzmaßnahmen Beratung vor Nachforderung
Für den Bereich der statistischen Prüfungen konnten Bei erstmaliger Auffälligkeit oder nach Ablauf des Amnes
einige Schutzmaßnahmen vereinbart werden, die der betrof- tiezeitraums (siehe unten) gibt es keine Nachforderung. Eine
fenen Praxis zugutekommen. Diese gelten aber nicht für Einzel- Nachforderung kann erst dann ausgesprochen werden, wenn
fallprüfungen und für Prüfungen auf sonstigen Schaden. eine individuelle Beratung der betroffenen Praxis und Ärzte
schaft stattgefunden hat und diese sich auswirken konnte.
Beratung vor Nachforderung Diese Regelung gilt allerdings lediglich für die Richtwertprüfung.
Welpenschutz Bei allen anderen Prüfarten, auch bei der Durchschnittswerte-
Nachforderungsbegrenzung prüfung, kann bereits ab der ersten Auffälligkeit eine Nachfor-
Amnestieregelung derung als Maßnahme ausgesprochen werden.
8Welpenschutz Nachforderungsbegrenzung
Für erstmalig in der Bundesrepublik Deutschland zuge- Bei einer erstmaligen Auffälligkeit nach erteilter und sich
lassene Ärzte und Ärztinnen dürfen für die ersten beiden auswirkender Beratung darf die festzusetzende Nachforderung
Prüfzeiträume keine beschwerenden Maßnahmen, wie indi- nicht mehr als 10 % des Gesamthonorars aus der gesetzlichen
viduelle Beratung oder Nachforderung, festgesetzt werden. Krankenversicherung (inklusive Selektivvertragsfälle, exklusive
Diese Regelung umfasst lediglich echte Zulassungen, das heißt gesondert berechnungsfähige Sachkosten) betragen – voraus-
angestellte sowie ermächtigte Ärzte sind von dieser Regelung gesetzt, die eigentlich festzusetzende Nachforderung übersteigt
ausgenommen. 5.000 Euro. Bei einer zweiten Auffälligkeit darf die Nachforde-
rung nicht mehr als 25 % des Gesamthonorars aus der gesetz-
Der Welpenschutz gilt gleichermaßen für beide statisti- lichen Krankenversicherung betragen.
sche Prüfungen, sowohl für die Richtwertprüfungen als auch
für die Durchschnittswerteprüfungen. Dabei ist die Regelung Es gilt das Gesamthonorar für den Prüfungszeitraum, der
für beide Prüfarten getrennt anzuwenden. auch Gegenstand der Prüfung ist.
Der Prüfungszeitraum für die Durchschnittswerteprüfung Ab dem dritten auffälligen Prüfungszeitraum nach der
beträgt ein Quartal. Somit gilt der Welpenschutz für die ersten erfolgten und sich auswirkenden Beratung unterliegt die Nach-
beiden vollständig zugelassenen Quartale. forderungssumme keiner Begrenzung.
Der Prüfungszeitraum der Richtwertprüfung ist ein Kalen- Die Nachforderungsbegrenzung gilt sowohl für die Durch-
derjahr. Demzufolge gilt der Welpenschutz hier ab dem ers- schnittswerteprüfung als auch für die Richtwertprüfung, nicht
ten vollständigen Kalenderjahr, in dem der Arzt zugelassen ist, jedoch für die Einzelfallprüfung oder die Prüfung auf sonstigen
sowie für das folgende Kalenderjahr. Schaden.
Beide Prüfungszeiträume zusammengenommen können Die Begrenzung der Nachforderung kann nur dann statt-
theoretisch zu einem Zeitraum von maximal zweieinhalb Jah- finden, wenn eine Einwilligung der betroffenen Praxis für die
ren Welpenschutz führen. Übermittlung des Gesamthonorarbetrags gegenüber der Prü-
fungsstelle vorliegt. Liegt sie nicht vor, wird die Nachforderung
in voller Höhe gestellt.
Amnestieregelung
Die Amnestieregelung gilt ausschließlich für Richtwert-
prüfungen bei 5 Jahren Unauffälligkeit. Für Verordnungen ab
dem Verordnungsjahr 2023 fängt die Frist für den Ablauf
eines Amnestiezeitraums spätestens mit Zustellung des Wider-
spruchsbescheides durch die Beschwerdeausschusskammer an.
Sollte kein Widerspruch eingelegt worden sein, beginnt die
Frist mit der Zustellung des Prüfbescheides. Wenn eine Praxis
also mindestens 5 Kalenderjahre ab Zustellung des Prüf- bzw.
Widerspruchsbescheides unauffällig geblieben ist, wird bei einer
erneuten Auffälligkeit statt einer eigentlich fälligen Nachforde-
rung wieder eine Beratung als Maßnahme festgelegt.
KVBW
9 Heilmittel richtig verordnen März 2023 9CAVE: Heilmittel – Informationsstatistik (Anlage 70)
Die oben genannten Schutzmaßnahmen, die für
statistische Prüfungen vereinbart wurden, gibt es im Für Fachgruppen, die einer Heilmittel-Richtwertgruppe
Bereich der Einzelfallprüfungen und bei sonstigem zugeordnet sind, gibt die Heilmittel-Informationsstatistik
Schaden nicht! Auskunft über die individuell veranlassten Verordnungskosten
der Praxis im Bereich Physiotherapie, Stimm-, Sprech-, Sprach-
und Schlucktherapie, Ergotherapie, podologische Therapie und
Ernährungstherapie.
Nachforderungen vermeiden
Sie basiert auf Prüfdaten der Krankenkassen und steht
Nachforderungen lassen sich vermeiden. Es gilt, sich zu den Vertragsärzten im Mitgliederportal der KVBW mit einem
informieren und die Angebote der KVBW in Anspruch zu neh- Zeitverzug von etwa zwölf Monaten zur Verfügung. Sie ist
men. Folgendes ist zu beachten: im persönlichen Dokumentenarchiv (Aktentyp „Verordnungs
management”) des Arztes abgelegt.
