Intrathekale Baclofen (ITB)-Therapie der schweren Spastik bei Multipler Sklerose Übersicht und praktische Empfehlungen1
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Originalarbeit
Intrathekale Baclofen (ITB)-Therapie der schweren
Spastik bei Multipler Sklerose
Übersicht und praktische Empfehlungen1
n Expertengruppe ITB-Therapie: S. Beer (Rehabilitationszentrum Valens, Valens); K. Beer (Spezialarztpraxis,
Wil); R. Binggeli (Inselspital, Bern); J. Blanco (Humaine Clinica, Sementina); M. Chofflon (HUG, Genf);
P.-A. Despland (CHUV, Lausanne); M. Hasdemir (Lindenhofspital, Bern); A. Kaelin-Lang (Inselspital, Bern);
W. Kaiser (Dr. Schlegel AG, Steinhausen); L. Kappos (Universitätsspital, Basel); C. Kätterer (Reha, Basel);
B. Schurch (Universitätsklinik Balgrist, Zürich); E. Taub (Klinik im Park, Zürich); C. Vaney (Clinique
Bernoise, Montana); H. Walser (Klinik Hirslanden, Zürich)
Summary perhaps, among other reasons, because many
neurologists are unfamiliar with intrathecal baclo-
Beer S, Beer K, Binggeli R, Blanco J, Chofflon M, fen therapy and generally wary of invasive treat-
Despland P-A, Hasdemir M, Kaelin-Lang A, Kai- ments. In this paper, we discuss the current state of
ser W, Kappos L, Kätterer C, Schurch B, Taub E, knowledge about intrathecal baclofen and some
Vaney C, Walser H. [Intrathecal Baclofen (ITB) of its practical aspects, and give recommendations
therapy of severe spasticity in multiple sclerosis. for its use established by a consensus of a multi-
An overview and practical recommendations for disciplinary team of experts, based on our practical
therapy.] Schweiz Arch Neurol Psychiatr 2005; experience and further information from the liter-
156:333–42. ature (Medline search). In summary, in MS patients
with severe spasticity intrathecal baclofen therapy
Spasticity is one of the most common manifesta- effectively reduces spasticity, spasms and pain, and
tions of multiple sclerosis (MS). Although mild improves motor function and quality of life. It also
spasticity may confer some functional benefit, often reduces the need for nursing care, lowering
severe spasticity requires treatment as it impairs the cost of treatment. The first important step in
function, limits participation in everyday activities intrathecal baclofen therapy is appropriate patient
and worsens quality of life. There is good evidence selection with a positive response to a trial intra-
for the clinical usefulness of some oral antispastic thecal injection. The next steps are ITB pump im-
drugs in multiple sclerosis (baclofen, tizanidine, plantation by an experienced surgical team and,
diazepam), less clear evidence for others (dan- most importantly, meticulous long-term care by
trolene, gabapentin). Many of these drugs are only physicians with ITB experience. These steps are
moderately effective and their usefulness is limited all essential for a high responder rate, as well as
by systemic adverse effects. Botulinum toxin is an the early detection and prompt treatment of com-
alternative option, but only for focal spasticity plications. The total dose and dose scheduling of
(most commonly affecting the hip adductors in intrathecal baclofen are individually tailored to the
MS patients). Its use in more than a few muscle characteristics of the patient’s spasticity, respon-
groups is contraindicated by limitations on total siveness to intrathecal baclofen and drug tolera-
dose. Intrathecal baclofen (ITB) therapy is a use- tion. In the long run, up to 45% of patients have
ful treatment option in MS patients with gener- complications of some type, but serious complica-
alised spastic para- or quadriparesis responding tions are very rare. Catheter dislocation or dis-
inadequately to oral antispastic drugs. Although connection, or, less commonly, pump dysfunction
severe spasticity in multiple sclerosis is common (empty pump or empty battery), can cause an acute,
and intrathecal baclofen has been shown to be potentially life-threatening baclofen withdrawal
an effective treatment, it is rarely used at present, syndrome, with acutely increased spasticity, rhab-
Korrespondenz:
Dr. med. Serafin Beer 1 Diese Empfehlungen stimmen mit den Richtlinien des
Leitender Arzt Neurologie «National Institute for Clinical Excellence» (NICE) über-
Rehabilitationszentrum Valens ein [41]. Diese Arbeit wurde unterstützt durch einen
CH-7317 Valens «unrestricted educational grant» der Medtronic (Schweiz)
e-mail: s.beer@klinik-valens.ch AG, die auf den Inhalt des Artikels keinen Einfluss hatte.
333 SCHWEIZER ARCHIV FÜR NEUROLOGIE UND PSYCHIATRIE 156 n 7/2005domyolysis and hyperthermia. Baclofen overdose, schneller und zuverlässiger. Die Verabreichung von
on the other hand, generally results from errors in Baclofen ist durch das programmierbare Pumpen-
drug concentration or dosage, usually soon after system gut steuerbar und kann einfach an die indi-
the pump is refilled. It presents with muscular viduellen Patientenbedürfnisse angepasst werden.
hypotonia, drowsiness (perhaps somnolence or Systemische Nebenwirkungen treten weniger häu-
coma) and epileptic fits. All patients with baclofen fig auf [7, 8]. Durch die Plazierung der Katheter-
withdrawal syndrome or serious baclofen overdose spitze im unteren thorakalen Subarachnoidalraum
should immediately be taken to an intensive care kann die bei oraler Antispastika-Therapie häufig
unit for monitoring and treatment. In general, how- zu beobachtende Schwächung der Muskulatur des
ever, intrathecal baclofen therapy is well tolerated Rumpfes und der oberen Extremitäten in der Regel
and patient satisfaction is high. Lastly, it should be vermieden werden. Die ITB-Therapie – erstmals
noted that antispastic treatment with intrathecal 1984 beschrieben [9] – findet heute ausser bei Mul-
baclofen is just one component of the comprehen- tipler Sklerose bei zahlreichen anderen Indikatio-
sive management of MS patients. nen Anwendung, so z.B. bei Rückenmarkverlet-
Keywords: intrathecal baclofen therapy (ITB); zungen, zerebraler Kinderlähmung, traumatischen
multiple sclerosis; spasticity; systemic antispastic Hirnverletzungen, Hirnschlag, Dystonie und Stiff-
medication man-Syndrom [10]. Weltweit wurden in den letz-
ten 20 Jahren über 50 000 intrathekale Pumpen
implantiert (Mitteilung der Herstellerfirma Med-
Einführung tronic).
