Heilmittel nach der neuen Richtlinie ab 1. Januar 2021 richtig verordnen - HEILMITTELKATALOG BESONDERE VERORDNUNGSBEDARFE/ LANGFRISTIGER ...

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Heilmittel nach
der neuen Richtlinie
ab 1. Januar 2021
richtig verordnen

HEILMITTELKATALOG

BESONDERE VERORDNUNGSBEDARFE/
LANGFRISTIGER HEILMITTELBEDARF
Heilmittel nach der neuen Richtlinie ab 1. Januar 2021 richtig verordnen - HEILMITTELKATALOG BESONDERE VERORDNUNGSBEDARFE/ LANGFRISTIGER ...
Vorwort

     Inhalt                                            Es ist geschafft! Die neue Heilmittel-Richtlinie mit dem
                                                  neuen Heilmittelkatalog mit Wirkung zum 1. Januar 2021
 2   Vorwort                                      ist da.

 4   DIE NEUE HEILMITTEL-RICHTLINIE                      Die neunzehn Jahre alte Heilmittel-Richtlinie und der
     – ZUSAMMENFASSUNG                            daraus hervorgehende und für den Praxisalltag wesentliche
                                                  Heilmittelkatalog entstanden aus den Zwängen der dama-
 8   DAS NEUE MUSTER 13                           ligen Zeit. Dieser Heilmittelkatalog war das Symbol einer
                                                  patienten- und alltagsfremden Überbürokratisierung unseres
10   WIRTSCHAFTLICHKEITSPRÜFUNG HEILMITTEL        Systems, der zudem an der medizinischen Versorgungsrea-
10    _ Prüfungsarten                            lität in unseren Praxen vorbeiging. Die Vorgaben standen in
11    _ Schutzmaßnahmen                          keinem reellen Bezug zu den Bedürfnissen einer adäquaten
13    _ Nachforderungen vermeiden                Patientenversorgung und zum Verlauf von Erkrankungen.

14   HEILMITTELKATALOG                                Auf Initiative und unter Federführung der Kassenärztli-
                                                  chen Vereinigung Baden-Württemberg ist es nun auf Bun-
40   BESONDERE VERORDNUNGSBEDARFE UND             desebene nach über siebenjährigen Bemühungen gelungen,
     LANGFRISTIGER HEILMITTELBEDARF               einen Konsens mit dem GKV-Spitzenverband im Gemeinsa-
40     _ Richtwert und Richtwertvolumen          men Bundesausschuss herbeizuführen und im Ergebnis eine
41     _ Besondere Verordnungsbedarfe (BVB)      neue Heilmittel-Richtlinie mit Heilmittelkatalog zu verein-
41     _ L angfristiger Heilmittelbedarf         baren.
42     _ Hinweise und Spezifikationen
43     _ Tabellarische Übersicht der Diagnosen         Die Verordnung von Heilmitteln nach der neuen Richt-
                                                  linie stellt in der Gesamtschau in weiten Bereichen eine
                                                  wesentliche Vereinfachung und Entbürokratisierung dar. Es
                                                  wurde viel Unsinniges beendet, anderes zur praktikableren
                                                  Anwendung verändert.

                                                       Darüber hinaus haben wir bereits im Jahr 2017 über
                                                  die Etablierung der besonderen Verordnungsbedarfe
                                                  (früher: Praxisbesonderheiten) und des langfristigen Heil-
                                                  mittelbedarfs erreicht, dass Verordnungen für Patient*innen
                                                  mit einem zeitlich begrenzten oder auch langfristig erhöhten
                                                  Verordnungsbedarf an Heilmitteln faktisch nicht mehr in die
                                                  budgetierten Heilmittelausgaben eingehen.
Die neue Heilmittel-Richtlinie zusammen mit dem Heil-
mittelkatalog und der Diagnoseliste mit den besonderen Ver-
ordnungsbedarfen und dem langfristigen Heilmittelbedarf
ist die Basis für die Weiterentwicklung der Wirtschaftlich-
keitsprüfung Heilmittel. Mit dieser Weiterentwicklung soll
die Heterogenität und Individualität des Versorgungsspek-
trums einer Praxis noch mehr in Bezug auf das der Praxis
zustehende Richtwertvolumen berücksichtigt werden. Damit
wollen wir auch im Heilmittelbereich eine möglichst geringe
Auffälligkeit der Praxen erreichen, wie uns dies durch die
Einführung des praxisindividuellen Richtwerts (PiRW) bei
den Arzneimitteln bereits gelungen ist.

    Die hier vorliegende Publikation bietet Ihnen alle not-
wendigen Informationen zur Vereinfachung Ihrer Heilmittel-
verordnungen. Folgender Inhalt erwartet Sie:

„„Die wichtigsten Änderungen der neuen Heilmittel-                                   Darüber hinaus erhalten Sie im selben Umschlag das
  Richtlinie, wie sie ab 1. Januar 2021 gelten,                               „PraxisWissen“ der KBV, das alles Wichtige zur Verordnung,
„„Erläuterungen zum neuen Muster 13,                                           den neuen Regelungen und zum neuen Formular mit Bei-
„„Hinweise zur Wirtschaftlichkeitsprüfung,                                     spielen aus der Praxis erläutert. Weiteres Print- und Video-
„„der Heilmittelkatalog sowie                                                  informationsmaterial stellt die KBV auf ihrer Website zur
„„Indikationen und Erläuterungen zu den besonderen                             Verfügung: www.kbv.de » Service » Service für die Praxis
  Verordnungsbedarfen und dem langfristigen Heilmittel-                        » Verordnungen » Heilmittel
  bedarf, inklusive Diagnoseliste.
                                                                                    Die Corona-Pandemie hat es verhindert, dass wir Ihnen
     Der Heilmittelkatalog ist Teil der Heilmittel-Richtli-                    als Vorstand diese grundlegenden Änderungen für die Heil-
nie. Den kompletten Richtlinientext, den wir zur Kenntnis-                     mittelverordnungen persönlich vorstellen und mit Ihnen dis-
nahme dringend empfehlen, finden Sie auf der Website des                       kutieren. Wir werden das nachholen!
Gemeinsamen Bundesausschusses:
                                                                                      Eine Teilregulierung bleibt. Dennoch hoffe ich, dass
                www.g-ba.de/richtlinien/12/                                    Ihnen in Zukunft die Heilmittelverordnung etwas leichter
                                                                               fällt, als es bisher der Fall war.

                                                                               Mit freundlichen Grüßen

                                                                               Ihr Dr. Norbert Metke
                                                                               Vorsitzender des Vorstands

KVBW    Heilmittel nach der neuen Richtlinie ab 1. Januar 2021 richtig verordnen   Juli 2022                                             3
Die neue Heilmittel-Richtlinie
– Zusammenfassung

Durch die neue Heilmittel-Richtlinie ergeben sich für Heilmittel-   auf der Verordnung beim Überschreiten der orientierenden
verordnungen künftig mehr Therapiemöglichkeiten bei gleichzei-      Behandlungsmenge. Dennoch sollte diese in der Patienten-
tig weniger Bürokratie. Die Details entnehmen Sie dem Heilmit-      akte vermerkt sein. Mit dem Wegfall der Verordnung außer-
telkatalog, den Sie ab Seite 14 finden. Auf den folgenden Seiten    halb des Regelfalls entfällt auch das Genehmigungsverfahren
finden Sie die Zusammenfassung der wichtigsten Neuerungen           der Krankenkassen.
aus der Richtlinie, die ab dem 1. Januar 2021 gilt.
                                                                    Arztbezogener Verordnungsfall

    Heilmittel-Richtlinie und                                           Ein Verordnungsfall ist immer arztbezogen und deshalb
    Heilmittelkatalog                                               nun klar definiert.
    Die Grundlage zur Verordnung von Heilmitteln
    zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV)             Ein Verordnungsfall umfasst alle verordneten Heilmittel:
                                                                    „„durch denselben Arzt,
    stellt die Heilmittel-Richtlinie mit dem Heilmittel­
                                                                    „„für denselben Patienten,
    katalog dar. Der Gemeinsame Bundesausschuss
                                                                    „„aufgrund derselben Diagnose (erste drei Stellen des
    (G-BA) legt darin fest, bei welchen Erkrankungen
    welches Heilmittel zulasten der GKV verordnet                     ICD-10-GM-Codes sind identisch) und derselben
    werden darf. Liegt eine Indikation, vergleichbar mit              Diagnosegruppe laut Heilmittelkatalog,
                                                                    „„innerhalb der letzten sechs Monate.
    den gelisteten Beispieldiagnosen, gemäß Heilmittelka-
    talog vor, ist das entsprechende Heilmittel unter
    Angabe der dort aufgeführten Verordnungsmenge                       Nach sechs Monaten ohne zwischenzeitliche Verord-
    verordnungsfähig. Entspricht eine Indikation nicht den          nung wird nicht mehr der alte Fall fortgeführt, sondern es
    Vor­gaben der Richtlinie, so kann auch kein Heilmittel          beginnt ein neuer.
    zulasten der GKV verordnet werden.
                                                                         Bisherige Verordnungen durch andere Ärzt*innen müs-
                                                                    sen nicht mehr berücksichtigt werden.

