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Beeinflussung der Schilddrüsenfunktion durch Medikamente
Wolf P, Winhofer Y, Krebs M
Journal für Klinische Endokrinologie und Stoffwechsel - Austrian
Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2014; 7 (2), 58-63
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Austrian Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism
Metabolism
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Schilddrüse und Medikamente
Beeinflussung der Schilddrüsenfunktion
durch Medikamente
P. Wolf, Y. Winhofer, M. Krebs
Kurzfassung: Die Funktion der Schilddrüse un- Neben Lithium wird auch auf die Wechselwir- interference, some of them with relevant conse-
terliegt einem strengen Regelkreis, der zahlrei- kung anderer Psychopharmaka eingegangen so- quences for the patients.
che Angriffspunkte für unerwünschte Wechsel- wie der Einfluss von Wirkstoffklassen wie Gal- Whereas the effects of amiodarone or lithium
wirkungen mit verschiedenen Medikamenten und lensäurebinder, Antazida und Phosphatbinder auf have been recognized for a long time, novel treat-
Wirkstoffklassen bietet, teilweise mit klinisch re- die Resorption von Levothyroxin bei bestehender ment strategies including tyrosine kinase inhibi-
levanten Folgen. In dieser Übersichtsarbeit sollen Schilddrüsenhormonsubstitutionstherapie näher tors or monoclonal autoantibodies have recently
daher einerseits die häufigsten Medikamenten- beschrieben. been reported to interfere with thyroid function.
wirkungen auf die Schilddrüsenfunktion beschrie- Das Ziel dieser Arbeit ist es daher, einen für Besides lithium, side effects of other psycho-
ben sowie andererseits auch auf die Folgen ei- den praktisch tätigen Arzt tauglichen Überblick tropic drugs will be discussed, as well as poten-
ner gestörten Resorption bei bereits bestehender über Medikamentenwirkungen auf die Schilddrü- tially malabsorptive effects induced by bile acid
Schilddrüsenhormonsubstitutionstherapie hinge- se zu schaffen. sequestrants, antacids, and phosphate binders.
wiesen werden. This review aims to provide an overview of
Während diese Wechselwirkungen beispiels- Schlüsselwörter: Schilddrüse, amiodaronindu- several drugs reported in the literature to inter-
weise für Amiodaron oder Lithium schon lan- zierte Hypothyreose, amiodaroninduzierte Thy- fere with thyroid function. J Klin Endokrinol
ge bekannt sind, kommt es vor allem durch die reotoxikose, Thyroxinresorption, Lithium, Medi- Stoffw 2014; 7 (2): 58–63.
Entwicklung neuer immunmodulierender Wirk- kamentennebenwirkungen
stoffklassen, wie Tyrosinkinaseinhibitoren und Key words: thyroid, interfering drugs, levothyro-
monoklonaler Autoantikörper, zu gehäuften Beob- Abstract: Drugs Interfering with Thyroid xine absorption, amiodarone-induced hypothyroi-
achtungen von Schilddrüsenfunktionsbeeinträch- Function. The complex regulation of thyroid dism, amiodarone-induced thyreotoxicose, immu-
tigungen. function offers many ways for pharmacological ne modulators, lithium
Einleitung Amiodaron
Die Funktion der Schilddrüse sowie ihrer hypothalamo-hypo- Amiodaron, ein Klasse-III-Antiarrhythmikum, ist ein häu-
physär-peripheren Hormonachse obliegt einem strengen Re- fig eingesetztes Medikament zur Behandlung verschiedener
gelkreis, der maßgeblich durch die autoregulatorische Wir- Herzrhythmusstörungen. Bei 15–20 % der Patienten entwi-
kung der „freien“, nicht an ein Transportprotein gebundenen ckeln sich jedoch als Folge der Behandlung Funktionsstörun-
Schilddrüsenhormone L-Thyroxin (T4) und Trijodthyronin gen der Schilddrüse [2]. Die Angriffspunkte einer möglichen
(T3) kontrolliert wird. Im Rahmen des mehrstufigen Synthe- Beeinträchtigung der Schilddrüsenfunktion sind vielfältig,
seprozesses gibt es zahlreiche Angriffspunkte für Medikamen- wobei es sowohl zu einer amiodaroninduzierten Hypothyreose
te auf die Schilddrüsenfunktion [1]. Während diese beispiels- (AIH) als auch zu einer amiodaroninduzierten Hyperthyreose
weise von Thyreostatika gezielt als Therapieansatz genutzt (AIT) kommen kann [3, 4].
