Malaria Stellungnahmen des Arbeitskreises Blut des Bundesministeriums für Gesundheit
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Bekanntmachungen – amtliche Mitteilungen
Bundesgesundheitsbl Mitteilungen des Arbeitskreises Blut des Bundesministeriums für Gesundheit
https://doi.org/10.1007/s00103-022-03490-6
© Springer-Verlag GmbH Deutschland, ein Teil
Malaria
von Springer Nature 2022
Stellungnahmen des Arbeitskreises Blut des
Bundesministeriums für Gesundheit
Zusammenfassung und Zeiträume von der Spende zurückgestellt. den, da derzeit noch keine verläss-
Bewertung Aufgrund der veränderten Epidemiologie lichen Testverfahren zur Verfügung
und der verbesserten Malariadiagnostik stehen, die eine niedrige Parasitämie
Mit über 200 Mio. Neuinfektionen pro empfiehlt der Arbeitskreis Blut die folgen- und damit eine potenzielle Infektiosi-
Jahr ist die in tropischen und subtropi- de Aktualisierung der Vorschriften: tät sicher ausschließen können.
schen Gebieten der Erde vorkommende 1. Bei Reisenden, die sich kurzfristig in
Malaria eine der bedeutendsten parasi- einem Malaria-Endemiegebiet aufge- Zur Standardisierung und Sensitivität der
tären Erkrankungen des Menschen. Die halten haben, sollte weiterhin an der Antikörpertestung existiert noch For-
durch Plasmodium falciparum verursach- 6-monatigen Rückstellfrist festgehal- schungsbedarf. Die unter Punkt 2.) emp-
te Malaria tropica ist hauptsächlich für die ten werden, weil das Auftreten einer P. fohlene Antikörpertestung sollte in regel-
zurzeit jährlich weltweit über 400.000 To- falciparum Malaria nach diesem Zeit- mäßigen Abständen bewertet werden.
desfälle verantwortlich. raum weitgehend ausgeschlossen wer-
In Deutschland schwankt die Zahl der den kann. Die Spendewilligen werden Erreger und Krankheitsbild
gemeldeten Malariaerkrankungen in den danach unter Beachtung der vorge-
letzten 10 Jahren zwischen etwa 500 und schriebenen Spendeauswahlkriterien Malaria kommt in den tropischen und
1000 Fällen pro Jahr. Die Patientinnen ohne weitere Testung für die Blut- subtropischen Regionen der Erde vor und
und Patienten stammen in der Regel aus spende zugelassen. Es bleibt ein gerin- ist eine der bedeutendsten durch Protozo-
endemischen Regionen oder sind dorthin ges Restrisiko, weil bei den Plasmo- en hervorgerufene Erkrankung des Men-
gereist. Infektionen durch Import infizier- dienarten P. vivax und P. ovale auch schen. In 2019 erkrankten nach W HO-
ter Anopheles-Mücken (Flughafen-Mala- nach diesem Zeitraum noch eine Pa- Angaben etwa 229 Mio. Menschen und
ria) oder autochthone Infektionen sind rasitämie auftreten kann. Angesichts ca. 409.000 verstarben an Malaria [1].
sehr selten. der wenigen importierten Malariafälle Verschiedene Protozoenarten der Gat-
Ein weiterer Übertragungsweg ist die und der Tatsache, dass unter diesem tung Plasmodium (Klasse Haematozoea,
Transfusion von Blut bzw. Blutprodukten seit 2005 geltenden Vorgehen keine Ordnung Haemosporida) sind für die Er-
von (latent) infizierten Spenderinnen und transfusionsassoziierten Infektionen krankung verantwortlich:
Spendern. Während in Ländern, in denen berichtet wurden, wird jedoch keine 1. P. falciparum – Erreger der Malaria
Malaria endemisch vorkommt, die trans- Änderung dieser Regelung empfoh- tropica
fusionsassoziierte Malaria ein Problem len. 2. P. vivax und
darstellt, sind die Fallzahlen in nicht-en- 2. Bei der Rückstellung von Personen, 3. P. ovale – Erreger der Malaria tertiana
demischen Ländern gering. Seit der Zu- die entweder länger als sechs Monate 4. P. malariae – Erreger der Malaria
ständigkeit für Blutprodukte (1994) wur- in endemischen Gebieten gelebt ha- quartana
de dem Paul-Ehrlich-Institut lediglich ben oder dort geboren wurden, wird 5. sowie die zoonotisch übertragenen
eine gesicherte transfusionsassoziierte eine Verkürzung der Rückstellzei- Spezies P. knowlesi [2] und P. cyno-
Malaria im Jahr 1997 gemeldet. Dies be- ten von 4 auf 3 Jahre empfohlen. Zur molgi [3–6] in Südostasien sowie P. si-
legt, dass das Risiko einer transfusions- weiteren Reduzierung des Risikos mium und P. brasilianum in Südame-
assoziierten Malaria in Deutschland sehr wird eine Antikörpertestung nach der rika [7, 8], die alle vier in Primaten
gering ist. Rückstellperiode empfohlen. Fällt der beschrieben wurden und gelegentlich
Zur Prävention einer transfusionsas- Antikörpertest positiv aus, werden die Infektionen bei Einheimischen und
soziierten Malaria werden in Deutsch- Personen nicht zur Spende zugelas- Touristen verursachen.