Ausschlussbestimmungen der Heilmittel-Richtlinie und
des Heilmittelkatalogs beachten.
Keine unwirtschaftlichen Mengen verordnen.
Die orientierenden Behandlungsmengen beachten. Bei
erforderlicher Überschreitung der orientierenden
Behandlungsmenge auf jeden Fall die Notwendigkeit der
Fortsetzung der Heilmitteltherapie dokumentieren, um
sie in einem Prüfverfahren belegen zu können.
Bei Überschreitung der orientierenden Behandlungs-
menge „Therapiebericht“ auf der Heilmittelverordnung
ankreuzen, diesen konsequent von den Therapeuten
einfordern und in der Patientenakte speichern.
Prüfen, ob eine Indikation für einen besonderen Verord-
nungsbedarf oder einen langfristigen Heilmittelbedarf
vorliegt, und auf genaue ICD-10-GM-Codierungen und
entsprechende Diagnosegruppen achten. Die Kosten für
den langfristigen Heilmittelbedarf fließen nicht in das
Verordnungsvolumen ein. Besondere Verordnungsbe-
darfe werden bei einer Überschreitung des Richtwert-
volumens in der Regel vor Einleitung einer Richtwert-
prüfung abgezogen und können somit die Einleitung
eines Prüfverfahrens nach Richtwerten verhindern.
Heilmittelpreise im Blick behalten.
Heilmittelstatistik im PVS einrichten und regelmäßig mit
dem Richtwertvolumen abgleichen.
10KVBW 11 Heilmittel richtig verordnen März 2023 11
Heilmittelkatalog
Vorbemerkung Inhalt
è Die Auswahl der Heilmittel (Art, Menge und Frequenz) 14 I. MASSNAHMEN DER PHYSIOTHERAPIE
hängt gemäß § 12 Absatz 1 Satz 1 HeilM-RL bei gege- 14 1. Erkrankungen der Stütz- und Bewegungsorgane
bener Indikation nach § 3 Absatz 5 ab von: 16 2. Erkrankungen des Nervensystems
› der Ausprägung und Schwere der Erkrankung, 17 3. Erkrankungen der inneren Organe
› den daraus resultierenden funktionellen oder 19 4. Sonstige Erkrankungen
strukturellen Schädigungen,
› Beeinträchtigungen der Aktivitäten und 22 II. MASSNAHMEN DER
› den angestrebten Therapiezielen. PODOLOGISCHEN THERAPIE
22 1. Diabetisches Fußsyndrom und vergleichbare
è Die Verordnungsmenge richtet sich nach dem medizi- Erkrankungen
nischen Erfordernis des Einzelfalls. Nicht bei jeder funk- 23 2. Nagelkorrekturspangen bei Unguis incarnatus
tionellen oder strukturellen Schädigung ist es erfor-
derlich, die Höchstverordnungsmenge je Verordnung 24 III. MASSNAHMEN DER STIMM-, SPRECH-,
beziehungsweise die orientierende Behandlungsmenge SPRACH- UND SCHLUCKTHERAPIE
auszuschöpfen. 24 1. Störungen der Stimme
24 1.1 Organische Störungen der Stimme
è In Bezug auf den langfristigen Heilmittelbedarf gemäß 24 1.2 Funktionelle Störungen der Stimme
§ 32 Absatz 1a SGB V wird auf Anlage 2 der Richtlinie 25 1.3 Psychogene Störungen der Stimme
verwiesen. 26 2. Störungen der Sprache und des Redeflusses
26 2.1 Störungen der Sprache vor Abschluss
der Sprachentwicklung
27 2.2 Störungen der Artikulation
27 2.3 Störungen der Sprache bei hochgradiger
Schwerhörigkeit oder Taubheit
28 2.4 Störungen der Sprache nach Abschluss
der Sprachentwicklung
28 2.5 Störungen der Sprechmotorik
29 3. Störungen des Redeflusses
30 4. Störungen der Stimm- und Sprechfunktion
31 5. Störungen des Schluckaktes
32 IV. MASSNAHMEN DER ERGOTHERAPIE
32 1. Erkrankungen der Stütz- und Bewegungsorgane
33 2. Erkrankungen des Nervensystems
34 3. Psychische Störungen
36 V. MASSNAHMEN DER ERNÄHRUNGS
THERAPIE
36 1. Seltene angeborene Stoffwechselerkrankungen
37 2. Mukoviszidose
12Verzeichnis der gebräuchlichen Abkürzungen im Heilmittelkatalog VO Verordnung /VO pro Verordnung + und (zusätzlich) / oder (alternativ) BGM Bindegewebsmassage CM Colonmassage KG allgemeine Krankengymnastik; auch als Atemtherapie erbringbar KG-Gerät gerätegestützte Krankengymnastik mit Sequenztrainingsgeräten und/oder Hebel- und Seilzugapparaten KG-Muko Krankengymnastik zur Behandlung von schweren Erkrankungen der Atmungsorgane z. B. bei Mukoviszidose oder bei Lungenerkrankungen, die der Mukoviszidose vergleichbare pulmonale Schädigungen aufweisen KG-ZNS spezielle Krankengymnastik zur Behandlung von Erkrankungen des ZNS bzw. des Rückenmarks nach Vollendung des 18. Lebensjahrs unter Einsatz der neurophysiologischen Techniken nach Bobath, Vojta oder PNF (Propriozeptive Neuromuskuläre Fazilitation) KG-ZNS-Kinder spezielle Krankengymnastik zur Behandlung von Erkrankungen des ZNS bzw. des Rückenmarks längstens bis Vollendung des 18. Lebensjahrs unter Einsatz der neurophysiologischen Techniken nach Bobath oder Vojta KMT Klassische Massagetherapie MLD-30 Manuelle Lymphdrainage, Therapiedauer 30 Min. an dem Patienten (Teilbehandlung) MLD-45 Manuelle Lymphdrainage, Therapiedauer 45 Min. an dem Patienten (Großbehandlung) MLD-60 Manuelle Lymphdrainage, Therapiedauer 60 Min. an dem Patienten (Ganzbehandlung) MT Manuelle Therapie PM Periostmassage SM Segmentmassage UWM Unterwasserdruckstrahlmassage KVBW Heilmittel richtig verordnen März 2023 13
