SOP Schlaganfall Zeit haben wir? Wieviel - Pawel Kermer Abteilung für Neurologie Zentrum Neurologische Medizin Universitätsmedizin Göttingen - AG ...
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SOP Schlaganfall
Wieviel Zeit haben wir?
Pawel Kermer
Abteilung für Neurologie
Zentrum Neurologische Medizin
Universitätsmedizin Göttingen
Übersicht Definition/Epidemiologie Anatomische Grundlagen/Klinik Notfallversorgung vor Ort Transport und Logistik Übergabe, Diagnostik & Therapie in der Notaufnahme Behandlung auf einer Stroke-Unit
Definition Akutes fokales neurologisches Defizit aufgrund einer Durchblutungsstörung (Durchblutungsmangel oder Blutung) des Gehirns Synonyme: Insult, Apoplex; engl.: stroke
Epidemiologie Häufigste neurologische Erkrankung Zweithäufigste Todesursache weltweit 2003 in Deutschland 75000 Todesfälle Inzidenz ca. 250/100.000 Einwohner (80% Ischämie, 20% Blutung) Häufigste Ursache für dauerhafte Behinderung Teuerste Krankheit in den Industrieländern Steigende Inzidenz mit Lebensalter Prognose: 24% der Patienten versterben im 1. Monat; 42% im ersten Jahr Ein Jahr nach dem Infarkt benötigen noch 15% der Betroffenen eine Langzeitbetreuung
Ursachen Beeinträchtigte Blutzufuhr Gehirnblutung (ca. 80%) (ca. 15%) ¾ Verschluss durch ein ¾ Zerreißen kleiner Blutgefäße Blutgerinnsel (z.B. aus dem (Arterien) im Gehirn Herzen oder den großen, zum ¾ Zerreißen angeborener Gehirn führenden Gefäßen) Gefäßaussackungen an der ¾ Verdickung der Gefäßwände Hirnbasis mit Blutung um das durch Gefäßverkalkung Gehirn herum ¾ Einreißen der inneren Gefäßwand (z.B. nach Unfällen oder chiropraktischen Gestörter Blutabfluss Manövern) (ca. 5%) ¾ Reduzierte Pumpleistung des Herzens ¾ Verschluss von Hirnvenen
Blutversorgung des Gehirns
Blutversorgung des Gehirns
Acomm
MCA ACA
ICA
Pcomm
PCA
Rami ad SCA
pontem BA
AICA
VA
ACA: Art. cerebri anterior
Acomm: Art. communicans anterior
AICA: Art. cerebelli inferior anterior
BA: Art. basilaris
PICA ICA: Art. carotis interna
MCA: Art. cerebri media
PCA: Art. cerebri posterior
Pcomm: Art. communicans posterior
PICA: Art. cerebelli inferior posterior
SCA: Art. cerebelli superior
VA: Art. vertebralis
Blutversorgung des Gehirns
Lokalisations-bezogene klinische Symptomatik
Symptome einer transienten ischämischen
Attacke (TIA)
Akutes Auftreten von
Hemiparese, Hemiparästhesie
Dysarthrie, Aphasie
Doppelbilder
Perioraler Taubheit
Amaurosis
Dauer: 50 % < 30 min; 9,7 % 30-60 min
Wenn > 60 min: nur 13,8 % Symptomrückbildung
Levy DE, Neurology 1988;38:674-
1988;38:674-677.(Re)-Infarktrisiko nach TIA oder Schlaganfall
Nach Schlaganfall:
90-Tage Schlaganfallrisiko 2-7 %
Nach TIA:
7-Tage Schlaganfallrisko 4,2 %
30-Tage Schlaganfallrisiko 6,3 %
90-Tage Schlaganfallrisiko 10-20 %
"ministroke", "transient stroke", "warning stroke"Pathophysiologie des Schlaganfalles
Pathophysiologie des Schlaganfalles
Das Konzept der Penumbra:„Time is Brain“
40
Normale Funktion Vitales Gewebe
30
Penumbra
Funktionsstörung
20
CBF (ml/100g/min)
Einzelzell- Infarkt
10 nekrosen
Membran-
funktions-
störung
0
0 30 60 90 120 min 4 5 6 24 48 h"Time is brain"
Progression irreversibler neuronaler Schädigungen
...fast von Gö
nach Paris!!!