Behandlungsbeginn                                                        Änderungen der Leitsymptomatik oder des Heilmittels
                                                                    (innerhalb der gleichen Diagnosegruppe) begründen keinen
     Der späteste Behandlungsbeginn wurde auf 28 Kalen-             neuen Verordnungsfall.
dertage nach Verordnung verlängert. Ein dringlicher Beginn
der Behandlung innerhalb von 14 Kalendertagen kann explizit         Vom „behandlungsfreien“ hin zum „verordnungs-
auf der Verordnung gekennzeichnet werden.                           freien“ Intervall

Vom Regelfall zum Verordnungsfall mit orientie-                          Ein neuer Verordnungsfall beginnt nach einem verord-
render Behandlungsmenge – Begründungspflicht                        nungsfreien Zeitraum von sechs Monaten ab Ausstellungs-
entfällt                                                            datum der letzten Verordnung, statt, wie bisher, nach einem
                                                                    behandlungsfreien Intervall von 12 Wochen. Entscheidend
     Die bisherige Regelfallsystematik mit Erst- und Folgever-      ist das Datum der letzten Heilmittelverordnung, unabhängig
ordnung sowie Verordnung außerhalb des Regelfalls entfällt.         davon, ob die orientierende Behandlungsmenge überschrit-
Ab sofort gibt es nur noch den Verordnungsfall mit einer ori-       ten wurde oder nicht.
entierenden Behandlungsmenge. (Ausnahmen: Bei Podologie
und Ernährungstherapie sind keine orientierenden Behand-
lungsmengen festgelegt.) Da es keine Verordnungen außer-
halb des Regelfalls mehr gibt, entfällt auch die Begründung

4
Heilmittel-Variationen                                                         Tabelle 1: Zusammenfassungen und Zuordnungen der Diagnose­
                                                                               gruppen
„„Soweit im Heilmittelkatalog vorgesehen, können bei der
  Physio- und Ergotherapie künftig bis zu drei vorrangige
                                                                                   Heilmittelbereich   Diagnosegruppe
  sowie ein ergänzendes Heilmittel gleichzeitig auf einem
  Rezept verordnet werden (beispielsweise
                                                                                                       neu                 alt
  3 x MT, 3 x KG, 6 x Heißluft) unter Beachtung der
  Höchstmenge pro Verordnung.
„„Es findet künftig nur noch eine Unterscheidung
                                                                                   Physiotherapie      WS                  WS1 + WS2

  zwischen vorrangigen und ergänzenden Heilmitteln                                                     EX                  EX1 + EX2 + EX3 +
                                                                                                                           EX4
  statt. Der Begriff der optionalen Heilmittel entfällt.
„„Die Verordnung von Doppelbehandlungen ist nun in der                                                 CS                  CS
  Richtlinie verankert worden (z. B. 6 x KG als Doppel­                                                ZN                  ZN1 + ZN2
  behandlung = 6 Behandlungseinheiten in 3 Sitzungen).
                                                                                                       PN                  PN
„„Bei der Stimm-, Sprech-, Sprach- und Schlucktherapie

  können bis zu drei Behandlungszeiten oder Einzel- und                                                AT                  AT1 + AT2 + AT3
  Gruppenbehandlung auf einer Verordnung aufgeteilt                                                    GE                  GE
  werden (z. B. 5 x Sprech- und Sprachtherapie-45,
                                                                                                       LY                  LY1 + LY2 + LY3
  5 x Sprech- und Sprachtherapie-Gruppe-90).
                                                                                                       SO1 + SO2 + SO3 +   SO1 + SO2 + SO3 +
                                                                                                       SO4 + SO5           SO4 + SO5
Therapiefrequenz
                                                                                   Stimm-, Sprech-,    ST1 + ST2 + ST3 +   ST1 + ST2 + ST3 +
                                                                                   Sprach- und         ST4                 ST4
    Die Therapiefrequenz kann auch variabel als Frequenz-
                                                                                   Schlucktherapie
spanne, z. B. „1–3x wöchentlich“ angegeben werden.                                                     SP1 + SP2 + SP3 +   SP1 + SP2 + SP3 +
                                                                                                       SP4 + SP5 + SP6     SP4 + SP5 + SP6

Zusammenfassung und Zuordnung von Diagnose-                                                            RE1 + RE2           RE1 + RE2
gruppen                                                                                                SF                  SF

                                                                                                       SC                  SC1 + SC2
     Im Zuge der Neufassung der Heilmittel-Richtlinie
wurden auch im Heilmittelkatalog Überarbeitungen vor-                              Ergotherapie        SB1                 SB1 + SB4 + SB5
genommen. Es wurden unter anderem Diagnosegruppen                                                      SB2                 SB2 + SB3 + SB6
zusammengefasst beziehungsweise neu zugeordnet. Die
                                                                                                       SB3                 SB7
Zusammenfassung von Diagnosegruppen macht den Heil-
mittelkatalog übersichtlicher.                                                                         EN1                 EN1 + EN2

                                                                                                       EN2                 EN3
     Bei der Auswahl einer Diagnosegruppe wird nicht mehr
unterschieden, ob es sich um einen kurz-, mittel- oder län-                                            EN3                 EN4

gerfristigen Behandlungsbedarf handelt. Die Aufrechnung                                                PS1                 PS1
bereits verordneter Behandlungsmengen innerhalb verwand-
                                                                                                       PS2                 PS2
ter Diagnosegruppen entfällt.
                                                                                                       PS3                 PS3 + PS4

      Durch die Änderungen der Diagnosegruppen wurden                                                  PS4                 PS5
infolgedessen auch die Beispieldiagnosen überarbeitet.

KVBW    Heilmittel nach der neuen Richtlinie ab 1. Januar 2021 richtig verordnen    Juli 2022                                                  5
è Die Erläuterungen zu den Änderungen im Einzelnen fin-      Anlage 3 für nachträgliche Änderungen
den Sie auf der Seite des Gemeinsamen Bundesausschusses
(G-BA): www.g-ba.de/                                             Die neue Anlage 3 der Heilmittel-Richtlinie regelt die
                                                             Anforderungen für nachträgliche Änderungen auf der Ver-
                                                             ordnung bei unvollständigen oder fehlerhaften Angaben.
                                                             Rückfragen zwischen Therapeut*innen und verordnenden
                                                             Ärzt*innen über eventuelle Korrekturen werden deutlich
                                                             reduziert oder entfallen damit ganz.

Leitsymptomatik – Zuordnung zu spezifischen
Heilmitteln entfällt
                                                              Praxisverwaltungssystem und
                                                              Heilmittelpreise
                                                              Das Praxisverwaltungssystem (PVS) wird – nach
     Die Angaben zur Leitsymptomatik werden flexibler.
                                                              Zertifizierung durch die KBV – die geänderten
Sie können eine oder mehrere Leitsymptomatiken
                                                              Verordnungsvorgaben umfassender abbilden und um-
buchstaben­kodiert (a, b, c) oder als Klartext eingeben.
                                                              setzen. Bundeseinheitlich vereinbarte Heilmittelpreise
Alternativ kann eine patientenindividuelle Leitsymptomatik
                                                              werden künftig berücksichtigt. Diese sind in das PVS
als Freitext angegeben werden. Die Leitsymptomatik muss
                                                              und darüber auch in die Verordnungsstatistik einge-
keinem spezifischen Heilmittel mehr zugeordnet werden.
                                                              bunden. Die Preise werden während des
                                                              Verordnungsvorgangs angezeigt, die Anzeige kann
Schlucktherapie
                                                              aber auch deaktiviert werden.
    Die Schlucktherapie kann künftig als eigenständiges
Heilmittel verordnet werden.

Besondere Verordnungsbedarfe – Verordnungs-
dauer

      Die Verordnungen bei Diagnosen, die zu den beson-
deren Verordnungsbedarfen gezählt werden und die damit
faktisch nicht mehr in das Verordnungsvolumen eingehen,
können gleich ab der ersten Verordnung für einen Zeitraum
von bis zu 12 Wochen ausgestellt werden. Bisher war das
nur für Verordnungen möglich, die dem langfristigen Heil-
mittelbedarf zugeordnet werden.

6
è Die vollständige Heilmittel-Richtlinie inklusive Heilmittel-
katalog finden Sie auf der Website der KVBW:
www.kvbawue.de » Praxis » Verordnungen » Heilmittel
» Heimittel-Richtlinie

oder auf der Website des G-BA:

                www.g-ba.de/richtlinien/12/

è Weitere ausführliche Informationen zur Verordnung
von Heilmitteln finden Sie hier: www.kvbawue.de » Praxis
» Verordnungen » Heilmittel

è Außerdem geben die Mitarbeiter*innen der Verord-
nungsberatung Heilmittel gerne Auskunft: 0711 7875-3669.

KVBW    Heilmittel nach der neuen Richtlinie ab 1. Januar 2021 richtig verordnen   Juli 2022   7
Das neue Muster 13

     Ab 1. Januar 2021 wird es nur noch ein Muster 13 zur Verord-        Das alte Muster 13 sowie die Muster 14 und 18 entfal-
nung von Heilmitteln geben. Hierauf werden Maßnahmen der Phy-       len. Das neue Muster 13 kann künftig über den Kohlhammer-
siotherapie, podologischen Therapie, Stimm-, Sprech-, Sprach- und   Verlag bezogen werden.
Schlucktherapie, Ergotherapie oder Ernährungstherapie verordnet.