land gemäß der Richtlinie Hämotherapie sen. Damit wird eine Harmonisierung
Personen, die in ein Malaria-Endemiege- auf E U-Ebene erreicht. Die weit überwiegende Anzahl der Mala-
biet gereist sind, dort geboren oder auf- 3. Nach abgelaufener Malariaerkran- riainfektionen wird durch Mücken über-
gewachsen sind bzw. zeitweise dort ihren kung sollte an dem aktuell geltenden tragen. Für die klassischen humanpatho-
Lebensmittelpunkt hatten, für definierte Spendeausschluss festgehalten wer- genen Plasmodienarten ist der Mensch der
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einzige Wirt mit Ausnahme von P. falcipa- licher in der Anopheles-Überträgermü- Dies entspricht in etwa der Nachweis-
rum, das auch in Schimpansen vorkom- cke. Speziesspezifische Unterschiede grenze der Malaria-Mikroskopie (Dicker
men kann. Bei den regional begrenzt vor- bezüglich der Dauer der Entwicklungs- Tropfen). Während der erythrozytären
kommenden zoonotischen Spezies dienen phasen sind in Tab. 1 zusammengefasst. Phase können die Parasiten eine asexuelle
Primaten als Erregerreservoir. Grundsätz- Grundsätzlich gilt, dass die während einer und eine sexuelle Entwicklung durchlau-
lich sind Übertragungen von Malariapa- Blutmahlzeit der Anophelesmücke über- fen. Die asexuelle intraerythrozytäre Ent-
rasiten von Primaten auf den Menschen tragenen Sporozoiten aus der Blutbahn wicklung ist je nach Erregerspezies unter-
in den entsprechenden Habitaten möglich rasch in Leberparenchymzellen eindrin- schiedlich lang und dauert zwischen 24
[9–11]. Die Häufigkeit von humanen In- gen, in denen sie sich asexuell vermehren. (P. knowlesi) und 72 h (P. malariae) (siehe
fektionen durch diese zoonotischen Plas- Diese präerythrozytäre Schizogoniepha- Tab. 1). Nach Eindringen in den Erythro-
modienspezies ist nicht genau bekannt, se ist je nach Plasmodienart unterschied- zyten entstehen zunächst zarte ringförmi-
insbesondere da durch unzureichende lich lang und dauert zwischen 5 bis 7 Tage ge Strukturen. Diese jungen Trophozoiten
Spezifität der klassischen mikroskopi- bei P. falciparum bzw. 6 bis 18 Tage bei den vergrößern sich im weiteren Verlauf, um
schen Malariadiagnostik Verwechslun- übrigen Arten. Dabei entstehen Gewebe- sich anschließend – ähnlich wie in der Le-
gen vorkommen, z. B. Fehlidentifikation schizonten mit mehreren Zellkernen. Die berzelle – asexuell zu teilen (Schizogonie),
von P. knowlesi als P. malariae oder P. simi- Tochterkerne umgeben sich mit Zytoplas- wobei aus jedem reifen Schizonten 6 bis 32
um oder P. cynomolgi als P. vivax [12]. Ob ma und organisieren sich zu Einzelindi- Merozoiten hervorgehen.
und ggf. in welchem Ausmaß der Mensch viduen, den Merozoiten. Pro infizierter Nach der Freisetzung können die Me-
als Reservoir für die Übertragungen die- Leberzelle können aus einem einzelnen rozoiten erneut Erythrozyten infizieren.
