HIV und Niere - Teil 1 - Hivandmore.de
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FORTBILDUNG
ANSGAR RIEKE, KOBLENZ
HIV und Niere – Teil 1
Die Zahl der älteren Menschen mit HIV wird größer und gleichzeitig werden Begleiterkrankungen häufiger.
Neben HIV und diesen altersbedingten Erkrankungen können auch Medikamente die Niere belasten. Der Verzicht
auf TDF verringert das renale Risiko, regelmäßige Kontrollen der Nierenfunktion und ggf. nephroprotektive
Maßnahmen bleiben jedoch obligat.
Die Anzahl der PatientInnen mit HIV Alterungsprozesse des Blutgefäßsys- ERSTE EINSCHÄTZUNG
>50 Jahre wird bis zum Jahre 2030 tems sind aufgrund der intensiven Ganz grob lassen sich die Ursachen
auf 73% der zu versorgenden Pati- Durchblutung und Filtrationsaufgaben von Nierenerkrankungen in prärenale
enten ansteigen. Mehr als 80% werden der Nieren von besonders großer Be- (z.B. Hypovolämie), renale (z.B. Glo-
relevante Begleiterkrankungen entwi- deutung. Sie führen zu einer Ein- merulonephritis) und postrenale (z.B.
ckeln: Kardiovaskuläre Erkrankungen, schränkung der Nierenfunktion im hö- Aufstau bei Abflusshindernis) Ursa-
Diabetes mellitus, Bluthochdruck und heren Lebensalter. In amerikanischen chen einteilen. Für die Ersteinschät-
Tumorerkrankungen werden neben Studien haben ein Drittel der über zung reichen die Anamnese hinsicht-
degenerativen Skeletterkrankungen 70-jährigen PatientInnen eine Nieren- lich renaler Risiken (Diabetes, Hoch-
und Nierenerkrankungen die führen- funktionseinschränkung. Höheres druck, Hyperlipidämie, Rauchen,
den Erkrankungen bei Menschen mit Lebensalter bedeutet also erhöhte Gebrauch von Substanzen (Kokain
HIV sein. Mit der Zahl der relevanten renale Vulnerabilität. Umso wichtiger und NSAR), die Sonographie der Nie-
Begleiterkrankungen wird auch die ist es, neben der regelmäßigen Be- ren (Nierengröße, Aufstau), Bestim-
Begleitmedikation zunehmen. Mit zu- stimmung der zellulären Immunität mung der GFR (glomeruläre Filtra-
nehmendem Alter und Komorbidität und Viruslast, Begleiterkrankungen zu tionsrate) und das Interesse für den
steigt auch das renale Risiko. berücksichtigen und hier speziell die Urin aus. Die Bestimmung der GFR,
Niere in den Fokus der Routinekon- gleich ob nach Cockroft-Gault, MDRD,
HOHES ALTER = VULNERABLE NIERE trollen zu stellen. Cystatin oder CKD-EPI ist obligat, da
das Serumkreatinin (abhängig von der
Muskelmasse) kein hinreichendes
Kriterium für eine Störung der exkre-
torischen Nierenfunktion ist. Im Labor
sollte Natrium, Kalium, Phosphat, Lak-
tatdehydrogenase, großes Blutbild,
Kreatinin und GFR und der Urin
zumindest als Stix (Vorsicht Eiweiß-
erfassung nur als Albumin) besser als
Spot-Urin erfolgen.
VERKAUFSKONTROLLE
Was für HIV-Spezialisten die CD4-
Werte und die Viruslast sind, sind für
die nephrologische Betrachtung die
GFR (analog CD4) und das Ausmaß
der Proteinurie (analog VL). Für die
Einschätzung des renalen Risikos
Abb 1 Die Farbskalierung bedeutet die Gefährlichkeit, die Zahl in den Feldern, wie oft die Nierenfunktion betrachtet man den „GFR-Nadir“ z.B.