Obwohl mit den oralen Antispastika, Botuli-
In der Schweiz sind schätzungsweise mehr als 8000 numtoxin und der ITB-Therapie ein breites thera-
Patienten von Multipler Sklerose betroffen [1, 2]. peutisches Armamentarium zur Verfügung steht,
Davon dürften 40–60% an spastischen Symptomen werden diese bei MS-Patienten trotz der Häufig-
leiden [3]. In einer Untersuchung der britischen keit schwerer Spastik oft inadäquat eingesetzt
MS-Gesellschaft war Spastik (Muskelsteife und/ und insbesondere invasive Therapieoptionen we-
oder Verkrampfungen) mit 74% häufiger als Mus- nig genutzt. Ein Grund dürfte die mangelnde
kelschwäche (69%) [4]. Spastik ist eine der Haupt- Bekanntheit bei Ärzten und Betroffenen sein.
ursachen für Invalidität bei Multipler Sklerose [3, Weiter bestehen bei MS-Patienten oft grundsätz-
5]. Neben der Einschränkung der Lebensqualität liche Bedenken gegenüber invasiven Therapien.
für den Patienten (Schmerzen, Mobilität, Hygiene, Schliesslich kann es auch eine Rolle spielen, dass
Schlaf, Dekubitus) resultiert Spastik in erschwer- viele MS-Patienten nie einen auf Multiple Sklerose
ten Pflegebedingungen und damit erhöhten Pfle- beziehungsweise Spastik spezialisierten Arzt kon-
gekosten. Eine leichte Spastik, vor allem in frühen sultieren. Anderson et al. untersuchten die Kran-
Stadien der Multiplen Sklerose, kann dem Patien- kengeschichten von 174 Patienten mit Multipler
ten helfen. Sie gewährleistet posturale Stabilität Sklerose. Dabei zeigte sich, dass 41% der Patien-
und reduziert ataktische Bewegungsstörungen. ten nie einen Neurologen und 56% nie einen Re-
Ausgeprägte Spastik bedarf einer therapeuti- habilitationsspezialisten aufsuchten. Ebenso wur-
schen Intervention. Neben der Korrektur oder Be- den 32% der MS-Patienten mit Spastik nicht von
handlung von Spastik auslösenden Faktoren und einem Spastik-Spezialisten betreut [11]. In einer
physiotherapeutischen Massnahmen werden orale anderen Studie zeigten Barnes et al., dass bei mehr
Antispastika in Mono- oder Kombinationstherapie als 50% der MS-Patienten mit spastischen Syndro-
eingesetzt [3]. Bei Versagen der oralen Therapie men die medikamentöse Therapie ungenügend und
(ungenügendes Ansprechen oder Unverträglich- eine Therapie- oder Dosisanpassung notwendig
keit) stehen Botulinumtoxin (Botox®, Dysport®) war [5].
und intrathekales Baclofen (ITB; Lioresal®) zur Ziel dieser Arbeit ist es, den aktuellen Wissens-
Verfügung [6]. stand zur ITB-Therapie bei der Behandlung schwe-
Unter ITB-Therapie versteht man die konti- rer Spastik bei MS-Patienten aufzuarbeiten, ihren
nuierliche, intrathekale Applikation von Baclofen Stellenwert in einem umfassenden Behandlungs-
durch eine subkutan implantierte Pumpe mit Ka- konzept spastischer Symptome bei Multipler Skle-
theter. Baclofen wirkt durch Bindung an GABAB- rose zu definieren und praktische Empfehlungen
Rezeptoren, hemmt die mono- und polysynap- zur Indikationsstellung und Anwendung von ITB
tische Reflexübertragung im Rückenmark und re- abzuleiten.
duziert so wirksam die Spastik [6]. Da das Baclofen
direkt in den Liquor cerebrospinalis injiziert wird,
wirkt es – im Vergleich zur oralen Applikation –
334 SCHWEIZER ARCHIV FÜR NEUROLOGIE UND PSYCHIATRIE 156 n 7/2005Methoden berücksichtigter Arbeiten 65, woraus schliesslich
37 Publikationen als Referenzen gewählt wurden.
Grundlage für Literaturübersicht und Entwick- Übersichtsartikel erwiesen sich als nützlich,
lung von Therapieempfehlungen bildete eine Med- um den Stellenwert der ITB-Therapie in den aktu-
line-Literaturrecherche (Suchbegriffe «spasticity», ellen Therapiestrategien zu erfassen. Aus klini-
«multiple sclerosis», «MS» und «intrathecal», «bac- schen Studien konnten Angaben über die Indika-
lofen», «spasticity»). Nach einer ersten Durchsicht tion, Methodik und Behandlung der ITB-Therapie
wurden alle Arbeiten weiter berücksichtigt, die sich abgeleitet werden. Beim Design der klinischen
inhaltlich mit dem Einsatz von ITB zur Behand- Studien lassen sich meistens zwei Phasen unter-
lung der Spastik bei Multipler Sklerose und/oder scheiden (Tab. 1). In der ersten Phase wird in der
der symptomatischen Behandlung von Multipler Regel durch einen «Akuttest» in einer Vergleichs-
Sklerose befassten. Publikationen über Baclofen studie (kontrolliert [12–18] oder nicht kontrolliert
(oral oder intrathekal) in Indikationen ausserhalb [19–26]) die Wirksamkeit, die Verträglichkeit sowie
der Spastikbehandlung bei MS-Patienten wurden die individuell optimale Dosis von intrathekal
ausgeschlossen. Arbeiten über andere Substanzen verabreichtem Baclofen bestimmt. In der zweiten
als Baclofen wurden nur im Rahmen von Über- Phase erhalten Patienten, die festgelegte An-
sichtsarbeiten mit einbezogen, um den Stellen- sprechkriterien erfüllt haben, eine ITB-Therapie
wert von Baclofen im Gesamtbehandlungskonzept mit implantierter Pumpe; dabei wird der Outcome
der Spastik bei Multipler Sklerose definieren zu im Langzeitverlauf (Kohortenstudie) ermittelt.