Saver J. 2006. Stroke. 2006;37:263-266.Notfallversorgung - Symptome
• Plötzlich: ein unvermittelt ("schlagartig") einsetzender Ausfall
bestimmter Funktionen des Gehirns
• Halbseitig
• Symptome:
¾ Sehstörung (einäugige Blindheit, Gesichtsfeldausfälle, Doppelbilder)
¾ Motorische und sensible Ausfälle: Lähmungserscheinungen und/oder
Taubheitsgefühl auf einer Körperseite (vollständig oder teilweise)
¾ Herabhängender Mundwinkel
¾ Sprach- und Sprechstörungen
¾ Unfähigkeit, Gesprochenes zu verstehen, zu lesen, zu rechnen
• In jedem Alter möglich!Notfallversorgung - Problem Beeinträchtigte Blutzufuhr Einblutung in das zum Gehirn (~80%) Gehirngewebe (~15%)
Notfallversorgung – Checkliste
A. 4 Kriterien für Kommunikation mit der Klinik
1. Stunden seit Ereignis
2. Bewußtseinstrübung
3. Alter
4. Einnahme gerinnungshemmender Medikamente
B. Zielkrankenhaus
intensivpflichtig?
Möglichkeit zur Thrombolyse
< 2 Std. stroke unit mit iv-Thrombolyse
< 4 Std. stroke unit mit iv- und ia-Thrombolyse
C. telefonische Voranmeldung
vorallem, wenn Ereignis < 4 Std. zurückliegt.
D. Behandlung gemäß Richtlinien
E. Listen der TelefonnummernNotfallversorgung
Arztbegleiteter Transport des Patienten bei
Jedem akuten Schlaganfall innerhalb des 4,5-Stunden Zeitfensters
Bei progredienter oder wechselnder Symptomatik
auch außerhalb des Zeitfensters
Bewusstseinsstörungen
Rezidivierende oder anhaltende Krampfanfälle
Atemstörungen, Kreislaufinstabilität
Schluckstörungen / Aspirationsgefahr
Heftiger Kopfschmerz in der Anamnese (DD SAB)
Bei Patienten mit Sprachstörungen und psychischen Störungen, die innerhalb
des Zeitfensters von 4,5 Stunden in ein Krankenhaus transportiert werden
können, sollten nach Möglichkeit nahe stehende Angehörige den Patienten
unmittelbar in die Klinik begleiten.Notfallversorgung – vor Ort und auf Transport
1. Allgemeine Regeln des Rettungsdienstes
Vitalparameter, GCS, Intubationspflicht?
2. Schutz der gelähmten Seite
Æ O2-Sättigung, RR-Messung auf gesunder Seite
3. Falls vom RR her möglich
Æ Transport mit 30-45 Grad Oberkörperhochlagerung
4. KreislaufKreislauf
Ziel: optimaler zerebraler Perfusionsdruck
80% der strokes ischämischer Natur
Æ RR-Werte bis 200 mmHg systolisch und 120 mmHg diastolisch akzeptabel
Cave: ACS, Herzinsuffizienz
Mittel d. 1. Wahl: Urapidil fraktioniert iv. Æ 180 mmHg systolisch
keine Erweiterung der Hirngefäße Æ keine Erhöhung d. Hirndrucks
Vermeidung von Nitro-Präparaten und Ca-Antagonsiten wg. Steal-Effekten
RR-Werte zw. 120 und 160 mmHg syst. regelmäßig kontrollieren
RR-WerteBlutdrucksenkung in der Akutphase
The Intravenous Nimodipine West European Trial (INWEST)
INWEST
Blutdruck Outcome
170 Plazebo 1 mg/h 2 mg/h 70
60
Blutdruck (mmHg)
160
50
Barthel Score
40
150
30
140 20
10
130 0
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 0 4 8 12 16 20 24
Tage nach Einschluss Wochen nach Einschluss
• Placebo-Gruppe hatte bestes funtionelles Outcome
• Gruppe mit stärkster initialen RR-senkung hatte das schlechteste Outcome
Cerebrovasc Dis 1994;4:204-10Controlling hypertension and hypotension
immediately post-stroke (CHHIPS): a randomised,
placebo-controlled, double-blind pilot trial CHHIPS
Screening Randomisierung 14d follow-up 3m follow-up
Placebo, n=63
Schlaganfall Primärer Endpunkt Sekundärer Endpunkt
Lisinopril, n=58
RRsys>160mmHG Tod oder (mRs>3 Tod
Labetalol, n=58
• n=179, RR:181/95
• NIH-SS: 9
• keine neurol. Verschlechterung
in aktiven Behandlungsarmen
nach 72h
• Senkung von 10mmHg RRsys
in aktiven Behandlungsarmen
Lancet Neurol 2009; 8:48-5614d und 3m Ergebnisse
CHHIPS
• nach 14d unterscheiden sich die Gruppen
hinsichtlich dem primären Endpunkt
"Unabhängigkeit" (mRs >3) nicht.