I. Maßnahmen der Physiotherapie Stand: Februar 2023
INDIKATION HEILMITTELVERORDNUNG
DIAGNOSEGRUPPE LEITSYMPTOMATIK HEILMITTEL VERORDNUNGSMENGEN
Schädigung von Körperfunktionen WEITERE HINWEISE
und -strukturen zum Zeitpunkt
der Diagnosestellung
1. Erkrankungen der Stütz- und Bewegungsorgane
WS a) Schädigung der Bewegungs Vorrangige Heilmittel: Höchstmenge je VO:
WIRBELSÄULEN- segmente › KG › bis zu 6x/VO
ERKRANKUNGEN z. B. › KG Gruppe
› der discoligamentären Strukturen › KG-Gerät Orientierende Behandlungsmenge:
z. B. (z. B. Instabilität, Hypermobilität) › KG im Bewegungsbad › bis zu 18 Einheiten
› Blockierungen › der Gelenkbeweglichkeit und › KG im Bewegungsbad Gruppe davon jeweils bis zu
› degenerative -stabilität › MT 12 Einheiten für
WS-Erkrankungen › mit lokalem/(pseudo-)radikulärem › Übungsbehandlung › standardisierte
› Wirbelsäulenverletzungen Schmerz › Übungsbehandlung Gruppe Heilmittelkombination
› Spondylolisthesis › Übungsbehandlung im Bewegungsbad › Massagetherapien
› Bandscheibenprolaps b) Schädigung/Störung der Muskel- › Übungsbehandlung im Bewegungsbad
› Skoliosen/Kyphosen ohne und mit funktion Gruppe Frequenzempfehlung:
Korsettversorgung z. B. › Chirogymnastik › 1-3x wöchentlich
› behandlungsbedürftige Haltungsstö- › der Muskelkraft, -ausdauer und › KMT
rungen (obligat positiver Matthiass- -koordination › UWM Die Verordnungsmenge richtet sich nach
Test) › des Muskeltonus › SM dem medizinischen Erfordernis des
› floride juvenile › sekundäre Schmerzen (Myalgien, › PM Einzelfalls. Nicht bei jeder funktionellen
Hyperkyphosen Schmerzfehlhaltungen) › BGM oder strukturellen Schädigung ist es er-
› seronegative forderlich, die Höchstverordnungsmenge
Spondylarthropathien x) [patientenindividuelle Symptomatik] Ergänzende Heilmittel: je Verordnung bzw. die orientierende
(z. B. reaktive Arthritis, › Wärmetherapie Behandlungsmenge auszuschöpfen.
Psoriasisarthritis) › Kältetherapie
› Osteoporose › Traktion Langfristiger Heilmittelbedarf gemäß
› Myotendopathien › Elektrotherapie § 32 Absatz 1a SGB V siehe Anlage 2
› entzündlich-rheumatische WS- › Hydroelektrische Bäder
Erkrankungen
› muskulärer Schiefhals Standardisierte Heilmittelkombination
(bei komplexen Schädigungen gemäß
§§ 12 Absatz 5 und 25 HeilM-RL)
EX a) Schädigung/Störung der Gelenk- Vorrangige Heilmittel: Höchstmenge je VO:
ERKRANKUNGEN DER EXTREMI- funktion (einschließlich des zugehörigen › KG › bis zu 6x/VO
TÄTEN UND DES BECKENS Kapsel-Band-Apparats und der umgrei- › KG Gruppe
fenden Muskulatur) › KG-Gerät Orientierende Behandlungsmenge:
z. B. z. B. › KG im Bewegungsbad › bis zu 18 Einheiten
› Verletzungen, Frakturen › der Gelenkbeweglichkeit und › KG im Bewegungsbad Gruppe › bis zu 50 Einheiten
› Zustand nach operativen Eingriffen -stabilität › MT längstens bis zur Vollendung des
› Arthrosen › Schmerz (einschließlich Stumpf-, › Übungsbehandlung 18. Lebensjahres
› Periarthropathien, Tendopathien Phantomschmerz) › Übungsbehandlung Gruppe davon jeweils bis zu 12 Einheiten für
› Bandersatz, Arthrodesen › Übungsbehandlung im Bewegungsbad › standardisierte
› Amputationen b) Schädigung/Störung der Muskel- › Übungsbehandlung im Bewegungsbad Heilmittelkombination
› entzündliche, auch rheumatische funktion Gruppe › Massagetherapien
Gelenkerkrankungen z. B. › Chirogymnastik
› entzündliche Systemerkrankungen (z. › der Muskelkraft, -ausdauer und › KMT Frequenzempfehlung:
B. Kollagenosen) -koordination › UWM › 1-3x wöchentlich
› Sympathische Reflex- › des Muskeltonus › SM
dystrophie Stadium I bis III › Schmerzen › PM Die Verordnungsmenge richtet sich nach
› Luxationen (z. B. Hüfte, Patella, › BGM dem medizinischen Erfordernis
Schulter) x) [patientenindividuelle Symptomatik] des Einzelfalls. Nicht bei jeder funktio-
› angeborene und erworbene Fehlhal- Ergänzende Heilmittel: nellen oder strukturellen Schädigung
tungen und Fehlstellungen der Füße › Elektrotherapie ist es erforderlich, die Höchstverord-
› Fehlbildungen › Wärmetherapie nungsmenge je Verordnung bzw. die
› Stoffwechselerkrankungen des Kno- › Kältetherapie orientierende Behandlungsmenge
chens (z. B. Osteogenesis imperfecta, › Hydroelektrische Bäder auszuschöpfen.