werden, führen auch unbeabsichtigte unspezifische Neben-
wirkungen anderer Pharmaka zu klinisch relevanten Schild- Die AIH wird mit einer Häufigkeit von 5–15 % etwas öfter
drüsenfunktionsveränderungen, auf welche im folgenden Bei- beobachtet. Die Ursachen sind multifaktoriell. Ein häufig be-
trag näher eingegangen werden soll. obachteter leichter Anstieg der TSH-Konzentration kurzzei-
tig nach Therapiebeginn lässt sich durch die strukturelle Ähn-
In dieser Übersichtsarbeit sollen daher einerseits klinisch re- lichkeit von Amiodaron zu den Hormonen der Schilddrüse er-
levante Medikamentennebenwirkungen auf die Schilddrüsen- klären, was einen antagonistischen Effekt am Schilddrüsen-
funktion beschrieben werden sowie andererseits auch auf die hormonrezeptor auslöst. Dieser wird zusätzlich durch die
Folgen möglicher Wechselwirkungen und Interaktionen ver- Abschwächung der Typ-I 5’-Dejodinase-Aktivität mit in der
schiedener Medikamente bei bereits bestehender Schilddrü- Folge gehemmter Umwandlung von T4 zu T3 und damit er-
senhormonsubstitutionstherapie hingewiesen werden. niedrigten Konzentrationen von T3 bei Konzentrationsanstie-
gen von T4 und reversem T3 verstärkt [5]. Diese zu erwarten-
den Veränderungen der Schilddrüsenfunktionsparameter zu
Therapiebeginn bedürfen in der Regel keiner Behandlung und
sind klinisch nicht relevant [4].
Eingelangt am 2. Jänner 2014; angenommen am 12. Jänner 2014; Pre-Publishing
Online am 29. Jänner 2014 Einer therapiebedürftigen AIH liegt wahrscheinlich eine Be-
Aus der Klinischen Abteilung für Endokrinologie und Stoffwechsel, Universitätsklinik einträchtigung der Überbrückung des durch die hohe Jodbe-
für Innere Medizin III, Medizinische Universität Wien
lastung ausgelösten Wolff-Chaikoff-Effekts zugrunde, die
Korrespondenzadresse: Ao. Univ.-Prof. Dr. med. Michael Krebs, Klinische Abtei-
lung für Endokrinologie und Stoffwechsel, Universitätsklinik für Innere Medizin III,
vor allem bei Frauen in jodreichen Gebieten mit vorhande-
Medizinische Universität Wien, A-1090 Wien, Währinger Gürtel 18–20; nen Schilddrüsenautoantikörpern auftritt. Jede 200-mg-Ta-
E-Mail: michael.krebs@meduniwien.ac.at blette Amiodaron enthält 74,4 g Jodid, wovon ungefähr 10 %
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For personal use only. Not to be reproduced without permission of Krause & Pachernegg GmbH.
Schilddrüse und Medikamente
pro Tag freigesetzt und verstoffwechselt werden. Bei einem
Tabelle 1: Pathogenese, Diagnose und Therapie der amio-
täglich nötigen Jodbedarf von 150 µg überschreitet die auf- daroninduzierten Thyreotoxikose Typ 1 und 2.
genommene Dosis somit den vorgeschlagenen Bedarf um die
30–100-fache Menge. Was außerdem eine Abschätzung der AIT 1 AIT 2
möglichen Auswirkungen von Amiodaron auf die Schilddrüse Pathogenese Gesteigerte Hor- Gesteigerte Hor-
selbst nach Absetzen schwierig macht, ist die durch die Lipo- monsynthese auf- monfreisetzung
grund hoher Jod- aufgrund destrukti-
philie des Medikaments und das dadurch große Verteilungs- belastung ver Effekte
volumen sehr lange Halbwertszeit von 40–60 Tagen [2, 4].
