HIV-infizierte Menschen ohne andere STD sind unter wirksamer antiretroviraler Therapie sexuell nicht infektiös
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EKAF W E I T E R E O R G A N I S AT I O N E N U N D I N S T I T U T I O N E N
HIV-infizierte Menschen ohne andere STD
sind unter wirksamer antiretroviraler Therapie
sexuell nicht infektiös
Pietro Vernazza a, bringen können, dass eine HIV-Infektion unter
Die Eidgenössische Kommission für Aidsfragen
Bernard Hirschel b, wirksamer ART nicht möglich ist. (Denn der
(EKAF) hält auf Antrag der Fachkommission
Enos Bernasconi c, Nichteintritt eines unwahrscheinlichen, aber
Klink und Therapie des Bundesamtes für Ge-
Markus Flepp d denkbaren Ereignisses ist nicht beweisbar.) Die
sundheit, nach Kenntnisnahme der wissen-
Situation ist vergleichbar mit der Lage 1986, als
Eidgenössische Kommission für Aids- schaftlichen Fakten und nach eingehender
die Aussage «HIV ist nicht durch Küssen über-
fragen, Fachkommission Klinik Diskussion fest: Eine HIV-infizierte Person
und Therapie des Bundesamtes tragbar» veröffentlicht und kommuniziert wurde.
ohne andere STD unter einer antiretroviralen
für Gesundheit (BAG) Diese Feststellung konnte nie bewiesen werden.
Therapie (ART) mit vollständig supprimierter
Aber 20 Jahre Erfahrung mit HIV haben ihre
a Prof. Dr. med., Präsident der Virämie (im Folgenden: «wirksame ART») ist se-
Eidgenössischen Kommission für hohe Plausibilität untermauert. Für die Aussage
xuell nicht infektiös, d. h., sie gibt das HI-Virus
Aidsfragen (EKAF) und Leiter des «HIV-infizierte Menschen ohne andere STD
Fachbereichs Infektiologie und über Sexualkontakte nicht weiter, solange fol-
sind unter wirksamer antiretroviraler Therapie
Spitalhygiene des Kantonsspitals gende Bedingungen erfüllt sind:
St. Gallen sexuell nicht infektiös» sind wissenschaftliche
– die antiretrovirale Therapie (ART) wird durch
Faktenlage und Evidenz allerdings viel besser als
b Prof. Dr. med., Mitglied der Fach- den HIV-infizierten Menschen eingehalten
kommission Klinik und Therapie 1986. Daher sind die EKAF und die beteiligten
und durch den behandelnden Arzt kontrol-
von Aids des BAG und Leiter der Organisationen überzeugt, dass die heute verfüg-
Einheit VIH-SIDA der Hôpitaux liert;
baren Informationen genügen, um diese Aussage
Universitaires de Genève – die Viruslast (VL) liegt seit mindestens sechs
hinreichend zu begründen.
c Dr. med., Mitglied der Fach- Monaten unter der Nachweisgrenze (d. h.,
kommission Klinik und Therapie Es geht im Folgenden um die Beurteilung des
die Virämie ist supprimiert);
von Aids des BAG und Leiter des Transmissionsrisikos unter wirksamer ART beim
Dienstes für Infektionskrankheiten – es bestehen keine Infektionen mit anderen
ungeschützten Geschlechtsverkehr.
am Ospedale Regionale di Lugano, sexuell übertragbaren Erregern (STD).
Sede Civico
Epidemiologische Daten
d Dr. med., Präsident der Fach-
kommission Klinik und Therapie Einleitung In serodifferenten Partnerschaften (eine Person
von Aids des BAG und freiprakti- Zu den Aufgaben der EKAF gehört es, neue Er- HIV-positiv, die andere HIV-negativ) ist das
zierender Facharzt für Infektiologie
kenntnisse betreffend die Infektiosität von HIV- Transmissionsrisiko abhängig von der Viruslast
und Innere Medizin
infizierten Menschen unter einer optimal wirk- der HIV-infizierten Person [1] (Abb. 1).
samen Therapie bekanntzumachen. Die EKAF In einer Längsschnittstudie mit 393 hetero-
will Menschen mit und ohne HIV-Infektion sexuellen serodifferenten Paaren fand sich im
Ängste nehmen und dadurch einem Teil der Verlauf von 14 Jahren keine Infektion bei Part-
etwa 17 000 in der Schweiz lebenden HIV-infi- nern von Personen unter ART, während unter
zierten Menschen ein weitgehend «normales» den Paaren ohne ART die Transmissionsrate
Sexualleben ermöglichen. 8,6 % betrug [2].
