Heilmittel nach der neuen Richtlinie ab 1. Januar 2021 richtig verordnen - HEILMITTELKATALOG BESONDERE VERORDNUNGSBEDARFE/ LANGFRISTIGER ...
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Heilmittel nach der neuen Richtlinie ab 1. Januar 2021 richtig verordnen HEILMITTELKATALOG BESONDERE VERORDNUNGSBEDARFE/ LANGFRISTIGER HEILMITTELBEDARF
Vorwort
Inhalt Es ist geschafft! Die neue Heilmittel-Richtlinie mit dem
neuen Heilmittelkatalog mit Wirkung zum 1. Januar 2021
2 Vorwort ist da.
4 DIE NEUE HEILMITTEL-RICHTLINIE Die neunzehn Jahre alte Heilmittel-Richtlinie und der
– ZUSAMMENFASSUNG daraus hervorgehende und für den Praxisalltag wesentliche
Heilmittelkatalog entstanden aus den Zwängen der dama-
8 DAS NEUE MUSTER 13 ligen Zeit. Dieser Heilmittelkatalog war das Symbol einer
patienten- und alltagsfremden Überbürokratisierung unseres
10 WIRTSCHAFTLICHKEITSPRÜFUNG HEILMITTEL Systems, der zudem an der medizinischen Versorgungsrea-
10 _ Prüfungsarten lität in unseren Praxen vorbeiging. Die Vorgaben standen in
11 _ Schutzmaßnahmen keinem reellen Bezug zu den Bedürfnissen einer adäquaten
13 _ Nachforderungen vermeiden Patientenversorgung und zum Verlauf von Erkrankungen.
14 HEILMITTELKATALOG Auf Initiative und unter Federführung der Kassenärztli-
chen Vereinigung Baden-Württemberg ist es nun auf Bun-
40 BESONDERE VERORDNUNGSBEDARFE UND desebene nach über siebenjährigen Bemühungen gelungen,
LANGFRISTIGER HEILMITTELBEDARF einen Konsens mit dem GKV-Spitzenverband im Gemeinsa-
40 _ Richtwert und Richtwertvolumen men Bundesausschuss herbeizuführen und im Ergebnis eine
41 _ Besondere Verordnungsbedarfe (BVB) neue Heilmittel-Richtlinie mit Heilmittelkatalog zu verein-
41 _ Langfristiger Heilmittelbedarf baren.
42 _ Hinweise und Spezifikationen
43 _ Tabellarische Übersicht der Diagnosen Die Verordnung von Heilmitteln nach der neuen Richt-
linie stellt in der Gesamtschau in weiten Bereichen eine
wesentliche Vereinfachung und Entbürokratisierung dar. Es
wurde viel Unsinniges beendet, anderes zur praktikableren
Anwendung verändert.
Darüber hinaus haben wir bereits im Jahr 2017 über
die Etablierung der besonderen Verordnungsbedarfe
(früher: Praxisbesonderheiten) und des langfristigen Heil-
mittelbedarfs erreicht, dass Verordnungen für Patient*innen
mit einem zeitlich begrenzten oder auch langfristig erhöhten
Verordnungsbedarf an Heilmitteln faktisch nicht mehr in die
budgetierten Heilmittelausgaben eingehen.Die neue Heilmittel-Richtlinie zusammen mit dem Heil-
mittelkatalog und der Diagnoseliste mit den besonderen Ver-
ordnungsbedarfen und dem langfristigen Heilmittelbedarf
ist die Basis für die Weiterentwicklung der Wirtschaftlich-
keitsprüfung Heilmittel. Mit dieser Weiterentwicklung soll
die Heterogenität und Individualität des Versorgungsspek-
trums einer Praxis noch mehr in Bezug auf das der Praxis
zustehende Richtwertvolumen berücksichtigt werden. Damit
wollen wir auch im Heilmittelbereich eine möglichst geringe
Auffälligkeit der Praxen erreichen, wie uns dies durch die
Einführung des praxisindividuellen Richtwerts (PiRW) bei
den Arzneimitteln bereits gelungen ist.
Die hier vorliegende Publikation bietet Ihnen alle not-
wendigen Informationen zur Vereinfachung Ihrer Heilmittel-
verordnungen. Folgender Inhalt erwartet Sie:
Die wichtigsten Änderungen der neuen Heilmittel- Darüber hinaus erhalten Sie im selben Umschlag das
Richtlinie, wie sie ab 1. Januar 2021 gelten, „PraxisWissen“ der KBV, das alles Wichtige zur Verordnung,
Erläuterungen zum neuen Muster 13, den neuen Regelungen und zum neuen Formular mit Bei-
Hinweise zur Wirtschaftlichkeitsprüfung, spielen aus der Praxis erläutert. Weiteres Print- und Video-
der Heilmittelkatalog sowie informationsmaterial stellt die KBV auf ihrer Website zur
Indikationen und Erläuterungen zu den besonderen Verfügung: www.kbv.de » Service » Service für die Praxis
Verordnungsbedarfen und dem langfristigen Heilmittel- » Verordnungen » Heilmittel
bedarf, inklusive Diagnoseliste.
Die Corona-Pandemie hat es verhindert, dass wir Ihnen
Der Heilmittelkatalog ist Teil der Heilmittel-Richtli- als Vorstand diese grundlegenden Änderungen für die Heil-
nie. Den kompletten Richtlinientext, den wir zur Kenntnis- mittelverordnungen persönlich vorstellen und mit Ihnen dis-
nahme dringend empfehlen, finden Sie auf der Website des kutieren. Wir werden das nachholen!
Gemeinsamen Bundesausschusses:
Eine Teilregulierung bleibt. Dennoch hoffe ich, dass
www.g-ba.de/richtlinien/12/ Ihnen in Zukunft die Heilmittelverordnung etwas leichter
fällt, als es bisher der Fall war.
Mit freundlichen Grüßen
Ihr Dr. Norbert Metke
Vorsitzender des Vorstands
KVBW Heilmittel nach der neuen Richtlinie ab 1. Januar 2021 richtig verordnen Dezember 2020 3Die neue Heilmittel-Richtlinie
– Zusammenfassung
Durch die neue Heilmittel-Richtlinie ergeben sich für Heilmittel- auf der Verordnung beim Überschreiten der orientierenden
verordnungen künftig mehr Therapiemöglichkeiten bei gleichzei- Behandlungsmenge. Dennoch sollte diese in der Patienten-
tig weniger Bürokratie. Die Details entnehmen Sie dem Heilmit- akte vermerkt sein. Mit dem Wegfall der Verordnung außer-
telkatalog, den Sie ab Seite 14 finden. Auf den folgenden Seiten halb des Regelfalls entfällt auch das Genehmigungsverfahren
finden Sie die Zusammenfassung der wichtigsten Neuerungen der Krankenkassen.
aus der Richtlinie, die ab dem 1. Januar 2021 gilt.
Arztbezogener Verordnungsfall
Heilmittel-Richtlinie und Ein Verordnungsfall ist immer arztbezogen und deshalb
Heilmittelkatalog nun klar definiert.
Die Grundlage zur Verordnung von Heilmitteln
zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) Ein Verordnungsfall umfasst alle verordneten Heilmittel:
durch denselben Arzt,
stellt die Heilmittel-Richtlinie mit dem Heilmittel
für denselben Patienten,
katalog dar. Der Gemeinsame Bundesausschuss
aufgrund derselben Diagnose (erste drei Stellen des
(G-BA) legt darin fest, bei welchen Erkrankungen
welches Heilmittel zulasten der GKV verordnet ICD-10-GM-Codes sind identisch) und derselben
werden darf. Liegt eine Indikation, vergleichbar mit Diagnosegruppe laut Heilmittelkatalog,
innerhalb der letzten sechs Monate.
den gelisteten Beispieldiagnosen, gemäß Heilmittelka-
talog vor, ist das entsprechende Heilmittel unter
Angabe der dort aufgeführten Verordnungsmenge Nach sechs Monaten ohne zwischenzeitliche Verord-
verordnungsfähig. Entspricht eine Indikation nicht den nung wird nicht mehr der alte Fall fortgeführt, sondern es
Vorgaben der Richtlinie, so kann auch kein Heilmittel beginnt ein neuer.
zulasten der GKV verordnet werden.