• nach 3 Monaten war die
Mortalität in der Gruppe der
behandelten Pat. reduziert.
Lancet Neurol 2009; 8:48-56Notfallversorgung – vor Ort und auf Transport
1. Allgemeine Regeln des Rettungsdienstes
Vitalparameter, GCS, Intubationspflicht?
2. Schutz der gelähmten Seite
Æ O2-Sättigung, RR-Messung auf gesunder Seite
3. Falls vom RR her möglich
Æ Transport mit 30-45 Grad Oberkörperhochlagerung
4. Kreislauf
5. Glukose
grundsätzlich wird normoglykämischer Zustand angestrebt
ABER: präklinisch keine Info über Elektrolythaushalt (Hypokaliämie)
Æ präklinisch keine Insulingabe
CAVE: Hypoglykämie kann jedes neurologische Defizit hervorrufenNotfallversorgung – vor Ort und auf Transport
1. Allgemeine Regeln des Rettungsdienstes
Vitalparameter, GCS, Intubationspflicht?
2. Schutz der gelähmten Seite
Æ O2-Sättigung, RR-Messung auf gesunder Seite
3. Falls vom RR her möglich
Æ Transport mit 30-45 Grad Oberkörperhochlagerung
4. Kreislauf
5. Glukose
6. Temperatur
Fieber führt zur Produktion toxischer Stoffwechselprodukte und verschlechtert
Prognose des Schlaganfalls
Æ auch präklinisch Temperatursenkung durch physikalische Maßnahmen
oder Medikamente (1g Paracetamol)Notfallversorgung – vor Ort und auf Transport
1. Allgemeine Regeln des Rettungsdienstes
Vitalparameter, GCS, Intubationspflicht?
2. Schutz der gelähmten Seite
Æ O2-Sättigung, RR-Messung auf gesunder Seite
3. Falls vom RR her möglich
Æ Transport mit 30-45 Grad Oberkörperhochlagerung
4. Kreislauf
5. Glukose
6. Temperatur
7. Blutgerinnung
Abnahme von Notfall-Labor im RTW wünschenswert
Gabe von Thrombozytenfunktionshemmern oral oder iv (z.B. Aspisol) oder
Heparin ist obsolet und muss unterbleiben!
