Erste Daten zu 2DR Firstline - Hivandmore
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KONGRESS
WeltAidsKongress 2018 – 23.-27. JULI 2018, AMSTERDAM
Erste Daten zu 2DR Firstline
Nach 26 Jahren ist die WeltAidsKonferenz zurück in Amsterdam. Damals 1992 schrieb man Aids noch in großen
Buchstaben AIDS, denn das Problem war riesengroß und ungelöst. Eine Lösung sprich Impfung und Heilung gibt es
immer noch nicht, doch es gibt effektive und gut verträgliche Therapien, die immer noch weiter entwickelt werden.
Zum größten HIV-Kongress waren Botschaften bei der Eröffnung sowie bei EPIDEMIOLOGISCHE ENTWICKLUNG
15.000 Teilnehmer aus mehr als 100 Län- der Konferenz sind seit Jahren gut be- Auch wenn die Rate der Neuinfektionen
dern angereist. Die Tagungsräume waren kannt, ein Thema jedoch verdient Er- weltweit seit 2010 um 18% auf 1,8 Milli-
allerdings nur selten voll, selbst im Ple- wähnung: Die Charta zur Entkriminali- onen gesunken ist und gleichzeitig die
narsaal war oft nur ein Drittel der Plätze sierung von HIV. In 68 Ländern wird Zahl der behandelten Menschen den
besetzt. Die Stimmung war ruhig, ent- „HIV non-disclosure, exposure or trans- Höchststand von 21,7 Millionen erreicht
spannt, fast phlegmatisch, hätten da nicht mission“ bestraft. Dagegen hat ein Gre- hat, schlägt UNAIDS Alarm. In einigen
doch noch einige kleine Protestaktionen mium von 20 Experten ein Evidenz- Ländern steigt die Zahl der Neuinfekti-
mit Trillerpfeifen und Sprechchören basiertes Statement verfasst. Die wich- onen (insbesondere in Osteuropa und
gegen die Gier der Pharmaindustrie statt- tigsten Kernpunkte: Zentralasien) und in vielen Ländern wer-
gefunden. Wie immer war auch Promi- • Keine HIV-Übertragung durch Spei- den immer noch viel zu wenige behan-
nenz zu bewundern. Neben dem „Dauer- chel inklusive Küssen, Beißen oder delt. In West- und Zentralafrika bei-
gast“ Bill Clinton, stellten Prinz Harry Spucken spielsweise erhalten nur 26% der Kinder
und Elton John die neue Initiative „Men • Risiko der HIV-Transmission bei und 41% der Erwachsenen eine ART.
Star“ von Unitaid und Pepfar vor, die einem einzigen ungeschützten Sexual- Beim Ziel 90-90-90 ist man ein Stück
Südafrikanerin Charlize Theron wandte kontakt ist sehr gering und kein Risiko voran gekommen; sechs Länder haben es
sich gegen Rassismus und Homophobie bei vaginalem oder analem Sex mit sogar schon erreicht: Botswana, Kam-
und die „weltweit bekannte“ (Zitat Pres- einem HIV-positiven Partner mit einer bodscha, eSwatini (früher Swasiland),
setext) Conchita Wurst verkündete die Viruslast unter der Nachweisgrenze Namibia, Dänemark und Holland. Das
Botschaft, dass man über HIV wie über • Es ist unmöglich die HIV-Transmission Ziel „keine Neuinfektion bis 2030“
jede andere Krankheit sprechen sollte von einem Menschen auf einen anderen scheint dagegen noch viel weiter entfernt.
(eine wohl eher neue Erkenntnis der/s zu beweisen, auch nicht mit den mo- Sofern es keinen deutlichen Anstieg des
Künstler_in Anm.d.Red.). Die übrigen dernsten wissenschaftlichen Methoden. finanziellen Engagements gibt, ist dieses
Ziel nicht erreichbar – so die Verlaut-
Deutschland war auch dabei... barung von UNAIDS .