Morbus Paget)
Standardisierte Heilmittelkombination Langfristiger Heilmittelbedarf gemäß
(bei komplexen Schädigungen gemäß § 32 Absatz 1a SGB V siehe Anlage 2
§§ 12 Absatz 5 und 25 HeilM-RL)
14I. Maßnahmen der Physiotherapie Stand: Februar 2023
INDIKATION HEILMITTELVERORDNUNG
DIAGNOSEGRUPPE LEITSYMPTOMATIK HEILMITTEL VERORDNUNGSMENGEN
Schädigung von Körperfunktionen WEITERE HINWEISE
und -strukturen zum Zeitpunkt
der Diagnosestellung
CS a) chronische Schmerzen Vorrangige Heilmittel: Höchstmenge je VO:
CHRONIFIZIERTES SCHMERZ › KG › bis zu 6x/VO
SYNDROM x) [patientenindividuelle Symptomatik] › KG Gruppe
› KG im Bewegungsbad Orientierende Behandlungsmenge:
z. B. › KG im Bewegungsbad Gruppe › bis zu 18 Einheiten
› neuropathische Schmerzen › KG-Gerät davon bis zu 12 Einheiten
› Neuralgie, Kausalgie › KMT für Massagetechniken
› Komplexes regionales Schmerz › Übungsbehandlung
syndrom › Übungsbehandlung Gruppe Frequenzempfehlung:
› Fibromyalgie › Übungsbehandlung im Bewegungsbad › 1-3x wöchentlich
› Phantomschmerzen nach Amputa- › Übungsbehandlung im Bewegungsbad
tionen Gruppe Die Verordnungsmenge richtet sich nach
› UWM dem medizinischen Erfordernis des
› PM Einzelfalls. Nicht bei jeder funktionellen
› SM oder strukturellen Schädigung ist es er-
› BGM forderlich, die Höchstverordnungsmenge
je Verordnung bzw. die orientierende
Ergänzende Heilmittel: Behandlungsmenge auszuschöpfen.
› Elektrotherapie
› Wärmetherapie Langfristiger Heilmittelbedarf gemäß
› Kältetherapie § 32 Absatz 1a SGB V siehe Anlage 2
› Hydroelektrische Bäder
KVBW Heilmittel richtig verordnen Februar 2023 15I. Maßnahmen der Physiotherapie Stand: Februar 2023
INDIKATION HEILMITTELVERORDNUNG
DIAGNOSEGRUPPE LEITSYMPTOMATIK HEILMITTEL VERORDNUNGSMENGEN
Schädigung von Körperfunktionen WEITERE HINWEISE
und -strukturen zum Zeitpunkt
der Diagnosestellung
2. Erkrankungen des Nervensystems
ZN a) Schädigung/Störung der Vorrangige Heilmittel: Höchstmenge je VO:
ZNS-ERKRANKUNGEN EIN- Bewegungs- und Sinnesfunktion › KG › bis zu 10x/VO
SCHLIESSLICH DES RÜCKEN- z. B. › KG Gruppe
MARKS/NEUROMUSKULÄRE › Kontrolle der Willkürbewegung › KG im Bewegungsbad Orientierende Behandlungsmenge:
ERKRANKUNGEN (z. B. Koordinationsstörung, Sensibili- › KG im Bewegungsbad Gruppe › bis zu 30 Einheiten
tätsstörungen) › KG-ZNS › bis zu 50 Einheiten
z. B. › Unwillkürliche Bewegung (z. B. Ataxie, › KG-ZNS-Kinder* längstens bis zur Vollendung des 18.
› prä-, peri-, postnatale Schädigungen Dystonie, Atethose) Lebensjahres
(z. B. infantile Zerebralparese) › Posturale Kontrolle Ergänzende Heilmittel:
› Fehlbildungssyndrome › Wärmetherapie Frequenzempfehlung:
(z. B. Meningomyelocele, Spina bifida) b) Schädigung/Störung der Muskel- › Kältetherapie › 1-3x wöchentlich
› zerebrale Ischämie, Blutung, Hypoxie, funktion › Elektrotherapie
Tumor z. B. › Elektrostimulation Die Verordnungsmenge richtet sich nach
› Schädelhirn- und Rückenmark › Muskelkraft (z. B. Hemiparese, dem medizinischen Erfordernis des
verletzungen Paraperese, Tetraparese) Einzelfalls. Nicht bei jeder funktionellen
› Meningoencephalitis, Poliomyelitis › Muskeltonus (z. B. spastische Tonus- oder strukturellen Schädigung ist es er-
› Querschnittssyndrome erhöhung, Hypotonie) forderlich, die Höchstverordnungsmenge
› Vorderhornerkrankungen des je Verordnung bzw. die orientierende
Rückenmarks x) [patientenindividuelle Symptomatik] Behandlungsmenge auszuschöpfen.
› Amyotrophe Lateralsklerose
› M. Parkinson * KG-ZNS-Kinder: längstens bis zur
› Multiple Sklerose Vollendung des 18. Lebensjahrs
› Syringomyelie
› Spinalis-anterior-Syndrom Langfristiger Heilmittelbedarf gemäß
› Muskeldystrophie, -atrophie § 32 Absatz 1a SGB V siehe Anlage 2
PN a) Schädigung/Störung Vorrangige Heilmittel: Höchstmenge je VO:
PERIPHERE NERVENLÄSIONEN der Bewegungsfunktion › KG › bis zu 10x/VO
MUSKELERKRANKUNGEN z. B. › KG Gruppe
› Kontrolle der Willkürbewegung › KG im Bewegungsbad Orientierende Behandlungsmenge:
z. B. (auch Koordinationsstörung) › KG im Bewegungsbad Gruppe › bis zu 30 Einheiten
› periphere Paresen (auch orofazial) › unwillkürliche Bewegungsreaktion
› radikuläre Paresen (z. B. Körperhaltung, Gleichgewichts- Ergänzende Heilmittel: Frequenzempfehlung:
› Verletzungen der Nerven reaktion) › Wärmetherapie › 1-3x wöchentlich
› Polyneuropathien › Sensibilitätsstörungen › Kältetherapie
› Plexusparesen › Elektrotherapie Die Verordnungsmenge richtet sich nach
› Polyneuritis b) Schädigung/Störung › Elektrostimulation dem medizinischen Erfordernis des
› Myasthenia gravis der Muskelfunktion Einzelfalls. Nicht bei jeder funktionellen
› entzündliche Muskelerkrankungen z. B. oder strukturellen Schädigung ist es
› metabolische Muskelerkrankungen › Muskelkraft (z. B. Monoparese, erforderlich, die Höchstverordnungsmenge
Paraparese, Tetraparese) je Verordnung bzw. die orientierende
› Muskeltonus (z. B. Hypotonie) Behandlungsmenge auszuschöpfen.