Vorbestehende Ja Nein
Pathologie
Eine manifeste oder schwerere latente AIH (TSH > 10 mU/l)
sollte mit Levothyroxin behandelt werden, wobei aufgrund Ultraschall Knotige Verände- Meistens unauf-
der antagonistischen Effekte von Amiodaron auf den Schild- rungen fällig
drüsenhormonstoffwechsel meistens eine höhere Dosis zur Vaskularisierung Gesteigert Normal
Normalisierung der TSH-Werte notwendig ist. Vonseiten der
Therapie Thiamazol Glukokortikoide
Schilddrüse besteht somit kein Grund zur Beendigung der
Amiodaron-Behandlung. Falls ein Absetzen von Amioda-
ron aus kardiologischer Sicht indiziert ist, lässt sich 3–4 Mo- te führt und daher nicht generell empfohlen werden kann [11].
nate nach Therapieende in mehr als der Hälfte der Patienten Vor allem bei initial hohen Konzentrationen von freiem T4
eine spontane Remission der Schilddrüsenfunktion beobach- und einem großen Schilddrüsenvolumen bleiben 15–20 % der
ten. Vor allem bei Patienten mit bereits vor Therapiebeginn Patienten selbst 3 Monate nach Beginn der Glukokortikoid-
bestimmbaren Schilddrüsenantikörpern kann eine permanente therapie hyperthyreot [12]. Bei diesen therapieresistenten For-
Levothyroxin-Substitution nötig sein [6]. men der AIT sowie bei akuter Verschlechterung der kardia-
len Grunderkrankung steht als Ultima Ratio die Thyroidekto-
Die AIT wird mit 2–12 % etwas seltener beobachtet, wobei mie zur Verfügung [13]. Falls eine Differenzierung zwischen
Männer in jodarmen Gebieten häufiger betroffen sind. Die Typ-1- und Typ-2-AIT nicht möglich ist, wird in der Praxis
AIT entwickelt sich in der Regel einige Monate nach Beginn auch eine Kombinationstherapie aus Thyreostatikum und Glu-
der Therapie, wobei es durch die lange Halbwertszeit selbst kokortikoid gewählt.
mehrere Monate nach dem Absetzen von Amiodaron zu ei-
ner AIT kommen kann [7]. Prinzipiell können 2 Formen der
AIT unterschieden werden (Tab. 1). Als Ursache der Schild- Psychopharmaka
drüsenüberfunktion bei der Typ-1-AIT wird die hohe Jodbe-
lastung bei bereits vorbestehender Schilddrüsenerkrankung Der Zusammenhang zwischen Schilddrüse und psychiatri-
(meist latente Autonomie) angenommen, während die Typ- schen Erkrankungen ist deshalb so bedeutend, da zwischen ei-
2-AIT durch direkte destruktive Effekte von Amiodaron aus- ner gestörten Schilddrüsenfunktion und einer beeinträchtigten
gelöst wird [4]. Bei Auftreten der Erkrankung früh nach Be- geistigen Gesundheit ein Zusammenhang bestehen kann. So
ginn der Amiodaron-Behandlung, veränderter Schilddrüsen- kann sowohl die Hypo- als auch die Hyperthyreose mit psy-
morphologie (Knoten), erhöhter Technetium-Speicherung (in chiatrischen Symptomen wie Depression, Gereiztheit, Ängst-
einem Knoten) in der Szintigraphie, sowie einer durch Farb- lichkeit und sogar Psychosen einhergehen. Psychiatrische
Dopplersonographie festgestellten gesteigerten Vaskularisie- Krankheitsbilder können ihrerseits wiederum durch eine ge-
rung ist von einer Typ-1-AIT auszugehen [6, 8]. In der Pra- störte Schilddrüsenfunktion verstärkt werden.
xis ist eine sichere Diagnosestellung allerdings nicht immer
möglich, da die durch Amiodaron bedingten hohen Joddosen Auch im Rahmen der medikamentösen Therapie einer psychia-
die Radionuklidaufnahme und in der Folge die Interpretation trischen Erkrankung kann es zu Veränderungen der Schilddrü-
der Szintigraphie erschweren. Das zusätzliche Auftreten von senfunktion kommen, was sich wiederum rückwirkend auch
Mischformen erschwert eine genaue Differenzierung [4, 6]. auf den Schweregrad neuropsychiatrischer Symptome auswir-
ken kann [14].