können. Berücksichtigt wurden alle Arten von Pu-
blikationen, inklusive Fallberichten, Übersichts-
artikeln und Originalarbeiten, pharmakoökono- Prinzipien der Spastiktherapie
mischer Studien und Arbeiten zur Funktionsweise
der medizinaltechnischen Geräte zur ITB-Appli- Nicht jede Spastik muss zwingend behandelt wer-
kation. Eine manuelle Suche nach relevanten Pu- den; zum Beispiel kann bei Paresen der Beine
blikationen in den Referenzlisten der Veröffentli- die spastische Tonuserhöhung die Stehfunktio-
chungen ergänzte die Literatursuche. nen überhaupt erst ermöglichen. Zudem ist bei
Die Beurteilung der Daten erfolgte durch die MS-Patienten immer nach Spastik-auslösenden
Autoren als Expertengruppe ITB-Therapie, die beziehungsweise -verstärkenden Faktoren (aku-
sich aus erfahrenen ITB-Anwendern zusammen- tem Schub, Harnwegsinfekt, muskuloskelettalen
setzt. Bezüglich Evidenz wurde keine formelle Schmerzen, Druckstellen) zu suchen. Neben der
Stratifikation implementiert, obwohl Resultate Korrektur Spastik-auslösender Faktoren sollten
von prospektiven klinischen Studien sowie von auch physiotherapeutische Massnahmen ausge-
Übersichtsartikeln prioritär berücksichtigt wur- schöpft werden. Bei der medikamentösen Behand-
den. Ergänzt wurde die Evidenz aus der Literatur lung erfolgt als erstes eine Monotherapie mit einem
durch die umfangreiche praktische Erfahrung oralen Antispastikum: Baclofen (Lioresal®), Tiza-
der Expertengruppe mit der ITB-Therapie. Emp- nidin (Sirdalud®) oder Dantrolen (Dantamacrin®).
fehlungen wurden durch Konsens ermittelt. Bei Persistenz kann eine Kombination dieser
oralen Antispastika versucht werden, eventuell
auch in zusätzlicher Kombination mit Diazepam
Resultate und Diskussion (Valium®) oder Gabapentin (Neurontin®). In Ab-
bildung 1 sind die Möglichkeiten der Spastik-Be-
ITB-Therapie bei Multipler Sklerose – handlung bei Multipler Sklerose in einem Algo-
Ergebnisse der Literatursuche rithmus zusammengestellt: Während für einige
der oralen Antispastika (Baclofen, Tizanidin) eine
Die beiden Läufe der Literatursuche resultierten gute Evidenz für die Wirksamkeit besteht, ist die
ursprünglich in 125 Publikationen zum Thema Evidenz aufgrund der Datenlage und persönlicher
«Spastizität bei MS» und 292 Publikationen zum Erfahrungen bei anderen (Dantrolen, Gabapen-
Thema «intrathekale Baclofentherapie». Durch tin) eher gering [3, 27–29].
eine erste Durchsicht der Expertengruppe wurde Rund 30% der Patienten sprechen auf diese
die Anzahl Publikationen auf 28 Artikel zum perorale antispastische Behandlung nicht an [30].
Thema «Spastizität bei MS» (mehrheitlich Über- In diesen Fällen ist eine parenterale Therapie in
sichtsartikel) und auf 41 Artikel zum Thema «in- Erwägung zu ziehen.
trathekale Baclofentherapie» (mehrheitlich Über- Bei fokal-betonter Spastik ist ein Therapiever-
sichtsartikel und klinische Studien) reduziert. Nach such mit Botulinumtoxin indiziert. Seine Anwen-
Ausschluss der Duplikate betrug die Anzahl dung auf mehrere Muskelgruppen ist jedoch durch
335 SCHWEIZER ARCHIV FÜR NEUROLOGIE UND PSYCHIATRIE 156 n 7/2005die applizierbare Maximaldosis beschränkt. Dies ansprechen [10, 14, 22, 23, 32]. Dabei muss ein kla-
ist bei Multipler Sklerose oft limitierend, da die res Therapieziel auf Aktivitätsebene, Partizipation
Spastik meist beidseitig beziehungsweise genera- oder Lebensqualität festgelegt werden können.
lisiert auftritt. Eine randomisierte Studie bei Pa- Vorbedingung für eine ITB-Therapie ist, dass keine
tienten mit Adduktoren-Spastik ergab einen ein- Kontraindikationen bestehen, vom Patienten eine
deutigen Nutzen [31]. gute Compliance erwartet werden kann und dass
eine langfristige Nachbetreuung möglich ist. Pa-
tienten mit Kontraindikationen aus pharmakolo-
Indikationsstellung der ITB-Therapie gischen (Allergie auf Baclofen, cave trizyklischen
Antidepressiva [Muskelhypotonie] und Anti-
Eine ITB-Therapie ist bei MS-Patienten mit funk- hypertensiva [arterielle Hypotonie]) oder lokalen
tionell einschränkender schwerer Para- oder Tetra- Gründen (wie Dekubitus nahe der Implantations-
Spastik zu erwägen, die auf orale Antispastika nicht stelle für Pumpe und/oder Katheter), mit psychi-
Tabelle 1 Übersicht: prospektive klinische Studien zur ITB-Therapie.