x) [patientenindividuelle Symptomatik] Langfristiger Heilmittelbedarf gemäß
§ 32 Absatz 1a SGB V siehe Anlage 2
16I. Maßnahmen der Physiotherapie Stand: Februar 2023
INDIKATION HEILMITTELVERORDNUNG
DIAGNOSEGRUPPE LEITSYMPTOMATIK HEILMITTEL VERORDNUNGSMENGEN
Schädigung von Körperfunktionen WEITERE HINWEISE
und -strukturen zum Zeitpunkt
der Diagnosestellung
3. Erkrankungen der inneren Organe
AT a) Schädigung/Störung der Atmungs- Vorrangige Heilmittel: Höchstmenge je VO:
STÖRUNGEN DER ATMUNG funktion › KG (Atemtherapie) › bis zu 6x/VO
z. B. › KG (Atemtherapie) Gruppe
z. B. › bronchiale Obstruktion › KG-Muko Orientierende Behandlungsmenge:
› Pneumonie, Pleuritis › Atemfrequenz-, -rhythmus, -tiefe › Inhalation › bis zu 18 Einheiten
› Asthma bronchiale › Husten (mit und ohne Auswurf) › BGM › bis zu 50 Einheiten bei Mukovis-
› COPD › Dyspnoe zidose oder bei vergleichbaren
› Lungenemphysem Ergänzende Heilmittel: pulmonalen Erkrankungen
› Lungenfibrose b) Schädigung der Atemmuskulatur › KMT
› Thoraxverletzung, -operation, ein- (einschließlich Zwerchfell und Atem- › Wärmetherapie (insbesondere heiße Die Begrenzung auf 12 Einheiten
schließlich Tracheostoma hilfsmuskulatur) Rolle) je Verordnungsfall für Maßnahmen
› ZNS- und Erkrankungen des Rücken- z. B. › Inhalation der Massagetherapie gilt hier nicht
marks › thorakale Schmerzen (vgl. § 12 Absatz 7 HeilM-RL).
› neuromuskuläre Erkrankungen
› bei chronisch persistierenden Atem- x) [patientenindividuelle Symptomatik] Frequenzempfehlung:
wegserkrankungen wie › 1-3x wöchentlich
- Mukoviszidose
- Bronchiektasie Die Verordnungsmenge richtet sich nach
- primäre ziliäre Dyskinesie dem medizinischen Erfordernis des
Einzelfalls. Nicht bei jeder funktionellen
oder strukturellen Schädigung ist es
erforderlich, die Höchstverordnungsmenge
je Verordnung bzw. die orientierende
Behandlungsmenge auszuschöpfen.
Langfristiger Heilmittelbedarf gemäß
§ 32 Absatz 1a SGB V siehe Anlage 2
GE a) Schmerzen der Extremitäten Vorrangige Heilmittel: Höchstmenge je VO:
ARTERIELLE GEFÄSSERKRAN- (unter Belastung, Claudicatio) › KG › bis zu 6x/VO
KUNGEN (BEI KONSERVATIVER › KG Gruppe
BEHANDLUNG, NACH INTER- b) Schädigung/Störung der Muskel- › Übungsbehandlung Orientierende Behandlungsmenge:
VENTIONELLER/OPERATIVER funktion › Übungsbehandlung Gruppe › bis zu 18 Einheiten
BEHANDLUNG) z. B.
› Muskelkraft, -ausdauer Ergänzende Heilmittel: Frequenzempfehlung:
z. B. › des Muskeltonus (z. B. Muskelverkür- › Wärmetherapie › 1-3x wöchentlich
› periphere arterielle Verschluss- zungen, Muskelverspannung) › Kältetherapie
krankheit (Stadium IIa und IIb nach Die Verordnungsmenge richtet sich nach
Fontaine) x) [patientenindividuelle Symptomatik] dem medizinischen Erfordernis des
› M. Raynaud Einzelfalls. Nicht bei jeder funktionellen
› offene oder perkutane Angioplastie oder strukturellen Schädigung ist es
› peripherer Bypass erforderlich, die Höchstverordnungsmenge
› arterielle Embol-/ Thrombektomie je Verordnung bzw. die orientierende
und Rekonstruktion Behandlungsmenge auszuschöpfen.
Langfristiger Heilmittelbedarf gemäß
§ 32 Absatz 1a SGB V siehe Anlage 2
KVBW Heilmittel richtig verordnen Februar 2023 17I. Maßnahmen der Physiotherapie Stand: Februar 2023
INDIKATION HEILMITTELVERORDNUNG
DIAGNOSEGRUPPE LEITSYMPTOMATIK HEILMITTEL VERORDNUNGSMENGEN
Schädigung von Körperfunktionen WEITERE HINWEISE
und -strukturen zum Zeitpunkt
der Diagnosestellung
LY a) Schädigung der Lymphgefäße, Vorrangige Heilmittel: Höchstmenge je VO:
LYMPHABFLUSSSTÖRUNGEN Lymphknoten, Kapillaren › MLD-30 › bis zu 6x/VO
› MLD-30 +
Stadium I: Ödem von weicher Konsis- b) Schädigung der Haut Kompressionsbandagierung* Orientierende Behandlungsmenge:
tenz, Hochlagern reduziert Schwellung (Verdickung von Kutis, Subkutis, trophi- › MLD-45 › bis zu 30 Einheiten
sche Veränderungen der Epidermis) › MLD-45 +
Stadium II: Ödem mit sekundären Kompressionsbandagierung* Frequenzempfehlung:
Gewebeveränderungen, Hochlagern c) Schmerzen › MLD-60 › 1-3x wöchentlich
beseitigt die Schwellung nicht › MLD-60 +
x) [patientenindividuelle Symptomatik] Kompressionsbandagierung* Die Verordnungsmenge richtet sich nach
Stadium III: deformierende harte dem medizinischen Erfordernis des
Schwellung, z. T. lobuläre Form, z. T. mit Ergänzende Heilmittel: Einzelfalls. Nicht bei jeder funktionellen
typischen Hautveränderungen. › Wärmetherapie (insbesondere heiße oder strukturellen Schädigung ist es
Rolle) erforderlich, die Höchstverordnungsmenge
Lipödem im Stadium I bis III (auch › Kältetherapie je Verordnung bzw. die orientierende
ohne Lymphödem) › Elektrotherapie Behandlungsmenge auszuschöpfen.
