Infektionen der tiefen Atemwege - FORTBILDUNG LABORS.AT APRIL 2013 A. M. HIRSCHL

Infektionen der tiefen
      Atemwege

FORTBILDUNG LABORS.AT
      APRIL 2013
    A. M. HIRSCHL

Infektionen der tiefen Atemwege

—   Akute Bronchitis
—   Chronische Bronchitis
—   COPD (chron. obstruktive Lungenerkrankung, Raucherlunge)
—   Akute Bronchiolitis (Säuglingsalter)
—   Ambulant erworbenen Pneumonie (CAP)
     o   Akute mikrobielle Infektion des Lungenparenchyms des erwachsenen Patienten ohne Abwehrschwäche unter
         Ausschluss einer nosokomialen Pneumonie; ebenfalls ausgeschlossen sind terminal kranke Patienten und solche
         mit Tuberkulose
—   Health care assoc. Pneumonie (HCAP)
     o   KH-Aufenthalt >2d innerhalb der letzten 3 Monate
     o   Bewohner eines Pflegeheimes
     o   Häusliche AB-, oder Chemotherapie oder Wundpflege innerhalb der letzten 30 d
     o   Chronische Hämodialyse
— Aspirationspneumonie
— Nosokomiale Pneumonie (HAP)
     o   48-72h nach Aufnahme
     o   Innerhalb von 30d nach Entlassung
—   Beatmungs-assoziierte Pneumonie (VAP)
     o   48-72h nach Beginn einer künstlichen Beatmung

Pathogenese

— Lokale Abwehrmechanismen verhindern Besiedelung mit
 Mikroorganismen
 o   Filterfunktion der Nase
 o   Hustenreflex
 o   Mukoziliäre Clearance
— Humorale und zelluläre Immunität
— Risikofaktoren
 o   Zigarettenrauchen
 o   Iatrogene Manipulationen
 o   Altersextreme
 o   Alkohol-Abusus
 o   Diabetes
 o   Chronische Lungenerkrankungen

Epidemiologie der CAP

— Weltweit die am häufigsten   — Infektionswege
   registrierte                    o Tröpfchen oder Deszension
   Infektionskrankheit               über den Oropharynx
— BRD: ca. 0,5 Mill. Fälle/         ÷ Pneumokokken, Klebsiellen,
   Jahr                                 Mykoplasmen, Legionellen,
— Häufiger bei älteren                 Influenza .....
   Menschen mit                    o Inhalation infektiöser
   Grunderkrankungen                 Staubpartikel
                                     ÷ Ornithose, Hanta-Viren, Q-
— Gehäuft in Wintermonaten
                                        Fieber......
                                   o Hämatogen
                                     ÷ Systemische
                                        Virusinfektionen (Masern,
                                        Varizellen), Sepsis,
                                        Endokarditis....

Klinik der CAP

— Fieber
— Husten mit oder ohne Auswurf
— Atemnot
— Atem-abhängige einseitige Thoraxschmerzen
— Schwere Störung des allgemeinen Wohlbefindens
— Extrapulmonale Symptome
   o Müdigkeit
   o Kopf-, Glieder- und Muskel-Schmerzen
   o Abdominelle Symptome

CRB-65-Score

                    Score                           Letalität
                    0                               0,9%
                    1                               5,2%
                    2                               12,0%
                    3 bis 4                         31,2%

CAP-Expertenstatement, Österr. Ärztezeitung 2008                http://www.infektliga.de

Diagnose der CAP

— Anamnese
   o Immuninkompetenz
   o Antibiotische Vorbehandlung
   o Vorangegangener Krankenhaus-Aufenthalt
   o Pflegeheim
   o Steroidtherapie
   o Reiseanamnese
   o Pulmonale Grundkrankheiten (COPD, Bronchiektasien, Mukoviszidose)
   o Diabetes
   o Alkohol-, Nikotin-Konsum
   o Tierkontakte