In einer anderen Längsschnittstudie mit 93
Wissenschaftliche Grundlagen serodifferenten Paaren, von denen 41 der HIV-
und Evidenz positiven Partner eine Therapie begannen, kam
Unter «wirksamer ART» wird im Folgenden im- es bei sechs Partnern zur HIV-Infektion, alles
mer eine HIV-Therapie mit stabiler, vollständiger Partner von unbehandelten Personen mit einer
Suppression der Viruslast im Blut (VL unter der Viruslast im Blut von mindestens 1000 Ko-
Nachweisgrenze,EKAF W E I T E R E O R G A N I S AT I O N E N U N D I N S T I T U T I O N E N
Die Übertragung von HIV von der Mutter auf bei schwulen Männern auf 0,048, auch wenn
das Neugeborene hängt ebenfalls von der müt- längst nicht alle HIV-infizierten Männer eine
terlichen Viruslast ab und kann durch ART ver- Therapie hatten [9].
hindert werden [5–8]. Die Transmissionsrate ist während der HIV-
In der «San Francisco Men’s Health Study» Primoinfektion massiv erhöht. Studien zeigen,
war die HIV-Inzidenz bei schwulen Männern in dass ein erheblicher Prozentsatz aller frisch er-
den Jahren 1994 bis 1996 0,12 (Infektionen pro worbenen HIV-Infektionen von einem Partner
Partnerschaft). Seit 1996 ist ART verfügbar. In stammt, der ebenso eine kürzlich diagnostizierte
den Jahren 1996 bis 1999 sank die HIV-Inzidenz HIV-Infektion hat [10–12].
Geschlechtskrankheiten erhöhen das HIV-
Transmissionsrisiko (ohne ART). Mathematische
Modelle zeigen, dass bei diesem Effekt vor allem
Abbildung 1
die Syphilis epidemiologisch relevant ist [13].
Viruslast und Transmissionsrisiko.
Wenige Tage bis Wochen nach Absetzen
einer Therapie kommt es zum raschen Anstieg
der HI-Viruslast. Mindestens eine Fallbeschrei-
bung einer Transmission in diesem Zeitfenster
liegt vor [14].
Biologische Daten
Die HIV-RNA-Konzentration in Genitalsekreten
nimmt unter Therapie auf nicht messbare Werte
ab [15–17].
Die Viruslast (freie HIV-RNA) im weiblichen
Genitalsekret ist in der Regel tiefer als im Blut
und ist nicht nachweisbar unter wirksamer ART.
Ein Anstieg der genitalen Viruslast erfolgt in der
Regel nach, nicht vor dem Anstieg im Blut [18].
Zellassoziierte Virusgenome können auch
unter ART in Genitalsekreten noch nachgewie-
sen werden [15, 19–21]. Es handelt sich aber
nicht um vollständige, infektiöse Viren. Die HIV-
infizierten Zellen im Sperma enthalten keine
LTR-zirkuläre DNA als Zeichen einer lokal akti-
Abbildung 2 ven Virusvermehrung [22].
HIV-RNA im Sperma und Transmissionsrisiko. Die HIV-RNA-Konzentration im Sperma be-
einflusst das Transmissionsrisiko. Bei nichtnach-
weisbarer HIV-RNA geht das Transmissionsrisiko
asymptotisch gegen null [23] (Abb. 2). Diese bio-
logischen Daten zeigen, dass das Risiko durch
wirksame ART stark gesenkt wird.
Während der HIV-Primoinfektion steigt die
Viruslast in Genitalsekreten massiv an [24], was
die erhöhte Transmissionsrate während der frü-
hen Phase erklärt.