› Übungsbehandlung
z. B. › Übungsbehandlung Gruppe Langfristiger Heilmittelbedarf gemäß
› primäres hereditäres Lymphödem › Übungsbehandlung im Bewegungsbad § 32 Absatz 1a SGB V siehe Anlage 2
› sekundäre Lymphödeme, z. B. nach › Übungsbehandlung im Bewegungsbad
operativen Eingriffen, nach Bestrah- Gruppe * Erforderliche Kompressionsbinden
lung, malignen Prozessen, trauma- sind als Verbandmittel gesondert zu
tisch/posttraumatisch verordnen, sofern keine Hilfsmittel
› Phlebo-Lymphödem zur Kompressionstherapie vorhanden
sind.
18I. Maßnahmen der Physiotherapie Stand: Februar 2023
INDIKATION HEILMITTELVERORDNUNG
DIAGNOSEGRUPPE LEITSYMPTOMATIK HEILMITTEL VERORDNUNGSMENGEN
Schädigung von Körperfunktionen WEITERE HINWEISE
und -strukturen zum Zeitpunkt
der Diagnosestellung
4. Sonstige Erkrankungen
SO1 a) Schädigung/Störung der Defäkati- Vorrangige Heilmittel: Höchstmenge je VO:
STÖRUNG DER DICKDARM- onsfunktion › CM › bis zu 6x/VO
FUNKTION z. B. › BGM
› der Stuhlhäufigkeit, -konsistenz Orientierende Behandlungsmenge:
z. B. › Flatulenz Ergänzende Heilmittel: › bis zu 18 Einheiten
› neurogene Darmlähmungen bei › Wärmetherapie
ZNS-Erkrankungen/Rückenmarks b) Schmerzen Die Begrenzung auf 12 Einheiten je
erkrankungen Verordnungsfall für Maßnahmen der
› Colon irritable x) [patientenindividuelle Symptomatik] Massagetherapie gilt hier nicht (vgl.
› Colitis ulcerosa § 12 Absatz 7 HeilM-RL).
› M. Crohn
› Megakolon Frequenzempfehlung:
› 1-3x wöchentlich
Die Verordnungsmenge richtet sich nach
dem medizinischen Erfordernis des
Einzelfalls. Nicht bei jeder funktionellen
oder strukturellen Schädigung ist es
erforderlich, die Höchstverordnungsmenge
je Verordnung bzw. die orientierende
Behandlungsmenge auszuschöpfen.
Langfristiger Heilmittelbedarf gemäß
§ 32 Absatz 1a SGB V siehe Anlage 2
SO2 a) Schädigung/Störung der Stuhl Vorrangige Heilmittel: Höchstmenge je VO:
STÖRUNGEN DER AUSSCHEI- kontinenz › KG › bis zu 6x/VO
DUNG (STUHLINKONTINENZ, › KG Gruppe
HARNINKONTINENZ) b) Schädigung/Störung der Harn › Übungsbehandlung Orientierende Behandlungsmenge:
kontinenz › Übungsbehandlung Gruppe › bis zu 18 Einheiten
z. B.
› Beckenbodeninsuffizienz x) [patientenindividuelle Symptomatik] Ergänzende Heilmittel: Frequenzempfehlung:
› postoperative und Bestrahlungsfolgen › Elektrotherapie › 1-3x wöchentlich
› ZNS- und Erkrankungen des Rücken-
marks Die Verordnungsmenge richtet sich nach
dem medizinischen Erfordernis des
Einzelfalls. Nicht bei jeder funktionellen
oder strukturellen Schädigung ist es
erforderlich, die Höchstverordnungsmenge
je Verordnung bzw. die orientierende
Behandlungsmenge auszuschöpfen.
Langfristiger Heilmittelbedarf gemäß
§ 32 Absatz 1a SGB V siehe Anlage 2
KVBW Heilmittel richtig verordnen Februar 2023 19I. Maßnahmen der Physiotherapie Stand: Februar 2023
INDIKATION HEILMITTELVERORDNUNG
DIAGNOSEGRUPPE LEITSYMPTOMATIK HEILMITTEL VERORDNUNGSMENGEN
Schädigung von Körperfunktionen WEITERE HINWEISE
und -strukturen zum Zeitpunkt
der Diagnosestellung
SO3 a) Schädigung/Störung der vestibu Vorrangige Heilmittel: Höchstmenge je VO:
SCHWINDEL UNTERSCHIED- lären Funktion › KG › bis zu 6x/VO
LICHER GENESE UND ÄTIOLOGIE z. B. › KG Gruppe
› des vestibulären Lagesinns, Gleichge- › Übungsbehandlung Orientierende Behandlungsmenge:
z. B. wichtssinns, vestibulären Bewegungs- › Übungsbehandlung Gruppe › bis zu 18 Einheiten
› vestibulärer Schwindel sinns
› benigner paroxysmaler Lagerungs- Frequenzempfehlung:
schwindel b) Schwindelgefühl, Fallneigung › 1-3x wöchentlich
x) [patientenindividuelle Symptomatik] Die Verordnungsmenge richtet sich nach
dem medizinischen Erfordernis des
Einzelfalls. Nicht bei jeder funktionellen
oder strukturellen Schädigung ist es
erforderlich, die Höchstverordnungsmen-
ge je Verordnung bzw. die orientierende
Behandlungsmenge auszuschöpfen.