— Physikalische Befunde
— Thorax-Röntgen
— Entzündungswerte
— Erregernachweis

Radiologische Diagnostik

http://www.eesom.com

Indikationen zur mikrobiologische Diagnostik bei CAP

— Voraussetzung: Geeignete Logistik!
   o Bei Vorliegen von Risikofaktoren
     ÷ Kriterien der HAP
     ÷ Strukturelle Lungenerkrankung
     ÷ Rezidivierende Erkrankung
     ÷ Höheres Alter

 o   Bei allen Patienten, die hospitalisiert werden

Erregerspektrum der CAP

                                                 (bei jüngeren Pat.)

Höffken et al., S3 Leitlinie 2009

Risikofaktoren und mögliche spezielle Erreger

Risikofaktoren                           Erreger
Krankenhausaufenthalt ≤ 3 Monate,        Pseudomonas, Enterobakt. Acinetob.
Pflegeheim, AB-Therapie
Chron. Dialyse, chron. Wunden            S. aureus (MRSA)
Alkoholismus                             Anaerobier, Klebsiella, Acinetob., TB
Strukturelle Lungenerkr. (Bronchiekt.)   Pseudomonas, Burkholderia, S. aureus
Demenz, Schlaganfall, Bewusstsein ê     Anaerobier, Enterobakt.
Lungenabszess                            S. aureus, Pilze, Mykobakt.
Hotelaufenthalt, Kreuzfahrt              Legionella
Auslandsreise (USA, S-Amerika...Asien) Coccidioides, Histoplasma....., Influenza
Vögel                                    Chlamydophila psittaci, Influenza
Hasen                                    Francisella tularensis
Nagetiere                                Hantavirus
Schafe, Ziegen, gebärende Katzen...      Coxiella burnetii

Penicillin-Resistenz bei Pneumokokken in Österreich

Aures, 2011

Penicillin-Resistenz bei Pneumokokken in Europa

Aures, 2011

Makrolid-Resistenz bei Pneumokokken in Österreich

Aures, 2011

Makrolid-Resistenz bei Pneumokokken in Europa

Aures, 2011

Resistenz bei H. influenzae

GERMAP, 2010

Prä-Analytik

— Material
   o Sputum
      ÷   Morgensputum
      ÷   Spontan oder induziert
      ÷   Makroskopisch eitrig
      ÷   In der Regel eine Probe ausreichend
      ÷   Kein Sammelsputum (24h)
  o   Trachealsekret
  o   Bronchoskopisch gewonnenes Sekret
  o   Bronchoalveoläre Lavage, Mini-BAL
  o   Pleuraflüssigkeit
  o   Blutkultur
  o   Nasen-Rachenspülwasser (v.a. Virusdiagnostik)
  o   Harn
  o   Serum
— Lagerung und Transport bei 4°C
— Verarbeitung möglichst innerhalb von 2h

Normalflora und pathogene Mikroorganismen

              Resident   Transient, fak. pathogen   Obligat pathogen

MIQ 7, 2010

Mikroskopische Untersuchung

MIQ 7, 2010

Sputum - Gramfärbung

Anevlavis et al., J.Infect. 2009

Kultur und Bewertung

                                SS im ambulanten
                                Bereich: < 20%
MIQ 7, 2010

Pneumokokken-Antigennachweis im Harn

— Schnelltest (15 min)
— Umfasst 23 Serotypen
     (≥90 % aller Pneumonien)
—   Sensitivität: 50-90%
—   Spezifität bei Erwachsenen 90-100%
—   Geringere Spezifität v.a. bei Säuglingen und Kindern:
      ≥ 20% falsch positiv (Keimträger)
—   Ausscheidung bis zu 6 Monaten
—   Stellenwert für Therapie-Entscheidung (empirisch vs. gezielt)
     nicht eindeutig
—   Anwendbar auch für CSF, Pleuraflüssigkeit etc.