Die Therapie der Typ-1-AIT beruht auf einer Hemmung der
exzessiven Schilddrüsenhormonsynthese durch Thyreostatika. Lithium
Aufgrund der hohen Jodsättigung der Schilddrüse ist die Wir- Am besten beschrieben wurde der Zusammenhang zwischen
kung oft abgeschwächt, was eine höhere Dosis (z. B. 40–60 einer Therapie mit Psychopharmaka und einer darauffolgen-
mg Thiamazol) oder eine Kombination mit Natriumperchlorat den Störung der Schilddrüsenhormonregulation für Lithium,
nötig macht [6, 9]. Da aufgrund der vorbestehenden Schild- das sich schon seit Jahren für die Behandlung einer bipola-
drüsenerkrankung (meist funktionelle Autonomie) nicht mit ren Störung als eine der wirksamsten Therapieoptionen erwie-
einer spontanen Heilung gerechnet werden kann, sollte eine sen hat.
definitive Sanierung geplant werden. Dafür kommt eine Ope-
ration oder – falls aus kardiologischer Sicht vertretbar – eine In bis zu 20 % der Patienten entwickelt sich unter Lithium-
Radiojodtherapie nach längerem Absetzen von Amiodaron in- Therapie allerdings eine manifeste Hypothyreose [15]. Lithi-
frage. Die Therapie der Wahl der Typ-2-AIT sind Glukokorti- um wird aktiv in die Schilddrüsenfollikelzellen transportiert
koide (z. B. 25–50 mg Prednisolon) [6, 10–12], wobei eine aus und erreicht dort das 3–4-Fache der Plasmakonzentration.
kardiologischer Sicht meistens nicht sinnvolle Beendigung der Weiters ist die Freisetzung von Jod aus der Schilddrüse einge-
Amiodaron-Therapie nicht zu einer verbesserten Heilungsra- schränkt, was zu einer Jodüberladung mit Folgen ähnlich dem
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Schilddrüse und Medikamente
Wolff-Chaikoff-Effekt führen könnte [4]. Auch direkt inhibi- Konzentration gleich bleibt. In der Literatur werden sowohl
torische Effekte von Lithium auf die Schilddrüsenhormonfrei- erhöhte als auch verminderte Konzentrationen an T4, T3, fT3
setzung in euthyreoten und hyperthyreoten Patienten wurden und fT4 erwähnt, ohne jedoch tatsächlich eine klinische Aus-
beschrieben [16]. wirkung auf die Schilddrüsenfunktion zu haben [19].
Die durchaus potente hemmende Wirkung von Lithium auf Zusammenfassend werden sowohl unter antidepressiver als
den Schilddrüsenhormonstoffwechsel wurde sogar in klini- auch unter antipsychotischer Therapie regelmäßig Verände-
schen Studien zur Behandlung einer Thyreotoxikose getestet, rungen der Schilddrüsenfunktionsparameter beobachtet, wo-
wobei im Vergleich zu Thiamazol keine bessere Wirksamkeit bei die Kenntnis über eine laufende Einnahme dieser Medi-
festgestellt werden konnte [17, 18]. kamente für die richtige Interpretation der Laborbefunde un-
erlässlich ist. Vorsicht und regelmäßige endokrinologische
Auch einige Fälle von neu auftretender Schilddrüsenüber- Kontrollen scheinen nur bei bereits vorbestehender oder bei
funktion im Zusammenhang mit Lithium-Therapie wurden bekannter Neigung zu Schilddrüsenfunktionsstörungen nötig
beschrieben [15], der ursächliche Mechanismus ist jedoch un- zu sein [19].
klar. Sowohl die Verstärkung der Symptome eines vor The-
rapiebeginn bestehenden latenten Morbus Basedow als auch
eine destruktive Schilddrüsenentzündung wurden als mögli- Antineoplastische Medikamente/
che Ursachen genannt [4]. Letztere scheint allerdings die weit- Immunmodulatoren
aus wahrscheinlichere Grundlage einer – seltenen – Schild-
drüsenüberfunktion bei Lithium-Therapie zu sein [15]. Tyrosinkinasehemmer
Tyrosinkinaseinhibitoren (TKI) haben sich als vielverspre-
Die Therapie einer durch Lithium induzierten Hypothyreo- chende Chemotherapieoption bei verschiedenen Arten von
se unterscheidet sich nicht von der einer primären Schilddrü- Malignomen erwiesen. Eine Beeinträchtigung der Schilddrü-
senunterfunktion. Aufgrund der Gefahr einer Verstärkung der senfunktion erfolgt sowohl bei primär euthyreoten Patien-
depressiven Symptome der bipolaren Störung wird allerdings ten, bei denen vor allem die TKIs Imatinib und Sunatinib mit
bereits bei latenter Hypothyreose eine L-Thyroxin-Substituti- gehäuftem Auftreten einer Hypothyreose assoziiert sind, als
on angeraten. Ein Absetzen der Lithium-Therapie ist aus en- auch bei Patienten mit bestehender Schilddrüsenhormonsub-
dokrinologischer Sicht in der Regel nicht nötig [4]. stitution, bei denen in der Regel eine Erhöhung (Verdoppe-
lung) der L-Thyroxin-Dosis erforderlich ist.
