Leitsymptom Fieber (erhöhte Körpertemperatur) - Dr. med. Joachim Aspacher Paracelsus-Klinik Karlsruhe Abteilung für Innere Medizin
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Leitsymptom Fieber
(erhöhte Körpertemperatur)
Dr. med. Joachim Aspacher
Paracelsus-Klinik Karlsruhe
Abteilung für Innere Medizin
Ein kurzer Fall zum Einstieg An einem heißen Sommertag (>35ºC im Schatten) wird eine 80-jährige, demente, immobile, schwer pflegebedürftige Patientin aus einem Pflegeheim der heißen Innenstadt in die Notfallambulanz gebracht. Sie hat eine im Ohr gemessene Temperatur von 40ºC, eine rosige Hautfarbe, eine Tachypnoe (30/min) und Distanzrasseln Was ist Ihr Verdacht?
Merke: Nicht jede erhöhte Körpertemperatur ist Fieber
Der Patient mit erhöhter
Körpertemperatur
• Erhöhte Körpertemperatur ist in der
Notfallambulanz und im Dienst nicht so selten.
• Sie kann Symptom einer harmlosen oder einer
lebensbedrohlichen Erkrankung sein.
• Sie ist eine große Herausforderung an
diagnostisches und therapeutisches Können.
Was ist Fieber?
Hypothalamische
Sollwertverstellung!
• Morgens >37.2º C
• Abends > 37.7º C
• Rektale Messung ist
der Körperkern-
temperatur am
nächsten
• Tympanische
Messung bis zu 0.8º
niedriger als rektal
Hyperthermie
• Temperaturerhöhung
ohne hypothalamische
Sollwertverstellung
• Endogene oder exogene
Wärmeproduktion, bzw.
Wärmezufuhr übersteigt
die Möglichkeit die
Wärme abzugeben
Therapie: Kühlung!
Hyperpyrexie Fieber über 41º C, mit Versagen der Thermoregulation
Malignes neuroleptisches
Syndrom
In 2% aller - Hyperthermie
Behandlungen mit: - Schwere extra-
- Antipsychotika pyramidale
- Neuroleptika Symptome
- Antiemetika - Vegetative
Symptome
Allmählicher Beginn
- erhöhte CK
Serotonin-Syndrom Meist abrupter Beginn: - Hyperthermie In der Regel - Hyperreflexie, Kloni innerhalb von 6h - Rigor, nach Einnahme - Krampfanfälle einer serotoninergen - Delir, Substanz - Rhabdomyolyse,
Fragenkatalog zur Diagnose des
Serotonin-Syndroms
(Boyer und Shannon)
Hat der Patient in den letzten 5 Wochen ein
serotoninerges Medikament erhalten?
Wenn ja:
- Tremor? Hyperreflexie?
- Spontane Krämpfe?
- Rigidität? Hyperthermie?
- okuläre- und/oder induzierbare Krämpfe
- Schwitzen? Agitiertheit?Was steckt hinter erhöhter
Körpertemperatur am
häufigsten?
- Ca. 7% der Patienten in der Notaufnahme
- Infektionen der Atemwege
- Infektionen des Abdomens
- Infektionen der Urogenitaltraktes
- Ca. 3% sind kritisch krankSystematisches Vorgehen bei
Fieber
• Gründliche Anamnese:
– Vorgeschichte
– Seit wann welche Beschwerden?
– Welche Begleitumstände,
Begleiterkrankungen?
– Kontakte zu ebenfalls Erkrankten?
– Auslandsreisen? Ethnie?
– Immunsuppression?
• Gründliche körperliche Untersuchung:
– Schmerzen wo?
– Husten, Schnupfen, Heiserkeit?
– Rachen, Tonsillen, Ohren?
– Hautausschläge, oft nur flüchtig
– Atemnot, Bauchschmerzen, Kopfschmerzen?
– Meningismus
– Urogenitale Symptome? Rektaler Befund?
– Gelenkschmerzen?
– Herzgeräusch?
– Fremdkörper („Viggo“,BDK, ZVK,
Herzschrittmacher, Herzklappe, Shunt etc.)Labor und apparative Diagnostik
• BB mit Diff.-BB und evtl.
Blutausstrich mikroskopisch
• BKS, CRP, (Procalcitonin)
• Kreatinin, E`lyte, CK
• Transaminasen, Bilirubin,
y-GT, AP, LDH, Lipase
• Urinstatus
• Rö-Thorax, Abdomen-Sono
• Alle weitere Diagnostik
gezieltHäufig
Aber auch nicht so selten...