ser Spezies dienen kann, ist zum heutigen Sporozoiten mehr als 30.000 Merozoiten Ein kleiner Teil der Parasiten differen-
Zeitpunkt ebenfalls unklar. Bislang sind hervorgehen, die anschließend nach Frei- ziert im Erythrozyten zu geschlechtlichen
nur wenige Fälle von natürlichen Infekti- setzung aus der Leber Erythrozyten infi- Formen, den sog. Mikro- und Makroga-
onen mit P. cynomolgi beschrieben wor- zieren (erythrozytäre Phase). Im Gegen- metozyten (sexuell differenziert intrae-
den [12–14]. Diese könnten potenziell satz zu anderen Plasmodienspezies, wird rythrozytäre Entwicklungsstadien). Die
auch über Transfusionen übertragen wer- bei P. vivax und P. ovale nur ein Teil der Gametozytenentwicklung findet haupt-
den [4]. Zudem wurde unlängst P. brasili- Parasiten aus der Leber freigesetzt. Die sächlich im Knochenmark statt. Sie ver-
anum aufgrund von Sequenzhomologien verbleibenden Schizonten verharren in läuft über mehrere Zwischenstadien und
in der 18S rRNA dem P. malariae zuge- einer Art Ruhephase (Hypnozoiten) [15]. dauert ca. 14 Tage. Nach Freisetzung aus
ordnet [16]. Sie können in der Leberzelle Monate bis den Knochenmarkszellen können die rei-
Jahre verbleiben und dann zu den für die fen Gametozyten mehrere Tage im Blut
Erregereigenschaften Malaria tertiana charakteristischen Rück- zirkulieren. Nur Gametozyten können
fällen (Relapse) führen (. Tab. 1). sich nach Aufnahme in der Anopheles-
Plasmodien sind intrazellulär wachsende Nur die erythrozytäre Phase führt zu mücke weiter differenzieren.
eukaryotische Einzeller (Protozoen), de- klinischen Symptomen. Bei Infektionen Nach Aufnahme kommt es im Magen
ren Entwicklungszyklus in zwei Phasen mit P. falciparum treten die ersten klini- der Anophelesmücke zur Fusion der Mi-
verläuft: ein ungeschlechtlicher Zyklus im schen Symptome ab einer Parasitämie von kro- und Makrogametozyten und es bil-
menschlichen Wirt, sowie ein geschlecht- etwa 50 bis 100 Parasiten/µl Blut auf [17]. det sich eine bewegliche Zygote, die den
Tab. 1 Speziesspezifische Erregereigenschaften und Infektionsverläufe
P. falciparum P. vivax P. ovale P. malariae P. knowlesi
Krankheit Malaria tropica Malaria tertiana Malaria tertiana Malaria quartana Knowlesi Malaria
Inkubationszeit 7–28 Tage 12 Tage–1 Jahr 12 Tage–1 Jahr 20–50 Tage 7 Tage bis Monate
Fieber nicht periodisch alle 48 h alle 48 h alle 72 h alle 24 h
Parasitämie unbegrenzt 1–2 % 1–2 % 1–2 % unbegrenzt
Dauer der erythrozytä- ca. 48 h, asynchron 48 h 48 h 72 h 24 h
ren Phase
Relapse keine häufig häufig keine nicht gesichert [18]
(durch Hypnozoiten)
Rückfälle keine häufig häufig [19] selten selten
Rekrudeszenz a
nicht bekannt nicht bekannt möglich [20] nicht gesichert
Zerebrale Malaria ja nein nein nein möglich [21]
a
Bei semi-immunen Personen; am wahrscheinlichsten hierfür ist eine anhaltende, sehr niedrige Parasitämie, welche auf eine (fast) erfolgreiche Clearance
durch das Immunsystem zurückzuführen ist.
Bundesgesundheitsblatt - Gesundheitsforschung - GesundheitsschutzMitteldarm der Mücke besiedelt und sich nen komplizierten Malariaverlauf verur- knowlesi-Infektionen ähnelt denen von P.