Während einer Geschlechtskrankheit (STD;
z. B. Urethritis, genitale Ulzera) ist die Viruslast
in Genitalsekreten (nicht aber im Blut) über
mehrere Wochen erhöht und sinkt nach erfolg-
reicher Behandlung der STD [25]. Auch unter
wirksamer ART kann die Viruslast im Sperma bei
einer STD (Urethritis) leicht ansteigen. Dieser
Effekt ist allerdings sehr diskret und deutlich ge-
ringer als ohne wirksame ART [26].
Schweizerische Ärztezeitung | Bulletin des médecins suisses | Bollettino dei medici svizzeri | 2008;89: 5 166
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Fazit Bedeutung für HIV-infizierte Menschen
Unter einer wirksamen ART findet sich weder im ohne andere STD unter wirksamer ART
Blut noch in Genitalsekreten freies Virus. Alle HIV-infizierte Menschen ohne andere STD unter
epidemiologischen und biologischen Daten wei- wirksamer ART, die in einer festen Beziehung mit
sen darauf hin, dass unter einer konsequent ein- einer HIV-negativen Person leben, sollen wissen,
gehaltenen ART kein relevantes Übertragungs- dass sie ihren festen Partner nicht gefährden, so-
risiko besteht. lange sie die ART konsequent und zuverlässig
Das Risiko einer HIV-Übertragung beim Sex einhalten, sich regelmässig in ärztliche Kontrolle
ohne Kondom unter vollständig supprimierter begeben und keine anderen sexuell übertragba-
Viruslast ist deutlich geringer als 1:100 000. Das ren Infektionen (STD) haben. Der Entscheid, ob
verbleibende Restrisiko lässt sich zwar wissen- das serodifferente, feste Paar auf weitere Schutz-
schaftlich nicht ausschliessen, es ist aber nach massnahmen verzichtet, obliegt nach eingehen-
Beurteilung der EKAF und der beteiligten Orga- der Information und Beratung dem HIV-negati-
nisationen vernachlässigbar klein. ven Partner.
Relevanz und Geltungsbereich Bedeutung für HIV-infizierte Menschen
der Aussage «HIV-infizierte Menschen ohne feste Partnerschaft
unter wirksamer ART HIV-infizierte Menschen unter wirksamer ART
sind sexuell nicht infektiös» dürfen wissen, dass sie, solange sie die ART kon-
sequent und zuverlässig einhalten, sich regel-
Bedeutung für Ärztinnen und Ärzte mässig in ärztliche Kontrolle begeben und keine
Ziel dieser Information ist, dass behandelnde anderen sexuell übertragbaren Infektionen (STD)
Ärztinnen und Ärzte die Kriterien kennen, die haben, das Virus sexuell nicht weitergeben.
die Beurteilung erlauben, ob die Aussage «der
HIV-infizierte Patient, die HIV-infizierte Patien- Relevanz für die HIV-Prävention
tin ist sexuell nicht infektiös» zutrifft. Die Aus- Die Aussage «HIV-infizierte Menschen ohne an-
sage gilt, sofern die folgenden Bedingungen er- dere STD sind unter wirksamer ART sexuell nicht
füllt sind: infektiös» verändert die Präventionsstrategie der
– die antiretrovirale Therapie (ART) wird durch Schweiz nicht. Ausserhalb einer festen Beziehung
den HIV-infizierten Menschen konsequent geht die Selbstschutzpflicht vor: Keine HIV-
eingehalten und durch den behandelnden negative Person soll bei einer sexuellen Begeg-
Arzt regelmässig kontrolliert; nung auf den Selbstschutz verzichten. Wenn sie
– die Viruslast (VL) unter ART liegt seit minde- sich auf die Aussage des Gegenübers «ich bin
stens sechs Monaten unter der Nachweis- HIV-negativ» oder «ich bin unter wirksamer
grenze (d. h., die Virämie ist supprimiert); ART» verlässt, geht sie ein HIV-Infektionsrisiko
– es bestehen keine Infektionen mit anderen ein, da sie die Zuverlässigkeit der Aussagen nicht
sexuell übertragbaren Erregern (STD). überprüfen kann. Die Eigenverantwortung für
die Gesundheit kann speziell in diesen Situatio-
Erste Priorität hat nach wie vor die medizinische nen nicht delegiert werden.