Die vollständige klinische Untersuchung
ist wichtig, aber nicht immer sicher
bezüglich der Diagnose
Röntgen-Thorax
Pneumonie Bronchitis
Klinische Pneumonie 7 22
Diagnose
Bronchitis 13 360Ambulant erworbene Pneumonie
• Risikostratifikation durch CRB-65-Index:
– Verwirrtheit ja/nein 1Pkt
– Atemfrequenz ≥30/min 1Pkt
– Blutdruck ≤60 diast. 1PktAntibiotikatherapie CAP
Merke: bei der ambulant erworbenen
Pneumonie CRB-65 0-(1) ist
das Mittel der Wahl:
• Amoxicillin 3x1g 5-7Tage
• Alternativ Makrolid oder Tetracyclin
• Nicht indiziert ist Ciprofloxacin!Ambulant erworbene Pneumonie:
besonders zu beachtende
Risikofaktoren
1. Antibiotikatherapie in den letzten 3 Monaten
2. Bewohner von Pflegeeinrichtungen
3. Chronische internistische oder neurologische
BegleiterkrankungenResistenzsituation
Enterobakterien (ESBL):
5.1% 2009
1.9% 2001
Erhöhtes Risiko von ESBL-Bildnern vor allem
bei Vortherapie mit:
• Cephalosporinen und
• FluorochinolonenEin neuer Fall im Hausdienst Ein 70-jähriger Patient, der seit einer Woche in der Klinik wegen einer bislang unkomplizierten Pneumonie mit Ampicillin/Sulbactam behandelt wird und darunter gut entfiebert hat, bekommt plötzlich Schüttelfrost, Fieber, Atemnot und fühlt sich sehr schlecht. Was machen Sie?
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Nosokomiale Pneumonie
Nosokomiale Pneumonie - Gezielte mikrobiologische Diagnostik - Invasive und nicht invasive mikrobiologische Diagnostik gleichwertig - Oft Staphylokokken und Enterobakterien - Immer resistente Keime bedenken (MRE) - Initial breites Erregerspektrum therapieren - Deeskalation nach Erhalt der Mikrobiologie
Harnwegsinfektionen
• Kompliziert, Unkompliziert
• Mann, Frau
• Lokale Resistenzsituation
• Begleitumstände- /erkrankungen:
- Schwangerschaft
- Diabetes mellitus
- Niereninsuffizienz
- Z. n. (Nieren)Transplantation
- Geplante urogenitale InterventionenAntibiotikatherapie der
unkomplizierten Zystitis
Frau:
Fosfomycin (Monuril®) 3g einmalig
Mann:
Ciprofloxacin 2 x (250)500 mg 3Tage
Bei Frau und Mann, wenn lokale E. coli
ResistenzMerke: jeder Patient mit HWI und
Fieber sollte zügig eine
Ultraschalldiagnostik bekommen
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Das verknüpfte Bild kann nicht angezeigt werden. Möglicherweise wurde die Datei verschoben, umbenannt oder gelöscht. Stellen Sie sicher, dass die Verknüpfung auf die korrekte Datei und den korrekten Speicherort zeigt.Asymptomatische Bakteriurie Keine Therapie für: - Nicht schwangere Frauen - Diabetiker - Pflegepatienten - Querschnittgelähmte Patienten - Dauerkatheterträger Therapie für: Schwangere Frauen Vor urologischen Prozeduren
Nosokomiale Infektionen
Harnwegsinfektionen 42%
Untere
Atemwegsinfektionen 21%
Wundinfektionen 16%
Primäre Sepsis 8%• Merke: Bei allen nosokomialen Infektionen muss bei der Antibiotikaauswahl an die Möglichkeit multiresistenter Keime gedacht werden: - MRSA, ESBL, VRE
Ein weiterer Fall im Notdienst
Ein 60-jähriger, mit Metformin-Monotherapie schlecht
eingestellter Diabetiker wird Ihnen im Notdienst vorgestellt.
Die Ehefrau berichtet Ihnen, ihr Mann sei seit 2 Stunden
akut verwirrt und wirke schwer krank. Kein Fieber.
Bei Ihrer klinischen Untersuchung vor Ort erheben Sie
folgende Befunde:
• Dyspoe/Tachypnoe AF 35/min
• Tachykardie 100/min
• RR syst.Notfall: Sepsis!!
• Diagnosekriterien:
– Nachweis einer Infektion:
• Mikrobiologisch (4 BK!!) oder klinisch
– SIRS-Kriterien:
• Fieber ≥ 38ºC oder Hypothermie
< 36ºC
• Tachykardie >90/min.