Autoren Jahr Studienziele Design
Anzahl Kurzzeit Langzeit
Studienphasen1 (Akuttestung)
Ordia et al. [13] 1996 Effektivität, Sicherheit 2 9 Patienten; doppelblind 59 Patienten; Kohor tenstudie;
und Kosteneffizienz randomisier t und Placebo- 23 bis 70 Monate
der ITB-Therapie kontrollier t; 59 Patienten
ohne Kontrolle
Dressnandt 1996 Änderung der Baclofen-Dosis 1 – 27 Patienten; Kohor tenstudie;
und Conrad [19] während einer ITB-Therapie 61 Monate
Azouvi et al. [20] 1996 Wirksamkeit einer ITB- 1 – 18 Patienten; Kohor tenstudie;
Therapie 9 bis 72 Monate
Becker et al. [14] 1995 Wirksamkeit einer ITB- 2 9 Patienten; 9 Patienten; Kohor tenstudie;
Therapie Placebo-kontrollier t 12 Monate
Nance et al. [12] 1995 Effektivität implantier ter 2 7 Patienten; doppelblind 4 Patienten mit programmier-
Pumpen und Kosteneffizienz und Placebo-kontrollier t barer Pumpe, 3 Patienten mit
nicht-programmierbarer Pumpe;
Kohor tenstudie; 24 bis 41
Monate
Patterson et al. [21] 1994 Effektivität von manuellen 1 – 21 Patienten; Kohor tenstudie;
Pumpen mindestens 1 Jahr
Abel und Smith [16] 1994 Effektivität von ITB 2 23 Patienten; randomisier t 19 Patienten; Kohor tenstudie;
zur Spastik-Behandlung und kontrollier t 2 bis 34 Monate
Coffey et al. [15] 1993 Effektivität einer ITB- 2 93 Patienten; randomisier t 75 Patienten; Kohor tenstudie;
Therapie und kontrollier t 5 bis 41 Monate
Penn [22] 1992 Effektivität und Wirksamkeit 2 66 Patienten; 62 Patienten; Kohor tenstudie;
einer ITB-Therapie keine Kontrollgruppe im Mittel 30 Monate
Saltuari et al. [24] 1992 Effektivität und Komplika- 1 – 11 Patienten; Kohor tenstudie;
tionen einer ITB-Therapie 2 Jahre
Lazor thes et al. [23] 1990 Effektivität einer ITB- 2 38 Patienten; 18 Patienten; Kohor tenstudie;
Therapie; Beschreibung keine Kontrollgruppe 6 bis 43 Monate
der Technik
Ochs et al. [26] 1989 Wirksamkeit einer ITB- 1 – 28 Patienten; Kohor tenstudie;
Therapie über 2 Jahre
Penn et al. [18] 1989 Wirksamkeit einer ITB- 2 20 Patienten; randomisier t 20 Patienten; Kohor tenstudie;
Therapie und kontrollier t 10 bis 33 Monate
Latash et al. [25] 1989 Wirksamkeit einer ITB- 1 6 Patienten; –
Bolusinjektion keine Kontrollgruppe
Broseta et al. [17] 1989 Wirksamkeit einer ITB- 2 14 Patienten; kontrollier t 5 Patienten; Kohor tenstudie;
Therapie (programmierbare 5 Monate
Pumpen)
1 Studienphasen: Die meisten prospektiven klinischen Studien zur ITB-Therapie weisen zwei Phasen auf. In der ersten Phase wird vor allem
die kurzfristige Wirksamkeit (Akuttest) untersucht; in der zweiten Phase der Outcome im Langzeitverlauf (Kohor tenstudie). Ein Teil der Studien
beschränkt sich auf eine einzige Phase, die Akuttestung oder den Langzeitverlauf.
336 SCHWEIZER ARCHIV FÜR NEUROLOGIE UND PSYCHIATRIE 156 n 7/2005Abbildung 1 Algorithmus: Medikamentöse Therapie der Spastik bei Multipler Sklerose*.
Keine medikamentöse Therapie
Spastik Fixierte Kontraktur
der Spastik
Korrektur/Behandlung von Spastik Schmerzen anderer Ursache, Infekte, Obstipation, Wärme-/
auslösenden Faktoren: Kälteexposition, längeres Sitzen oder Liegen, Inaktivität
Physiotherapeutische Aktive Bewegungsübungen, passives Durchbeugen, Standing,
Lagerung, ev. Hippotherapie, Wassertherapie, Eiswickel/Eisbäder
Massnahmen:
Negative Auswirkungen der Spastik auf: Vorteile einer moderaten Spastik überwiegen:
- Lebensqualität (Schmerzen, Hygiene, Schlaf) - Gewährleistung der posturalen Stabilität
- Persönliche Aktivitäten (Mobilität, Selbstständigkeit) (Sitzen, Stehen, Gehen)
- Soziale Partizipation - Spastik reduziert ataktische Bewegungsstörungen
- Betreuungsaufwand (Pflege)
Mechanismus: Nebenwirkungen: Kriterien für eine Anwendung: Anwendungshinweise:
Spinale Hemmung der Reflex- - Müdigkeit - Bei leichter bis mittelschwerer - Einschleichendes Aufdosieren
aktivität durch Stimulation der - Verstärkung von Paresen Spastik - Nicht abrupt absetzen
Baclofen (Lioresal ): ®
GABA-Rezeptoren - Übelkeit - Therapie nach Bedarf (Cave: Entzugsepilepsie)
3x10 bis 3x50 mg/Tag - Hypotonie - Generalisierter Effekt auch auf
nicht-spastische Muskelgruppen
- Verstärkung von Paresen
Mechanismus: Nebenwirkungen: Kriterien für eine Anwendung: Anwendungshinweise:
Spinale und wahrscheinlich - Müdigkeit - Bei nächtlichen Spasmen: - Einschleichendes Aufdosieren
Orale Antispastika Tizanidin (Sirdalud®): supraspinale Hemmung der - Schwindel Sirdalud MR (24 h-Wirkung); bei - Bei nächtlichen Spasmen: Sirdalud MR
3x2 bis 4x6 mg/Tag Spastik durch Aktivierung von - Hypotonie Therapieversagen Versuch mit - Generalisierter Effekt auch auf
präsynaptischen alpha-Adreno- - Trockener Mund Sirdalud nicht-spastische Muskelgruppen
rezeptoren - Regelmässige Leberkontrolle
Mechanismus: Nebenwirkungen: Kriterien für eine Anwendung: Anwendungshinweise:
Periphere Hemmung der Mus- - Hepatopathie - Bei Unverträglichkeit von - Relativ geringe Wirkung
Dantrolen (Dantamacrin®): kelkontraktion durch Hemmung - Verstärkung von Paresen Lioresal oder Sirdalud - Generalisierter Effekt auch auf
2x25 bis 5x50 mg/Tag der Freisetzung der Kalzium- - Müdigkeit nicht-spastische Muskelgruppen
ionen aus dem sarkoplasmati- - Gastrointestinale - Verstärkung von Paresen
schen Retikulum Beschwerden - Leberparameter
Kriterien für Therapieänderung:
Bei Persistenz - Zu starke Nebenwirkungen
- Ungenügende Wirkung
Diazepam (Valium®)
Kriterien für eine Anwendung:
Kombination oraler Antispastika: - Verbesserung der Wirkung Je nach Bedarf in Kombination mit Gabapentin (Neurontin®)
Baclofen / Tizanidin / Dantrolen - Durch Kombination geringere Dosierung notwendig
Experimentelle Therapien**
Kriterien für Therapieänderung:
Bei Persistenz - Ungenügendes Ansprechen
- Unverträglichkeit
Mechanismus:
Para- oder Tetra-Spastik Fokal betonte Spastik Botulinumtoxin-Therapie Vorübergehende (Teil-)Lähmung des gewünschten
Muskels durch präsynaptische Hemmung der
Acetylcholinausschüttung
Kriterien für eine Anwendung:
Kriterien für Therapieänderung: - Spastik in einzelnen Muskelgruppen
Bei Persistenz - Fokale Schmerzen
- Ungenügendes Ansprechen bei maximaler Gesamtdosis
- Schmerzhafte Spastik einzelner Muskelgruppen mit - Zu erwartende fokale funktionelle Verbesserung
Botulinumtoxin nicht befriedigend bei generalisierter Spastik
Anwendungshinweise:
- Anwendung auf wenige Muskelgruppen begrenzt
durch limitierte Dosis
- Injektion schmerzhaft
Abklärung der Indikation für Eignungsprofil:
- Gute Compliance zu erwarten
intrathekale Baclofen-Therapie - Keine psychosoziale Kontraindikation
- Gesicherte Nachbetreuung
Vorbereitung des Patienten:
- Patientengespräch mit erfahrenem Arzt
- Ev. Patientengespräch mit Träger einer ITB
Anwendungshinweise:
- Bolusstart 25 bzw. 50 µg/Tag
Bolus - Bei Bedarf Steigerung nach 24 h um 25 µg/Tag
- Max. Dosis 100 µg/Tag
- Enges Neuromonitoring
Intrathekale Baclofen-Testung
Anwendungshinweise:
- Anfangsdosis: Kontinuierliche Gabe 25 µg/Tag
Externe Pumpe (10 ml-Pumpe)
- Dosiserhöhung alle 2-3 Tage
- Max. Dosis 150 µg/Tag
Intrathekale Baclofen-Therapie Kriterien für Implantation:
- Positive Reaktion auf Testung
(ITB) - Verringerung der Schmerzen
- Funktionelle Verbesserung
- Verbesserung des Nachtschlafes
Anwendungshinweise:
- Bei Bedarf Dosiserhöhung alle 24 h um 5-15%
* z.T. bei anderen Krankheiten anwendbar
- Ev. zusätzliche Botulinumtoxin-Gabe bei verbleibender fokaler Spastik
** In Absprache mit spezialisierten Zentren - Vorsicht bei Hemiplegie, spastischer Spinalparalyse, spinaler Muskelatrophie, aktiver Epilepsie
337 SCHWEIZER ARCHIV FÜR NEUROLOGIE UND PSYCHIATRIE 156 n 7/2005Tabelle 2 Kontraindikationen der ITB-Therapie (nach Ochs und neten Assessment-Systemen untersucht [6, 23].
Gläser [6]).
Zudem sollten auch mögliche funktionelle Verbes-
Grad der Kontra- Kontraindikation serungen festgehalten werden. Nach der Testung
indikation
werden Patienten ausgeschlossen, bei denen Bac-
absolut bekannte Überempfindlichkeit gegen- lofen keine Wirkung zeigt, die überschiessend auf
über Baclofen Baclofen reagieren (und bei denen somit «nützli-
vorübergehend Hautinfektionen che Spastik» für Gehen und Stehen verlorengeht)
Gerinnungsstörungen [23], bei denen die «Ashworth scale»-Untersu-
Narkoseunfähigkeit chungen keine Verbesserung um 2 Punkte (oder
relativ verlangsamte Liquorzirkulation
mehr) ergeben [22] oder bei denen die funktio-
nellen Verbesserungen ungenügend sind [14].