Bisherige Verordnungen durch andere Ärzt*innen müs-
sen nicht mehr berücksichtigt werden.
Behandlungsbeginn Änderungen der Leitsymptomatik oder des Heilmittels
(innerhalb der gleichen Diagnosegruppe) begründen keinen
Der späteste Behandlungsbeginn wurde auf 28 Kalen- neuen Verordnungsfall.
dertage nach Verordnung verlängert. Ein dringlicher Beginn
der Behandlung innerhalb von 14 Kalendertagen kann explizit Vom „behandlungsfreien“ hin zum „verordnungs-
auf der Verordnung gekennzeichnet werden. freien“ Intervall
Vom Regelfall zum Verordnungsfall mit orientie- Ein neuer Verordnungsfall beginnt nach einem verord-
render Behandlungsmenge – Begründungspflicht nungsfreien Zeitraum von sechs Monaten ab Ausstellungs-
entfällt datum der letzten Verordnung, statt, wie bisher, nach einem
behandlungsfreien Intervall von 12 Wochen. Entscheidend
Die bisherige Regelfallsystematik mit Erst- und Folgever- ist das Datum der letzten Heilmittelverordnung, unabhängig
ordnung sowie Verordnung außerhalb des Regelfalls entfällt. davon, ob die orientierende Behandlungsmenge überschrit-
Ab sofort gibt es nur noch den Verordnungsfall mit einer ori- ten wurde oder nicht.
entierenden Behandlungsmenge. (Ausnahmen: Bei Podologie
und Ernährungstherapie sind keine orientierenden Behand-
lungsmengen festgelegt.) Da es keine Verordnungen außer-
halb des Regelfalls mehr gibt, entfällt auch die Begründung
4Heilmittel-Variationen Tabelle 1: Zusammenfassungen und Zuordnungen der Diagnose
gruppen
Soweit im Heilmittelkatalog vorgesehen, können bei der
Physio- und Ergotherapie künftig bis zu drei vorrangige
Heilmittelbereich Diagnosegruppe
sowie ein ergänzendes Heilmittel gleichzeitig auf einem
Rezept verordnet werden (beispielsweise
neu alt
3 x MT, 3 x KG, 6 x Heißluft) unter Beachtung der
Höchstmenge pro Verordnung.
Es findet künftig nur noch eine Unterscheidung
Physiotherapie WS WS1 + WS2
zwischen vorrangigen und ergänzenden Heilmitteln EX EX1 + EX2 + EX3 +
EX4
statt. Der Begriff der optionalen Heilmittel entfällt.
Die Verordnung von Doppelbehandlungen ist nun in der CS CS
Richtlinie verankert worden (z. B. 6 x KG als Doppel ZN ZN1 + ZN2
behandlung = 6 Behandlungseinheiten in 3 Sitzungen).
PN PN
Bei der Stimm-, Sprech-, Sprach- und Schlucktherapie
können bis zu drei Behandlungszeiten oder Einzel- und AT AT1 + AT2 + AT3
Gruppenbehandlung auf einer Verordnung aufgeteilt GE GE
werden (z. B. 5 x Sprech- und Sprachtherapie-45,
LY LY1 + LY2 + LY3
5 x Sprech- und Sprachtherapie-Gruppe-90).
SO1 + SO2 + SO3 + SO1 + SO2 + SO3 +
SO4 + SO5 SO4 + SO5
Therapiefrequenz
Stimm-, Sprech-, ST1 + ST2 + ST3 + ST1 + ST2 + ST3 +
Sprach- und ST4 ST4
Die Therapiefrequenz kann auch variabel als Frequenz-
Schlucktherapie
spanne, z. B. „1–3x wöchentlich“ angegeben werden. SP1 + SP2 + SP3 + SP1 + SP2 + SP3 +
SP4 + SP5 + SP6 SP4 + SP5 + SP6
Zusammenfassung und Zuordnung von Diagnose- RE1 + RE2 RE1 + RE2
gruppen SF SF
SC SC1 + SC2
Im Zuge der Neufassung der Heilmittel-Richtlinie
wurden auch im Heilmittelkatalog Überarbeitungen vor- Ergotherapie SB1 SB1 + SB4 + SB5
genommen. Es wurden unter anderem Diagnosegruppen SB2 SB2 + SB3 + SB6
zusammengefasst beziehungsweise neu zugeordnet. Die
SB3 SB7
Zusammenfassung von Diagnosegruppen macht den Heil-
mittelkatalog übersichtlicher. EN1 EN1 + EN2
EN2 EN3
Bei der Auswahl einer Diagnosegruppe wird nicht mehr
unterschieden, ob es sich um einen kurz-, mittel- oder län- EN3 EN4
gerfristigen Behandlungsbedarf handelt. Die Aufrechnung PS1 PS1
bereits verordneter Behandlungsmengen innerhalb verwand-
PS2 PS2
ter Diagnosegruppen entfällt.
PS3 PS3 + PS4
Durch die Änderungen der Diagnosegruppen wurden PS4 PS5
infolgedessen auch die Beispieldiagnosen überarbeitet.
KVBW Heilmittel nach der neuen Richtlinie ab 1. Januar 2021 richtig verordnen Dezember 2020 5è Die Erläuterungen zu den Änderungen im Einzelnen fin- Anlage 3 für nachträgliche Änderungen
den Sie auf der Seite des Gemeinsamen Bundesausschusses
(G-BA): www.g-ba.de/ Die neue Anlage 3 der Heilmittel-Richtlinie regelt die
Anforderungen für nachträgliche Änderungen auf der Ver-
ordnung bei unvollständigen oder fehlerhaften Angaben.
Rückfragen zwischen Therapeut*innen und verordnenden
Ärzt*innen über eventuelle Korrekturen werden deutlich
reduziert oder entfallen damit ganz.
Leitsymptomatik – Zuordnung zu spezifischen
Heilmitteln entfällt
Praxisverwaltungssystem und
Heilmittelpreise
Das Praxisverwaltungssystem (PVS) wird – nach
Die Angaben zur Leitsymptomatik werden flexibler.
Zertifizierung durch die KBV – die geänderten
Sie können eine oder mehrere Leitsymptomatiken
Verordnungsvorgaben umfassender abbilden und um-
buchstabenkodiert (a, b, c) oder als Klartext eingeben.
setzen. Bundeseinheitlich vereinbarte Heilmittelpreise
Alternativ kann eine patientenindividuelle Leitsymptomatik
werden künftig berücksichtigt. Diese sind in das PVS
als Freitext angegeben werden. Die Leitsymptomatik muss
und darüber auch in die Verordnungsstatistik einge-
keinem spezifischen Heilmittel mehr zugeordnet werden.
bunden. Die Preise werden während des
Verordnungsvorgangs angezeigt, die Anzeige kann
Schlucktherapie
aber auch deaktiviert werden.
Die Schlucktherapie kann künftig als eigenständiges
Heilmittel verordnet werden.
Besondere Verordnungsbedarfe – Verordnungs-
dauer
Die Verordnungen bei Diagnosen, die zu den beson-
deren Verordnungsbedarfen gezählt werden und die damit
faktisch nicht mehr in das Verordnungsvolumen eingehen,
können gleich ab der ersten Verordnung für einen Zeitraum
von bis zu 12 Wochen ausgestellt werden. Bisher war das
nur für Verordnungen möglich, die dem langfristigen Heil-
mittelbedarf zugeordnet werden.
6è Die vollständige Heilmittel-Richtlinie inklusive Heilmittel-
katalog finden Sie auf der Website der KVBW:
www.kvbawue.de » Praxis » Verordnungen » Heilmittel
» Heimittel-Richtlinie
oder auf der Website des G-BA:
www.g-ba.de/richtlinien/12/
è Weitere ausführliche Informationen zur Verordnung
von Heilmitteln finden Sie hier: www.kvbawue.de » Praxis
» Verordnungen » Heilmittel
è Außerdem geben die Mitarbeiter*innen der Verord-
nungsberatung Heilmittel gerne Auskunft: 0711 7875-3669.