Indikation für eine ART nach den gültigen The- In einer festen, serodifferenten Partnerschaft
rapieempfehlungen. Eine Vorverlegung des The- (ein Partner HIV-positiv, ein Partner HIV-nega-
rapiezeitpunktes aus «präventiven Überlegun- tiv) obliegt der Entscheid, ob das Paar auf weitere
gen» ist zurzeit nicht erwünscht: Abgesehen von Schutzmassnahmen verzichtet, dem HIV-negati-
den zusätzlichen Kosten bestehen Zweifel, ob ven Partner, weil dieser letztendlich die Konse-
HIV-infizierte Menschen für eine Langzeitthera- quenzen einer HIV-Infektion tragen müsste, falls
pie ohne festgelegte medizinische Indikation ge- es wider Erwarten doch zu einer HIV-Übertra-
nügend motiviert sind und der Therapie treu gung käme.
bleiben.
Abgebrochene und schlecht durchgeführte Relevanz für die Rechtsprechung
Therapien bergen ein grosses Risiko für die Ent- Der Befund «HIV-infizierte Menschen ohne an-
wicklung von resistenten Virenstämmen, be- dere STD sind unter wirksamer ART sexuell nicht
drohen damit die öffentliche Gesundheit und infektiös» ist von den Gerichten bei der Beurtei-
verschlechtern die individuelle Prognose. Eine lung der Strafbarkeit der HIV-Übertragung zu be-
präventive Indikation von ART ist somit nur rücksichtigen. Ein ungeschützter Sexualkontakt
in Ausnahmefällen bei hochmotivierten Men- einer HIV-infizierten Person ohne andere STD
schen mit einer HIV-Infektion gegeben. Kein Pa- unter wirksamer ART mit einer HIV-negativen
tient soll aus «präventiven» Überlegungen zur Person kann nach Auffassung der EKAF weder
Therapie überredet werden.
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den Tatbestand einer versuchten Verbreitung Die Beratung gibt Gelegenheit, die Fragen
einer gefährlichen Krankheit im Sinne von des serodifferenten Paares zu beantworten. Es
Art. 231 Strafgesetzbuch (StGB) noch den Tatbe- gilt auch, darauf hinzuwirken, dass der HIV-
stand der versuchten gefährlichen Körperverlet- negative Partner (nicht der HIV-positive!) den
zung nach den Artikeln 122, 123 oder 125 StGB Entscheid fällt, ob er/sie auf das Präservativ
erfüllen. verzichten will, und dass das Paar gemeinsam
Abmachungen zum Umgang mit der Adhärenz,
Ärztliche Beratung sexuellen Aussenkontakten (wegen STD-Risikos)
von HIV-Patienten mit ART und allfälligem Kinderwunsch trifft. Bei den zu-
Patienten unter ART werden von den behan- künftigen Kontrollen der ART ist der Patient
delnden Ärztinnen und Ärzten bei nächster auf die Einhaltung dieser Abmachungen anzu-
Gelegenheit auf das Thema «Nichtinfektiosität sprechen.
unter wirksamer ART» und deren Bedingungen HIV-infizierte Menschen ohne andere STD
angesprochen und ihrer aktuellen Beziehungs- unter wirksamer ART, die nicht in einer festen
form entsprechend beraten. Partnerschaft leben, werden von ihrem behan-
delnden Arzt, ihrer behandelnden Ärztin über
Inhalte der ärztlichen Beratung ihre «Nichtinfektiosität unter wirksamer ART»
In der Beratung des festen, serodifferenten Paares informiert. Diese Information kann entlastend
(beide sind anwesend) sind die Bedingungen der wirken, zeigen doch viele Studien, dass das
Nichtinfektiosität eingehend zu besprechen: Sexualleben von HIV-infizierten Menschen in-
– der Mensch mit einer HIV-Infektion nimmt folge von Infektionsängsten beeinträchtigt ist.