/ Jahr überprüft werden soll
nach akutem Nierenversagen (ähnlich
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wie der CD4-Nadir als schlechtester
Immunstatus) und das Ziel ist es, den
Patienten konstant mit der Proteinurie
„unter der Nachweisgrenze“ zu halten.
Die Proteinurie braucht heute nicht
mehr im Sammelurin gemessen wer-
den, sondern kann als Spot-Urin in
der Praxis aus einer einzigen Urin-
probe bestimmt werden. Es wird als
UP/C (Protein) oder für Albuminurie
als UA/C in Bezug zur Kreatininaus-
scheidung gesetzt und ist damit
valide.
EINTEILUNG NIERENSCHÄDEN
Von einer chronischen Nierenerkran-
Abb 2 Diagnose einer Nierenerkrankung
kung spricht man, wenn über mehr als
3 Monate die GFR auf 60ml,
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9) mit HIV und dem benachbarten auch nach einer Malaria, Lues und HUS UND TTP
Apolipoprotein-L1-Gen als Promotor Infektionen mit Staphylokokken, Als Komplikation einer akuten HIV-
zur HIVAN. Das ApoL1 ist als Serum- Pneumokokken, Legionellen, Salmo- Infektion und bei unbehandelten HIV-
faktor in der Lage, Trypanosoma bru- nellen und anderen Erregern kann eine Patienten können thrombotische Mik-
cei zu lysieren, sodass über die relative akute postinfektiöse GN auftreten. roangiopathien in Form des hämoly-
Immunität gegenüber der Schlaf- Zusätzlich besteht das Risiko eines tisch-urämischen Syndroms (HUS)
krankheit ein evolutionärer Vorteil be- zirkulatorischen Nierenversagens bei bzw. der thrombotisch-thrombozyto-
steht, jedoch ein Nachteil bezogen auf profusen Diarrhoen im Rahmen einer penischen Purpura (TTP) auftreten.
die HIVAN, FSGS und hypertensive infektiösen Darmerkrankung, bei Klinisch sind diese Erkrankungen
Nierenerkrankung. Durch diesen evo- Reisediarrhoe oder im Rahmen einer durch eine Kombination aus Nieren-
lutionären Vorteil bei der Schlafkrank- chronischen Diarrhoe durch HIV selbst funktionsverschlechterung, Zeichen
heit findet sich die HIVAN fast aus- über den Weg einer mikrobiellen der Hämolyse (Hämoglobin vermin-
schließlich bei Menschen schwarzer Translokation und Inflammation des dert, Bilirubin erhöht, LDH erhöht,
Hautfarbe (Kao 2008, Kopp 2008, Darmepithels oder auch durch oppor- Haptoglobin vermindert, Thrombope-
Soleiman 2011). tunistische Erreger wie Krytospori- nie) und neurologischen Symptomen
In dieser Personengruppe ist die dien. mit einem Nierenversagen gekenn-
HIVAN die dritthäufigste Ursache für zeichnet. Der Pathomechanismus be-
den Beginn einer Dialyse im Alter von MEMBRANÖSE ruht wahrscheinlich auf der Induktion
20–64 Jahren. Trotz Hämodialyse be- GLOMERULONEPHRITIS prokoagulotorischer Effekte des HIV-
trägt die Ein-Jahres-Mortalität ohne Bei der membranösen Glomerulon- Oberflächen-Glykoproteins gp120 auf
antiretrovirale Therapie (ART) etwa ephritis muss als klassische „Sekun- Endothelzellen (Mikulak 2010). In die-
50%. Die ART hat das Dialyse-Risiko där-GN“ gerade unter HIV ein Ma- sen Fällen ist im Falle einer TTP eine
durch HIVAN um 40% reduziert, lignom und eine virale Hepatitis aus- Plasmaseparation oder im Falle eines
zudem ist das Ein-Jahres-Überleben geschlossen werden. Eine chronische HUS eine Komplementinhibition not-
unter Dialyse durch ART von 25 auf Hepatitis C kann meist zur membran- wendig. Immer sollte ohne Zeitverzug
75% gestiegen (Winston 2008). oproliferativen GN oder über eine eine antiretrovirale Therapie begon-
Kryoglobulinämie zur Vaskulitis mit nen werden. Wegen der raschen Virus-
ANDERE GLOMERULON- Nierenbeteiligung führen. lastsenkung und der Einsetzbarkeit bei
EPHRITIDEN Bei einer postinfektiösen GN und der Niereninsuffizienz empfiehlt sich hier
Bei kaukasischen Patienten sind vor IgA-Nephropathie wird prinzipiell der besonders eine Integrasehemmer-
allem die IgA-Nephropathie, die mem- zugrunde liegende Infekt behandelt, basierte ART.