ar terielle Hypotonie
zerebrale Anfälle
bulbärparalytische Symptome Implantation des Applikationssystems
Paresen der Atemmuskulatur
Ver wirr theitszustände Bei positiv verlaufener intrathekaler Testung wird
Psychosen, Schizophrenie die Pumpe und der Katheter gemäss den Vorgaben
des Herstellers implantiert [14]. Je nach Komple-
M. Parkinson
xität der Baclofen-Verabreichung werden einfache
autonome Dysreflexie in der Anamnese
oder komplexere Pumpen verwendet. Es lassen
zerebrovaskuläre Erkrankung sich zwei Pumpentypen unterscheiden: gasdruck-
respiratorische Insuffizienz getriebene Konstantflusssysteme und steuerbare
Sphinkterhyper tonie Pumpen [6]. Gasdruckgetriebene Pumpen sind
eingeschränkte Nierenfunktion durch einen unter Gasdruck stehenden, kolla-
schwere Leber funktionsstörungen
bierenden Reservoirbalg charakterisiert. Bei der
Füllung der Pumpe expandiert das Medikamen-
peptische Ulzera
tenreservoir, womit das Treibgas komprimiert wird
und auf das Medikamentenreservoir ein konstan-
ter Druck ausgeübt wird, der die Baclofen-Abgabe
schen Schwierigkeiten, Alkohol- oder Drogenpro- auslöst. Als Flussbegrenzer für die Entleerung
blemen, bei denen mit Komplikationen in der Fol- dient entweder eine Kapillare oder ein kalibriertes
low-up-Phase zu rechnen ist, sollten ausgeschlos- Ventil. Die Abgabedosis von Baclofen wird über
sen werden [6]. Die möglichen Kontraindikationen die Konzentration der Baclofen-Lösung im Reser-
sind in der Tabelle 2 zusammengefasst. voir bestimmt. Vorteil dieser Pumpen ist, dass sie
Bei Eignung des Patienten sollte ein umfassen- theoretisch unbegrenzt lange im Körper verbleiben
des Gespräch mit einem erfahrenen Arzt und allen- können, da sie keine energieverbrauchenden akti-
falls zusätzlich mit einem Patienten erfolgen, bei ven Bauteile benötigen. Allerdings gibt es keine
welchem bereits eine ITB-Pumpe implantiert wor- Informationen über die tatsächliche Lebensdauer
den ist. solcher Pumpen [6]. Ein weiterer Nachteil ist, dass
die Abgabedosis durch die Flussrate vorgegeben ist
und im Tagesverlauf nicht angepasst werden kann.
Intrathekale Testung Zudem verändert sich die Flussrate bei abnehmen-
dem Füllungsvolumen. Im Gegensatz dazu wird
Zur Beurteilung des möglichen Therapieeffektes Baclofen bei steuerbaren Pumpen über eine minia-
erfolgt zunächst eine intrathekale Testung, ent- turisierte Rollerpumpe mit elektrischem Antrieb
weder als Bolus (25–100 µg/Tag) mittels einer abgegeben. Telemetrische Steuerelemente erlau-
Lumbalpunktion oder als kontinuierliche Gabe ben eine beliebige Einstellung der gewünschten
(25–150 µg/Tag) über einen Spinalkatheter mit Flussraten (Baclofen-Abgabe). Dies ermöglicht
einer externen Pumpe [6]. Ziel dieser Testung ist eine sehr flexible Gestaltung der ITB-Therapie.
es, die Wirksamkeit, Verträglichkeit und Dosis von Die steuerbaren Pumpen weisen damit gegenüber
Baclofen zu ermitteln (Abb. 1). Die Wirkung nach gasdruckgetriebenen Pumpen einen grossen Vor-
einmaliger Bolus-Injektion hält rund 8–12 Stun- teil auf. Ihr einziger Nachteil ist die geringere Le-
den an. Das Ansprechen des Patienten auf Bac- bensdauer. Nach 7–8 Jahren ist die Batterie der
lofen wird mittels «Ashworth scale», «spasm scale», Pumpe erschöpft, und die Pumpe muss als Ganzes
systematischer Prüfung des Hoffmann-Reflexes ausgetauscht werden [6]. In der Schweiz werden
(Verhältnis M max / H max) oder anderen geeig- fast ausschliesslich steuerbare Pumpen verwendet:
338 SCHWEIZER ARCHIV FÜR NEUROLOGIE UND PSYCHIATRIE 156 n 7/2005Diese sind insbesondere auch in Anbetracht der samtverantwortliche Person, welche die Kontrol-
Komplexität der Spastikbehandlung einem passi- len und Füllungen regelt und überwacht und als
ven gasdruckbetriebenen System sicherlich vor- Ansprechpartner für den Patienten, betreuende
zuziehen, da dadurch eine genau kontrollierbare, Angehörige und Ärzte fungiert [14, 23].
flexible Baclofen-Abgabe garantiert ist. Einen Bei etwa 5% der Patienten kann es während
Vergleich von verschiedenen Pumpen diskutieren der Langzeitbehandlung zu einem erhöhten Dosis-
Gardner et al. in ihrer Studie [33]. bedarf infolge Toleranzentwicklung kommen [34,
Die Implantation der Pumpe erfolgt je nach 35]. Ein Baclofen-freies Intervall von 10 bis 14 Ta-
Spastik oder Wunsch des Patienten unter Lokal- gen, währenddessen Morphinsulfat ohne Konser-
anästhesie oder Vollnarkose. Besonders wichtig bei vierungsstoffe intrathekal verabreicht wird, kann
der Implantation ist, dass der Katheter richtig der Toleranzentwicklung entgegenwirken [34, 35].
positioniert und fixiert wird [6]. Nach diesem Intervall ist ein Ansprechen auf die
Behandlung mit intrathekalem Baclofen unter
Umständen wieder möglich. Die Therapie sollte
Individuelle Dosisfindung dann mit der Anfangsdosis wieder aufgenommen
werden. Im Anschluss muss die Dosis wieder auf
Die wichtigste und schwierigste Phase der ITB- eine niedrige Dosis eingestellt werden, um Zwi-
Therapie ist die individuelle Einstellung der schenfälle durch Überdosierung zu vermeiden.
optimalen Dosis, die von Patient zu Patient stark Dies sollte unter stationären Bedingungen durch-
variieren kann, von 10 µg bis einigen hundert µg geführt werden.
pro Tag. Je nach therapeutischem Ziel, Art und Insgesamt ist die Akzeptanz der ITB-Therapie
Grad der Spastik, dem angestrebten Therapie- bei den Patienten hoch [7, 18].