Atypische Neuroleptika
Atypische Neuroleptika können sowohl zentral über eine Während die Notwendigkeit der Dosisanpassung vermutlich
Dopaminrezeptorblockade als auch über periphere Mecha- aufgrund des verstärkten T4-Abbaus in der Leber verursacht
nismen, wie eine Beeinträchtigung des Abbaus in der Leber ist, sind die Auslöser der Schilddrüsenunterfunktion bei pri-
oder der Dejodinaseaktivität, interferieren. Das wurde beson- mär euthyreoten Patienten noch nicht vollständig geklärt [4].
ders bei den Wirkstoffen Quetiapin und Clozapin beobachtet.
So zeigte sich in klinischen Studien 6 Wochen nach Thera- In Fallberichten wurde beobachtet, dass die Hypothyreo-
piebeginn mit Quetiapin bei Schizophrenie ein signifikanter se unter Sunitinib-Therapie mit einer verminderten Vasku-
Abfall der T4-Konzentration, während es unter Therapie mit larisierung und einem dadurch reduzierten Blutfluss in der
Clozapin zu einer verminderten TRH-induzierten TSH-Sekre- Schilddrüse einhergeht [22]. Als Erklärung könnte die direk-
tion kommt. Die Wechselwirkungen bei beiden Wirkstoffen te Hemmung zentraler Signalwege der Angiogenese dienen.
sind allerdings als mild einzustufen, sodass es meist nicht zu Speziell Sunitinib hemmt die die Vaskularisation fördernden
klinisch relevanten Auswirkungen auf die Schilddrüsenfunk- Rezeptoren vascular endothelial growth factor receptor 1 & 2
tion kommt [19, 20]. (VEGFR 1 & 2), sowie den platelet-derived growth factor re-
ceptor (PDGFR) wesentlich stärker als andere TKIs. Die da-
Carbamazepin durch reduzierte Gefäßneubildung vermindert den Blutfluss
Bei Therapie mit dem Antiepileptikum Carbamazepin wurde und führt zu einer Ischämie der Schilddrüse, was wiederum
eine Abnahme der peripheren Schilddrüsenhormonkonzentra- zur Apoptose und einer destruktiven Schilddrüsenentzündung
tion beobachtet. Als Ursache wird eine durch Carbamazepin führt, selten mit den anfänglichen Zeichen der destruktiven
verstärkte Cytochrom-P450-Induktion und ein infolgedessen Hyperthyreose, gefolgt von einer Schilddrüsenunterfunktion
gesteigerter Abbau von T3 und T4 in der Leber angenommen und Atrophie [23].
[19]. Während dieser Effekt bei primär euthyreoten Patienten
kompensiert werden kann, scheint dies bei Patienten mit be- Obwohl bis jetzt, wie bereits erwähnt, nicht bei allen TKIs
reits gestörter Schilddrüsenfunktion nur abgeschwächt mög- Schilddrüsenfunktionsstörungen beschrieben wurden, ist eine
lich zu sein, was teilweise eine Erhöhung der substituierten engmaschige Kontrolle der Schilddrüsenfunktionsparameter
L- Thyroxin-Dosis notwendig macht [21]. bei allen Patienten zu empfehlen. Bei Auftreten einer Hypo-
thyreose im Rahmen der TKI-Therapie ist eine Substitution
Antidepressiva mit Levothyroxin ausreichend [4].