8
Erläuterungen zu den einzelnen Feldern                                              Gruppentherapie ist gemäß Heilmittelkatalog als
                                                                                     �

                                                                                    eigenständiges Heilmittel verordnungsfähig
1   Auswahl des Heilmittelbereichs: Die erforderliche                         6 Behandlungseinheiten: Höchstmenge je Verordnung
    Maßnahme ist hier anzukreuzen. Es darf nur ein Kreuz                         beachten. Bei Verordnung mehrerer vorrangiger Heilmit-
    gesetzt werden.                                                              tel ist die Anzahl der Behandlungseinheiten zu spezifizie-
2   Behandlungsrelevante Diagnose(n) ist/sind als ICD-10-                        ren (z. B. 3 x MT und 3 x KG). Die Höchstmenge des
    GM-Code anzugeben und nur in begründeten Ausnah-                             ergänzenden Heilmittels je Verordnung richtet sich nach
    mefällen kann davon abgewichen werden. Für die Ver-                          den verordneten Behandlungseinheiten der vorrangigen
    ordnung kann der ICD-10-Klartext ergänzt oder durch                          Heilmittel (im vorgenannten Beispiel z. B. 6 x Heißluft).
    einen Freitext ersetzt werden. Zur Geltendmachung                            Für Verordnungen, die dem langfristigen Heilmittelbedarf
    besonderer Verordnungsbedarfe oder eines langfristigen                       oder den besonderen Verordnungsbedarfen zugeordnet
    Heilmittelbedarfs ist die Angabe des/der ICD-10-GM-                          werden, können die notwendigen Heilmittel je Verord-
    Codes der vereinbarten Diagnoselisten notwendig. Die                         nung für eine Behandlungsdauer von bis zu 12 Wochen
    Angabe eines zweiten ICD-10-GM-Codes ist nur not-                            verordnet werden, wobei die Höchstmenge in Abhän-
    wendig, wenn ein besonderer Verordnungsbedarf (bei                           gigkeit von der Therapiefrequenz zu bemessen ist.
    Zustand nach operativen Eingriffen am Skelettsystem                       7 Therapiefrequenz: Eine Angabe ist auch als Frequenz-
    sowie Krankheiten der Wirbelsäule und des Skelett-                           spanne (z. B. 1–3x wöchentlich) möglich. Die Frequen-
    systems mit Myelopathie oder Radikulopathie) geltend                         zempfehlung gemäß Heilmittelkatalog dient zur Orien-
    gemacht werden soll, bei dem die Angabe eines zweiten                        tierung. In medizinisch begründeten Fällen kann ohne
    ICD-10-GM-Codes Voraussetzung ist.                                           zusätzliche Dokumentation davon abgewichen werden.
3   Diagnosegruppe nach Maßgabe des Heilmittelkataloges                       8 Therapiebericht kann angekreuzt werden, wenn ein
    (WS, EX, ZN …)                                                               Therapiebericht angefordert wird.
4   Leitsymptomatik gemäß Heilmittelkatalog: Eine oder                        9 Hausbesuch ja/nein: „ja“ ist anzukreuzen, wenn der
    mehrere verordnungsbegründende Leitsymptomatik/                              Patient aus medizinischen Gründen die Therapiepraxis
    en gemäß Heilmittelkatalog sind hier entweder buch-                          nicht aufsuchen kann oder die Therapie im häuslichen
    stabenkodiert (a, b, c) und/oder als Klartext anzugeben.                     Umfeld durchgeführt werden muss. In allen anderen
    Alternativ kann als Freitext eine vergleichbare, patien-                     Fällen ist das Kästchen „Hausbesuch - nein“ anzukreu-
    tenindividuelle Leitsymptomatik, die für die Heilmittel-                     zen. Dies gilt auch für Behandlungen in einer Einrichtung
    behandlung handlungsleitend ist, angegeben werden.                           (z. B. tagesstrukturierende Fördereinrichtung).
5   Heilmittel nach Maßgabe des Kataloges: Die Heilmittel-                    10 Dringlicher Behandlungsbedarf innerhalb von 14
    Richtlinie sieht beispielsweise folgende Besonderheiten vor:                 Tagen ist anzukreuzen, wenn die Behandlung aus
     �	Bei Maßnahmen der Physiotherapie und der Ergo-                            medizinischen Gründen spätestens innerhalb von 14
       therapie können maximal drei unterschiedliche                             Kalendertagen beginnen muss. Ohne die Kennzeich-
       vorrangige Heilmittel verordnet werden, soweit                            nung eines dringlichen Behandlungsbedarfs hat die
       der Heilmittelkatalog in der Diagnosegruppe meh-                          Behandlung innerhalb von 28 Kalendertagen nach
       rere vorrangige Heilmittel vorsieht. In der Stimm-,                       Verordnung zu beginnen. Nach Ablauf der genannten
       Sprech-, Sprach- und Schlucktherapie können                               Zeiträume verliert die Verordnung ihre Gültigkeit.
       maximal drei verschiedene Behandlungszeiten                            11 Ggf. Therapieziele / weitere med. Befunde und Hin-
       oder Einzel- und Gruppenbehandlungen miteinan-                            weise kann ausgefüllt werden, wenn das Therapieziel
       der kombiniert werden.                                                    spezifiziert oder weitere therapierelevante Befunder-
     �	Soweit medizinisch erforderlich kann zu „vorrangigen                      gebnisse angegeben werden sollen.
       Heilmitteln“ maximal ein im Heilmittelkatalog
       genanntes ergänzendes Heilmittel verordnet werden.

KVBW    Heilmittel nach der neuen Richtlinie ab 1. Januar 2021 richtig verordnen   Juli 2022                                              9
Wirtschaftlichkeitsprüfung Heilmittel

     Heilmittel-Richtlinie und Heilmittelkatalog wurden grund-    Prüfungsarten
sätzlich überarbeitet. Davon unberührt ist das Wirtschaftlich-
keitsgebot, das nach wie vor Gültigkeit hat. Danach müssen die         Es gibt mehrere Arten der Wirtschaftlichkeitsprüfung,
Leistungen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein.       die alle in der zwischen GKV und KV gemeinsam abgeschlos-
Sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Eine      senen Prüfvereinbarung beschrieben sind. Für die Verord-
Nichteinhaltung des Wirtschaftlichkeitsgebotes kann zu Sanktio-   nung von Heilmitteln können folgende Prüfungen eingeleitet
nen bis hin zu Nachforderungen (Regressen) führen.                werden:

      Mit der Wirtschaftlichkeitsprüfung hat der Gesetzgeber      „„Richtwertprüfung Heilmittel (RW-Prüfung HM)
der Selbstverwaltung, den gesetzlichen Krankenkassen (GKV)        „„Durchschnittswerteprüfung Heilmittel
und den Kassenärztlichen Vereinigungen (KV) ein Instrument          (DW-Prüfung HM)
zur Überwachung der Einhaltung des Wirtschaftlichkeitsgebots      „„Einzelfallprüfung Heilmittel (EF-Prüfung HM)

in die Hand gegeben. Während die GKV und die KV den Inhalt        „„Prüfung auf sonstigen Schaden

der Wirtschaftlichkeitsprüfung in der Prüfvereinbarung gemein-
sam festlegen, führen die Gemeinsamen Prüfungseinrichtungen
(GPE – die Gemeinsame Prüfungsstelle und der Gemeinsame
Beschwerdeausschuss) die Wirtschaftlichkeitsprüfungen durch.

Abbildung 1: Mögliche Prüfungsarten für die Verordnung von Heilmitteln

                                                                                                            Prüfung auf
                   Statistische Prüfung                                  Einzelfallprüfung
                                                                                                         sonstigen Schaden

     von Amts wegen                      auf Antrag                         auf Antrag                        auf Antrag

                                                                                                            Prüfung auf
     RW-Prüfung HM                    DW-Prüfung HM                      EF-Prüfung HM
                                                                                                         sonstigen Schaden

Richtwertprüfung Heilmittel                                       tisch von Seiten der Gemeinsamen Prüfungsstelle (GPS) einge-
                                                                  leitet, wenn die Praxis als auffällig gilt. Dies ist bei einer Über-
     Die Richtwertprüfung ist eine statistische Prüfung „von      schreitung des Richtwertvolumens um mehr als 25 % der Fall,
Amts wegen“. In der Prüfung findet ein Vergleich zwischen         exklusive langfristiger Heilmittelbedarf. Die Kosten der beson-
dem tatsächlichen Verordnungsverhalten der Praxis mit auf         deren Verordnungsbedarfe fließen in das Verordnungsvolumen
Basis der aktuellen Verordnungsdaten berechneten Richtwer-        der Praxis ein und werden in der Regel vor Einleitung eines
ten für Heilmittel statt. Eine Prüfung von Amts wegen bedarf      Prüfverfahrens berücksichtigt. Das heißt im Ergebnis: Beson-
keines Antrags der GKV und/oder der KV. Sie wird automa-          dere Verordnungsbedarfe und langfristiger Heilmittelbedarf

10
gehen faktisch nicht mehr in das Verordnungsvolumen ein.                             Die Bagatellgrenze beträgt 50,00 Euro pro Arzt/Einrich-
Die Richtwertprüfung ist eine kalenderjahresbezogene Prüfung.                   tung, Krankenkasse und Quartal.