effekt (totale Kontrolle der Spastik oder partielle Unter der Voraussetzung einer adäquaten Indi-
Spastik unter Beibehaltung nützlicher Spastik, um kationsstellung und Auswahl der Patienten sowie
Gehfähigkeit zu erhalten) und allenfalls auftre- einer engmaschigen Betreuung ist die Zufrieden-
tenden Nebenwirkungen wird die individuelle heit der ITB-Patienten auch im Langzeitverlauf
Dosis titriert [6]. Zumeist ist in den ersten Mona- (zum Teil über 10 Jahre) sehr hoch: In einer neue-
ten, wahrscheinlich durch die Veränderung der ren Studie von Patienten mit ITB-Behandlung
Rezeptorempfindlichkeit bedingt, eine kontinuier- über 5 Jahre (bis 108 Monate) waren 19 von 21 Pa-
liche Anpassung der Dosis erforderlich [14, 23]. tienten mit der ITB-Therapie sehr zufrieden und
Diese Phase kann bis zu 2 Jahren dauern; nachher würden auch anderen Patienten eine Implantation
kann die Dosis in der Regel stabil gehalten werden empfehlen [36]. Nur 2 Patienten (ein Patient mit
[22]. Dosisanpassungen sollen in kleinen Schrit- häufigen Katheterdislokationen, ein Patient mit
ten (Steigerung beziehungsweise Reduktion um allergischer Reaktion auf Baclofen) waren mit der
10–20% der Tagesdosis) erfolgen, um abrupte ITB-Behandlung nicht zufrieden.
Über- beziehungsweise Unterdosierungen zu ver-
meiden.
Sicherheit und Verträglichkeit
Langzeitbetreuung Im Langzeitverlauf ist bei 10–45% der ITB-
Patienten mit Komplikationen zu rechnen. Diese
Neben den notwendigen Dosisanpassungen und treten insbesondere in den ersten Monaten gehäuft
Pumpenfunktionskontrollen muss das Pumpen- auf. 40% betreffen technische Komplikationen, in
reservoir regelmässig aufgefüllt werden. Je nach 60% handelt es sich um pharmakologische Neben-
Konzentration der Baclofen-Lösung und der benö- wirkungen. Pharmakologische Nebenwirkungen
tigten Tagesdosis kann das Füllungsintervall von sind in der Regel harmlos und leicht zu beheben.
wenigen Wochen bis zu einigen Monaten variieren. Die häufigsten technischen Probleme betreffen
Anlässlich der Pumpenfüllungen erfolgt gleich- den Pumpenkatheter (insbesondere Diskonnek-
zeitig ein technischer und klinischer «Check-up», tion, Dislokation) [14, 22, 36], bei denen das Er-
um die Funktionstüchtigkeit der Pumpe und die setzen des Katheters unter Lokalanästhesie Ab-
Effektivität der Baclofen-Therapie zu überprüfen hilfe schafft. Statistisch gesehen ist eine Katheter-
und falls nötig anzupassen [6]. Die Langzeitbe- revision alle 10 Jahre (oder 121 Monate) zu erwar-
treuung erfordert eine gute Organisation, um bei ten [22]. Infektionen sind insgesamt selten [23]. Bei
Bedarf die Dosis anzupassen und um mögliche angepasster Dosierung sind pharmakologische
Nebeneffekte und Komplikationen rechtzeitig zu Nebenwirkungen (Müdigkeit, Schwindel, Sehstö-
erkennen und zu behandeln. Wichtig ist eine ge- rungen) in der Regel selten und leicht durch Do-
339 SCHWEIZER ARCHIV FÜR NEUROLOGIE UND PSYCHIATRIE 156 n 7/2005Tabelle 3 Uner wünschte Ereignisse der ITB-Therapie dosierung beziehungsweise schweren Baclofen-
(nach Zahavi et al. [36]).
Entzugssymptomen eine intensiv-medizinische
Häufigkeits- Überwachung und Behandlung erfolgen. Es ist
verteilung (%)
äusserst wichtig, dass der Patient und sein Umfeld
pharmakologische Nebenwirkungen 60 über die Komplikationen der ITB-Therapie – vor
Muskelschwäche 14 allem Überdosierung und abrupten Entzug – auf-
Hypotonie 3 geklärt werden und dass die Symptome rechtzeitig
erkannt und behandelt werden. Insgesamt sind
Schläfrigkeit/Müdigkeit 11
Nebenwirkungen und Komplikationen der ITB-
Schwindel 3
Therapie bei adäquater Betreuung eher selten.
Atemschwierigkeiten 5
Dysar thrie 5
psychiatrisch (Halluzinationen, 4 Effektivität
Derealisation)
epileptische Anfälle 3 In einer kürzlich publizierten Übersichtsarbeit zur
andere 12 Behandlung der Spastik bei Multipler Sklerose
technische/chirurgische Komplikationen 40 haben Beard et al. 67 Studien rezensiert, wovon
15 Studien die ITB-Therapie behandeln [3]. In
pumpenbedingt 3
allen Studien wurde ITB kontinuierlich via auto-
katheterbedingt 23
matisierte Pumpen-/Kathetersysteme verabreicht,
operationsbedingt 12 wobei die tägliche Langzeitdosis zwischen 21 bis
andere 2 648 µg/Tag lag. Viele der Studien weisen nur ge-
ringe Patientenzahlen auf und statistische Aus-
sagen fehlen. In den 3 doppelblind, randomisiert
und kontrolliert durchgeführten Studien zeigte
sisanpassung zu beheben [22]. Die häufigsten sich ein positiver Nutzen der ITB-Therapie, indem
unerwünschten Ereignisse sind in Tabelle 3 zusam- der «Ashworth score» bei behandelten Patienten
mengefasst. generell um 2 bis 3 Punkte reduziert werden
Seltenere, jedoch gefährlichere Komplika- konnte. Gleichermassen wird durch die Behand-
tionen stellen eine akzidentielle Überdosierung lung das Auftreten von Spasmen praktisch voll-
(Fehler bei Bolusgaben, Dosiseinstellung) bezie- kommen beseitigt [3]. Schliesslich konnte die
hungsweise ein Baclofen-Entzug (Katheterdis- Mobilität der Patienten verbessert, Schmerzen
konnektion, leeres Pumpenreservoir/-batterie) reduziert und die Pflegebedürftigkeit vermindert
dar. Eine Baclofen-Überdosis kann sich durch werden, womit die Selbständigkeit des Patienten
erhöhten Speichelfluss, Schwindel, Übelkeit, Er- erhöht wurde [3, 6, 38].