Trägerstatus und Harn-Ag bei Kindern

Hamer et al., Clin. Infect. Dis. 2002

Sensitivität des Pneumokokken Harn-Ag Tests

Rosón et al. Clin. Infect. Dis. 2004

Legionella Antigennachweis im Harn

— Schnelltest zum Nachweis von Legionella pneumophila SG 1 sowie SG 1
   und 6 (LPS-Ag)
— Spezifität ≥95%
— Positiv bereits 1-3 Tage nach Krankheitsbeginn
— Sensitivität variabel
  o   vom Schweregrad
      ÷   mild: 40-53%
      ÷   schwer: 88-100%
  o   Epidemiologie
      ÷   Reise-assoziiert: 94%
      ÷   Außerhalb des KH erworben: 76-87%
      ÷   Nosokomial: 44-46%
  o   Andere Stämme als L. pneumophila SG1:14-69%
  o   ↑ Zentrifugation des Harnes (Hitzebehandlung nötig?)
— Ausscheidung u. U. wochenlang

Vergleich verschiedener Tests zum Nachweis von Legionellen

Jespersen et al., Scand. J. Infect. Dis. 2009

Stellenwert der molekularbiologischen Diagnostik
                     bei CAP

— S. pneumoniae
   o Quantitative real time PCR (Grenzwert 105 KBE/ml)
   o Bei anbehandelten Patienten

— H. influenzae
— Legionella
— Pertussis
— Mykoplasmen
— Chlamydophila
— Influenza A und B

Stellenwert der serologischen Diagnostik bei CAP

— Nachweis nicht oder schwer züchtbarer Erreger, wenn molekularbiologische Tests
  nicht verfügbar
  o   Virus-Serologie
      ÷   Für individuelles Patienten-Management meist nicht relevant
      ÷   Aus epidemiologischen Gründen interessant
  o   Legionella
      ÷   IgM-Ak ergänzend zu Kultur/PCR/Harn-Ag
  o   Pertussis
      ÷   IgM + IgA, da direkter Erregernachweis nur im Frühstadium erfolgreich
  o   Mykoplasma pneumoniae
      ÷   IgM nach ca. 12 d
      ÷   Testabhängige Sensitivität von 7-25% (akute Phase) und 41-63% (Rekonvaleszenz) im Vergleich zu
           PCR
  o   Chlamydophila pneumoniae
      ÷   Genus-spezifische (LPS) Ak
      ÷   Spezies-spezifische (Proteine) Ak
      ÷   Titer häufig auch bei klinisch Gesunden
      ÷   Mikroimmunfluoreszenz- Test als Standard
      ÷   ELISA nicht ausreichend validiert
  o   Außereuropäische Mykosen
      ÷   Geeignete Methode

Diagnose-Algorithmus

Höffken et al., S3 Leitlinie 2009

Antimikrobielle Therapie

CAP-Expertenstatement, Österr. Ärztezeitung 2008

Risikofaktoren für Pseudomonas

Höffken et al., S3 Leitlinie 2009

Antimikrobielle Therapie

CAP-Expertenstatement, Österr. Ärztezeitung 2008

Antibiotika-Verbrauch und Resistenz

GERMAP, 2010

Pneumokokken-Impfung

— 23-valenter Kapselpolysaccharid-Impfstoff
 o   Ab 2. Lebensjahr möglich
 o   Ca. 90% Serotyp-Abdeckung
 o   Empfohlen ab dem 60. Lebensjahr sowie bei Grunderkrankungen
     (COPD, Immunsuppression, Milzexstirpation, HIV, Diabetes….)