Eine Richtwertprüfung kann nur eingeleitet werden, wenn
„„für die Fachgruppe Richtwerte vereinbart wurden und                           Prüfung auf sonstigen Schaden
„„in allen vier Quartalen eines Jahres Heilmittelverord-

  nungen ausgestellt wurden.                                                         Die Prüfung auf Feststellung eines vermuteten sonstigen
                                                                                Schadens wird von den Krankenkassen beantragt. Es handelt
     Wenn diese Voraussetzungen nicht gegeben sind, können                      sich dabei um einen durch einen Vertragsarzt verursachten
ersatzweise Durchschnittswerteprüfungen eingeleitet werden.                     Schaden, der einer Krankenkasse aus der unzulässigen Verord-
                                                                                nung von Leistungen, die aus der Leistungspflicht der gesetzli-
     Der Prüfbescheid muss spätestens zwei Jahre nach                           chen Krankenversicherung ausgeschlossen sind, oder aus fehler-
Abschluss des geprüften Verordnungszeitraums vorliegen. So                      hafter Ausstellung von Heilmittelverordnungen entsteht.
müssen Prüfungen, die Heilmittelverordnungen im Kalender-
jahr 2020 betreffen, spätestens Ende des Jahres 2022 abge-                           Die Bagatellgrenze beträgt 50,00 Euro pro Arzt/Einrich-
schlossen sein.                                                                 tung, Krankenkasse und Quartal.

Durchschnittswerteprüfung Verordnungsweise
                                                                                Schutzmaßnahmen
     Grundlage für diese Prüfungsart ist ein quartalsbezogener
Vergleich der tatsächlichen Verordnungskosten einer Praxis mit                       Für den Bereich der statistischen Prüfung konnten einige
auf Basis von Verordnungsdaten berechneten Durchschnitts-                       Schutzmaßnahmen vereinbart werden, die der betroffenen
werten der zugehörigen Prüfgruppe, in der Regel der Fach-                       Praxis zugutekommen. Diese gelten aber nicht für Einzelfallprü-
gruppe. Voraussetzung für die Einleitung einer Prüfung ist ein                  fungen und für Prüfungen auf sonstigen Schaden.
Antrag der GKV und/oder der KV. Ohne einen solchen Antrag
kann eine Durchschnittswerteprüfung nicht eingeleitet werden.                   „„Beratung vor Nachforderung
                                                                                „„Welpenschutz
Eine Durchschnittswerteprüfung darf nur eingeleitet werden,                     „„Nachforderungsbegrenzung

wenn                                                                            „„Amnestieregelung

„„keine Richtwertprüfung möglich ist und

„„die tatsächlichen Verordnungskosten den ermittelten                           Beratung vor Nachforderung
  Durchschnittswert der Prüfgruppe um mehr als 50 %
  überschreiten.                                                                      Bei erstmaliger Auffälligkeit oder nach Ablauf des Amnes-
                                                                                tiezeitraums (siehe unten) gibt es keine Nachforderung vor
Prüfung auf Antrag im Einzelfall                                                einer stattgefundenen Beratung. Eine Nachforderung kann erst
                                                                                dann ausgesprochen werden, wenn eine individuelle Beratung
     Bei Verdacht auf Verstoß gegen das Wirtschaftlichkeits-                    der betroffenen Praxis und Ärzt*innen stattgefunden hat und
gebot können die GKV und/oder die KV einen Antrag auf                           diese sich auswirken konnte. Diese Regelung gilt allerdings
Prüfung des genannten Einzelfalls an die Prüfungsstelle stellen.                lediglich für die Richtwertprüfung. Bei allen anderen Prüfarten,
Gegenstand des Antrages können zum Beispiel Verstöße gegen                      auch bei der Durchschnittswerteprüfung, kann bereits ab der
die Heilmittel-Richtlinie sein. Die Einzelfallprüfung ist eine quar-            ersten Auffälligkeit eine Nachforderung als Maßnahme ausge-
talsbezogene Prüfung.                                                           sprochen werden.

KVBW     Heilmittel nach der neuen Richtlinie ab 1. Januar 2021 richtig verordnen    Juli 2022                                               11
Welpenschutz                                                               Der Prüfungszeitraum für die Durchschnittswerteprüfung
                                                                      beträgt ein Quartal. Somit gilt der Welpenschutz für die ersten
     Für erstmalig in der Bundesrepublik Deutschland zugelas-         beiden vollständig zugelassenen Quartale.
sene Ärzt*innen dürfen für die ersten beiden Prüfzeiträume
keine beschwerenden Maßnahmen, wie individuelle Bera-                      Der Prüfungszeitraum der Richtwertprüfung ist ein Kalen-
tung oder Nachforderung, festgesetzt werden. Diese Rege-              derjahr. Demzufolge gilt der Welpenschutz hier ab dem ers-
lung umfasst lediglich echte Zulassungen, das heißt angestellte       ten vollständigen Kalenderjahr, in dem der Arzt zugelassen ist,
Ärzt*innen sind von dieser Regelung ausgenommen.                      sowie für das folgende Kalenderjahr.

     Der Welpenschutz gilt gleichermaßen für beide statisti-              Beide Prüfungszeiträume zusammengenommen können
sche Prüfungen, sowohl für die Richtwertprüfungen als auch            theoretisch zu einem Zeitraum von maximal zweieinhalb Jah-
für die Durchschnittswerteprüfungen. Dabei ist die Regelung           ren Welpenschutz führen.
für beide Prüfarten getrennt anzuwenden.

     Beispiel: Dr. Müller, erstmalig zugelassen zum 01.07.2020
     Mögliche Prüfungsarten für das Verordnungsjahr 2020

      Prüfungsart                     Möglich?   Bemerkung

      Richtwertprüfung                nein       weil kalenderjahresbezogene Prüfung. Richtwertprüfung setzt eine Verordnung in allen
                                                 4 Quartalen eines Kalenderjahres voraus.

      Durchschnittswerteprüfung       ja         weil quartalsbezogene Prüfung

      Einzelfallprüfung               ja         weil quartalsbezogene Prüfung

      Prüfung auf sonstigen Schaden   ja         weil quartalsbezogene Prüfung

     Welpenschutz

      Prüfungsart                     Möglich?   Wann?                                        Bemerkung

      Richtwertprüfung                ja         für das Kalenderjahr 2021 und 2022           Sollte keine Prüfung eingeleitet werden,
                                                                                              verschiebt sich der Zeitraum nicht.

      Durchschnittswerteprüfung       ja         für das 3. + 4. Quartal 2020                 Sollte keine Prüfung eingeleitet werden,
                                                                                              verschiebt sich der Zeitraum nicht.

      Einzelfallprüfung               nein                                                    weil keine statistische Prüfung

      Prüfung auf sonstigen Schaden   nein                                                    weil keine statistische Prüfung

12
Nachforderungsbegrenzung
                                                                                   CAVE:
     Bei einer erstmaligen Auffälligkeit nach erteilter und sich                   Die oben genannten Schutzmaßnahmen, die für
auswirkender Beratung darf die festzusetzende Nachforderung                        statistische Prüfungen vereinbart wurden, gibt es im
nicht mehr als 10 % des Gesamthonorars aus der gesetzlichen                        Bereich der Einzelfallprüfungen und bei sonstigem
Krankenversicherung (inklusive Selektivvertragsfälle, exklusive                    Schaden nicht!
gesondert berechnungsfähige Sachkosten) betragen – voraus-
gesetzt, die eigentlich festzusetzende Nachforderung übersteigt
5.000 Euro. Bei einer zweiten Auffälligkeit darf die Nachforde-
rung nicht mehr als 25 % des Gesamthonorars aus der gesetz-                    Nachforderungen vermeiden
lichen Krankenversicherung betragen.
                                                                                    Nachforderungen lassen sich vermeiden. Es gilt, sich zu
    Es gilt das Gesamthonorar für den Prüfungszeitraum, der                    informieren und die Angebote der KVBW in Anspruch zu neh-
auch Gegenstand der Prüfung ist.                                               men. Folgendes gilt es zu beachten:

     Ab dem dritten auffälligen Prüfungszeitraum nach der                      „„Ausschlussbestimmungen der Heilmittel-Richtlinie und
erfolgten und sich auswirkenden Beratung unterliegt die Nach-                    des Heilmittelkatalogs beachten.
forderungssumme keiner Begrenzung.                                             „„Keine unwirtschaftlichen Mengen verordnen.