branöse und die membranoprolifera- dies gilt wegen der raschen Progressi-
tive Glomerulonephritis (GN) mit einer on zur Leberzirrhose besonders für die NEPHROLITHIASIS
HIV-Infektion assoziiert. Auch ohne Hepatitis C und B. Je nach Verlauf Antibiotika (Ciprofloxacin, Ampicillin),
typische HIVAN haben PatientInnen sollten dann Nephrologe und Infektio- Aciclovir, Vitamin C, Aspirin, aber auch
mit HIV-Infektion mit 5,6-32% eine loge gemeinsam eine evtl. zusätzliche Proteasehemmer wie (früher) Indina-
deutlich höhere Prävalenz für eine Immunsuppression bei HIV unter ART vir, Atazanavir und (eingeschränkt)
Proteinurie (Soleiman 2011). Neben erwägen. auch Darunavir können je nach Flüs-
HIV können weitere Erreger eine post- Eine Hepatitis-C-assoziierte GN sollte sigkeitsumsatz zu einer vermehrten
infektiöse GN oder andere Formen als extrahepatische Manifestation Kristallurie führen, bei der in Kombi-
einer chronischen GN auslösen oder immer behandelt werden, besonders nation mit anderen Faktoren (z.B. er-
unterhalten: Viren wie HBV, HCV, CMV, wenn eine Kryoglobulin-assoziierte höhte Harnsäure) durch Kristallisation
EBV, VZV sind dazu über eine Reakti- Vaskulitis besteht. Dies ist heute mit eine Nephrolithiasis begünstigt wird.
vierung bei HIV-Infektion je nach Aus- den pangenotypischen direkt anti- Die früher häufigen Nierensteine unter
maß des Immundefektes ebenso in der viralen Substanzen in allen Stadien Indinavir sind erst in Verbindung mit
Lage wie Influenzaviren, Adenoviren, einer Niereninsuffizienz möglich. Kalzium röntgendicht, was in der Bild-
Hantaviren oder Parvovirus B19. Aber gebung mit einem Kalzium-Oxalat-
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Stein verwechselt werden kann. Urat- sorption, Phospatverlust oder Kno- die Vorteile von TAF gegenüber TDF
steine sind dagegen röntgentranspa- chendemineralisation. an der Niere infrage stellen. Dennoch
rent. Mit forcierter Flüssigkeitsgabe, Das Vollbild ist ein medikamentöses kann durch Gewichtserhöhung, ver-
Buscopan und Analgetika lässt sich die Fanconi-Syndrom mit Glucosurie, Pro- schlechterten HOMA-Index und Life-
Akutsituation einer Nierenkolik meist teinurie (nicht Albumin!) und Hypo- style ein Diabetes mellitus oder ein
ambulant behandeln. Sollte eine uro- phosphatämie. Risikofaktoren dafür metabolisches Syndrom entstehen,
logische Vorstellung notwendig sein, sind niedriges Gewicht (15-50), ein Abfall Risiko darstellt.