zu einer Oozyste ausbildet. In Abhängig- sachen. Charakteristisch für komplizierte falciparum bzw. P. vivax. Wie bei P. falci-
keit von der Außentemperatur entstehen Verläufe der Malaria tropica sind Bewusst- parum können Hyperparasitämien auf-
hier durch Sporogonie in einem Zeitraum seinstrübungen bis hin zum Koma, oft treten. Schwere Verläufe von P. knowle-
von 12 bis 18 Tagen bewegliche Sporozoi- verbunden mit Krampfanfällen (zereb- si-Malaria, z. B. bei Mefloquin-Resistenz,
ten, die nach Freisetzung aus der Oozyste rale Malaria), Hypoglykämie, Laktata- sind durch metabolische Azidose, hepato-
über das Haemozoel in die Speicheldrü- zidose, Nieren- und Leberfunktionsstö- renale Dysfunktion, schwere Anämie und
sen wandern. Die reifen, infektiösen Spo- rungen, ARDS (acute respiratory distress Hypotonie gekennzeichnet [24]. Eine ze-
rozoiten können hier mehrere Tage ver- syndrome) sowie hämatologische Verän- rebrale Malaria ist beschrieben, tritt aber
weilen, bis sie während einer weiteren derungen, insbesondere eine ausgeprägte selten auf [21].
Blutmahlzeit auf einen neuen menschli- hämolytische Anämie. Weiterhin treten Andere zoonotische Spezies wie z. B. P.
chen Wirt übertragen werden. Gerinnungsstörungen (nur sehr selten cynomolgy und P. simius zeigen ebenfalls
als disseminierte intravasale Gerinnung), ein P. vivax-ähnliches Krankheitsbild oder
Infektion und Infektionskrankheit Thrombozytopenie und Hämoglobinurie verlaufen asymptomatisch.
auf. Die schwerste Verlaufsform der Ma-
Die Malariainfektion beim Menschen be- laria tropica stellt die zerebrale Malaria Epidemiologie
ginnt mit dem Stich der weiblichen Ano- dar. Diese ist in den meisten Fällen für die
phelesmücke, bei dem Sporozoiten in den hohe Letalität trotz adäquater Therapie so- Obwohl die Anzahl der Malariaerkran-
Wirtsorganismus gelangen. Die Sympto- wie nach Überwinden der akuten Krank- kungen seit den 1950er-Jahren stetig zu-
me werden einerseits durch die Invasion heit für neurologische Defizite, insbeson- rückgegangen ist, lebt zurzeit etwa die
und Zerstörung der Erythrozyten durch dere bei Kindern, verantwortlich. Hälfte der Weltbevölkerung unter einem
die asexuelle Parasitenvermehrung und Die klinischen Symptome der durch P. ständigen Malariarisiko. 2019 traten nach
andererseits durch die Immunreaktion vivax und P. ovale ausgelösten Malaria WHO-Schätzungen weltweit 229 Mio.
des Wirtes ausgelöst. tertiana sind ähnlich. Beide Parasiten in- Malariaerkrankungen in 87 Endemielän-
Die Symptome der akuten Malaria fizieren jedoch nur junge Erythrozyten dern auf [1], davon allein 215 Mio. Fälle
sind unspezifisch und beginnen frühes- (Retikulozyten), so dass die Parasitämie (94 %) in der WHO-Region Afrika, wei-
tens 6–7 Tage, abhängig von der Plasmo- im Blut auf maximal 1–2 % der Erythro- terhin 3 % in Südostasien und 2 % in der
dienart normalerweise 11–12 Tage nach zyten begrenzt bleibt. Neben Thrombozy- WHO-Region östlicher Mittelmeerraum,
dem Stich durch eine infizierte Mücke. topenie tritt häufig Anämie aufgrund von v. a. im Sudan, sowie 0,7 % bzw. 0,4 % in
Es treten zunächst bei allen Malariafor- Erythrolyse auf. Wegen des Vorkommens den Regionen Western-Pazifik und Ame-
men Fieber sowie allgemeines Unwohl- ruhender Parasitenformen in der Leber rika. Fast alle Todesfälle sind auf die Mala-
sein, Kopfschmerzen, Bauch, Glieder- und (Hypnozoiten) kann es nach initial über- ria tropica zurückzuführen. In Afrika sind
Muskelschmerzen auf. Häufig kommt es standener Malaria tertiana nach Monaten vor allem Länder der Sub-Sahara-Regi-
auch zu Übelkeit, Erbrechen, Diarrhoe oder Jahren zu Rückfällen kommen. on betroffen. Zwei Drittel der Todesfälle
und orthostatischer Hypotonie. Bei der Die durch P. malariae verursachte Ma- (67 %) sind Kinder unter 5 Jahren.