— 7, 10, 13-valente Konjugat-Impfstoffe
 o   Auch für Säuglinge und Kleinkinder
 o   An CRM197-Trägerprotein (immunogener aber apathogener Teil des
     Diphtherietoxoids) gekoppelt und an Aluminiumorthophosphat
     adsorbiert
 o   65-80% Serotyp-Abdeckung

Erregerspektrum der akuten Tracheobronchitis

Marre et al. Klinische Infektiologie, Elsevier 2008

Akute Tracheobronchitis

— IKZ. 2-6 Tage                — Aerogene Übertragung
— Grippaler Infekt             — Vermehrung im
   o Schnupfen                       Nasenrachenraum
   o Heiserkeit                 —   Deszendierende Infektion
   o Trockener Husten           —   Ev. bakterielle
   o Erhöhte Temperatur              Superinfektionen
   o Allgemeines
                                —   Epidemien in den
     Krankheitsgefühl
                                     Wintermonaten
   o Kopfschmerzen
                                —   In der Regel keine
   o Arthralgien
                                     antibiotische Therapie
— Pseudokrupp-Symptomatik
                                     o   Vorbehaltliche
   o Bes. bei Kindern                    Verschreibung
   o Parainfluenzavirus Typ 2        o   Partizipative
                                         Entscheidungsfindung

Bronchitis und COPD

— Chronische Bronchitis
 o   In 2 aufeinander folgenden Jahren über mindestens 3 Monate an den
     meisten Tagen Husten + Auswurf
 o   Andere pulmonale und kardiale Erkrankungen ausgeschlossen
— COPD
 o   Atemwegsobstruktion, nicht reversibel und progredient
 o   Prävalenz 10-15% (40 Jährige)
— AECOPD
 o   Erkrankungsereignis im natürlichen Verlauf
 o   1-3 pro Patient und Jahr
 o   Auftreten/Zunahme von Atemnot
 o   Entwicklung eines purulenten Sputums
 o   Verschlechterung expiratorischer Lungenfunktionswerte
 o   Nachweis akuter Entzündungszeichen

Bakterielles Erregerspektrum der AECB

Ewig u. Schaberg, Pneumologie 2006

Virales Erregerspektrum der AECB

— in mind. 40-60% der Fälle
— Große regionale Unterschiede in der Verteilung
— Rhino-Viren
   o >50% in Europa

— RS-Viren
— Corona-Viren
— Influenza-Viren
— Parainfluenza-Viren
— Adeno-Viren
— Humane Metapneumo-Viren

Relevanz des Erregernachweises

— Teilweise nur geringe Unterschiede in der Inzidenz des
 Bakteriennachweises zw. stabiler Phase und
 Exazerbation
— Verschiebung der Erregerspektrums und Langzeit-
 Kolonisierung aufgrund von Hospitalisation und
 Therapie
— Risikofaktor ist die Kolonisierung mit einem neuen
 Stamm (→ Antigenstruktur für Wirt unbekannt)
— Schwerste Exazerbationen bei Coinfektion von Bakterien
 und Viren (z.B. H. influenzae + Rhinoviren)

Algorithmus zur mikrobiologischen
   Sputumdiagnostik bei AECB

Influenza A und B

— Diagnose                                — Therapie
  o   Sporadisch/präepid. Fälle              o   Innerhalb 24-36h
      ÷   NAT                               o   Risikopersonen
      ÷   Antigen                           o   Neuraminidase-Hemmer
           o   Variable SS und SP                ÷   Oseltamivir
      ÷   Virus-Isolierung                           o   Oral
  o   Epidemie-Phasen                            ÷   Zanamivir
      ÷   Klinik                                     o   Inhalativ
           o   Akuter Beginn                 o   Nutzen
           o   Schweres Krankheitsgefühl         ÷   Verkürzung der
           o   Trockener Husten                       Krankheitsdauer
           o   Fieber > 38°C                     ÷   Reduktion von Komplikationen
           o   Sensitivität 60-70%
                                                 ÷   Reduktion der Letalität
  o   Untersuchungsmaterial
      ÷   Nasen-, Rachenabstriche
      ÷   Nasenspülwasser
      ÷   Absaugsekrete
      ÷   BAL

Influenza A (H7N9)

Eurosurveillance, April 2013