                                                                               „„Die orientierenden Behandlungsmengen beachten. Bei

     Die Nachforderungsbegrenzung gilt sowohl für die Durch-                     erforderlicher Überschreitung der orientierenden
schnittswerteprüfung als auch für die Richtwertprüfung, nicht                    Behandlungsmenge auf jeden Fall die Notwendigkeit der
jedoch für die Einzelfallprüfung oder die Prüfung auf sonstigen                  Fortsetzung der Heilmitteltherapie dokumentieren, um
Schaden.                                                                         sie in einem Prüfverfahren belegen zu können.
                                                                               „„Bei Überschreitung der orientierenden Behandlungs-

     Die Begrenzung der Nachforderung kann nur dann statt-                       menge „Therapiebericht“ auf der Heilmittelverordnung
finden, wenn eine Einwilligung der betroffenen Praxis für die                    ankreuzen, diesen konsequent von den Therapeut­
Übermittlung des Gesamthonorarbetrags gegenüber der Prü-                         *innen einfordern und in der Patientenakte speichern.
fungsstelle vorliegt. Liegt sie nicht vor, wird die Nachforderung              „„Prüfen, ob eine Indikation für einen besonderen Verord-

in voller Höhe gestellt.                                                         nungsbedarf oder einen langfristigen Heilmittelbedarf
                                                                                 vorliegt, und auf genaue ICD-10-GM-Codierungen und
Amnestieregelung                                                                 entsprechende Diagnosegruppen achten. Die Kosten für
                                                                                 den langfristigen Heilmittelbedarf fließen nicht in das
     Die Amnestieregelung gilt ausschließlich für Richtwert-                     Verordnungsvolumen ein. Besondere Verordnungsbe-
prüfungen nach fünf Jahren Unauffälligkeit. Das heißt, wenn                      darfe werden bei einer Überschreitung des Richtwert-
innerhalb von fünf Jahren keine neue Auffälligkeit festgestellt                  volumens in der Regel vor Einleitung einer Richtwert-
werden konnte, wird statt einer eigentlich fälligen Nachforde-                   prüfung abgezogen und können somit die Einleitung
rung wieder eine Beratung als Maßnahme festgelegt.                               eines Prüfverfahrens nach Richtwerten verhindern.
                                                                               „„Heilmittelpreise im Blick behalten.

                                                                               „„Heilmittelstatistik im PVS einrichten und regelmäßig mit

                                                                                 dem Richtwertvolumen abgleichen.

KVBW
13      Heilmittel nach der neuen Richtlinie ab 1. Januar 2021 richtig verordnen    Juli 2022                                             13
Heilmittelkatalog

Vorbemerkung                                                   Inhalt

è Die Auswahl der Heilmittel (Art, Menge und Frequenz)         16   I. MASSNAHMEN DER PHYSIOTHERAPIE
  hängt gemäß § 12 Absatz 1 Satz 1 HeilM-RL bei gege-          16      1. Erkrankungen der Stütz- und Bewegungsorgane
  bener Indikation nach § 3 Absatz 5 ab von:                   18      2. Erkrankungen des Nervensystems
  › der Ausprägung und Schwere der Erkrankung,                 19      3. Erkrankungen der inneren Organe
  › den daraus resultierenden funktionellen oder               21      4. Sonstige Erkrankungen
    strukturellen Schädigungen,
  › Beeinträchtigungen der Aktivitäten und                     24   II. MASSNAHMEN DER
  › den angestrebten Therapiezielen.                                PODOLOGISCHEN THERAPIE
                                                               24      1. Diabetisches Fußsyndrom und vergleichbare
è Die Verordnungsmenge richtet sich nach dem medizi-                    Erkrankungen
  nischen Erfordernis des Einzelfalls. Nicht bei jeder funk-   25      2. Nagelkorrekturspangen bei Unguis Incarnatus
  tionellen oder strukturellen Schädigung ist es erfor-
  derlich, die Höchstverordnungsmenge je Verordnung            26   III. MASSNAHMEN DER STIMM-, SPRECH-,
  beziehungsweise die orientierende Behandlungsmenge                SPRACH- UND SCHLUCKTHERAPIE
  auszuschöpfen.                                               26      1. Störungen der Stimme
                                                               26         1.1 Organische Störungen der Stimme
è In Bezug auf den langfristigen Heilmittelbedarf gemäß        26         1.2 Funktionelle Störungen der Stimme
  § 32 Absatz 1a SGB V wird auf Anlage 2 der Richtlinie        27         1.3 Psychogene Störungen der Stimme
  verwiesen.                                                   28      2. Störungen der Sprache und des Redeflusses
                                                               28         2.1 Störungen der Sprache vor Abschluss
                                                                              der Sprachentwicklung
                                                               29         2.2 Störungen der Artikulation
                                                               29         2.3 Störungen der Sprache bei hochgradiger
                                                                              Schwerhörigkeit oder Taubheit
                                                               30         2.4 Störungen der Sprache nach Abschluss
                                                                              der Sprachentwicklung
                                                               30         2.5 Störungen der Sprechmotorik
                                                               31      3. Störungen des Redeflusses
                                                               32      4. Störungen der Stimm- und Sprechfunktion
                                                               33       5. Störungen des Schluckaktes

                                                               34   IV. MASSNAHMEN DER ERGOTHERAPIE
                                                               34     1. Erkrankungen der Stütz- und Bewegungsorgane
                                                               35     2. Erkrankungen des Nervensystems
                                                               36     3. Psychische Störungen

                                                               38   V. MASSNAHMEN DER ERNÄHRUNGS­
                                                                    THERAPIE
                                                               38      1. Seltene angeborene Stoffwechselerkrankungen
                                                               39      2. Mukoviszidose

14
Verzeichnis der gebräuchlichen Abkürzungen im Heilmittelkatalog

VO                Verordnung
/VO               pro Verordnung
+		               und (zusätzlich)
/		               oder (alternativ)
BGM               Bindegewebsmassage
CM                Colonmassage
KG                allgemeine Krankengymnastik; auch als Atemtherapie erbringbar
KG-Gerät          gerätegestützte Krankengymnastik mit Sequenztrainingsgeräten und/oder Hebel- und Seilzugapparaten
KG-Muko           Krankengymnastik zur Behandlung von schweren Erkrankungen der Atmungsorgane z. B. bei Mukoviszidose
		                oder bei Lungenerkrankungen, die der Mukoviszidose vergleichbare pulmonale Schädigungen aufweisen
KG-ZNS            spezielle Krankengymnastik zur Behandlung von Erkrankungen des ZNS bzw. des Rückenmarks nach
		                Vollendung des 18. Lebensjahrs unter Einsatz der neurophysiologischen Techniken nach Bobath, Vojta oder
		                PNF (Propriozeptive Neuromuskuläre Fazilitation)
KG-ZNS-Kinder     spezielle Krankengymnastik zur Behandlung von Erkrankungen des ZNS bzw. des Rückenmarks längstens
		                bis Vollendung des 18. Lebensjahrs unter Einsatz der neurophysiologischen Techniken nach Bobath oder Vojta
KMT               Klassische Massagetherapie
MLD-30            Manuelle Lymphdrainage, Therapiedauer 30 Min. an der Patientin oder dem Patienten (Teilbehandlung)
MLD-45            Manuelle Lymphdrainage, Therapiedauer 45 Min. an der Patientin oder dem Patienten (Großbehandlung)
MLD-60            Manuelle Lymphdrainage, Therapiedauer 60 Min. an der Patientin oder dem Patienten (Ganzbehandlung)
MT                Manuelle Therapie
PM                Periostmassage
SM                Segmentmassage
UWM               Unterwasserdruckstrahlmassage

KVBW   Heilmittel nach der neuen Richtlinie ab 1. Januar 2021 richtig verordnen   Juli 2022                              15
I. Maßnahmen der Physiotherapie                                                                                                                    Stand: Juli 2022

                                 INDIKATION                                                                  HEILMITTELVERORDNUNG

     DIAGNOSEGRUPPE                        LEITSYMPTOMATIK                            HEILMITTEL                              VERORDNUNGSMENGEN
                                           Schädigung von Körperfunktionen                                                    WEITERE HINWEISE
                                           und -strukturen zum Zeitpunkt
                                           der Diagnosestellung

     1. Erkrankungen der Stütz- und Bewegungsorgane
 WS                                        a) Schädigung der Bewegungs­               Vorrangige Heilmittel:                  Höchstmenge je VO:
 WIRBELSÄULEN-                             segmente                                   › KG                                    › bis zu 6x/VO
 ERKRANKUNGEN                              z. B.                                      › KG Gruppe
                                           › der discoligamentären Strukturen         › KG-Gerät                              Orientierende Behandlungsmenge:
 z. B.                                       (z. B. Instabilität, Hypermobilität)     › KG im Bewegungsbad                    › bis zu 18 Einheiten
 › Blockierungen                           › der Gelenkbeweglichkeit und              › KG im Bewegungsbad Gruppe                davon jeweils bis zu
 › degenerative                              -stabilität                              › MT                                       12 Einheiten für
   WS-Erkrankungen                         › mit lokalem/(pseudo-)radikulärem         › Übungsbehandlung                      › standardisierte
 › Wirbelsäulenverletzungen                  Schmerz                                  › Übungsbehandlung Gruppe                  Heilmittelkombination
 › Spondylolisthesis                                                                  › Übungsbehandlung im Bewegungsbad      › Massagetherapien
 › Bandscheibenprolaps                     b) Schädigung/Störung der Muskel-          › Übungsbehandlung im Bewegungsbad
 › Skoliosen/Kyphosen ohne und mit         funktion                                     Gruppe                                Frequenzempfehlung:
   Korsettversorgung                       z. B.                                      › Chirogymnastik                        › 1-3x wöchentlich
 › behandlungsbedürftige Haltungsstö-      › der Muskelkraft, -ausdauer und           › KMT
   rungen (obligat positiver Matthiass-      -koordination                            › UWM                                   Die Verordnungsmenge richtet sich nach
   Test)                                   › des Muskeltonus                          › SM                                    dem medizinischen Erfordernis des
 › floride juvenile                        › sekundäre Schmerzen (Myalgien,           › PM                                    Einzelfalls. Nicht bei jeder funktionellen
   Hyperkyphosen                             Schmerzfehlhaltungen)                    › BGM                                   oder strukturellen Schädigung ist es er-
 › seronegative                                                                                                               forderlich, die Höchstverordnungsmenge
   Spondylarthropathien                    x) [patientenindividuelle Symptomatik]     Ergänzende Heilmittel:                  je Verordnung bzw. die orientierende
   (z. B. reaktive Arthritis,                                                         › Wärmetherapie                         Behandlungsmenge auszuschöpfen.
   Psoriasisarthritis)                                                                › Kältetherapie
 › Osteoporose                                                                        › Traktion                              Langfristiger Heilmittelbedarf gemäß
 › Myotendopathien                                                                    › Elektrotherapie                       § 32 Absatz 1a SGB V siehe Anlage 2
 › entzündlich-rheumatische WS-                                                       › Hydroelektrische Bäder
   Erkrankungen
 › muskulärer Schiefhals                                                              Standardisierte Heilmittelkombination
                                                                                      (bei komplexen Schädigungen gemäß
                                                                                      §§ 12 Absatz 5 und 25 HeilM-RL)