telgabe mitgeteilt werden. der GFR um >5 ml/Jahr über drei
Jahre bzw. ein Abfall um 25% vom DIABETES MELLITUS
INTERSTITIELLE NEPHRITIS Ausgangswert. TDF sollte nicht mehr Mehr als die Hälfte der Patienten mit
Verschiedene Medikamente wie NSAR, zum Einsatz kommen bei einer GFR chronischer Niereninsuffizienz in
Indinavir (früher) Deutschland sind durch
und Atazanavir Diabetes mellitus Dia-
können eine in- lysepflichtig geworden.
terstitielle Ne- Gewichtskontrolle, kör-
phritis mit Ab- perliche Bewegung,
nahme der eGFR eine Anpassung der
und eine tubuläre ART (Lipidprofil), der
Proteinurie her- Versuch einer Lebens-
vorrufen. Dia- stiländerung und Ge-
gnostische Hin- wichts- sowie Blut-
weise können druckkontrolle sind aus
eine Hämaturie renaler Sicht wichtig.
und eine Leuko- Übergewicht für sich al-
zyturie (steril) lein stellt ein eigenes re-
sein. nales Risiko dar. Immer
mehr Daten unterstrei-
TAF UND TDF chen die Verbindung
Bei der Diskussion Abb 3 Alternative Kreatininausscheidung über aktive tubuläre Ausscheidung aus verändertem Mikrobi-
um den Einsatz om und renaler Filtration
von Generika sollte der Unterschied 50, nephrotoxischer und werden als „Achse Darm-Niere“
zwischen TDF und TAF an der Niere Begleitmedikation (auch NSAR als bezeichnet. Zu großer Fleischkonsum
und das Risiko eines tubulotoxischen Selbstmedikation) bzw. renalen Ri- oder die Einnahme von Proteinshakes
Schadens unter TDF beachtet werden. siken wie Hochdruck und Diabetes zum Muskelaufbau können eine renale
Tenofovir selbst wird neben der glo- mellitus, hohem Lebensalter oder Überforderung sein und sollten einer
merulären Filtration tubulär aktiv se- einer Kombination mit einem geboo- mediterranen Ernährung Platz ma-
zerniert. Bei einer akuten Nierenfunk- sterten Proteasehemmer als drittem chen. Mikrobielle Translokation im
tionsstörung/ANV erfolgt dies verstärkt Partner. Unter TAF wurde nach aktu- Darm bei Immunsuppression, chro-
über eine Hochregulation der Trans- eller Studienlage kein Risiko für tubu- nische Inflammation, Endotoxine im
portsysteme bis zu einer u.U. erhöhten läre Störungen gesehen, es darf auch Blut, sekundäre endotheliale Dysfunk-
Konzentration von TDF in der Tubulus- nach einem Fanconi-Syndrom in der tion mit Atherosklerose und erhöhter
zelle, die zu einem Rückgang der ener- Anamnese eingesetzt werden. kardialer und renaler Vulnerabilität
gieabhängigen Transportkapazität für Der vermehrte Einsatz von Integrase- sind Diskussionspunkte auf dem Hin-
andere Stoffe führt: Dies zeigt sich als inhibitoren und die beobachtete Ge- tergrund von Immundysfunktion und
tubulärer Eiweißverlust in den Urin wichtserhöhung unter TAF-haltigen Alter sowie Dauer der HIV-Infektion
oder unzureichende Glucoserückre- Kombinationen sollte nicht einseitig bei unseren Patienten.
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Der Einsatz von Metformin sollte bei kungen mit der ART sind dabei zu zur renalen Osteopathie und be-
Nierenfunktionseinschränkung in nied- beachten. günstigt eine rasch fortschreitende
rigerer Dosis begonnen werden (Vor- Atherosklerose und Herzklappen-
sicht vor Verstärkung einer Lipatro- CHRONISCHE NIERENKRANKHEIT verkalkung – wenn nicht rechtzeitig
phie). Sonst spricht vieles für den Ein- Der Verlust an glomerulärer Filtration gegengesteuert wird.