durch P. falciparum verursachten Mala- laria quartana verläuft in der Regel mit nur P. falciparum ist der häufigste Erre-
ria tropica tritt das Fieber unregelmäßig milden Symptomen. Die Parasiten infizie- ger in den W HO-Regionen Afrika (na-
auf, wohingegen schubweise Symptome ren vorwiegend alte Erythrozyten; daraus hezu 100 % aller dortigen Infektionen),
mit Schüttelfrost und Fieber in 48- bzw. resultiert eine niedrige Parasitämie im Südostasien (53 %), östlicher Mittelmeer-
72-stündigem Rhythmus auf eine Infekti- Blut (in der Regel unter 1 % der Eryth- raum (73 %) und Western Pazifik (68 %),
on mit P. vivax oder P. ovale bzw. P. ma- rozyten). Eine Glomerulonephritis auf- wohingegen P. vivax mit 76 % aller Fälle
lariae hindeuten (Malaria tertiana bzw. grund chronischer Bildung von Immun- häufigster Erreger in der W HO-Region
Malaria quartana) (Tab. 1). Bei P. knowlesi komplexen mit Ablagerung in der Niere Amerika ist [1]. Insgesamt über 40 ver-
treten hingegen Fieberschübe wegen des kann auftreten. Im Unterschied zur Mala- schiedene Anophelesmückenspezies sind
24-stündigen asexuellen Entwicklungszy- ria tertiana entstehen keine Hypnozoiten in der Lage, Malaria zu übertragen. Der
klus täglich auf [16, 17]. Bei nicht immu- in der Leber und daher keine latenten he- wichtigste Malariavektor Anopheles gam-
nen Personen kann das Fieber 40 °C und patischen Formen. Spätanfälle einer Ma- biae kommt ausschließlich in Afrika vor.
höher betragen. Vielfach bestehen eine laria quartana (Rekrudeszenzen) resul- P. knowlesi kommt bisher ausschließ-
Thrombozytopenie sowie zusätzlich eine tieren aus persistierenden Formen von P. lich in Südostasien (Malaysia, Kambo-
Spleno- und Hepatomegalie und in 30 % malariae in Gefäßendothelien. P. malariae dscha, Indonesien, Myanmar, Thailand,
auch Durchfälle. kann bis zu 40 Jahre lang persistieren [22]. Vietnam, Philippinnen und Singapur)
Bei unbehandelter oder inadäquat be- Hauptwirt von P. knowlesi sind Java- endemisch vor. Importierte Fälle sind in
handelter Malaria tropica kann die Se- neraffen (Macaca fascicularis und Macaca Australien, Neuseeland, Japan, Taiwan
questration von infizierten Erythrozyten nemestrina). Als Vektoren fungieren Mü- und in Europa aufgetreten. In Deutsch-
einen Verschluss von Kapillaren in ver- cken der Anopheles leucosphyrus-Gruppe land wurden pro Jahr 0–2 Fälle mit P.
schiedenen Organen auslösen und so ei- [23]. Die Symptomatik von schweren P. knowlesi gemeldet.
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Andere zoonotisch übertragene Spe- 339 (7,5 %) waren mit P. vivax, 236 (5,2 %) Grundsätzlich sind auch die in
zies sind regional limitiert ebenfalls in mit P. ovale, 135 (3 %) mit P. malariae, 3 Deutschland einheimischen Anopheles-
Südostasien und in Brasilien beschrieben. (0,1 %) mit P. knowlesi infiziert und bei 9 arten in der Lage, Plasmodien zu übertra-
Importe dieser Erreger sind bislang nicht Fällen (0,2 %) handelte es sich um Misch gen. In Abhängigkeit von der bestehenden
beschrieben. infektionen. Die Letalität betrug bei den Umgebungstemperatur sind Infektketten
Fällen mit dokumentierten Ausgang 0,8 % demzufolge auch hierzulande möglich
Malaria in nicht-endemischen und 1 % bei P. falciparum Malaria [26]. und in der Vergangenheit auch vorgekom-
Ländern in Europa men. In Süddeutschland war P. vivax bzw.