 EX                                        a) Schädigung/Störung der Gelenk-          Vorrangige Heilmittel:                  Höchstmenge je VO:
 ERKRANKUNGEN DER EXTREMI-                 funktion (einschließlich des zugehörigen   › KG                                    › bis zu 6x/VO
 TÄTEN UND DES BECKENS                     Kapsel-Band-Apparats und der umgrei-       › KG Gruppe
                                           fenden Muskulatur)                         › KG-Gerät                              Orientierende Behandlungsmenge:
 z. B.                                     z. B.                                      › KG im Bewegungsbad                    › bis zu 18 Einheiten
 › Verletzungen, Frakturen                 › der Gelenkbeweglichkeit und              › KG im Bewegungsbad Gruppe             › bis zu 50 Einheiten
 › Zustand nach operativen Eingriffen        -stabilität                              › MT                                      längstens bis zur Vollendung des
 › Arthrosen                               › Schmerz (einschließlich Stumpf-,         › Übungsbehandlung                        18. Lebensjahres
 › Periarthropathien, Tendopathien           Phantomschmerz)                          › Übungsbehandlung Gruppe               davon jeweils bis zu 12 Einheiten für
 › Bandersatz, Arthrodesen                                                            › Übungsbehandlung im Bewegungsbad      › standardisierte
 › Amputationen                            b) Schädigung/Störung der Muskel-          › Übungsbehandlung im Bewegungsbad        Heilmittelkombination
 › entzündliche, auch rheumatische         funktion                                     Gruppe                                › Massagetherapien
   Gelenkerkrankungen                      z. B.                                      › Chirogymnastik
 › entzündliche Systemerkrankungen (z.     › der Muskelkraft, -ausdauer und           › KMT                                   Frequenzempfehlung:
   B. Kollagenosen)                          -koordination                            › UWM                                   › 1-3x wöchentlich
 › Sympathische Reflex-                    › des Muskeltonus                          › SM
   dystrophie Stadium I bis III            › Schmerzen                                › PM                                    Die Verordnungsmenge richtet sich nach
 › Luxationen (z. B. Hüfte, Patella,                                                  › BGM                                   dem medizinischen Erfordernis
   Schulter)                               x) [patientenindividuelle Symptomatik]                                             des Einzelfalls. Nicht bei jeder funktio-
 › angeborene und erworbene Fehlhal-                                                  Ergänzende Heilmittel:                  nellen oder strukturellen Schädigung
   tungen und Fehlstellungen der Füße                                                 › Elektrotherapie                       ist es erforderlich, die Höchstverord-
 › Fehlbildungen                                                                      › Wärmetherapie                         nungsmenge je Verordnung bzw. die
 › Stoffwechselerkrankungen des Kno-                                                  › Kältetherapie                         orientierende Behandlungsmenge
   chens (z. B. Osteogenesis imperfecta,                                              › Hydroelektrische Bäder                auszuschöpfen.
   Morbus Paget)
                                                                                      Standardisierte Heilmittelkombination   Langfristiger Heilmittelbedarf gemäß
                                                                                      (bei komplexen Schädigungen gemäß       § 32 Absatz 1a SGB V siehe Anlage 2
                                                                                      §§ 12 Absatz 5 und 25 HeilM-RL)

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I. Maßnahmen der Physiotherapie                                                                                                               Stand: Juli 2022

                             INDIKATION                                                               HEILMITTELVERORDNUNG

DIAGNOSEGRUPPE                        LEITSYMPTOMATIK                          HEILMITTEL                           VERORDNUNGSMENGEN
                                      Schädigung von Körperfunktionen                                               WEITERE HINWEISE
                                      und -strukturen zum Zeitpunkt
                                      der Diagnosestellung

CS                                    a) chronische Schmerzen                  Vorrangige Heilmittel:               Höchstmenge je VO:
CHRONIFIZIERTES SCHMERZ­                                                       › KG                                 › bis zu 6x/VO
SYNDROM                               x) [patientenindividuelle Symptomatik]   › KG Gruppe
                                                                               › KG im Bewegungsbad                 Orientierende Behandlungsmenge:
z. B.                                                                          › KG im Bewegungsbad Gruppe          › bis zu 18 Einheiten
› neuropathische Schmerzen                                                     › KG-Gerät                             davon bis zu 12 Einheiten
› Neuralgie, Kausalgie                                                         › KMT                                  für Massagetechniken
› Chronisches Regionales Schmerz-                                              › Übungsbehandlung
  syndrom                                                                      › Übungsbehandlung Gruppe            Frequenzempfehlung:
› Fibromyalgie                                                                 › Übungsbehandlung im Bewegungsbad   › 1-3x wöchentlich
› Phantomschmerzen nach Amputa-                                                › Übungsbehandlung im Bewegungsbad
  tionen                                                                         Gruppe                             Die Verordnungsmenge richtet sich nach
                                                                               › UWM                                dem medizinischen Erfordernis des
                                                                               › PM                                 Einzelfalls. Nicht bei jeder funktionellen
                                                                               › SM                                 oder strukturellen Schädigung ist es er-
                                                                               › BGM                                forderlich, die Höchstverordnungsmenge
                                                                                                                    je Verordnung bzw. die orientierende
                                                                               Ergänzende Heilmittel:               Behandlungsmenge auszuschöpfen.
                                                                               › Elektrotherapie
                                                                               › Wärmetherapie                      Langfristiger Heilmittelbedarf gemäß
                                                                               › Kältetherapie                      § 32 Absatz 1a SGB V siehe Anlage 2
                                                                               › Hydroelektrische Bäder

KVBW     Heilmittel nach der neuen Richtlinie ab 1. Januar 2021 richtig verordnen   Juli 2022                                                                17
I. Maßnahmen der Physiotherapie                                                                                                                  Stand: Juli 2022

                                  INDIKATION                                                                     HEILMITTELVERORDNUNG

     DIAGNOSEGRUPPE                         LEITSYMPTOMATIK                             HEILMITTEL                          VERORDNUNGSMENGEN
                                            Schädigung von Körperfunktionen                                                 WEITERE HINWEISE
                                            und -strukturen zum Zeitpunkt
                                            der Diagnosestellung

     2. Erkrankungen des Nervensystems
 ZN                                         a) Schädigung/Störung der                   Vorrangige Heilmittel:              Höchstmenge je VO:
 ZNS-ERKRANKUNGEN EIN-                      Bewegungs- und Sinnesfunktion               › KG                                › bis zu 10x/VO
 SCHLIESSLICH DES RÜCKEN-                   z. B.                                       › KG Gruppe
 MARKS/NEUROMUSKULÄRE                       › Kontrolle der Willkürbewegung             › KG im Bewegungsbad                Orientierende Behandlungsmenge:
 ERKRANKUNGEN                                 (z. B. Koordinationsstörung, Sensibili-   › KG im Bewegungsbad Gruppe         › bis zu 30 Einheiten
                                              tätsstörungen)                            › KG-ZNS                            › bis zu 50 Einheiten
 z. B.                                      › Unwillkürliche Bewegung (z. B. Ataxie,    › KG-ZNS-Kinder*                      längstens bis zur Vollendung des 18.
 › prä-, peri-, postnatale Schädigungen       Dystonie, Atethose)                                                             Lebensjahres
   (z. B. infantile Zerebralparese)         › Posturale Kontrolle                       Ergänzende Heilmittel:
 › Fehlbildungssyndrome                                                                 › Wärmetherapie                     Frequenzempfehlung:
   (z. B. Meningomyelocele, Spina bifida)   b) Schädigung/Störung der Muskel-           › Kältetherapie                     › 1-3x wöchentlich
 › zerebrale Ischämie, Blutung, Hypoxie,    funktion                                    › Elektrotherapie
   Tumor                                    z. B.                                       › Elektrostimulation                Die Verordnungsmenge richtet sich nach
 › Schädelhirn- und Rückenmark­             › Muskelkraft (z. B. Hemiparese,                                                dem medizinischen Erfordernis des
   verletzungen                               Paraperese, Tetraparese)                                                      Einzelfalls. Nicht bei jeder funktionellen
 › Meningoencephalitis, Poliomyelitis       › Muskeltonus (z. B. spastische Tonus-                                          oder strukturellen Schädigung ist es er-
 › Querschnittssyndrome                       erhöhung, Hypotonie)                                                          forderlich, die Höchstverordnungsmenge
 › Vorderhornerkrankungen des                                                                                               je Verordnung bzw. die orientierende
   Rückenmarks                              x) [patientenindividuelle Symptomatik]                                          Behandlungsmenge auszuschöpfen.
 › Amyotrophe Lateralsklerose
 › M. Parkinson                                                                                                             * KG-ZNS-Kinder: längstens bis zur
 › Multiple Sklerose                                                                                                        Vollendung des 18. Lebensjahrs
 › Syringomyelie
 › Spinalis-anterior-Syndrom                                                                                                Langfristiger Heilmittelbedarf gemäß
 › Muskeldystrophie, -atrophie                                                                                              § 32 Absatz 1a SGB V siehe Anlage 2