Auch bei Einnahme antidepressiver Medikamente werden
Veränderungen der Schilddrüsenfunktionsparameter beobach- Interferon-
tet. Diese sind jedoch unspezifisch und betreffen in der Regel Die therapeutische Anwendung von Interferon-alpha
nur die peripheren Schilddrüsenhormone, während die TSH- (INF-) hat sich wegen der antiviralen, immunmodulatori-
60 J KLIN ENDOKRINOL STOFFW 2014; 7 (2)Schilddrüse und Medikamente
schen, antiangiogenen und antiprolife-
Tabelle 2: Auswirkungen von Interferon-Alpha auf die Schilddrüsenfunktion.
rativen Eigenschaften bei zahlreichen Mod. nach [25].
malignen wie auch nichtmalignen Er-
krankungen etabliert. Am häufigsten Pathogenese Klinik
wird INF- zur Behandlung von aku- Autoimmune Genese Zytotoxische T-Zellen Morbus Basedow
ter und chronischer Hepatitis C einge- MHC1-Antigenexpression Hashimoto-Thyroiditis
setzt. Bereits seit Mitte der 1980er-Jah- auf Thyreozyten Schilddrüsen-Antikörper
Lymphozyten, Makrophagen, ohne Klinik
re wurde ein gehäuftes Auftreten von NK-Zellen, Monozyten
Schilddrüsenfunktionsstörungen unter IL-6-Aktivität
INF--Therapie beschrieben und un- Regulatorische T-Zellen
tersucht [24]. Nichtautoimmune Genese Jodisation Destruktive Thyroiditis
T4-Freisetzung Hypothyreose
Bei bis zu 40 % der Patienten mit He- Genexpression von TG, TPO
und Na-Iodid-Symporter
patitis C kommt es unter Therapie mit
INF- zur Bildung von Schilddrüsen-
autoantikörpern, bei bis zu 15 % werden klinisch relevante Anti-Cytotoxic-T-Lymphocyte-Antigen-4-Recep-
Schilddrüsenfunktionsstörungen beobachtet, die wiederum tor-Antikörper
je nach Pathogenese und Vorhandensein von Autoantikör- Während die Aktivierung des Immunsystems und die immun-
pern auf eine autoimmune oder nicht autoimmune Ursache modulatorische Wirkung von INF- relativ unselektiv sind,
zurückgeführt werden können [25]. Die verschiedenen For- zielen neuere Wirkstoffklassen, wie zum Beispiel die An-
men der durch INF- induzierten Schilddrüsenfunktionsstö- ti-Cytotoxic-T-Lymphocyte-Antigen-4-Receptor-Antikörper
rungen und möglichen Mechanismen sind in Tabelle 2 auf- (CTLA4-AK; Ipilimumab, Tremelimumab), auf spezifische
gelistet. immunologische Zwischenschritte, um die körpereigene Tu-
morabwehr zu verstärken [27]. Diese Induktion von Autoim-
Generell sollte vor Beginn einer Therapie mit INF- der munität ist allerdings auch von unerwünschten endokrinen
TSH-Wert bestimmt werden, um bereits vorab keine Schild- Nebenwirkungen begleitet, wie einer Hypophysitis oder – et-
drüsenfunktionsstörung zu übersehen, deren Symptome was seltener – auch von Schilddrüsenfunktionsstörungen.
möglicherweise durch die der Hepatitis C überlagert wer-
den könnten. Weiters sollten Schilddrüsenautoantikörper be- Die Häufigkeit des Auftretens einer Hypophysitis variiert in
stimmt werden [25]. Bei Vorhandensein von Antikörpern Studien von 0–17 % und scheint vor allem dosisabhängig zu
bereits vor Therapiebeginn ist das Risiko für eine Schild- sein. Die gleichzeitige Behandlung mit CTLA4-AK und zyto-
drüsenfunktionsstörung um ein Vielfaches erhöht [26]. Die toxischer Chemotherapie sowie mit CTLA4-AK und Radio-
TSH-Konzentration sollte im Therapieverlauf alle 3 Monate therapie scheint das Auftreten einer Hypophysitis zu verhin-
bzw. bei bestimmbaren Autoantikörpern alle 2 Monate kon- dern. Durch die Entzündung kommt es zu einer in der Mag-
trolliert werden [25]. netresonanztomographie sichtbaren Vergrößerung der Hy-
pophyse von 60–100 % mit variablen Veränderungen der
Während sich eine im Rahmen der Therapie mit INF- neu Konzentrationen von ACTH, TSH, GH, Prolaktin, LH und
aufgetretene Hypothyreose mit Levothyroxin-Supplemen- FSH.