„Deutschland unterstützt auch FIRSTLINE 2DR
© BMG
den internationalen Kampf ge-
Auf der CROI waren die Studien
gen HIV/AIDS, zum Beispiel
über den Globalen Fonds zur GEMINI 1/2 mit dem 2DR-Regime Do-
Bekämpfung von AIDS, Tuber- lutegravir/Lamuvidin als Late Breaker
kulose und Malaria (GFATM). abgelehnt worden. Nun wurden sie vor-
Seit der Gründung des Globa- gestellt und waren das wissenschaftliche
len Fonds 2002 hat Deutsch-
Highlight der Konferenz. Erstmals belegt
land mehr als 2,5 Milliarden
Euro (Stand: Mai 2018) zur eine kontrollierte Untersuchung, dass
Verfügung gestellt. Mit einem ein duales Regime auch bei therapie-
Beitrag von 810 Millionen Euro naiven Patienten genauso gut wie eine
für die Jahre 2017 bis 2019 ist Die Parlamentarische Staatssekretärin Sabine Weiss
konventionelle Triple-Therapie funktio-
Deutschland der viertgrößte (rechts) bei der 22. Internationalen Aids-Konferenz
staatliche Geber des Fonds“. Quelle Bundesgesundheitsministerium
niert. In GEMINI 1/2 erhielten therapie-
naive Patienten (n=1.431) entweder Do-
4 HIV&more 3/2018
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Cahn et al. AIDS 2018 Cahn P, et al. AIDS 2018. Abstract TUAB0106LB.
Abb. 1a GEMINI 1/2. DTG+3TC vs DTG+TDF/FTC. Abb. 1b Virologisches Ansprechen nach Viruslast und CD4-Zahl
48 Wochen ITT Pooled Snapshot
lutegravir/Lamivudin oder Dolutegravir kungen etwas besser. Schwere Nebenwir- NEIN ZU DTG-MONO
plus TAF/FTC. Nach 48 Wochen lag die kungen oder Abbrüche wegen Nebenwir- „Dolutegravir-Mono“ wurde wegen der
Viruslast bei 93% vs 91% unter der Nach- kungen waren in beiden Gruppen sehr „inakzeptablen Resistenzentwicklung“
weisgrenze (Abb. 1). Patienten mit hoher selten. Auf die Nieren- und Knochenpa- eine klare Absage erteilt und den Autoren
Viruslast (20% >100.000 Kopien/ml) hat- rameter hatte die 2DR-Strategie (erwar- dieser Studien ethische Vorhaltungen ge-
ten gleichermaßen gut angesprochen. tungsgemäß) einen signifikant gerin- macht. In der kontrollierten franzö-
Patienten mit niedriger CD4-Zahl (9% geren negativen Einfluss als die ART mit sischen MONCAY-Studie beispielsweise
50 Kopien/ml liegen Welchen Stellenwert 2DR-Regime in Zu- kam es immer häufiger zum virolo-
bzw. keine Viruslast vorliegt, egal aus kunft einnehmen werden, ist noch un- gischen Versagen, so dass die Studie zu
welchem Grund. In der TDRF-Analyse klar und wurde auf der Konferenz auch Woche 48 abgebrochen wurde (Abb. 2).
(Treatment Related Discontinuation = nicht weiter diskutiert. Man muss hier Unter Dolutegravir-Monotherapie wur-
Failure) werden Therapie-bedingte Ab- sicherlich noch Langzeit-Daten abwar-
brüche nicht berücksichtigt. Von den 13 ten, insbesondere bei Firstline-2DR.
Patienten des Stratums 200 Ko- 100-Wochen-Daten der Studien SWORD
pien). Insgesamt setzten
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den insgesamt zwei Therapieversagen Neue IAS-Leitlinien
beobachtet, wobei 2 Patienten eine
INSTI-Resistenz (S147G+N155H bzw. Die Internationale AIDS-Society (IAS), der Veranstalter des WeltAidsKongresses,
hat die Gelegenheit genutzt und die neuen IAS-USA Leitlinien vorgestellt. In den
R263K) entwickelten. Risikofaktoren USA werden nur noch drei Regime als Firstline ART empfohlen. Raltegravir+TAF/
waren ein niedriger CD4-Nadir sowie ein FTC sowie Elvitegravir/c/TAF/TFTC wurde als Alternative eingestuft wegen der
positives PCR-Signal beim Switch (Hoc- niedrigeren Resistenzbarriere, der höheren Pillenzahl und dem Interaktions-
potential.
queloux L et al., TUAB0103).