 PN                                         a) Schädigung/Störung                       Vorrangige Heilmittel:              Höchstmenge je VO:
 PERIPHERE NERVENLÄSIONEN                   der Bewegungsfunktion                       › KG                                › bis zu 10x/VO
 MUSKELERKRANKUNGEN                         z. B.                                       › KG Gruppe
                                            › Kontrolle der Willkürbewegung             › KG im Bewegungsbad                Orientierende Behandlungsmenge:
 z. B.                                        (auch Koordinationsstörung)               › KG im Bewegungsbad Gruppe         › bis zu 30 Einheiten
 › periphere Paresen (auch orofazial)       › unwillkürliche Bewegungsreaktion
 › radikuläre Paresen                         (z. B. Körperhaltung, Gleichgewichts-     Ergänzende Heilmittel:              Frequenzempfehlung:
 › Verletzungen der Nerven                    reaktion)                                 › Wärmetherapie                     › 1-3x wöchentlich
 › Polyneuropathien                         › Sensibilitätsstörungen                    › Kältetherapie
 › Plexusparesen                                                                        › Elektrotherapie                   Die Verordnungsmenge richtet sich nach
 › Polyneuritis                             b) Schädigung/Störung                       › Elektrostimulation                dem medizinischen Erfordernis des
 › Myasthenia gravis                        der Muskelfunktion                                                              Einzelfalls. Nicht bei jeder funktionellen
 › entzündliche Muskelerkrankungen          z. B.                                                                           oder strukturellen Schädigung ist es
 › metabolische Muskelerkrankungen          › Muskelkraft (z. B. Monoparese,                                                erforderlich, die Höchstverordnungsmenge
                                              Paraparese, Tetraparese)                                                      je Verordnung bzw. die orientierende
                                            › Muskeltonus (z. B. Hypotonie)                                                 Behandlungsmenge auszuschöpfen.

                                            x) [patientenindividuelle Symptomatik]                                          Langfristiger Heilmittelbedarf gemäß
                                                                                                                            § 32 Absatz 1a SGB V siehe Anlage 2

18
I. Maßnahmen der Physiotherapie                                                                                                                 Stand: Juli 2022

                                INDIKATION                                                                HEILMITTELVERORDNUNG

DIAGNOSEGRUPPE                          LEITSYMPTOMATIK                          HEILMITTEL                            VERORDNUNGSMENGEN
                                        Schädigung von Körperfunktionen                                                WEITERE HINWEISE
                                        und -strukturen zum Zeitpunkt
                                        der Diagnosestellung

3. Erkrankungen der inneren Organe
AT                                      a) Schädigung/Störung der Atmungs-       Vorrangige Heilmittel:                Höchstmenge je VO:
STÖRUNGEN DER ATMUNG                    funktion                                 › KG (Atemtherapie)                   › bis zu 6x/VO
                                        z. B.                                    › KG (Atemtherapie) Gruppe
z. B.                                   › bronchiale Obstruktion                 › KG-Muko                             Orientierende Behandlungsmenge:
› Pneumonie, Pleuritis                  › Atemfrequenz-, -rhythmus, -tiefe       › Inhalation                          › bis zu 18 Einheiten
› Asthma bronchiale                     › Husten (mit und ohne Auswurf)          › BGM                                 › bis zu 50 Einheiten bei Mukovis-
› COPD                                  › Dyspnoe                                                                        zidose oder bei vergleichbaren
› Lungenemphysem                                                                 Ergänzende Heilmittel:                  pulmonalen Erkrankungen
› Lungenfibrose                         b) Schädigung der Atemmuskulatur         › KMT
› Thoraxverletzung, -operation, ein-    (einschließlich Zwerchfell und Atem-     › Wärmetherapie (insbesondere heiße   Die Begrenzung auf 12 Einheiten
  schließlich Tracheostoma              hilfsmuskulatur)                           Rolle)                              je Verordnungsfall für Maßnahmen
› ZNS- und Erkrankungen des Rücken-     z. B.                                    › Inhalation                          der Massagetherapie gilt hier nicht
  marks                                 › thorakale Schmerzen                                                          (vgl. § 12 Absatz 7 HeilM-RL).
› neuromuskuläre Erkrankungen
› bei chronisch persistierenden Atem-   x) [patientenindividuelle Symptomatik]                                         Frequenzempfehlung:
  wegserkrankungen wie                                                                                                 › 1-3x wöchentlich
  - Mukoviszidose
  - Bronchiektasie                                                                                                     Die Verordnungsmenge richtet sich nach
  - primäre ziliäre Dyskinesie                                                                                         dem medizinischen Erfordernis des
                                                                                                                       Einzelfalls. Nicht bei jeder funktionellen
                                                                                                                       oder strukturellen Schädigung ist es
                                                                                                                       erforderlich, die Höchstverordnungsmenge
                                                                                                                       je Verordnung bzw. die orientierende
                                                                                                                       Behandlungsmenge auszuschöpfen.

                                                                                                                       Langfristiger Heilmittelbedarf gemäß
                                                                                                                       § 32 Absatz 1a SGB V siehe Anlage 2

GE                                      a) Schmerzen der Extremitäten            Vorrangige Heilmittel:                Höchstmenge je VO:
ARTERIELLE GEFÄSSERKRAN-                (unter Belastung, Claudicatio)           › KG                                  › bis zu 6x/VO
KUNGEN (BEI KONSERVATIVER                                                        › KG Gruppe
BEHANDLUNG, NACH INTER-                 b) Schädigung/Störung der Muskel-        › Übungsbehandlung                    Orientierende Behandlungsmenge:
VENTIONELLER/OPERATIVER                 funktion                                 › Übungsbehandlung Gruppe             › bis zu 18 Einheiten
BEHANDLUNG)                             z. B.
                                        › Muskelkraft, -ausdauer                 Ergänzende Heilmittel:                Frequenzempfehlung:
z. B.                                   › des Muskeltonus (z. B. Muskelverkür-   › Wärmetherapie                       › 1-3x wöchentlich
› periphere arterielle Verschluss-        zungen, Muskelverspannung)             › Kältetherapie
  krankheit (Stadium IIa und IIb nach                                                                                  Die Verordnungsmenge richtet sich nach
  Fontaine)                             x) [patientenindividuelle Symptomatik]                                         dem medizinischen Erfordernis des
› M. Raynaud                                                                                                           Einzelfalls. Nicht bei jeder funktionellen
› offene oder perkutane Angioplastie                                                                                   oder strukturellen Schädigung ist es
› peripherer Bypass                                                                                                    erforderlich, die Höchstverordnungsmenge
› arterielle Embol-/ Thrombektomie                                                                                     je Verordnung bzw. die orientierende
  und Rekonstruktion                                                                                                   Behandlungsmenge auszuschöpfen.

                                                                                                                       Langfristiger Heilmittelbedarf gemäß
                                                                                                                       § 32 Absatz 1a SGB V siehe Anlage 2

KVBW      Heilmittel nach der neuen Richtlinie ab 1. Januar 2021 richtig verordnen   Juli 2022                                                                  19
I. Maßnahmen der Physiotherapie                                                                                                                   Stand: Juli 2022

                                    INDIKATION                                                                 HEILMITTELVERORDNUNG

     DIAGNOSEGRUPPE                           LEITSYMPTOMATIK                            HEILMITTEL                           VERORDNUNGSMENGEN
                                              Schädigung von Körperfunktionen                                                 WEITERE HINWEISE
                                              und -strukturen zum Zeitpunkt
                                              der Diagnosestellung