satz von SGLT-2-Inhibitoren (Dapag- durch die Reduktion funktionsfähiger Veränderungen des Salzhaushaltes,
liflozin, Empagliflozin, Canagliflocin) Nephrone im Laufe des Lebens kenn- Flüssigkeitsbelastung, Ödemneigung,
zur Blutzuckerkontrolle. Für diese zeichnet das biologische Altern: Von Elektrolytdysbalance, Eiweißverlust
Substanzen ist eine Progressions- gesund etwa 90-120 ml/Min kommt es bei nephrotischem Syndrom und
hemmung für die diabetische Nephro- zu einem Verlust der GFR von etwa Gefäßänderungen sind als komplexe
pathie gezeigt worden, Studien bei 1 ml/Jahr und Akzentuierung ab dem Systemstörungen aufzufassen und
HIV-PatientInnen fehlen allerdings. 40. Lebensjahr mit etwa 10-15 ml/De- erfordern eine spezialisierte Einstel-
kade. Belastungsfaktoren wie Rau- lung durch den Nephrologen. Fast
ARTERIELLE HYPERTONIE chen, Hochdruck, Diabetes, Über- regelhaft besteht im Rahmen einer
Je nach Ausmaß kann jede arterielle gewicht, aber auch Ernährung, Bewe- fortgeschrittenen Nierenkrankheit
Hypertonie Ursache einer Proteinurie gung und Umwelteinflüsse (auch eine eigenständige Immundysfunktion
sein. Auch andersherum sollte jede Feinstaub) beschleunigen oder ver- mit Infektanfälligkeit zusätzlich zu der
Proteinurie Anlass für eine konse- langsamen diesen Prozess. Es gilt, die HIV–Infektion. So verwundert es nicht,
quente Blutdruck-Senkung sein und individuellen Faktoren des Patienten wenn die Prognose eines/r PatientIn
kann auch eine renale Funktionsstö- neben der guten Einstellung seiner mit chronischer Nierenkrankheit
rung anzeigen. Nach Gesamtsituation HIV-Infektion zu erkennen und indivi- schlechter ist als bei mancher Tumor-
und Alter ist das Stufenschema bei der duell zu optimieren, sofern und solan- erkrankung.
Therapie zu berücksichtigen. Bei Pro- ge dies möglich ist. Dr. Ansgar Rieke
teinurie ist eine Blockade des RAAS Gemeinschaftsklinikum Mittelrhein gGmbH
Akademisches Lehrkrankenhaus der
(Renin-Angiotensin-Aldosteron- VIELE SYSTEME ENTGLEISEN
Universitätsmedizin der
Systems) mit ACE- Hemmern oder Bei einer Verschlechterung der Nie- Johannes Gutenberg-Universität Mainz
AT1- oder AT2–Inhibitoren sinnvoll und renfunktion geraten eine Vielzahl von Koblenzer Straße 115-155 · 56073 Koblenz
kann eine Progression einer prote- Systemen aus dem Gleichgewicht und E-Mail: ansgar.rieke@gk.de
inurischen Nephropathie verzögern. bedürfen einer therapeutischen Inter-
Substanzen wie Ramipril, Lisinopril, vention: Das Ausmaß der GFR-Reduk-
Losartan oder Candesartan müssen tion sowie das der Proteinurie korre-
auf ihre renale Verträglichkeit und den lieren direkt mit dem kardiovaskulären
Kaliumspiegel im Verlauf überprüft Risikoprofil und sollten sorgfältig
werden. Je nach Situation kann mit wahrgenommen werden. Über eine
einem Kalzium-Antagonist (Amlo- fast regelhafte arterielle Hypertonie,
dipin, Diltiazem u.ä.) oder Thiazid- eine KHK, Zunahme der linksventriku-
Diuretika kombiniert werden. Bei fort- lären Masse, Fettstoffwechselstörung
geschrittener Niereninsuffizienz (GFR entsteht im Rahmen der Niereninsuf-Sie können auch lesen