Langfristiger Heilmittelbedarf gemäß
§ 32 Absatz 1a SGB V siehe Anlage 2
SO4 a) Schädigung/Störung der Blut Vorrangige Heilmittel: Höchstmenge je VO:
SEKUNDÄRE PERIPHERE TROPHI- gefäßfunktion › CO2-Bad › bis zu 6x/VO
SCHE STÖRUNGEN BEI ERKRAN-
KUNGEN b) Schädigung des sympathischen Ergänzende Heilmittel: Orientierende Behandlungsmenge:
Nervensystems › Wärmetherapie › bis zu 18 Einheiten
› der peripheren Gefäße › Kältetherapie
› des peripheren Nervensystems x) [patientenindividuelle Symptomatik] › Elektrotherapie Die Begrenzung auf 12 Einheiten
› BGM je Verordnungsfall für Maßnahmen
› SM der Massagetherapie gilt hier nicht
› PM (vgl. § 12 Absatz 7 HeilM-RL).
Frequenzempfehlung:
› 1-3x wöchentlich
Die Verordnungsmenge richtet sich nach
dem medizinischen Erfordernis des
Einzelfalls. Nicht bei jeder funktionellen
oder strukturellen Schädigung ist es
erforderlich, die Höchstverordnungsmenge
je Verordnung bzw. die orientierende
Behandlungsmenge auszuschöpfen.
Langfristiger Heilmittelbedarf gemäß
§ 32 Absatz 1a SGB V siehe Anlage 2
20I. Maßnahmen der Physiotherapie Stand: Februar 2023
INDIKATION HEILMITTELVERORDNUNG
DIAGNOSEGRUPPE LEITSYMPTOMATIK HEILMITTEL VERORDNUNGSMENGEN
Schädigung von Körperfunktionen WEITERE HINWEISE
und -strukturen zum Zeitpunkt
der Diagnosestellung
SO5 a) Schmerzen Vorrangige Heilmittel: Höchstmenge je VO:
› Wärmetherapie (mittels Peloid › bis zu 6x/VO
› chronische Adnexitis x) [patientenindividuelle Symptomatik] bädern/Warmpackungen)
› chronische Prostatitis Orientierende Behandlungsmenge:
Ergänzende Heilmittel: › bis zu 18 Einheiten
› BGM
Die Begrenzung auf 12 Einheiten
je Verordnungsfall für Maßnahmen
der Massagetherapie gilt hier nicht
(vgl. § 12 Absatz 7 HeilM-RL).
Frequenzempfehlung:
› 1-3x wöchentlich
Die Verordnungsmenge richtet sich nach
dem medizinischen Erfordernis des
Einzelfalls. Nicht bei jeder funktionellen
oder strukturellen Schädigung ist es
erforderlich, die Höchstverordnungsmenge
je Verordnung bzw. die orientierende
Behandlungsmenge auszuschöpfen.
Langfristiger Heilmittelbedarf gemäß
§ 32 Absatz 1a SGB V siehe Anlage 2
KVBW Heilmittel richtig verordnen Februar 2023 21II. Maßnahmen der podologischen Therapie Stand: Februar 2023
INDIKATION HEILMITTELVERORDNUNG
DIAGNOSEGRUPPE LEITSYMPTOMATIK HEILMITTEL VERORDNUNGSMENGEN
Schädigung von Körperfunktionen WEITERE HINWEISE
und -strukturen zum Zeitpunkt
der Diagnosestellung
1. Diabetisches Fußsyndrom und vergleichbare Erkrankungen
DF Vorrangige Heilmittel: Höchstmenge je VO:
DIABETISCHES FUSSSYNDROM a) Hyperkeratose a) Hornhautabtragung › bis zu 6x/VO
(schmerzlos und schmerzhaft)
› diabetische Neuropathie Frequenzempfehlung:
mit oder ohne Angiopathie b) Pathologisches Nagelwachstum b) Nagelbearbeitung › alle 4 bis 6 Wochen
– im Stadium Wagner 0 (Verdickung, Tendenz zum Einwachsen)
Bei allen Maßnahmen erfolgen Instruk-
NF c) Hyperkeratose und pathologisches tionen zur individuell durchführbaren
KRANKHAFTE SCHÄDIGUNG AM Nagelwachstum c) Podologische Haut- und Fußpflege sowie Inspektio-
FUSS ALS FOLGE EINER SENSIB- Komplexbehandlung nen des Schuhwerks und der Einlagen.
LEN ODER SENSOMOTORISCHEN
NEUROPATHIE (PRIMÄR ODER In der podologischen Therapie sind kei-
SEKUNDÄR) ne orientierenden Behandlungsmengen
gemäß § 7 Absatz 1 festgelegt.
z. B. bei
› hereditärer sensibler und autonomer
Neuropathie
› systemischen Autoimmun
erkrankungen
› Kollagenosen
› toxischer Neuropathie
QF
KRANKHAFTE SCHÄDIGUNG AM
FUSS ALS FOLGE EINES QUER-
SCHNITTSYNDROMS (KOMPLETT
ODER INKOMPLETT)
z. B. bei
› Spina bifida
› chronischer Myelitis
› Syringomyelie
› traumatisch bedingten Schädigungen
des Rückenmarks
22II. Maßnahmen der podologischen Therapie Stand: Februar 2023
INDIKATION HEILMITTELVERORDNUNG
DIAGNOSEGRUPPE LEITSYMPTOMATIK HEILMITTEL VERORDNUNGSMENGEN
Schädigung von Körperfunktionen WEITERE HINWEISE
und -strukturen zum Zeitpunkt
der Diagnosestellung
2. Nagelkorrekturspangen bei Unguis incarnatus
UI1 a) Pathologisches Nagelwachstum Vorrangiges Heilmittel: Höchstmenge je VO:
UNGUIS INCARNATUS mit beginnender Entzündung › Nagelspangenbehandlung › bis zu 8x/VO
STADIUM 1 › Nagel beginnt seitlich in die Haut
einzuwachsen Orientierende Behandlungsmenge:
› Unguis incarnatus (L60.0) › Schmerzen › bis zu 8 Einheiten
› Rötung
› Schwellung Frequenzempfehlung:
› nach Bedarf
Es erfolgen regelmäßig Instruktionen zu
individuell durchführbaren Schneidetech-
niken der Nagel- und Hautpflege sowie
die Beratung zu geeignetem Schuhwerk.