DTG UND SCHWANGERSCHAFT
Als sogenannter „Core Agent“ oder drit-
te Substanz wurde Dolutegravir von der
WHO als Mittel der Wahl empfohlen in
Kombination mit 2 NRTI als Backbone
– mit der Einschränkung „wenn Verhü-
tung möglich ist“. Auch andere Leitlinien
machen diese Einschränkung, während
es in der späteren Schwangerschaft keine
Bedenken gibt (Abb. 3). Hintergrund
dieser Einschränkung ist die TSEPAMO-
Datensammlung bei HIV-positiven und
Nach Doherty M et al. AIDS 2018. Session TUSY15
HIV-negativen Schwangeren in Botswa-
Abb. 3 Leitlinien zu Dolutegravir in der Schwangerschaft
na. Ein Neuralrohrdefekt wurde bei mehr
Müttern beobachtet, die während der dokumentierten M183V/I lag 24 Wochen psychiatrischen Störungen oder Schlaf-
Empfängnis Dolutegravir eingenommen nach der Umstellung auf E/c/F/TAF unter problemen angegeben (Wohl D et al.,
hatten im Vergleich zu Efavirenz, nicht- der Nachweisgrenze. Ursprünglich hatte TUPEB148). Eine weitere Analyse zeigt,
Dolutegravir-basierter ART und HIV- die Hälfte der Teilnehmer zusätzlich zur dass HIV-1 Subtyp B und non-B glei-
negativen Frauen. Bei der ersten Analyse M184V/I NNRTI-Mutationen. In der chermaßen gut auf B/F/TAF ansprechen
lag die Prävalenz bei 0,92% (4/426 Kin- proviralen DNA vor dem Switch wurde (Acosta R et al., THPEB077).
der). In der aktuellen Analyse betrug sie allerdings bei 19 Patienten Wildtyp, bei
0,67% (4/596 Kinder) im Vergleich zu 8 Patienten nur die M184V/I, bei weiteren
1/3104 (0,03%), wenn Dolutegravir wäh- 8 M184V/I + NNRTI-Mutation und bei
rend der Schwangerschaft gestartet 2 nur eine NNRTI-Mutation gefunden
wurde. „Das ist kein Beweis“, betonte die (Abb. 4) (Perez Valero I et al., TUAB0104).
Studienleiterin Rebecca Zash, „aber ein
Signal, das wir weiter verfolgen müssen“. BICTEGRAVIR
Eine erneute Evaluation ist im Mai 2019 Zu Bictegravir/F/TAF gab es wenig
vorgesehen (Zash R et al. TUSY15). Daten. Die Studien zur Wirksamkeit
waren einige Monate zuvor auf der CROI
SWITCH BEI M184V/I vorgestellt worden. In zwei gleichen Pha-
Lamuvudin ist die schwächste antiretro- se-3-Studien war der virologische Effekt
virale Substanz und die M184V/I die häu- der beiden Fixkombinationen B/F/TAF
figste Mutation überhaupt. Ist ein Switch und Dolutegravir/ABC/3TC vergleich-
auf ein Regime wie Elvitegravir/c/F/TAF bar. In Amsterdam wurde eine neue Ana-
bei dieser Mutation sicher? Diese Frage lyse der Lebensqualitäts-Fragebögen vor-
beantwortet die kleine Studie GS-1824 gestellt. Unter B/F/TAF hatten die Pati- Perez Valero I et al., AIDS 2018
mit ja. Die Viruslast aller 37 virologisch enten signifikant seltener Probleme mit Abb. 4 Resistenzmutationen vor Switch auf
supprimierten Patienten mit einer früher gastrointestinalen Beschwerden, neuro- Elvitegravir/c/F/TAF
HIV&more 3/2018 7
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Als Integraseinhibitor der zweiten Gene-
ration ist die Resistenzschwelle von Bicte-
gravir deutlich höher als die von Raltegra-
vir und Elvitegravir, bei mehreren
Integrase-Mutationen besteht jedoch
zwischen den neueren Integrasehemmern
Bictegravir, Cabotegravir und Dolutegra-
vir eine ausgeprägte Kreuzresistenz (Abb.