brechen, Muskelhypotonie, progressive Konzen-
trationsstörungen und Somnolenz manifestieren
[15, 22]. In extremen Fällen können generalisierte Wirtschaftlichkeit
Lähmungen mit Atemdepression, Koma und epi-
leptische Anfälle auftreten [15, 22, 23]. In den mei- Neben dem therapeutischen Nutzen der ITB-The-
sten Fällen hilft bei der Überdosis eine Reduktion rapie wurden auch wirtschaftliche Aspekte unter-
der Baclofen-Verabreichung oder das Abstellen sucht. Studien in den USA, Kanada und den
der Pumpe und das Entleeren des Pumpen-Reser- Niederlanden haben die Kosteneffektivität der
voirs. ITB-Therapie geprüft [3, 13, 14, 39]. In einer kana-
Ein abrupter Baclofen-Entzug kann zu massi- dischen Studie wurde (basierend auf einer Kosten-
ver Zunahme der Spastik, epileptischen Anfäl- annahme von 570 Kan. $ pro Tag Krankenhaus-
len, Halluzinationen und einem malignen Hyper- aufenthalt) durch Verminderung der Spitaltage im
thermiesyndrom führen [37], die in Einzelfällen der Implantation folgenden Jahr eine Einsparung
tödlich verlaufen können. Coffey et al. beschreiben von 31 000 Kan. $ errechnet [3, 14]. Weniger Per-
in ihrer Studie Empfehlungen zum Baclofen-Ent- sonalbedarf für sichere Transfers (in den Rollstuhl
zug [37]: Entscheidend ist eine möglichst rasche oder in ein Bettbad) und die grössere Unabhän-
Wiederaufnahme der ITB-Therapie, wobei über- gigkeit der Patienten (z.B. bei der persönlichen
brückend orale Antispastika und Diazepam ein- Hygiene) tragen zu zusätzlichen Kosteneinsparun-
gesetzt werden können. gen bei [14]. Aus diesen Studien zur Wirtschaft-
Da es sich um lebensbedrohliche Zustände lichkeit der ITB-Therapie lässt sich ableiten, dass
handelt, muss bei massiver akzidentieller Über- das Potential für Kosteneinsparungen in folgenden
340 SCHWEIZER ARCHIV FÜR NEUROLOGIE UND PSYCHIATRIE 156 n 7/2005Bereichen liegt: Dekubitusprophylaxe, Vermei- 11 Anderson P, Rober ts J. Spasticity occuring in people with
dung orthopädischer Operationen, geringerer multiple sclerosis: impact on health-related quality of
Bedarf an orthopädischen Hilfsmitteln (speziell life. Presented at MS Society Conference, 13 Nov. 2000,
Harrogate, UK 2000.
konstruierte Rollstühle) und insbesondere weniger
Pflegeaufwand (Personal- und Zeitaufwand) [3]. 12 Nance P, Schr yvers O, Schmidt B, Dubo H, Loveridge B,
Fewer D. Intrathecal baclofen therapy for adults with
In der Schweiz ist die ITB-Therapie bei schwerer spinal spasticity: therapeutic efficacy and effect on
therapierefraktärer Spastik eine Pflichtleistung hospital admissions. Can J Neurol Sci 1995;22:22–9.
der Krankenkassen [40]. 13 Ordia JI, Fischer E, Adamski E, Spatz EL. Chronic intra-
thecal deliver y of baclofen by a programmable pump for
the treatment of severe spasticity.
J Neurosurg 1996;85:452–7.
Schlussfolgerungen
14 Becker WJ, Harris CJ, Long ML, Ablett DP, Klein GM,
DeForge DA. Long-term intrathecal baclofen therapy
MS-Patienten mit ausgeprägter Para- oder Tetra- in patients with intractable spasticity.
spastik, bei denen keine Spastik auslösenden Can J Neurol Sci 1995;22:208–17.
Faktoren vorliegen und die auf einen längeren
15 Coffey JR, Cahill D, Steers W, Park TS, Ordia J, Meythaler
Therapieversuch mit oralen Antispastika nicht J, et al. Intrathecal baclofen for intractable spasticity
ansprechen, oder bei denen eine fokale Spastik mit of spinal origin: results of a long-term multicenter study.
Botulinumtoxin nicht kontrolliert werden kann, J Neurosurg 1993;78:226–32.
steht mit der ITB-Therapie eine wirksame, in der 16 Abel NA, Smith RA. Intrathecal baclofen for treatment
Regel gut wirksame und gut verträgliche Therapie of intractable spinal spasticity.
Arch Phys Med Rehabil 1994;75:54–8.
zur Verfügung. Voraussetzung dafür ist eine kor-
rekte Indikationsstellung, eine gut organisierte, 17 Broseta J, Morales F, Garcia-March G, Sanchez-
Ledesma MJ, Anaya J, Gonzalez-Darder J, et al. Use of
sorgfältige Langzeitbetreuung der Pumpenträger intrathecal baclofen administered by programmable
durch erfahrene Anwender und die Einordnung infusion pumps in resistent spasticity.
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342 SCHWEIZER ARCHIV FÜR NEUROLOGIE UND PSYCHIATRIE 156 n 7/2005Sie können auch lesen