2016 wurde Europa als erste Region welt- Malaria in Deutschland Malaria tertiana bis Mitte des 19. Jahrhun-
weit von der W HO als frei von einheimi- Seit Einführung des Infektionsschutzge- derts weit verbreitet. Am Oberrhein ging
scher Malaria erklärt. Die Zahl der ge- setzes (IfSG) in 2001 hatte sich die Zahl die Malaria erst nach der Rheinbegradi-
meldeten Fälle in Europa war von 90.172 der gemeldeten Malariaerkrankungen in gung und der dadurch bedingten Reduk-
Fällen im Jahr 1995 auf sehr wenige Fälle Deutschland zunächst von über 1000 Fäl- tion der Anophelesbrutplätze zurück. In
im Jahr 2015 gefallen. 2015 wurden nur len pro Jahr stetig auf ca. 500–600 Fälle den letzten Dekaden ist allerdings kein
sieben Fälle als im Land erworben ange- pro Jahr verringert und blieb von 2005 bis Fall von endemischer Malaria in Deutsch-
geben, fünf davon in Griechenland und 2013 in etwa auf diesem Niveau. In 2014 land gemeldet worden. Die letzten autoch-
jeweils einer in Belgien und den Nieder- und 2015 fand mit 1011 bzw. 1068 Fällen thonen Fälle von Malaria wurden bis etwa
landen. Die fünf P. vivax-Fälle in Grie- ein starker Anstieg statt, gleichzeitig stieg 1950 in Berlin und Umgebung beobach-
chenland traten in Regionen auf, in denen der Anteil an P. vivax von 7 auf 31 bzw. tet [32].
kompetente Anopheles-Vektoren behei- 30 %. In einer aktuellen Arbeit zur Mala- 1997 wurde in Deutschland über eine
matet sind und sich zudem Malariainfi- riaepidemiologie in Deutschland wurden Malariainfektion bei zwei Kindern, die
zierte aus Endemieländern aufhielten. Bei 11.678 Malariafälle aus dem Zeitraum keine Auslandsanamnese aufwiesen, sich
dem Fall in Belgien handelte es sich um 2001 bis 2016 untersucht [29]. P. falcipa- aber gleichzeitig mit einem an Malaria
eine „Airport“- (bzw. „Suitcase“-) Mala- rum war mit Abstand der häufigste Erre- tropica erkrankten Kind aus Angola im
ria. Bei der Airport-Malaria wird diese ger, gefolgt von P. vivax. Der starke An- Krankenhaus aufhielten, berichtet. Weil
während des Fluges oder anlässlich eines stieg von P. vivax in den Jahren 2014 und in näherer Umgebung des Krankenhau-
Zwischenaufenthaltes bzw. durch z. B. im 2015 lässt sich durch den hohen Anteil ses Brutstätten von Anopheles plumbeus
Gepäck transportierte Moskitos übertra- von Geflüchteten aus Eritrea und Län- gefunden wurden und die Tagestempe-
gen [25]. Bei dem holländischen Fall han- dern aus der Region um das Horn von raturen im Mittel zwischen 21 und 27 °C
delt es sich um eine kongenitale P. vivax- Afrika erklären. Der Anteil von P. mala- lagen, wurde eine Übertragung durch A.
Malaria bei einem Neugeborenen einer riae, P. ovale sowie der Mischinfektionen plumbeus als mögliche Ursache angenom-
aus Eritrea stammenden Mutter. Seitdem blieb in diesem Zeitraum mit etwa 2,5 % men [33]. Eine weitere vermutlich noso-
sind weiterhin nur Einzelfälle von in Eu- relativ stabil. komiale Übertragung von P. falciparum
ropa nosokomial erworbener Malaria be- Im Jahr 2019 wurden in Deutschland wurde in Deutschland 2017 beschrieben
schrieben worden [26]. insgesamt 993 (Vorjahr 899) importier- [27, 34].
2018 erfolgten laut ECDC 14 Malaria- te Fälle von Malaria gemäß Referenzde-
infektionen in der E U, davon 10 in Grie- finition gemeldet [30, 31]. Dies entspricht Malariadiagnostik
chenland (alle P. vivax), 1 in Italien (P. fal- einer Inzidenz von 1,2 Erkrankungsfäl- (Nachweismethoden)
ciparum), 1 in Frankreich (unbekannte len pro 100.000 Einwohner. Der größ-
Plasmodienart) sowie 2 in Spanien (P. fal- te Teil der Malariaerkrankungen im Jahr Bei jeder Patientin oder jedem Patienten
ciparum, P. ovale und malariae-Mischin- 2019 stammte aus afrikanischen Ländern mit Verdacht auf Malaria (Reiseanamne-
fektion) [26]. Gemäß E CDC muss davon (97 %), 2,3 % der gemeldeten Fälle aus se, Herkunft aus einem Endemie-Land)
ausgegangen werden, dass in Europa spo- Asien. Bei den Ländern, aus denen die und Fieber ≥ 37,5 °C sollte eine Malaria-
radisch autochthone Fälle auftreten, die Malaria importiert wurde, lagen Nigeria, diagnostik unverzüglich eingeleitet wer-
entweder nosokomialen [27] oder vek- Kamerun und Ghana wie in vergangenen den. Wegen der unspezifischen klinischen
torübertragenen Ursprungs sind [26, 28]. Jahren an der Spitze. In 85 % der 2019 ge- Symptomatik ist unbedingt der direkte
Für Europa wurden vom ECDC 8349 meldeten Malariafälle wurde P. falciparum Nachweis der Plasmodien durch Mikro-
bestätigte Malariafälle für das Jahr 2018 als Erreger identifiziert, an zweiter Stelle skopie (Goldstandard), durch Antigen-
gemeldet. Die höchsten Zahlen waren in lag P. vivax mit 4 %, gefolgt von P. mala- nachweis mittels RDT (rapid diagnostic
Frankreich (n = 2840) und Großbritannien riae (3,6 %) und P. ovale (3,4 %). Misch- test) oder Nukleinsäure-Amplifikations-
(n = 1656) zu verzeichnen [26]. 99,8 % der infektionen hatten einen Anteil von 2 %. technik (NAT)-Verfahren anzustreben.