tierung relativ einfach und meist gut behandeln lässt, gibt es
für die INF--induzierte Hyperthyreose bei Patienten mit Le- Bereits wenige Tage nach Absetzen der CTLA4-AK und dem
bererkrankungen keine optimale medikamentöse Therapieop- Beginn einer Glukokortikoidtherapie sowie gegebenenfalls
tion. Betablocker können zur symptomatischen Behandlung zusätzlich L-Thyroxin und Geschlechtshormonsupplementie-
eingesetzt werden. Mittels Schilddrüsenszintigraphie sollte rung bessern sich bei den meisten Patienten die Symptome
zwischen einer Destruktionshyperthyreose (verminderte Tra- deutlich. Allerdings kommt es bei < 50 % der Patienten zu ei-
cerspeicherung in der Schilddrüse im Rahmen einer INF-in- ner vollständigen Ausheilung der Hypophysenfunktion mit le-
duzierten Thyroiditis) und einer Produktionshyperthyreose benslangem Bedarf an Supplementierung mit Hydrokortison
(gesteigerte Speicherung bei INF-induziertem M. Basedow) [28].
unterschieden werden.
Schilddrüsenfunktionsstörungen wurden mit 0–4 % selte-
Während eine Destruktionshyperthyreose bei Thyroiditis ner beobachtet, wobei hauptsächlich von Hypothyreose und
generell selbstlimitierend verläuft und in eine Hypothyre- transienter Hyperthyreose berichtet wird. Die meisten der be-
ose übergehen kann, sollte bei M. Basedow und bestehen- schriebenen Fälle waren subklinisch. Bei manifester Hypothy-
der Lebererkrankung eine definitive Therapie der Schilddrü- reose ist eine Behandlung mit L-Thyroxin notwendig [28].
senüberfunktion mittels Radioiodtherapie oder einer Thy-
reoidektomie in Betracht gezogen werden, da aufgrund der Alemtuzumab
potenziell leberschädigenden Wirkung Thyreostatika mög- Der monoklonale Autoantikörper Alemtuzumab, beispielswei-
lichst kurz und niedrig dosiert verschrieben werden sollen se bei der Behandlung von multipler Sklerose eingesetzt, wur-
[4]. Die hohe Rezidivwahrscheinlichkeit während eines neu- de wiederum mit einem gehäuften Auftreten von Morbus Ba-
en INF--Therapiezyklus sowie die niedrige Remissionsra- sedow in Verbindung gebracht. Der zugrunde liegende Me-
te nach Beendigung der INF--Therapie unterstützen diese chanismus ist allerdings unklar, vor allem da der Einsatz von
Vorgangsweise [25]. Alemtuzumab bei anderen Krankheitsbildern, wie rheumati-
J KLIN ENDOKRINOL STOFFW 2014; 7 (2) 61Schilddrüse und Medikamente
scher Arthritis oder chronisch lymphatischer Leukämie, kein
erhöhtes Risiko für die Entwicklung eines Morbus Basedow Relevanz für die Praxis
zeigte [4]. Veränderungen von Schilddrüsenfunktionsparametern
aufgrund von Wechselwirkungen mit verschiedenen Me-
Gestörte Levothyroxinresorption dikamenten und Wirkstoffklassen stellen im klinischen
Alltag ein häufig zu beobachtendes Phänomen dar. Eine
Die Resorption von L-Thyroxin ist am besten bei Einnahme ausführliche Medikamentenanamnese ist folglich bei ei-
60 Minuten vor dem Frühstück auf nüchternen Magen bzw. ner neu aufgetretenen Schilddrüsenfunktionsstörung uner-
vor dem Schlafengehen 4 Stunden nach der letzten Mahlzeit lässlich und möglicherweise entscheidend für die adäqua-
und kann von zahlreichen Medikamenten beeinträchtigt wer- te Behandlung der Patienten.
den [29].