5) (Wang WW et al., THPDB0104). Median (range) Fold Change der EC50 bei rekombinanten Viren – Wang WW et al, AIDS 2018
Abb. 5 Kreuzresistenz bei Integrasehemmern der zweiten Generation durch Akkumulation von
INSTI-Mutationen
DORAVIRIN ANTE PORTAS
Doravirin ist ein neues NNRTI mit ver- setzt. Die erste ART sollte innerhalb von korrekt eingenommen. In den bisher
bessertem Resistenzprofil, dessen Ent- 12 Wochen beginnen, doch die 106 Stu- sieben Monaten Beobachtung wurde
wicklung still und leise voranschreitet. dienteilnehmer nahmen im Mittel bereits keine HIV-Infektion dokumentiert, aller-
Die Substanz ist auch gegen HIV-Varian- nach 5 Tagen die erste Tablette ein und dings fünf Hepatitiden (1x HAV, 3x HCV,
ten mit K103N, Y181C und G190A aktiv 29% begannen schon innerhalb der ers- 1x HEV) (Molina JM et al., WEAE
und hat eine höhere Resistenzschwelle als ten 48 Stunden mit der ART. In der Inte- 0406LB).
Efavirenz. Auch unterscheidet sich das rim-Analyse zu Woche 24 lag die Virus- Der Preis für die PrEP ist eine Zunahme
Resistenzprofil deutlich von anderen last bei 90%
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prevention) berücksichtigt (Abb. 6) (Sul-
livan P et al., LBPEC036).
Auch in Deutschland steigt die Zahl der
PrEP-User, wobei die Tabletten hierzulan-
de noch selbst bezahlt werden müssen. Das
soll sich ändern. Der politische Wille ist da,
die Krankenkassen sollen zahlen und es
scheint auch ein Weg gefunden worden zu
sein, wie man dies Ziel zeitnah umsetzt.
RÜCKSCHLAG FÜR HEILUNG
Heilung war in den letzten Jahren immer
ein wichtiges Thema und meist gab es auch
mindestens eine hoffnungsvolle Schlagzei-
le. Diesmal war das Gegenteil der Fall. Die
finalen Ergebnisse der Heilungs-Studie PrEP Use HIV Diagnoses HIV Diagnoses Trend
120 19,4 20
RIVER sind ernüchternd: Die Kick-and- 110
HIV Diagnoses / 100.000 Population
17,4
Kill-Strategie hatte keinen Einfluss auf das
PrEP Use / 1.000 Population
100 15,6
87 14,1 16
CD4-Reservoir (Abb. 7). Die eingesetzten 13,6
Medikamente, zwei immunstimulierende 80
12
Vakzine und das HDAC Vorinostat, haben 60
gewirkt, aber unter dem Strich nichts ge- 42 8
nutzt (Fidler S et al., TUAA0202LB#). Ob 40
und wie es mit Kick-and-Kill weitergeht, ist 20
19 4
12
derzeit nicht klar, die Euphorie jedenfalls
0 0
ist verflogen. Auch der Integrin-Antagonist 2012 2013 2014 2015 2016
Vedolizumab, der im Tierversuch so er- Sulllivan P et al., AIDS 2018
folgreich war, hat beim Menschen nicht Abb. 6 PrEP senkt die Rate von HIV-Neudiagnosen von 2012 bis 2016 um 8%. Daten aus 50
amerikanischen Städten
funktioniert. Antony Fauci vom amerika-
nischen NIH sieht derzeit keinen Weg zur
eradizierenden Heilung, hält aber die dau-
erhafte virale Remission (früher funktio-
nelle Heilung) für erreichbar, z.B. durch
breit neutralisierende Antikörper (bNAB).
Gleichzeitig betonte er: „Wir müssen die
Risiko-Nutzen-Relation im Auge behalten
angesichts gut verträglicher STRs.“
HOFFNUNG FÜR IMPFUNG
Bei der Impfung gab es dagegen positive
Meldungen. Der sogenannte Mosaik-
Fidler S, et al. AIDS 2018
Impfstoff von Janssen, der Antigene ver-
Abb. 7 RIVER: Provirale HIV-1 DNA in CD4-Zellen als Marker für HIV-Reservoir
schiedener Varianten des HI-Virus ent-
hält, hat im Tierexperiment zwei Drittel zellulären und humoralen Immunant- eine Studie an jungen Frauen in Südafri-
aller Affen vor einer Infektion geschützt. wort, die auch ein Jahr nach der Impfung ka, um die Schutzwirkung der Impfung
In einer ersten Studie an Menschen führte anhält. Auch die Verträglichkeit der Vak- zu prüfen (Tomaka F, TUAA0104).
das Prime-Boost-Schema zu einer guten zine war gut. Der Hersteller plant jetzt Dr. Ramona Pauli, München
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