KVBW Heilmittel nach der neuen Richtlinie ab 1. Januar 2021 richtig verordnen Dezember 2020 7Das neue Muster 13
Ab 1. Januar 2021 wird es nur noch ein Muster 13 zur Verord- Das alte Muster 13 sowie die Muster 14 und 18 entfal-
nung von Heilmitteln geben. Hierauf werden Maßnahmen der Phy- len. Das neue Muster 13 kann künftig über den Kohlhammer-
siotherapie, podologischen Therapie, Stimm-, Sprech-, Sprach- und Verlag bezogen werden.
Schlucktherapie, Ergotherapie oder Ernährungstherapie verordnet.
8Erläuterungen zu den einzelnen Feldern Gruppentherapie ist gemäß Heilmittelkatalog als
�
eigenständiges Heilmittel verordnungsfähig
1 Auswahl des Heilmittelbereichs: Die erforderliche 6 Behandlungseinheiten: Höchstmenge je Verordnung
Maßnahme ist hier anzukreuzen. Es darf nur ein Kreuz beachten. Bei Verordnung mehrerer vorrangiger Heilmit-
gesetzt werden. tel ist die Anzahl der Behandlungseinheiten zu spezifizie-
2 Behandlungsrelevante Diagnose(n) ist/sind als ICD-10- ren (z. B. 3 x MT und 3 x KG). Die Höchstmenge des
GM-Code anzugeben und nur in begründeten Ausnah- ergänzenden Heilmittels je Verordnung richtet sich nach
mefällen kann davon abgewichen werden. Für die Ver- den verordneten Behandlungseinheiten der vorrangigen
ordnung kann der ICD-10-Klartext ergänzt oder durch Heilmittel (im vorgenannten Beispiel z. B. 6 x Heißluft).
einen Freitext ersetzt werden. Zur Geltendmachung Für Verordnungen, die dem langfristigen Heilmittelbedarf
besonderer Verordnungsbedarfe oder eines langfristigen oder den besonderen Verordnungsbedarfen zugeordnet
Heilmittelbedarfs ist die Angabe des/der ICD-10-GM- werden, können die notwendigen Heilmittel je Verord-
Codes der vereinbarten Diagnoselisten notwendig. Die nung für eine Behandlungsdauer von bis zu 12 Wochen
Angabe eines zweiten ICD-10-GM-Codes ist nur not- verordnet werden, wobei die Höchstmenge in Abhän-
wendig, wenn ein besonderer Verordnungsbedarf (bei gigkeit von der Therapiefrequenz zu bemessen ist.
Zustand nach operativen Eingriffen am Skelettsystem 7 Therapiefrequenz: Eine Angabe ist auch als Frequenz-
sowie Krankheiten der Wirbelsäule und des Skelett- spanne (z. B. 1–3x wöchentlich) möglich. Die Frequen-
systems mit Myelopathie oder Radikulopathie) geltend zempfehlung gemäß Heilmittelkatalog dient zur Orien-
gemacht werden soll, bei dem die Angabe eines zweiten tierung. In medizinisch begründeten Fällen kann ohne
ICD-10-GM-Codes Voraussetzung ist. zusätzliche Dokumentation davon abgewichen werden.
3 Diagnosegruppe nach Maßgabe des Heilmittelkataloges 8 Therapiebericht kann angekreuzt werden, wenn ein
(WS, EX, ZN …) Therapiebericht angefordert wird.
4 Leitsymptomatik gemäß Heilmittelkatalog: Eine oder 9 Hausbesuch ja/nein: „ja“ ist anzukreuzen, wenn der
mehrere verordnungsbegründende Leitsymptomatik/ Patient aus medizinischen Gründen die Therapiepraxis
en gemäß Heilmittelkatalog sind hier entweder buch- nicht aufsuchen kann oder die Therapie im häuslichen
stabenkodiert (a, b, c) und/oder als Klartext anzugeben. Umfeld durchgeführt werden muss. In allen anderen
Alternativ kann als Freitext eine vergleichbare, patien- Fällen ist das Kästchen „Hausbesuch - nein“ anzukreu-
tenindividuelle Leitsymptomatik, die für die Heilmittel- zen. Dies gilt auch für Behandlungen in einer Einrichtung
behandlung handlungsleitend ist, angegeben werden. (z. B. tagesstrukturierende Fördereinrichtung).
5 Heilmittel nach Maßgabe des Kataloges: Die Heilmittel- 10 Dringlicher Behandlungsbedarf innerhalb von 14
Richtlinie sieht beispielsweise folgende Besonderheiten vor: Tagen ist anzukreuzen, wenn die Behandlung aus
� Bei Maßnahmen der Physiotherapie und der Ergo- medizinischen Gründen spätestens innerhalb von 14
therapie können maximal drei unterschiedliche Kalendertagen beginnen muss. Ohne die Kennzeich-
vorrangige Heilmittel verordnet werden, soweit nung eines dringlichen Behandlungsbedarfs hat die
der Heilmittelkatalog in der Diagnosegruppe meh- Behandlung innerhalb von 28 Kalendertagen nach
rere vorrangige Heilmittel vorsieht. In der Stimm-, Verordnung zu beginnen. Nach Ablauf der genannten
Sprech-, Sprach- und Schlucktherapie können Zeiträume verliert die Verordnung ihre Gültigkeit.
maximal drei verschiedene Behandlungszeiten 11 Ggf. Therapieziele / weitere med. Befunde und Hin-
oder Einzel- und Gruppenbehandlungen miteinan- weise kann ausgefüllt werden, wenn das Therapieziel
der kombiniert werden. spezifiziert oder weitere therapierelevante Befunder-
� Soweit medizinisch erforderlich kann zu „vorrangigen gebnisse angegeben werden sollen.
Heilmitteln“ maximal ein im Heilmittelkatalog
genanntes ergänzendes Heilmittel verordnet werden.
KVBW Heilmittel nach der neuen Richtlinie ab 1. Januar 2021 richtig verordnen Dezember 2020 9Wirtschaftlichkeitsprüfung Heilmittel
Heilmittel-Richtlinie und Heilmittelkatalog wurden grund- Prüfungsarten
sätzlich überarbeitet. Davon unberührt ist das Wirtschaftlich-
keitsgebot, das nach wie vor Gültigkeit hat. Danach müssen die Es gibt mehrere Arten der Wirtschaftlichkeitsprüfung,
Leistungen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein. die alle in der zwischen GKV und KV gemeinsam abgeschlos-
Sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Eine senen Prüfvereinbarung beschrieben sind. Für die Verord-
Nichteinhaltung des Wirtschaftlichkeitsgebotes kann zu Sanktio- nung von Heilmitteln können folgende Prüfungen eingeleitet
nen bis hin zu Nachforderungen (Regressen) führen. werden:
Mit der Wirtschaftlichkeitsprüfung hat der Gesetzgeber Richtwertprüfung Heilmittel (RW-Prüfung HM)
der Selbstverwaltung, den gesetzlichen Krankenkassen (GKV) Durchschnittswerteprüfung Heilmittel
und den Kassenärztlichen Vereinigungen (KV) ein Instrument (DW-Prüfung HM)
zur Überwachung der Einhaltung des Wirtschaftlichkeitsgebots Einzelfallprüfung Heilmittel (EF-Prüfung HM)
in die Hand gegeben. Während die GKV und die KV den Inhalt Prüfung auf sonstigen Schaden
der Wirtschaftlichkeitsprüfung in der Prüfvereinbarung gemein-
sam festlegen, führen die Gemeinsamen Prüfungseinrichtungen
(GPE – die Gemeinsame Prüfungsstelle und der Gemeinsame
Beschwerdeausschuss) die Wirtschaftlichkeitsprüfungen durch.