 LY                                           a) Schädigung der Lymphgefäße,             Vorrangige Heilmittel:               Höchstmenge je VO:
 LYMPHABFLUSSSTÖRUNGEN                        Lymphknoten, Kapillaren                    › MLD-30                             › bis zu 6x/VO
                                                                                         › MLD-30 +
 Stadium I: Ödem von weicher Konsis-          b) Schädigung der Haut                       Kompressionsbandagierung*          Orientierende Behandlungsmenge:
 tenz, Hochlagern reduziert Schwellung        (Verdickung von Kutis, Subkutis, trophi-   › MLD-45                             › bis zu 30 Einheiten
                                              sche Veränderungen der Epidermis)          › MLD-45 +
 Stadium II: Ödem mit sekundären                                                           Kompressionsbandagierung*          Frequenzempfehlung:
 Gewebeveränderungen, Hochlagern              c) Schmerzen                               › MLD-60                             › 1-3x wöchentlich
 beseitigt die Schwellung nicht                                                          › MLD-60 +
                                              x) [patientenindividuelle Symptomatik]       Kompressionsbandagierung*          Die Verordnungsmenge richtet sich nach
 Stadium III: deformierende harte                                                                                             dem medizinischen Erfordernis des
 Schwellung, z. T. lobuläre Form, z. T. mit                                              Ergänzende Heilmittel:               Einzelfalls. Nicht bei jeder funktionellen
 typischen Hautveränderungen.                                                            › Wärmetherapie (insbesondere heiße  oder strukturellen Schädigung ist es
                                                                                           Rolle)                             erforderlich, die Höchstverordnungsmenge
 Lipödem im Stadium I bis III (auch                                                      › Kältetherapie                      je Verordnung bzw. die orientierende
 ohne Lymphödem)                                                                         › Elektrotherapie                    Behandlungsmenge auszuschöpfen.
                                                                                         › Übungsbehandlung
 z. B.                                                                                   › Übungsbehandlung Gruppe           Langfristiger Heilmittelbedarf gemäß
 › primäres hereditäres Lymphödem                                                        › Übungsbehandlung im Bewegungsbad § 32 Absatz 1a SGB V siehe Anlage 2
 › sekundäre Lymphödeme, z. B. nach                                                      › Übungsbehandlung im Bewegungsbad
   operativen Eingriffen, nach Bestrah-                                                    Gruppe                            * Erforderliche Kompressionsbinden
   lung, malignen Prozessen, trauma-                                                                                         sind als Verbandmittel gesondert zu
   tisch/posttraumatisch                                                                                                     verordnen, sofern keine Hilfsmittel
 › Phlebo-Lymphödem                                                                                                          zur Kompressionstherapie vorhanden
                                                                                                                             sind.

20
I. Maßnahmen der Physiotherapie                                                                                                              Stand: Juli 2022

                              INDIKATION                                                                 HEILMITTELVERORDNUNG

DIAGNOSEGRUPPE                         LEITSYMPTOMATIK                          HEILMITTEL                          VERORDNUNGSMENGEN
                                       Schädigung von Körperfunktionen                                              WEITERE HINWEISE
                                       und -strukturen zum Zeitpunkt
                                       der Diagnosestellung

4. Sonstige Erkrankungen
SO1                                    a) Schädigung/Störung der Defäkati-      Vorrangige Heilmittel:              Höchstmenge je VO:
STÖRUNG DER DICKDARM-                  onsfunktion                              › CM                                › bis zu 6x/VO
FUNKTION                               z. B.                                    › BGM
                                       › der Stuhlhäufigkeit, -konsistenz                                           Orientierende Behandlungsmenge:
z. B.                                  › Flatulenz                              Ergänzende Heilmittel:              › bis zu 18 Einheiten
› neurogene Darmlähmungen bei                                                   › Wärmetherapie
  ZNS-Erkrankungen/Rückenmarks­        b) Schmerzen                                                                 Die Begrenzung auf 12 Einheiten je
  erkrankungen                                                                                                      Verordnungsfall für Maßnahmen der
› Colon irritable                      x) [patientenindividuelle Symptomatik]                                       Massagetherapie gilt hier nicht (vgl.
› Colitis ulcerosa                                                                                                  § 12 Absatz 7 HeilM-RL).
› M. Crohn
› Megakolon                                                                                                         Frequenzempfehlung:
                                                                                                                    › 1-3x wöchentlich

                                                                                                                    Die Verordnungsmenge richtet sich nach
                                                                                                                    dem medizinischen Erfordernis des
                                                                                                                    Einzelfalls. Nicht bei jeder funktionellen
                                                                                                                    oder strukturellen Schädigung ist es
                                                                                                                    erforderlich, die Höchstverordnungsmenge
                                                                                                                    je Verordnung bzw. die orientierende
                                                                                                                    Behandlungsmenge auszuschöpfen.

                                                                                                                    Langfristiger Heilmittelbedarf gemäß
                                                                                                                    § 32 Absatz 1a SGB V siehe Anlage 2

SO2                                    a) Schädigung/Störung der Stuhl­         Vorrangige Heilmittel:              Höchstmenge je VO:
STÖRUNGEN DER AUSSCHEI-                kontinenz                                › KG                                › bis zu 6x/VO
DUNG (STUHLINKONTINENZ,                                                         › KG Gruppe
HARNINKONTINENZ)                       b) Schädigung/Störung der Harn­          › Übungsbehandlung                  Orientierende Behandlungsmenge:
                                       kontinenz                                › Übungsbehandlung Gruppe           › bis zu 18 Einheiten
z. B.
› Beckenbodeninsuffizienz              x) [patientenindividuelle Symptomatik]   Ergänzende Heilmittel:              Frequenzempfehlung:
› postoperative und Bestrahlungsfolgen                                          › Elektrotherapie                   › 1-3x wöchentlich
› ZNS- und Erkrankungen des Rücken-
  marks                                                                                                             Die Verordnungsmenge richtet sich nach
                                                                                                                    dem medizinischen Erfordernis des
                                                                                                                    Einzelfalls. Nicht bei jeder funktionellen
                                                                                                                    oder strukturellen Schädigung ist es
                                                                                                                    erforderlich, die Höchstverordnungsmenge
                                                                                                                    je Verordnung bzw. die orientierende
                                                                                                                    Behandlungsmenge auszuschöpfen.

                                                                                                                    Langfristiger Heilmittelbedarf gemäß
                                                                                                                    § 32 Absatz 1a SGB V siehe Anlage 2

KVBW      Heilmittel nach der neuen Richtlinie ab 1. Januar 2021 richtig verordnen   Juli 2022                                                               21
I. Maßnahmen der Physiotherapie                                                                                                          Stand: Juli 2022

                               INDIKATION                                                                HEILMITTELVERORDNUNG

     DIAGNOSEGRUPPE                   LEITSYMPTOMATIK                           HEILMITTEL                          VERORDNUNGSMENGEN
                                      Schädigung von Körperfunktionen                                               WEITERE HINWEISE
                                      und -strukturen zum Zeitpunkt
                                      der Diagnosestellung

 SO3                                  a) Schädigung/Störung der vestibu­        Vorrangige Heilmittel:              Höchstmenge je VO:
 SCHWINDEL UNTERSCHIED-               lären Funktion                            › KG                                › bis zu 6x/VO
 LICHER GENESE UND ÄTIOLOGIE          z. B.                                     › KG Gruppe
                                      › des vestibulären Lagesinns, Gleichge-   › Übungsbehandlung                  Orientierende Behandlungsmenge:
 z. B.                                  wichtssinns, vestibulären Bewegungs-    › Übungsbehandlung Gruppe           › bis zu 18 Einheiten
 › vestibulärer Schwindel               sinns
 › benigner paroxysmaler Lagerungs-                                                                                 Frequenzempfehlung:
   schwindel                          b) Schwindelgefühl, Fallneigung                                               › 1-3x wöchentlich

                                      x) [patientenindividuelle Symptomatik]                                        Die Verordnungsmenge richtet sich nach
                                                                                                                    dem medizinischen Erfordernis des
                                                                                                                    Einzelfalls. Nicht bei jeder funktionellen
                                                                                                                    oder strukturellen Schädigung ist es
                                                                                                                    erforderlich, die Höchstverordnungsmen-
                                                                                                                    ge je Verordnung bzw. die orientierende
                                                                                                                    Behandlungsmenge auszuschöpfen.

                                                                                                                    Langfristiger Heilmittelbedarf gemäß
                                                                                                                    § 32 Absatz 1a SGB V siehe Anlage 2

 SO4                                  a) Schädigung/Störung der Blut­           Vorrangige Heilmittel:              Höchstmenge je VO:
 SEKUNDÄRE PERIPHERE TROPHI-          gefäßfunktion                             › CO2-Bad                           › bis zu 6x/VO
 SCHE STÖRUNGEN BEI ERKRAN-
 KUNGEN                               b) Schädigung des sympathischen           Ergänzende Heilmittel:              Orientierende Behandlungsmenge:
                                      Nervensystems                             › Wärmetherapie                     › bis zu 18 Einheiten
 › der peripheren Gefäße                                                        › Kältetherapie
 › des peripheren Nervensystems       x) [patientenindividuelle Symptomatik]    › Elektrotherapie                   Die Begrenzung auf 12 Einheiten
                                                                                › BGM                               je Verordnungsfall für Maßnahmen
                                                                                › SM                                der Massagetherapie gilt hier nicht
                                                                                › PM                                (vgl. § 12 Absatz 7 HeilM-RL).

                                                                                                                    Frequenzempfehlung:
                                                                                                                    › 1-3x wöchentlich

                                                                                                                    Die Verordnungsmenge richtet sich nach
                                                                                                                    dem medizinischen Erfordernis des
                                                                                                                    Einzelfalls. Nicht bei jeder funktionellen
                                                                                                                    oder strukturellen Schädigung ist es
                                                                                                                    erforderlich, die Höchstverordnungsmenge
                                                                                                                    je Verordnung bzw. die orientierende
                                                                                                                    Behandlungsmenge auszuschöpfen.

                                                                                                                    Langfristiger Heilmittelbedarf gemäß
                                                                                                                    § 32 Absatz 1a SGB V siehe Anlage 2

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