Fälle waren reiseassoziiert. Die Inzidenz P. knowlesi-Infektionen wurden in 2019 Hinweise liefert die Leitlinie der Arbeits-
war mit 0,8 (Frauen) und 1,7 (Männer) nicht erfasst [31]. Zwei Malariaerkran- gemeinschaft der Wissenschaftlichen Me-
Fällen/100.000 Einwohner vergleichbar mit kungen mit P. falciparum (Herkunftslän- dizinischen Fachgesellschaften (AWMF)
den Vorjahren. Bei 3798 Personen (84 %) der Togo und Demokratische Republik Diagnostik und Therapie der Malaria von
erfolgte der Nachweis von P. falciparum, Kongo) verliefen tödlich [31]. 2021 [35, 36].
Bundesgesundheitsblatt - Gesundheitsforschung - GesundheitsschutzMikroskopischer Parasitennachweis (HRP2), parasitischer Laktatdehydroge- nen mit persistierender Infektion, welche
Als Goldstandard in der Malariadiag- nase (pLDH) und Aldolase [37, 39]. In in endemischen Regionen mit mäßigen
nostik gilt nach wie vor der Nachweis von der Regel zeigt das HRP2 mit hoher Sen- Transmissionsraten leben, Parasitenzah-
Blutformen der Parasiten durch mikros- sitivität und Spezifität eine P. falciparum len aufweisen, die unter dieser Detekti-
kopische Untersuchung des so genannten Infektion an. Die Detektionsschwelle liegt onsschwelle liegen [43]. Seit 2002 wer-
Dicken Tropfens bzw. von dünnen Blut- bei etwa 100 Parasiten pro µl [37]. Aller- den von der W HO in Zusammenarbeit
ausstrichen, die nach May-Grünwald bzw. dings wurden seit 2005 in verschiedenen mit dem C DC und anderen Institutionen
Wright-Giemsa gefärbt werden. Im Di- Ländern und Kontinenten zunehmend P. regelmäßig Listen mit sog. „Prequalified
cken Tropfen werden die Plasmodien etwa falciparum-Isolate mit einer Deletion im Diagnostic Products“ veröffentlich [39].
um das 5–10-fache im Vergleich zum Blut- pfhrp2 und/oder pfhrp3 Gen nachgewie- Diese Listen enthalten die Ergebnisse von
ausstrich angereichert. Die Nachweisgren- sen. Diese Isolate werden mit den übli- Malaria RDT, welche von den Herstellern
ze liegt zwischen 5 und 50 Parasiten pro µl chen mono-HRP2-basierten RDT nicht freiwillig für eine (Chargen)-Kontrolle zur
[37]. Die Erfahrung der untersuchenden detektiert, wodurch eine potenziell töd- Verfügung gestellt und nach den von der
Person spielt hierbei eine große Rolle. Ein liche Malaria tropica unerkannt bleiben WHO empfohlenen Standards überprüft
negatives Untersuchungsergebnis schließt kann [40]. Bei P. falciparum-infizierten wurden [45]. In der aktuellen Liste von
eine Erkrankung nicht sicher aus, zumal Reiserückkehrern scheint die Gefahr ei- 2019 finden sich z. B. Testergebnisse von
zu Beginn der klinischen Erscheinungen ner HRP2-Defizienz derzeit noch gering, 17 Produkten [46].