Abbildung 1: Mögliche Prüfungsarten für die Verordnung von Heilmitteln
Prüfung auf
Statistische Prüfung Einzelfallprüfung
sonstigen Schaden
von Amts wegen auf Antrag auf Antrag auf Antrag
Prüfung auf
RW-Prüfung HM DW-Prüfung HM EF-Prüfung HM
sonstigen Schaden
Richtwertprüfung Heilmittel tisch von Seiten der Gemeinsamen Prüfungsstelle (GPS) einge-
leitet, wenn die Praxis als auffällig gilt. Dies ist bei einer Über-
Die Richtwertprüfung ist eine statistische Prüfung „von schreitung des Richtwertvolumens um mehr als 25 % der Fall,
Amts wegen“. In der Prüfung findet ein Vergleich zwischen exklusive langfristiger Heilmittelbedarf. Die Kosten der beson-
dem tatsächlichen Verordnungsverhalten der Praxis mit auf deren Verordnungsbedarfe fließen in das Verordnungsvolumen
Basis der aktuellen Verordnungsdaten berechneten Richtwer- der Praxis ein und werden in der Regel vor Einleitung eines
ten für Heilmittel statt. Eine Prüfung von Amts wegen bedarf Prüfverfahrens berücksichtigt. Das heißt im Ergebnis: Beson-
keines Antrags der GKV und/oder der KV. Sie wird automa- dere Verordnungsbedarfe und langfristiger Heilmittelbedarf
10gehen faktisch nicht mehr in das Verordnungsvolumen ein. Die Bagatellgrenze beträgt 50,00 Euro pro Arzt/Einrich-
Die Richtwertprüfung ist eine kalenderjahresbezogene Prüfung. tung, Krankenkasse und Quartal.
Eine Richtwertprüfung kann nur eingeleitet werden, wenn
für die Fachgruppe Richtwerte vereinbart wurden und Prüfung auf sonstigen Schaden
in allen vier Quartalen eines Jahres Heilmittelverord-
nungen ausgestellt wurden. Die Prüfung auf Feststellung eines vermuteten sonstigen
Schadens wird von den Krankenkassen beantragt. Es handelt
Wenn diese Voraussetzungen nicht gegeben sind, können sich dabei um einen durch einen Vertragsarzt verursachten
ersatzweise Durchschnittswerteprüfungen eingeleitet werden. Schaden, der einer Krankenkasse aus der unzulässigen Verord-
nung von Leistungen, die aus der Leistungspflicht der gesetzli-
Der Prüfbescheid muss spätestens zwei Jahre nach chen Krankenversicherung ausgeschlossen sind, oder aus fehler-
Abschluss des geprüften Verordnungszeitraums vorliegen. So hafter Ausstellung von Heilmittelverordnungen entsteht.
müssen Prüfungen, die Heilmittelverordnungen im Kalender-
jahr 2020 betreffen, spätestens Ende des Jahres 2022 abge- Die Bagatellgrenze beträgt 50,00 Euro pro Arzt/Einrich-
schlossen sein. tung, Krankenkasse und Quartal.
Durchschnittswerteprüfung Verordnungsweise
Schutzmaßnahmen
Grundlage für diese Prüfungsart ist ein quartalsbezogener
Vergleich der tatsächlichen Verordnungskosten einer Praxis mit Für den Bereich der statistischen Prüfung konnten einige
auf Basis von Verordnungsdaten berechneten Durchschnitts- Schutzmaßnahmen vereinbart werden, die der betroffenen
werten der zugehörigen Prüfgruppe, in der Regel der Fach- Praxis zugutekommen. Diese gelten aber nicht für Einzelfallprü-
gruppe. Voraussetzung für die Einleitung einer Prüfung ist ein fungen und für Prüfungen auf sonstigen Schaden.
Antrag der GKV und/oder der KV. Ohne einen solchen Antrag
kann eine Durchschnittswerteprüfung nicht eingeleitet werden. Beratung vor Nachforderung
Welpenschutz
Eine Durchschnittswerteprüfung darf nur eingeleitet werden, Nachforderungsbegrenzung
wenn Amnestieregelung
keine Richtwertprüfung möglich ist und
die tatsächlichen Verordnungskosten den ermittelten Beratung vor Nachforderung
Durchschnittswert der Prüfgruppe um mehr als 50 %
überschreiten. Bei erstmaliger Auffälligkeit oder nach Ablauf des Amnes-
tiezeitraums (siehe unten) gibt es keine Nachforderung vor
Prüfung auf Antrag im Einzelfall einer stattgefundenen Beratung. Eine Nachforderung kann erst
dann ausgesprochen werden, wenn eine individuelle Beratung
Bei Verdacht auf Verstoß gegen das Wirtschaftlichkeits- der betroffenen Praxis und Ärzt*innen stattgefunden hat und
gebot können die GKV und/oder die KV einen Antrag auf diese sich auswirken konnte. Diese Regelung gilt allerdings
Prüfung des genannten Einzelfalls an die Prüfungsstelle stellen. lediglich für die Richtwertprüfung. Bei allen anderen Prüfarten,
Gegenstand des Antrages können zum Beispiel Verstöße gegen auch bei der Durchschnittswerteprüfung, kann bereits ab der
die Heilmittel-Richtlinie sein. Die Einzelfallprüfung ist eine quar- ersten Auffälligkeit eine Nachforderung als Maßnahme ausge-
talsbezogene Prüfung. sprochen werden.
KVBW Heilmittel nach der neuen Richtlinie ab 1. Januar 2021 richtig verordnen Dezember 2020 11Welpenschutz Der Prüfungszeitraum für die Durchschnittswerteprüfung
beträgt ein Quartal. Somit gilt der Welpenschutz für die ersten
Für erstmalig in der Bundesrepublik Deutschland zugelas- beiden vollständig zugelassenen Quartale.
sene Ärzt*innen dürfen für die ersten beiden Prüfzeiträume
keine beschwerenden Maßnahmen, wie individuelle Bera- Der Prüfungszeitraum der Richtwertprüfung ist ein Kalen-
tung oder Nachforderung, festgesetzt werden. Diese Rege- derjahr. Demzufolge gilt der Welpenschutz hier ab dem ers-
lung umfasst lediglich echte Zulassungen, das heißt angestellte ten vollständigen Kalenderjahr, in dem der Arzt zugelassen ist,
Ärzt*innen sind von dieser Regelung ausgenommen. sowie für das folgende Kalenderjahr.
Der Welpenschutz gilt gleichermaßen für beide statisti- Beide Prüfungszeiträume zusammengenommen können
sche Prüfungen, sowohl für die Richtwertprüfungen als auch theoretisch zu einem Zeitraum von maximal zweieinhalb Jah-
für die Durchschnittswerteprüfungen. Dabei ist die Regelung ren Welpenschutz führen.
für beide Prüfarten getrennt anzuwenden.
Beispiel: Dr. Müller, erstmalig zugelassen zum 01.07.2020
Mögliche Prüfungsarten für das Verordnungsjahr 2020
Prüfungsart Möglich? Bemerkung
Richtwertprüfung nein weil kalenderjahresbezogene Prüfung. Richtwertprüfung setzt eine Verordnung in allen
4 Quartalen eines Kalenderjahres voraus.
Durchschnittswerteprüfung ja weil quartalsbezogene Prüfung
Einzelfallprüfung ja weil quartalsbezogene Prüfung
Prüfung auf sonstigen Schaden ja weil quartalsbezogene Prüfung
Welpenschutz
Prüfungsart Möglich? Wann? Bemerkung
Richtwertprüfung ja für das Kalenderjahr 2021 und 2022 Sollte keine Prüfung eingeleitet werden,
verschiebt sich der Zeitraum nicht.
Durchschnittswerteprüfung ja für das 3. + 4. Quartal 2020 Sollte keine Prüfung eingeleitet werden,
verschiebt sich der Zeitraum nicht.
Einzelfallprüfung nein weil keine statistische Prüfung
Prüfung auf sonstigen Schaden nein weil keine statistische Prüfung
12Nachforderungsbegrenzung
CAVE:
Bei einer erstmaligen Auffälligkeit nach erteilter und sich Die oben genannten Schutzmaßnahmen, die für
auswirkender Beratung darf die festzusetzende Nachforderung statistische Prüfungen vereinbart wurden, gibt es im
nicht mehr als 10 % des Gesamthonorars aus der gesetzlichen Bereich der Einzelfallprüfungen und bei sonstigem
Krankenversicherung (inklusive Selektivvertragsfälle, exklusive Schaden nicht!
gesondert berechnungsfähige Sachkosten) betragen – voraus-
gesetzt, die eigentlich festzusetzende Nachforderung übersteigt
5.000 Euro. Bei einer zweiten Auffälligkeit darf die Nachforde-
rung nicht mehr als 25 % des Gesamthonorars aus der gesetz- Nachforderungen vermeiden
lichen Krankenversicherung betragen.