die antiretrovirale Therapie (ART) konse- Im Interesse der Betroffenen werden Ärztinnen
quent ein und lässt deren Wirksamkeit durch und Ärzte diesen jedoch weiterhin zu Safer Sex
den behandelnden Arzt regelmässig kontrol- bei anonymen und Gelegenheitskontakten ra-
lieren (gemäss allgemeingültigen Therapie- ten, um das Risiko von anderen STDs zu senken.
standards); Je nach Anzahl solcher Kontakte sind auch regel-
– die Viruslast (VL) unter ART liegt seit minde- mässige Kontrollen und Tests auf andere STDs
stens sechs Monaten unter der Nachweis- vorzunehmen. Betroffene sind auf Anzeichen
grenze (d.h., die Virämie ist supprimiert); von STD zu sensibilisieren.
– es bestehen keine Infektionen mit anderen Den behandelnden Ärztinnen und Ärzten
sexuell übertragbaren Erregern (STD). stehen Broschüren* und Websites** zur Verfü-
gung, und sie werden durch Beratungsstellen der
Das Paar soll in der Beratung erkennen, dass Aidshilfen*** unterstützt. Die EKAF empfiehlt
die Adhärenz (Therapietreue) ein gemeinsames die aktive Nutzung dieser Ressourcen.
Thema in der Beziehung wird, wenn das Paar
auf weitere Schutzmassnahmen verzichten will. Literatur
Ebenso muss das Paar v. a. wegen der Relevanz 1 Quinn TC, Wawer MJ, Sewankambo N, et al. Viral
von anderen STDs erkennen, dass es Regeln für load and heterosexual transmission of human im-
den Umgang mit sexuellen Kontakten ausser- munodeficiency virus type 1. Rakai Project Study
halb der festen Beziehung vereinbaren muss. Group [see comments]. N Engl J Med. 2000;
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Heterosexuelle Paare müssen sich zusätzlich
2 Castilla J, del Romero J, Hernando V, Marincovich B,
mit Kinderwunsch bzw. Empfängnisverhütung
Garcia S, Rodriguez C. Effectiveness of highly active
auseinandersetzen, wenn auf Schutz durch Prä- antiretroviral therapy in reducing heterosexual
servative verzichtet wird. Thematisiert werden transmission of HIV. J Acquir Immune Defic Syndr.
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– mögliche Wechselwirkungen von hormonel- 3 Melo M, Varella I, Nielsen K, Turella L, Santos B.
len Kontrazeptiva und ART, die zu einer ver- Demographic characteristics, sexual transmission
and CD4 progression among heterosexual HIV-1
minderten Wirksamkeit der Kontrazeptiva serodiscordant couples followed in Porto Alegre,
* «HIV-positiv – was tun? Für Men- führen können;
schen, die vor kurzem erfahren
Brazil. 16th International AIDS Conference,
haben, dass sie HIV-positiv sind». – potentielle Teratogenität der eingesetzten Toronto, 13–18 August 2006. TUPE0430. 2006.
Bezugsadresse: Aidshilfe Schweiz, Wirkstoffe; in praxi heisst das: Vermeiden 4 Barreiro P, del Romero J, Leal M, et al. Natural preg-
Konradstrasse 20, 8005 Zürich, von Efavirenz bei Kinderwunsch. nancies in HIV-serodiscordant couples receiving
Tel. 044 447 11 11. Download: successful antiretroviral therapy. J Acquir Immune
www.aids.ch/shop/produkte/ Defic Syndr. 2006;43:324-6.
infomaterial/pdf/1048-01.pdf. Hingegen ist die Insemination mit aufbereitetem
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** www.aids.ch. Sperma unter wirksamer ART nicht mehr indi-
of plasma human immunodeficiency virus type 1
*** www.aids.ch/d/adressen/hilfe. ziert, wenn sie nur erfolgt, um eine HIV-Trans- RNA and the risk of perinatal transmission. N Eng
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