UI2 a) Pathologisches Nagelwachstum Vorrangiges Heilmittel: Höchstmenge je VO:
UNGUIS INCARNATUS mit manifester oder chronischer › Nagelspangenbehandlung › bis zu 4x/VO
STADIUM 2 ODER 3 Entzündung
› Granulationsgewebe Die Verordnung weiterer Einheiten
› Unguis incarnatus (L60.0) › Wundbildung bedarf einer Wiedervorstellung beim
› Eiterbildung verordnenden Arzt. Eine Wiedervorstel-
› Rezidivieren der Entzündung lung kann je nach Schwere des Krank-
heitsbildes und möglicher Komplikatio-
nen auch vorher angezeigt sein.
Orientierende Behandlungsmenge:
› bis zu 8 Einheiten
Frequenzempfehlung:
› nach Bedarf
Es erfolgen regelmäßig Instruktionen zu
individuell durchführbaren Schneidetech-
niken, der Nagel- und Hautpflege sowie
die Beratung zu geeignetem Schuhwerk.
KVBW Heilmittel richtig verordnen Februar 2023 23III. Maßnahmen der Stimm-, Sprech-, Sprach- und Schlucktherapie Stand: Februar 2023
INDIKATION HEILMITTELVERORDNUNG
DIAGNOSEGRUPPE LEITSYMPTOMATIK HEILMITTEL VERORDNUNGSMENGEN
Schädigung von Körperfunktionen WEITERE HINWEISE
und -strukturen zum Zeitpunkt
der Diagnosestellung
1. Störungen der Stimme
1.1 Organische Störungen der Stimme
ST1 a) Schädigung der Stimme mit einge- › Stimmtherapie-30 Höchstmenge je VO:
ORGANISCH BEDINGTE schränkter stimmlicher Belastbarkeit › Stimmtherapie-45 › bis zu 10x/VO
ERKRANKUNGEN DER STIMME z. B. › Stimmtherapie-60
› Lautstärke, Ausdauer › Stimmtherapie-Gruppe-45 Orientierende Behandlungsmenge:
z. B. › Tonhöhe und -umfang › Stimmtherapie-Gruppe-90 › bis zu 20 Einheiten
› Kehlkopffehlbildungen › Druck und Schmerz
› Kehlkopfverletzungen Frequenzempfehlung:
› periphere oder zentrale neurogene b) Schädigung der Stimme mit › 1-3x wöchentlich
Stimmlippenminderbeweglichkeit Heiserkeit, Beeinträchtigung des
(Stimmlippenparese, Stimmlippen- Stimmklangs Die Verordnungsmenge richtet sich nach
paralyse) z. B. dem medizinischen Erfordernis des
› veränderte Kehlkopfanatomie und › Kombination von Rauigkeit und Einzelfalls. Nicht bei jeder funktionellen
-physiologie nach (Tumor-)Opera- Behauchtheit oder strukturellen Schädigung ist es
tionen › Heiserkeit bis zur Aphonie erforderlich, die Höchstverordnungsmenge
› hormonelle Stimmstörungen je Verordnung bzw. die orientierende
› operative Eingriffe an Stimmlippen c) Schädigung der Stimme mit Behandlungsmenge auszuschöpfen.
und Kehlkopf (einschließlich Laryng gestörter Phonationsatmung
ektomie) z. B. Langfristiger Heilmittelbedarf gemäß
› krankhafter Verlauf des Stimmbruchs › zu hoher Luftverbrauch beim § 32 Absatz 1a SGB V siehe Anlage 2
› Zustand nach Laryngektomie Sprechen
x) [patientenindividuelle Symptomatik]
1.2 Funktionelle Störungen der Stimme
ST2 a) Schädigung der Stimme mit einge- › Stimmtherapie-30 Höchstmenge je VO:
FUNKTIONELL BEDINGTE schränkter stimmlicher Belastbarkeit › Stimmtherapie-45 › bis zu 10x/VO
ERKRANKUNGEN DER STIMME z. B. › Stimmtherapie-60
› Lautstärke, Ausdauer › Stimmtherapie-Gruppe-45 Orientierende Behandlungsmenge:
z. B. › Tonhöhe und -umfang › Stimmtherapie-Gruppe-90 › bis zu 20 Einheiten
› glottische Hyper- oder Hypofunktion › Druck und Schmerz
› supraglottische Hyperfunktion Frequenzempfehlung:
(z. B. habituelle Taschenfaltenstimme) b) Schädigung der Stimme mit › 1-3x wöchentlich
› extraglottische Hyperfunktion Heiserkeit, Beeinträchtigung des
(z. B. Kehlkopfhochstand) Stimmklangs Die Verordnungsmenge richtet sich nach
z. B. dem medizinischen Erfordernis des
› Kombination von Rauigkeit und Einzelfalls. Nicht bei jeder funktionellen
Behauchtheit oder strukturellen Schädigung ist es
› Heiserkeit bis zur Aphonie erforderlich, die Höchstverordnungsmenge
je Verordnung bzw. die orientierende
c) Schädigung der Stimme mit Behandlungsmenge auszuschöpfen.
gestörter Phonationsatmung
z. B.
› zu hoher Luftverbrauch beim
Sprechen
x) [patientenindividuelle Symptomatik]
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