Nachforderungen lassen sich vermeiden. Es gilt, sich zu
Es gilt das Gesamthonorar für den Prüfungszeitraum, der informieren und die Angebote der KVBW in Anspruch zu neh-
auch Gegenstand der Prüfung ist. men. Folgendes gilt es zu beachten:
Ab dem dritten auffälligen Prüfungszeitraum nach der Ausschlussbestimmungen der Heilmittel-Richtlinie und
erfolgten und sich auswirkenden Beratung unterliegt die Nach- des Heilmittelkatalogs beachten.
forderungssumme keiner Begrenzung. Keine unwirtschaftlichen Mengen verordnen.
Die orientierenden Behandlungsmengen beachten. Bei
Die Nachforderungsbegrenzung gilt sowohl für die Durch- erforderlicher Überschreitung der orientierenden
schnittswerteprüfung als auch für die Richtwertprüfung, nicht Behandlungsmenge auf jeden Fall die Notwendigkeit der
jedoch für die Einzelfallprüfung oder die Prüfung auf sonstigen Fortsetzung der Heilmitteltherapie dokumentieren, um
Schaden. sie in einem Prüfverfahren belegen zu können.
Bei Überschreitung der orientierenden Behandlungs-
Die Begrenzung der Nachforderung kann nur dann statt- menge „Therapiebericht“ auf der Heilmittelverordnung
finden, wenn eine Einwilligung der betroffenen Praxis für die ankreuzen, diesen konsequent von den Therapeut
Übermittlung des Gesamthonorarbetrags gegenüber der Prü- *innen einfordern und in der Patientenakte speichern.
fungsstelle vorliegt. Liegt sie nicht vor, wird die Nachforderung Prüfen, ob eine Indikation für einen besonderen Verord-
in voller Höhe gestellt. nungsbedarf oder einen langfristigen Heilmittelbedarf
vorliegt, und auf genaue ICD-10-GM-Codierungen und
Amnestieregelung entsprechende Diagnosegruppen achten. Die Kosten für
den langfristigen Heilmittelbedarf fließen nicht in das
Die Amnestieregelung gilt ausschließlich für Richtwert- Verordnungsvolumen ein. Besondere Verordnungsbe-
prüfungen nach fünf Jahren Unauffälligkeit. Das heißt, wenn darfe werden bei einer Überschreitung des Richtwert-
innerhalb von fünf Jahren keine neue Auffälligkeit festgestellt volumens in der Regel vor Einleitung einer Richtwert-
werden konnte, wird statt einer eigentlich fälligen Nachforde- prüfung abgezogen und können somit die Einleitung
rung wieder eine Beratung als Maßnahme festgelegt. eines Prüfverfahrens nach Richtwerten verhindern.
Heilmittelpreise im Blick behalten.
Heilmittelstatistik im PVS einrichten und regelmäßig mit
dem Richtwertvolumen abgleichen.
KVBW
13 Heilmittel nach der neuen Richtlinie ab 1. Januar 2021 richtig verordnen Dezember 2020 13Heilmittelkatalog
Vorbemerkung Inhalt
è Die Auswahl der Heilmittel (Art, Menge und Frequenz) 16 I. MASSNAHMEN DER PHYSIOTHERAPIE
hängt gemäß § 12 Absatz 1 Satz 1 HeilM-RL bei gege- 16 1. Erkrankungen der Stütz- und Bewegungsorgane
bener Indikation nach § 3 Absatz 5 ab von: 18 2. Erkrankungen des Nervensystems
› der Ausprägung und Schwere der Erkrankung, 19 3. Erkrankungen der inneren Organe
› den daraus resultierenden funktionellen oder 21 4. Sonstige Erkrankungen
strukturellen Schädigungen,
› Beeinträchtigungen der Aktivitäten und 24 II. MASSNAHMEN DER
› den angestrebten Therapiezielen. PODOLOGISCHEN THERAPIE
24 1. Diabetisches Fußsyndrom und vergleichbare
è Die Verordnungsmenge richtet sich nach dem medizi- Erkrankungen
nischen Erfordernis des Einzelfalls. Nicht bei jeder funk-
tionellen oder strukturellen Schädigung ist es erfor- 25 III. MASSNAHMEN DER STIMM-, SPRECH-,
derlich, die Höchstverordnungsmenge je Verordnung SPRACH- UND SCHLUCKTHERAPIE
beziehungsweise die orientierende Behandlungsmenge 25 1. Störungen der Stimme
auszuschöpfen. 25 1.1 Organische Störungen der Stimme
25 1.2 Funktionelle Störungen der Stimme
è In Bezug auf den langfristigen Heilmittelbedarf gemäß 26 1.3 Psychogene Störungen der Stimme
§ 32 Absatz 1a SGB V wird auf Anlage 2 der Richtlinie 27 2. Störungen der Sprache und des Redeflusses
verwiesen. 27 2.1 Störungen der Sprache vor Abschluss
der Sprachentwicklung
28 2.2 Störungen der Artikulation
28 2.3 Störungen der Sprache bei hochgradiger
Schwerhörigkeit oder Taubheit
29 2.4 Störungen der Sprache nach Abschluss
der Sprachentwicklung
29 2.5 Störungen der Sprechmotorik
30 3. Störungen des Redeflusses
31 4. Störungen der Stimm- und Sprechfunktion
32 5. Störungen des Schluckaktes
33 IV. MASSNAHMEN DER ERGOTHERAPIE
33 1. Erkrankungen der Stütz- und Bewegungsorgane
34 2. Erkrankungen des Nervensystems
35 3. Psychische Störungen
37 V. MASSNAHMEN DER ERNÄHRUNGS
THERAPIE
37 1. Seltene angeborene Stoffwechselerkrankungen
38 2. Mukoviszidose
14Verzeichnis der gebräuchlichen Abkürzungen im Heilmittelkatalog VO Verordnung /VO pro Verordnung + und (zusätzlich) / oder (alternativ) BGM Bindegewebsmassage CM Colonmassage KG allgemeine Krankengymnastik; auch als Atemtherapie erbringbar KG-Gerät gerätegestützte Krankengymnastik mit Sequenztrainingsgeräten und/oder Hebel- und Seilzugapparaten KG-Muko Krankengymnastik zur Behandlung von schweren Erkrankungen der Atmungsorgane z. B. bei Mukoviszidose oder bei Lungenerkrankungen, die der Mukoviszidose vergleichbare pulmonale Schädigungen aufweisen KG-ZNS spezielle Krankengymnastik zur Behandlung von Erkrankungen des ZNS bzw. des Rückenmarks nach Vollendung des 18. Lebensjahrs unter Einsatz der neurophysiologischen Techniken nach Bobath, Vojta oder PNF (Propriozeptive Neuromuskuläre Fazilitation) KG-ZNS-Kinder spezielle Krankengymnastik zur Behandlung von Erkrankungen des ZNS bzw. des Rückenmarks längstens bis Vollendung des 18. Lebensjahrs unter Einsatz der neurophysiologischen Techniken nach Bobath oder Vojta KMT Klassische Massagetherapie MLD-30 Manuelle Lymphdrainage, Therapiedauer 30 Min. an der Patientin oder dem Patienten (Teilbehandlung) MLD-45 Manuelle Lymphdrainage, Therapiedauer 45 Min. an der Patientin oder dem Patienten (Großbehandlung) MLD-60 Manuelle Lymphdrainage, Therapiedauer 60 Min. an der Patientin oder dem Patienten (Ganzbehandlung) MT Manuelle Therapie PM Periostmassage SM Segmentmassage UWM Unterwasserdruckstrahlmassage KVBW Heilmittel nach der neuen Richtlinie ab 1. Januar 2021 richtig verordnen Dezember 2020 15
I. Maßnahmen der Physiotherapie
INDIKATION HEILMITTELVERORDNUNG
DIAGNOSEGRUPPE LEITSYMPTOMATIK HEILMITTEL VERORDNUNGSMENGEN
Schädigung von Körperfunktionen WEITERE HINWEISE
und -strukturen zum Zeitpunkt
der Diagnosestellung
1. Erkrankungen der Stütz- und Bewegungsorgane
WS a) Schädigung der Bewegungs Vorrangige Heilmittel: Höchstmenge je VO:
WIRBELSÄULEN- segmente › KG › bis zu 6x/VO
ERKRANKUNGEN z. B. › KG Gruppe
› der discoligamentären Strukturen › KG-Gerät Orientierende Behandlungsmenge:
z. B. (z. B. Instabilität, Hypermobilität) › KG im Bewegungsbad › bis zu 18 Einheiten
› Blockierungen › der Gelenkbeweglichkeit und › KG im Bewegungsbad Gruppe davon jeweils bis zu
› degenerative -stabilität › MT 12 Einheiten für
WS-Erkrankungen › mit lokalem/(pseudo-)radikulärem › Übungsbehandlung › standardisierte
› Wirbelsäulenverletzungen Schmerz › Übungsbehandlung Gruppe Heilmittelkombination
› Spondylolisthesis › Übungsbehandlung im Bewegungsbad › Massagetherapien
› Bandscheibenprolaps b) Schädigung/Störung der Muskel- › Übungsbehandlung im Bewegungsbad
› Skoliosen/Kyphosen ohne und mit funktion Gruppe Frequenzempfehlung:
Korsettversorgung z. B. › Chirogymnastik › 1-3x wöchentlich
› behandlungsbedürftige Haltungsstö- › der Muskelkraft, -ausdauer und › KMT
rungen (obligat positiver Matthiass- -koordination › UWM Die Verordnungsmenge richtet sich nach
Test) › des Muskeltonus › SM dem medizinischen Erfordernis des
› floride juvenile › sekundäre Schmerzen (Myalgien, › PM Einzelfalls. Nicht bei jeder funktionellen
Hyperkyphosen Schmerzfehlhaltungen) › BGM oder strukturellen Schädigung ist es er-
› seronegative forderlich, die Höchstverordnungsmenge
Spondylarthropathien x) [patientenindividuelle Symptomatik] Ergänzende Heilmittel: je Verordnung bzw. die orientierende
(z. B. reaktive Arthritis, › Wärmetherapie Behandlungsmenge auszuschöpfen.