• Tachypnoe >20/min
• LeukozytoseWas sind Früh- und Verdachtssymptome einer Sepsis? - Schweres Krankheitsgefühl (43%) - Hohes Fieber (29%) - Akute Verwirrtheit (16%) Cave: Wenn Patienten oder Angehörige berichten, Dass sie oder ihr Angehöriger sich „schwer Krank fühlt“, „etwas einfach nicht stimmt“ oder „etwas ganz anders ist als sonst“
Häufigkeit positiver Blutkulturen - Septische Arthritis/Bursitis 19-33% - Hautphlegmone/Erysipel 2% - Akute Cholecystitis 8% - Akute Cholangitis 46% - Leberabszess 37% - Meningitis 66% - Infektiöse Endokarditis 90% - Ambulant erworbene Pneumonie 2-9% - Nosokomiale Pneumonie 7-12% - Wirbelkörperosteomyelitis 50-72% - Pyelonephritis 23-30% - Fieber bei Neutropenie 21-32% - HWI im Kindesalter 5% - Mastoiditis im Kindesalter 14% - Pneumonie im Kindesalter 3% - Osteomyelitis/Arthritis im Kindesalter 50%
Und dann muss es schnell
gehen!Antibiotikatherapie bei Sepsis • Initial breites Erregerspektrum bedenken • Hohe Erstdosis auch bei Nieren- und Leberinsuffizienz • Nach Erhalt der mikrobiologischen Ergebnisse, gezielte Umstellung der Therapie • Leitlinien bei neutropenischem Fieber oder bei andere speziellen Infektionen beachten!
Zügige Fokussuche und
Sanierung
„focus, focus, focus…“Fallgeschichte Eine junge Frau ist vor 3 Wochen von einem Kenia-Urlaub zurück gekehrt und ruft Sie jetzt wegen Fieber und Durchfall im Notdienst Wie weiter?
Weitere potenziell lebensbedrohliche
infektiöse Fieberursachen, die schnelles
und gezieltes Handeln erfordern
• Meningitis
• Endokarditis
• Neutropenisches
Fieber nach
ChemotherapieAntibiotikatherapie bei Meningitis,
Endokarditis und Neutropenie oder
Immunsuppression
• Unbedingt Leitlinien konsultieren,
• Keine Antibiotikatherapie nach eigenem
Gutdünken!!
• Bei Malaria tropica Rücksprache mit
TropenklinikHIV und AIDS • Die akute HIV- Infektion kann Fieber verursachen (EBV- ähnliches Bild) • Opportunistische Infektionen bei AIDS, erweitertes Erregerspektrum bedenken!
Weitere Fieberursachen • Tonsillitis • Otitis media
Nichtinfektiöse Fieberursachen • Erkrankungen aus dem vaskulitisch-rheumatischen Formenkreis • Granulomatöse Lungen- und Systemerkrankungen • Hämatologisch-onkologische Erkrankungen/Tumorfieber • Chronisch entzündliche Darmerkrankungen, auch ohne Durchfall!
Medikamentenfieber
Endokrinologische
(Fieber)ursachen
• Hyperthyreose/
thyreotoxische Krise
• Phäochromozytom
• Thyreoiditis de
QuervainSeltene Fieberursachen
Periodische Fiebersyndrome
• Erworben:
– PFAPA (periodisches Fieber, aphtöse Stomatitis, Pharyngitis und
zervikale Adenitis)
• Hereditär:
– Zyklische Neutropenie
– Hyper-IgD-Syndrom
– TRAP-Syndrom (Tumor-Nekrose-Faktor-Rezeptor-1-assoziiertes
periodisches Syndrom)
– und am häufigsten von den seltenen….Und noch ein Fall zum
Abschluss
Ein 20-jähriger Mann aus der Türkei,
seit der Kindheit in Deutschland, hat
Seit 5 Jahren in unregelmäßigen
Abständen einige Tage anhaltende
Fieberschübe, meist mit heftigen
Bauchschmerzen, seltener auch
Gelenk- oder Thoraxschmerzen.
Sein Arbeitgeber hat ihm wegen
häufiger Fehlzeiten gekündigt.
Mit Fieber und Bauchschmerzen stellt
er sich wiederholt in Ihrer Praxis vorFamiliäres Mittelmeerfieber • Nichtinfektiöse, rezidivierende Polyserositis • In ca. 80% der Fälle durch Mutationen im MEFV-Gen zu diagnostizieren • Unbehandelt: Amyloidose • Therapie: Colchicin
Vielen Dank Fragen?
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