CAVE: ICB, hämorrhagische Transformation, KI für Lyse, ggf. KI für LP
Eingriffsrisiko für evtl. notwendige Kraniotomie steigtAkuter Schlaganfall
Optimales Prozessmanagement
Rettungsdienst informiert vom Einsatzort aus
Notaufnahme Bildgebung Stroke Unit
30 40 50 60 Minuten
Neurologe vor Ort! Diff. MRT/ MRA rtPA TEAM-Expertise
Anamnese, Befund oder CCT Basistherapie
Labor evtl. CTA, DSA Monitoring
evtl. EKG, US evtl. RöThorax kompetente DiagnostikDas Stroke Unit - Team
Leiter der Stroke Unit
Neuro- Kardio- Neuro- Para- Pflege- Neuro- Gefäß
loge loge radiologe med. personal chirurg chirurg
- immer - bei - bei Personal 8 bis 10 - bei - bei
verfügbar Bedarf Bedarf Schw. Bedarf Bedarf
verfügbar verfügbar verfügbar verfügbar
Kranken- techn. Ergo- Sozial-
Logopädie
gymnastik Assistenz therapie arbeitBehandlung auf einer Stroke Unit
Stroke Unit und Überleben Stroke Unit und LebensqualitätBehandlungsmöglichkeiten beim
ischämischen Schlaganfall
Akuttherapie
Systemische Thrombolyse < 3h (-4,5h)
Lokale Thromolyse < 6h
ASSErgebnis der Thrombolyse mit rt-PA
Einschränkung der Funktion (Rankin)
Keine bzw. minimale Mittelgradige Schwere Tod
(0-1) (2-3) (4-5)
Plazebo, 3 Monate 26 25 27 21
Δ = 13 %
rt-PA, 3 Monate 39 21 23 17
Plazebo, 12 Monate 28 24 21 28
Δ = 13 %
rt-PA, 12 Monate 41 20 15 24
Prozentwerte
NINDS-Studie, 1996Akuter Schlaganfall - Therapie
Selektive Kathederisierung
Ergebnis nach lokaler LyseAkuter Schlaganfall - Therapie
Effektivität der i.v. Thrombolyse
in Bezug auf Beginn der Therapie
OR/NNT kombinierter Endpunkt (mRS≤1, NIHSS ≤1, BI≥95)
0–90 min: OR 2,8; NNT≈4 91-180 min: OR 1,5; NNT≈9
181-270 min: OR 1,4; NNT≈21 271-360 min: OR 1,2; NNT≈45
4,0
3,5
Adjustierte Odds ratio
3,0
NINDS
2,5
ECASS I + II
2,0
1,5
ATLANTIS
1,0
0,5
0
60 90 120 150 180 210 240 270 300 330 360
Dauer Schlaganfall - Beginn bis Behandlung
(onset to treatment time, OTT) (min)
Lancet 2004; 363: 768-74Effektivität i.v. Thrombolyse nach Zeit
OR/NNT kombinierter Endpunkt (mRS≤1, NIHSS ≤1, BI≥95)
0–90 min: OR 2,8; NNT≈4 91-180 min: OR 1,5; NNT≈9
181-270 min: OR 1,4; NNT≈21 271-360 min: OR 1,2; NNT≈45
4,0
3,5 3-4.5 h
Adjustierte Odds ratio
3,0 ECASS
III
2,5
2,0
1,5
1,0
0,5
0
60 90 120 150 180 210 240 270 300 330 360
Dauer Schlaganfall - Beginn bis Behandlung
(onset to treatment time, OTT) (min)
Lancet 2004; 363: 768-74Thrombolysis with Alteplase 3 to 4.5 Hours
After Acute Ischemic Stroke
NEJM 2008; 359: 1317-29Der Idealfall
R.F., m., 51 Jahre, schwere Hemiparese links, Kopf-/Blickwendung, NIHSS: initial=14, 24 h=1, 3 Monate=1
15.15 Symptombeginn
7 ‘ 15.22 Notruf Feuerwehrleitstelle
15 ‘ 15.30 Ankunft RTW und Notarzt
25 ‘ 15.40 Anmeldung Klinik
30 ‘ 15.45 Abfahrt Wohnung mit Alarm
45 ‘ 16.00 Ankunft Klinik
50 ‘ 16.05 Neurologische Untersuchung
61 ‘ 16.16 Computertomographie
85 ' 75 ‘ 16.30 Aufklärung
85 ‘ 16.40 Thrombolyse mit rt-PATelefonnummern!
Zuweisungsverfahren bei Patienten mit akutem Schlaganfall in Stadt
und Landkreis Göttingen
Anmeldung über Liegendkrankeneingang der UMG an
diensthabenden Neurologen (T/N)
Tel 0551-39-8601, Pieper 919-1603
oder bei spezifischen Fragestellungen Stroke Unit Arzt
Tel 0551-39-8601, Pieper 919-2004
Aufnahme-Handy 3914140Danke für Ihre Aufmerksamkeit!
Definition
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