Psoriasisarthritis) › Kältetherapie
› Osteoporose › Traktion Langfristiger Heilmittelbedarf gemäß
› Myotendopathien › Elektrotherapie § 32 Absatz 1a SGB V siehe Anlage 2
› entzündlich-rheumatische WS- › Hydroelektrische Bäder
Erkrankungen
› muskulärer Schiefhals Standardisierte Heilmittelkombination
(bei komplexen Schädigungen gemäß
§§ 12 Absatz 5 und 25 HeilM-RL)
EX a) Schädigung/Störung der Gelenk- Vorrangige Heilmittel: Höchstmenge je VO:
ERKRANKUNGEN DER EXTREMI- funktion (einschließlich des zugehörigen › KG › bis zu 6x/VO
TÄTEN UND DES BECKENS Kapsel-Band-Apparats und der umgrei- › KG Gruppe
fenden Muskulatur) › KG-Gerät Orientierende Behandlungsmenge:
z. B. z. B. › KG im Bewegungsbad › bis zu 18 Einheiten
› Verletzungen, Frakturen › der Gelenkbeweglichkeit und › KG im Bewegungsbad Gruppe › bis zu 50 Einheiten
› Zustand nach operativen Eingriffen -stabilität › MT längstens bis zur Vollendung des
› Arthrosen › Schmerz (einschließlich Stumpf-, › Übungsbehandlung 18. Lebensjahres
› Periarthropathien, Tendopathien Phantomschmerz) › Übungsbehandlung Gruppe davon jeweils bis zu 12 Einheiten für
› Bandersatz, Arthrodesen › Übungsbehandlung im Bewegungsbad › standardisierte
› Amputationen b) Schädigung/Störung der Muskel- › Übungsbehandlung im Bewegungsbad Heilmittelkombination
› entzündliche, auch rheumatische funktion Gruppe › Massagetherapien
Gelenkerkrankungen z. B. › Chirogymnastik
› entzündliche Systemerkrankungen (z. › der Muskelkraft, -ausdauer und › KMT Frequenzempfehlung:
B. Kollagenosen) -koordination › UWM › 1-3x wöchentlich
› Sympathische Reflex- › des Muskeltonus › SM
dystrophie Stadium I bis III › Schmerzen › PM Die Verordnungsmenge richtet sich nach
› Luxationen (z. B. Hüfte, Patella, › BGM dem medizinischen Erfordernis
Schulter) x) [patientenindividuelle Symptomatik] des Einzelfalls. Nicht bei jeder funktio-
› angeborene und erworbene Fehlhal- Ergänzende Heilmittel: nellen oder strukturellen Schädigung
tungen und Fehlstellungen der Füße › Elektrotherapie ist es erforderlich, die Höchstverord-
› Fehlbildungen › Wärmetherapie nungsmenge je Verordnung bzw. die
› Stoffwechselerkrankungen des Kno- › Kältetherapie orientierende Behandlungsmenge
chens (z. B. Osteogenesis imperfecta, › Hydroelektrische Bäder auszuschöpfen.
Morbus Paget)
Standardisierte Heilmittelkombination Langfristiger Heilmittelbedarf gemäß
(bei komplexen Schädigungen gemäß § 32 Absatz 1a SGB V siehe Anlage 2
§§ 12 Absatz 5 und 25 HeilM-RL)
16I. Maßnahmen der Physiotherapie
INDIKATION HEILMITTELVERORDNUNG
DIAGNOSEGRUPPE LEITSYMPTOMATIK HEILMITTEL VERORDNUNGSMENGEN
Schädigung von Körperfunktionen WEITERE HINWEISE
und -strukturen zum Zeitpunkt
der Diagnosestellung
CS a) chronische Schmerzen Vorrangige Heilmittel: Höchstmenge je VO:
CHRONIFIZIERTES SCHMERZ › KG › bis zu 6x/VO
SYNDROM x) [patientenindividuelle Symptomatik] › KG Gruppe
› KG im Bewegungsbad Orientierende Behandlungsmenge:
z. B. › KG im Bewegungsbad Gruppe › bis zu 18 Einheiten
› neuropathische Schmerzen › KG-Gerät davon bis zu 12 Einheiten
› Neuralgie, Kausalgie › KMT für Massagetechniken
› Chronisches Regionales Schmerz- › Übungsbehandlung
syndrom › Übungsbehandlung Gruppe Frequenzempfehlung:
› Fibromyalgie › Übungsbehandlung im Bewegungsbad › 1-3x wöchentlich
› Phantomschmerzen nach Amputa- › Übungsbehandlung im Bewegungsbad
tionen Gruppe Die Verordnungsmenge richtet sich nach
› UWM dem medizinischen Erfordernis des
› PM Einzelfalls. Nicht bei jeder funktionellen
› SM oder strukturellen Schädigung ist es er-
› BGM forderlich, die Höchstverordnungsmenge
je Verordnung bzw. die orientierende
Ergänzende Heilmittel: Behandlungsmenge auszuschöpfen.
› Elektrotherapie
› Wärmetherapie Langfristiger Heilmittelbedarf gemäß
› Kältetherapie § 32 Absatz 1a SGB V siehe Anlage 2
› Hydroelektrische Bäder
KVBW Heilmittel nach der neuen Richtlinie ab 1. Januar 2021 richtig verordnen Dezember 2020 17I. Maßnahmen der Physiotherapie
INDIKATION HEILMITTELVERORDNUNG
DIAGNOSEGRUPPE LEITSYMPTOMATIK HEILMITTEL VERORDNUNGSMENGEN
Schädigung von Körperfunktionen WEITERE HINWEISE
und -strukturen zum Zeitpunkt
der Diagnosestellung
2. Erkrankungen des Nervensystems
ZN a) Schädigung/Störung der Vorrangige Heilmittel: Höchstmenge je VO:
ZNS-ERKRANKUNGEN EIN- Bewegungs- und Sinnesfunktion › KG › bis zu 10x/VO
SCHLIESSLICH DES RÜCKEN- z. B. › KG Gruppe
MARKS/NEUROMUSKULÄRE › Kontrolle der Willkürbewegung › KG im Bewegungsbad Orientierende Behandlungsmenge:
ERKRANKUNGEN (z. B. Koordinationsstörung, Sensibili- › KG im Bewegungsbad Gruppe › bis zu 30 Einheiten
tätsstörungen) › KG-ZNS › bis zu 50 Einheiten
z. B. › Unwillkürliche Bewegung (z. B. Ataxie, › KG-ZNS-Kinder* längstens bis zur Vollendung des 18.