Gallensäurebinder Interessenkonflikt
Die Gallensäurebinder Cholestyramin sowie auch das neuere
Colesevelam reduzieren die L-Thyroxin-Absorption und kön- Die Autoren verneinen einen Interessenkonflikt.
nen damit auch den entero-hepatischen Kreislauf dieses Hor-
mons unterbrechen. Ersteres wurde in Fallberichten schon zur
Therapie einer Hyperthyreose nach überdosierter Schilddrü-
senhormoneinnahme eingesetzt [30]. Studien mit markier- Literatur: 15. Lazarus JH. Lithium and thyroid. Best
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Schilddrüse. In: Bischof M, Kraupp M, Luger
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pie mit Protonenpumpenhemmern wesentlich sein dürfte, da treated with quetiapine, risperidone, or flu-
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Weiters führte auch die Einnahme von Eisensulphat bei pri- entiates type I and type II amiodarone-in- markedly reduced vascularity. Thyroid 2010;
duced thyrotoxicosis. Thyroid 1997; 7: 541–5.
mär hypothyreoten Patienten unter laufender Schilddrüsen- 20: 323–6.
9. Bogazzi F, Bartalena L, Martino E. Approach 23. Makita N, Iiri T. Tyrosine kinase inhibitor-
hormonsubstitution zu einem Anstieg der TSH-Konzentra- to the patient with amiodarone-induced thy- induced thyroid disorders: a review and hy-
tion, jedoch ohne Auswirkungen auf die periphere Schild- rotoxicosis. J Clin Endocrinol Metab 2010; 95: pothesis. Thyroid 2013; 23: 151–9.
2529–35.
drüsenhormonkonzentration [35] und auch der Einsatz von 24. Burman P, Tötterman T, Oberg K, et al.
10. Bogazzi F, Bartalena L, Tomisti L, et al. Thyroid autoimmunity in patients on long
Phosphatbindern, wie Kalziumkarbonat oder Sevelamer, Glucocorticoid response in amiodarone-in- term therapy with leukocyte-derived interfer-
scheint die Resorption von L-Thyroxin negativ zu beeinflus- duced thyrotoxicosis resulting from destruc- on. J Clin Endocrinol Metab 1986; 63: 1086–
tive thyroiditis is predicted by thyroid volume 90.
sen [31]. and serum free thyroid hormone concentra- 25. Mandac JC, Chaudhry S, Sherman KE, et
tions. J Clin Endocrinol Metab 2007; 92: 556– al. The clinical and physiological spectrum of
62.
Zusammenfassung 11. Eskes SA, Endert A, Fliers E, et al. Treat-
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docrinol Metab 2012; 97: 499–506. alpha induced thyroid dysfunction: three clini-
sels bietet eine Vielzahl von Angriffspunkten für unerwünsch- cal presentations and a review of the litera-
12. Bogazzi F, Tomisti L, Rossi G, et al. Gluco-
te Nebenwirkungen verschiedener Medikamente und Wirk- corticoids are preferable to thionamides as ture. Thyroid 1997; 7: 891–6.
stoffklassen. Eine im Therapieverlauf auftretende Beeinträch- first-line treatment for amiodarone-induced 27. Sharma P, Wagner K, Allison JP. Novel
thyrotoxicosis due to destructive thyroiditis: a cancer immunotherapy agents with survival
tigung der Schilddrüsenfunktion kann einerseits durch die matched retrospective cohort study. J Clin benefit: recent successess and next steps.
Symptome der Grunderkrankung maskiert werden sowie an- Endocrinol Metab 2009; 94: 3757–62. Nat Rev Cancer 2012; 11: 805–12.
13. Farwell AP, Abend SL, Huang SKS, et al. 28. Corsello SM, Barnabei A, Marchetti P, et
dererseits die ursprünglichen Beschwerden noch verstärken. Thyroidectomy for amiodarone-induced thyro- al. Endocrine side effects induced by immune
Insofern ist eine regelmäßige Kontrolle der Schilddrüsenfunk- toxicosis. JAMA 1990; 263: 1526–8. checkpoint inhibitors. J Clin Endocrinol Metab
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Dr. Yvonne Winhofer, PhD
Dr. Peter Wolf Geboren 1983. Studium der Humanmedizin und PhD-
Geboren 1988. Studium der Humanmedizin von Studium an der Medizinischen Universität Wien,
2006–2012, derzeit PhD-Studium an der Medizini- seit 2008 Facharztausbildung an der Klinischen Ab-
schen Universität Wien mit Schwerpunkt Endokrino- teilung für Endokrinologie und Stoffwechsel, Univer-
logie und Stoffwechsel. sitätsklinik für Innere Medizin III, Medizinische Uni-
versität Wien.
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