› prä-, peri-, postnatale Schädigungen Dystonie, Atethose) Lebensjahres
(z. B. infantile Zerebralparese) › Posturale Kontrolle Ergänzende Heilmittel:
› Fehlbildungssyndrome › Wärmetherapie Frequenzempfehlung:
(z. B. Meningomyelocele, Spina bifida) b) Schädigung/Störung der Muskel- › Kältetherapie › 1-3x wöchentlich
› zerebrale Ischämie, Blutung, Hypoxie, funktion › Elektrotherapie
Tumor z. B. › Elektrostimulation Die Verordnungsmenge richtet sich nach
› Schädelhirn- und Rückenmark › Muskelkraft (z. B. Hemiparese, dem medizinischen Erfordernis des
verletzungen Paraperese, Tetraparese) Einzelfalls. Nicht bei jeder funktionellen
› Meningoencephalitis, Poliomyelitis › Muskeltonus (z. B. spastische Tonus- oder strukturellen Schädigung ist es er-
› Querschnittssyndrome erhöhung, Hypotonie) forderlich, die Höchstverordnungsmenge
› Vorderhornerkrankungen des je Verordnung bzw. die orientierende
Rückenmarks x) [patientenindividuelle Symptomatik] Behandlungsmenge auszuschöpfen.
› Amyotrophe Lateralsklerose
› M. Parkinson * KG-ZNS-Kinder: längstens bis zur
› Multiple Sklerose Vollendung des 18. Lebensjahrs
› Syringomyelie
› Spinalis-anterior-Syndrom Langfristiger Heilmittelbedarf gemäß
› Muskeldystrophie, -atrophie § 32 Absatz 1a SGB V siehe Anlage 2
PN a) Schädigung/Störung Vorrangige Heilmittel: Höchstmenge je VO:
PERIPHERE NERVENLÄSIONEN der Bewegungsfunktion › KG › bis zu 10x/VO
MUSKELERKRANKUNGEN z. B. › KG Gruppe
› Kontrolle der Willkürbewegung › KG im Bewegungsbad Orientierende Behandlungsmenge:
z. B. (auch Koordinationsstörung) › KG im Bewegungsbad Gruppe › bis zu 30 Einheiten
› periphere Paresen (auch orofazial) › unwillkürliche Bewegungsreaktion
› radikuläre Paresen (z. B. Körperhaltung, Gleichgewichts- Ergänzende Heilmittel: Frequenzempfehlung:
› Verletzungen der Nerven reaktion) › Wärmetherapie › 1-3x wöchentlich
› Polyneuropathien › Sensibilitätsstörungen › Kältetherapie
› Plexusparesen › Elektrotherapie Die Verordnungsmenge richtet sich nach
› Polyneuritis b) Schädigung/Störung › Elektrostimulation dem medizinischen Erfordernis des
› Myasthenia gravis der Muskelfunktion Einzelfalls. Nicht bei jeder funktionellen
› entzündliche Muskelerkrankungen z. B. oder strukturellen Schädigung ist es
› metabolische Muskelerkrankungen › Muskelkraft (z. B. Monoparese, erforderlich, die Höchstverordnungsmenge
Paraparese, Tetraparese) je Verordnung bzw. die orientierende
› Muskeltonus (z. B. Hypotonie) Behandlungsmenge auszuschöpfen.
x) [patientenindividuelle Symptomatik] Langfristiger Heilmittelbedarf gemäß
§ 32 Absatz 1a SGB V siehe Anlage 2
18I. Maßnahmen der Physiotherapie
INDIKATION HEILMITTELVERORDNUNG
DIAGNOSEGRUPPE LEITSYMPTOMATIK HEILMITTEL VERORDNUNGSMENGEN
Schädigung von Körperfunktionen WEITERE HINWEISE
und -strukturen zum Zeitpunkt
der Diagnosestellung
3. Erkrankungen der inneren Organe
AT a) Schädigung/Störung der Atmungs- Vorrangige Heilmittel: Höchstmenge je VO:
STÖRUNGEN DER ATMUNG funktion › KG (Atemtherapie) › bis zu 6x/VO
z. B. › KG (Atemtherapie) Gruppe
z. B. › bronchiale Obstruktion › KG-Muko Orientierende Behandlungsmenge:
› Pneumonie, Pleuritis › Atemfrequenz-, -rhythmus, -tiefe › Inhalation › bis zu 18 Einheiten
› Asthma bronchiale › Husten (mit und ohne Auswurf) › BGM › bis zu 50 Einheiten bei Mukovis-
› COPD › Dyspnoe zidose oder bei vergleichbaren
› Lungenemphysem Ergänzende Heilmittel: pulmonalen Erkrankungen
› Lungenfibrose b) Schädigung der Atemmuskulatur › KMT
› Thoraxverletzung, -operation, ein- (einschließlich Zwerchfell und Atem- › Wärmetherapie (insbesondere heiße Die Begrenzung auf 12 Einheiten
schließlich Tracheostoma hilfsmuskulatur) Rolle) je Verordnungsfall für Maßnahmen
› ZNS- und Erkrankungen des Rücken- z. B. › Inhalation der Massagetherapie gilt hier nicht
marks › thorakale Schmerzen (vgl. § 12 Absatz 7 HeilM-RL).
› neuromuskuläre Erkrankungen
› bei chronisch persistierenden Atem- x) [patientenindividuelle Symptomatik] Frequenzempfehlung:
wegserkrankungen wie › 1-3x wöchentlich
- Mukoviszidose
- Bronchiektasie Die Verordnungsmenge richtet sich nach
- primäre ziliäre Dyskinesie dem medizinischen Erfordernis des
Einzelfalls. Nicht bei jeder funktionellen
oder strukturellen Schädigung ist es
erforderlich, die Höchstverordnungsmenge
je Verordnung bzw. die orientierende
Behandlungsmenge auszuschöpfen.
Langfristiger Heilmittelbedarf gemäß
§ 32 Absatz 1a SGB V siehe Anlage 2
GE a) Schmerzen der Extremitäten Vorrangige Heilmittel: Höchstmenge je VO:
ARTERIELLE GEFÄSSERKRAN- (unter Belastung, Claudicatio) › KG › bis zu 6x/VO
KUNGEN (BEI KONSERVATIVER › KG Gruppe
BEHANDLUNG, NACH INTER- b) Schädigung/Störung der Muskel- › Übungsbehandlung Orientierende Behandlungsmenge:
VENTIONELLER/OPERATIVER funktion › Übungsbehandlung Gruppe › bis zu 18 Einheiten
BEHANDLUNG) z. B.
› Muskelkraft, -ausdauer Ergänzende Heilmittel: Frequenzempfehlung:
z. B. › des Muskeltonus (z. B. Muskelverkür- › Wärmetherapie › 1-3x wöchentlich
› periphere arterielle Verschluss- zungen, Muskelverspannung) › Kältetherapie
krankheit (Stadium IIa und IIb nach Die Verordnungsmenge richtet sich nach
Fontaine) x) [patientenindividuelle Symptomatik] dem medizinischen Erfordernis des
› M. Raynaud Einzelfalls. Nicht bei jeder funktionellen
› offene oder perkutane Angioplastie oder strukturellen Schädigung ist es
› peripherer Bypass erforderlich, die Höchstverordnungsmenge
› arterielle Embol-/ Thrombektomie je Verordnung bzw. die orientierende
und Rekonstruktion Behandlungsmenge auszuschöpfen.
Langfristiger Heilmittelbedarf gemäß
§ 32 Absatz 1a SGB V siehe Anlage 2
KVBW Heilmittel nach der neuen Richtlinie ab 1. Januar 2021 richtig verordnen Dezember 2020 19I. Maßnahmen der Physiotherapie
INDIKATION HEILMITTELVERORDNUNG
DIAGNOSEGRUPPE LEITSYMPTOMATIK HEILMITTEL VERORDNUNGSMENGEN
Schädigung von Körperfunktionen WEITERE HINWEISE
und -strukturen zum Zeitpunkt
der Diagnosestellung
LY a) Schädigung der Lymphgefäße, Vorrangige Heilmittel: Höchstmenge je VO:
LYMPHABFLUSSSTÖRUNGEN Lymphknoten, Kapillaren › MLD-30 › bis zu 6x/VO
› MLD-30 +
Stadium I: Ödem von weicher Konsis- b) Schädigung der Haut Kompressionsbandagierung* Orientierende Behandlungsmenge:
tenz, Hochlagern reduziert Schwellung (Verdickung von Kutis, Subkutis, trophi- › MLD-45 › bis zu 30 Einheiten
sche Veränderungen der Epidermis) › MLD-45 +
Stadium II: Ödem mit sekundären Kompressionsbandagierung* Frequenzempfehlung:
Gewebeveränderungen, Hochlagern c) Schmerzen › MLD-60 › 1-3x wöchentlich
beseitigt die Schwellung nicht › MLD-60 +
x) [patientenindividuelle Symptomatik] Kompressionsbandagierung* Die Verordnungsmenge richtet sich nach
Stadium III: deformierende harte dem medizinischen Erfordernis des
Schwellung, z. T. lobuläre Form, z. T. mit Ergänzende Heilmittel: Einzelfalls. Nicht bei jeder funktionellen
typischen Hautveränderungen. › Wärmetherapie (insbesondere heiße oder strukturellen Schädigung ist es
Rolle) erforderlich, die Höchstverordnungsmenge
Lipödem im Stadium I bis III (auch › Kältetherapie je Verordnung bzw. die orientierende
ohne Lymphödem) › Elektrotherapie Behandlungsmenge auszuschöpfen.
› Übungsbehandlung
z. B. › Übungsbehandlung Gruppe Langfristiger Heilmittelbedarf gemäß
› primäres hereditäres Lymphödem › Übungsbehandlung im Bewegungsbad § 32 Absatz 1a SGB V siehe Anlage 2
› sekundäre Lymphödeme, z. B. nach › Übungsbehandlung im Bewegungsbad
operativen Eingriffen, nach Bestrah- Gruppe * Erforderliche Kompressionsbinden
lung, malignen Prozessen, trauma- sind als Verbandmittel gesondert zu
tisch/posttraumatisch verordnen, sofern keine Hilfsmittel
› Phlebo-Lymphödem zur Kompressionstherapie vorhanden
sind.
20I. Maßnahmen der Physiotherapie
INDIKATION HEILMITTELVERORDNUNG
DIAGNOSEGRUPPE LEITSYMPTOMATIK HEILMITTEL VERORDNUNGSMENGEN
Schädigung von Körperfunktionen WEITERE HINWEISE
und -strukturen zum Zeitpunkt
der Diagnosestellung
4. Sonstige Erkrankungen
SO1 a) Schädigung/Störung der Defäkati- Vorrangige Heilmittel: Höchstmenge je VO:
STÖRUNG DER DICKDARM- onsfunktion › CM › bis zu 6x/VO
FUNKTION z. B. › BGM
› der Stuhlhäufigkeit, -konsistenz Orientierende Behandlungsmenge:
z. B. › Flatulenz Ergänzende Heilmittel: › bis zu 18 Einheiten
› neurogene Darmlähmungen bei › Wärmetherapie
ZNS-Erkrankungen/Rückenmarks b) Schmerzen Die Begrenzung auf 12 Einheiten je
erkrankungen Verordnungsfall für Maßnahmen der
› Colon irritable x) [patientenindividuelle Symptomatik] Massagetherapie gilt hier nicht (vgl.
› Colitis ulcerosa § 12 Absatz 7 HeilM-RL).
› M. Crohn
› Megakolon Frequenzempfehlung:
› 1-3x wöchentlich
Die Verordnungsmenge richtet sich nach
dem medizinischen Erfordernis des
Einzelfalls. Nicht bei jeder funktionellen
oder strukturellen Schädigung ist es
erforderlich, die Höchstverordnungsmenge
je Verordnung bzw. die orientierende
Behandlungsmenge auszuschöpfen.
Langfristiger Heilmittelbedarf gemäß
§ 32 Absatz 1a SGB V siehe Anlage 2
SO2 a) Schädigung/Störung der Stuhl Vorrangige Heilmittel: Höchstmenge je VO:
STÖRUNGEN DER AUSSCHEI- kontinenz › KG › bis zu 6x/VO
DUNG (STUHLINKONTINENZ, › KG Gruppe
HARNINKONTINENZ) b) Schädigung/Störung der Harn › Übungsbehandlung Orientierende Behandlungsmenge:
kontinenz › Übungsbehandlung Gruppe › bis zu 18 Einheiten
z. B.
› Beckenbodeninsuffizienz x) [patientenindividuelle Symptomatik] Ergänzende Heilmittel: Frequenzempfehlung:
› postoperative und Bestrahlungsfolgen › Elektrotherapie › 1-3x wöchentlich
› ZNS- und Erkrankungen des Rücken-
marks Die Verordnungsmenge richtet sich nach
dem medizinischen Erfordernis des
Einzelfalls. Nicht bei jeder funktionellen
oder strukturellen Schädigung ist es
erforderlich, die Höchstverordnungsmenge
je Verordnung bzw. die orientierende
Behandlungsmenge auszuschöpfen.
Langfristiger Heilmittelbedarf gemäß
§ 32 Absatz 1a SGB V siehe Anlage 2
KVBW Heilmittel nach der neuen Richtlinie ab 1. Januar 2021 richtig verordnen Dezember 2020 21I. Maßnahmen der Physiotherapie
INDIKATION HEILMITTELVERORDNUNG
DIAGNOSEGRUPPE LEITSYMPTOMATIK HEILMITTEL VERORDNUNGSMENGEN
Schädigung von Körperfunktionen WEITERE HINWEISE
und -strukturen zum Zeitpunkt
der Diagnosestellung
SO3 a) Schädigung/Störung der vestibu Vorrangige Heilmittel: Höchstmenge je VO:
SCHWINDEL UNTERSCHIED- lären Funktion › KG › bis zu 6x/VO
LICHER GENESE UND ÄTIOLOGIE z. B. › KG Gruppe
› des vestibulären Lagesinns, Gleichge- › Übungsbehandlung Orientierende Behandlungsmenge:
z. B. wichtssinns, vestibulären Bewegungs- › Übungsbehandlung Gruppe › bis zu 18 Einheiten
› vestibulärer Schwindel sinns
› benigner paroxysmaler Lagerungs- Frequenzempfehlung:
schwindel b) Schwindelgefühl, Fallneigung › 1-3x wöchentlich
x) [patientenindividuelle Symptomatik] Die Verordnungsmenge richtet sich nach
dem medizinischen Erfordernis des
Einzelfalls. Nicht bei jeder funktionellen
oder strukturellen Schädigung ist es
erforderlich, die Höchstverordnungsmen-
ge je Verordnung bzw. die orientierende
Behandlungsmenge auszuschöpfen.
Langfristiger Heilmittelbedarf gemäß
§ 32 Absatz 1a SGB V siehe Anlage 2
SO4 a) Schädigung/Störung der Blut Vorrangige Heilmittel: Höchstmenge je VO:
SEKUNDÄRE PERIPHERE TROPHI- gefäßfunktion › CO2-Bad › bis zu 6x/VO
SCHE STÖRUNGEN BEI ERKRAN-
KUNGEN b) Schädigung des sympathischen Ergänzende Heilmittel: Orientierende Behandlungsmenge:
Nervensystems › Wärmetherapie › bis zu 18 Einheiten
› der peripheren Gefäße › Kältetherapie
› des peripheren Nervensystems x) [patientenindividuelle Symptomatik] › Elektrotherapie Die Begrenzung auf 12 Einheiten
› BGM je Verordnungsfall für Maßnahmen
› SM der Massagetherapie gilt hier nicht
› PM (vgl. § 12 Absatz 7 HeilM-RL).
Frequenzempfehlung:
› 1-3x wöchentlich
Die Verordnungsmenge richtet sich nach
dem medizinischen Erfordernis des
Einzelfalls. Nicht bei jeder funktionellen
oder strukturellen Schädigung ist es
erforderlich, die Höchstverordnungsmenge
je Verordnung bzw. die orientierende
Behandlungsmenge auszuschöpfen.
Langfristiger Heilmittelbedarf gemäß
§ 32 Absatz 1a SGB V siehe Anlage 2
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