und bei semi-immunen Personen die Pa- in endemischen Gebieten jedoch anstei- Trotz der geschilderten Einschränkun-
rasitendichte im peripheren Blut gering gend zu sein [41]. Auch RDT, die meh- gen bei Malaria-RDT betreffend Sensiti-
sein kann [38]. Bei fortbestehendem kli- rere Plasmodien-Antigene verwenden, vität und Spezifität stellen die Tests eine
nischen Verdacht und negativen Befun- sind beschrieben worden [42]. Da aber wertvolle Ergänzung für das klinische Ma-
den sollte die Untersuchung mehrfach, die meisten Programme zur Ausrottung nagement von Malariapatienten in nicht-
z. B. im 12–24 h-Rhythmus, wiederholt der P. falciparum-Malaria mit HRP2-ba- endemischen Ländern dar. Allerdings
werden. Der Blutausstrich eignet sich zur sierten RDTs arbeiten, sind weitere Ent- sollte jedes Ergebnis zeitnah mittels Mik-
Spezialdifferenzierung und insbesondere wicklungen auf diesem Gebiet dringend roskopie oder einer NAT-Methode über-
zur Bestimmung der Parasitendichte, die erforderlich. prüft werden, wie es auch die deutschen
vor allem bei Infektionen durch P. falci- Die pLDH wird speziesspezifisch (Pf- Leitlinien empfehlen [36].
parum und P. knowlesi zur Einschätzung pLDH oder Pv-pLDH) verwendet oder es
des Schweregrads der Infektion und zur wird auf der Basis konservierter Molekül- NAT-Verfahren
Überwachung des Therapieverlaufs von strukturen (pan-pLDH) eine Infektion mit AT-Methoden werden überwiegend zur
N
Bedeutung ist. nicht-P. falciparum Spezies (bei negativem Bestätigung einer Malariadiagnose, zum
P. knowlesi und andere zoonotische HRP2) detektiert oder auf eine Koinfek- Nachweis sehr kleiner Parasitenmengen
Malariaspezies, wie z. B. P. simius und P. tion (bei positivem HRP2) hingewiesen. sowie zum Nachweis von Resistenzen ein-
cynomolgi, können morphologisch nicht Bei kombinierten Tests (P. f./Pan) ist die gesetzt. Zur Kontrolle einer Malariathera-
von P. malariae bzw. P. vivax unterschie- Sensitivität für nicht-P. falciparum Spezi- pie sind sie nicht geeignet.
den werden. Eine Fehldiagnose von P. es, insbesondere P. ovale und P. malariae, Zum Nukleinsäurenachweis von Plas-
knowlesi als P. malariae ist jedoch bei fort- meist geringer [43]. P. knowlesi und andere modien sind mehrere Verfahren wie z. B.
geschrittener Infektion aufgrund der kli- zoonotische Spezies werden von den RDT DNA/RNA-Hybridisierungsmethoden,
nischen Sympotome kaum möglich, da bislang nicht erfasst. Grundsätzlich kön- konventionelle Polymerasekettenreakti-
im Gegensatz zu P. malariae bei P. know- nen HRP2-basierte Tests auch zum Mo- on (PCR) und real-time P CR-Verfahren
lesi Hyperparasitämien und schwere (z. T. nitoring des Therapieerfolgs bei Infektion oder loop-mediated isothermal amplifica-
letale) Verläufe auftreten können. Durch mit HRP2-exprimierenden P. falciparum tion (LAMP) entwickelt worden [47, 48].
zusätzlichen Einsatz von NAT-Verfahren verwendet werden [44]. Bei Proben, die Vorteile dieser Techniken sind die hohe
kann die Sensitivität erhöht und die unzu- im Schnelltest positiv sind und in der Mi- Sensitivität mit Nachweisgrenzen < 10
reichende Spezifität der mikroskopischen kroskopie negativ, kann es sich um thera- Parasiten/µl Blut, Nachteile ihre Komple-
Diagnostik für diese Spezies verbessert pierte Patienten handeln [43]. xität und die hohen Kosten. Die meisten
werden [6, 11, 19, 20]. Von der WHO wird für P. falciparum PCR-Verfahren nutzen genus- oder spe-
und P. vivax eine Detektionsschwelle von ziesspezifische Zielsequenzen der 18S ri-
Plasmodien-Antigen-Nachweis 200 Parasiten/µl gefordert. Der entspre- bosomalen R NA, des CSP (Circumsporo-
Die Malaria-Schnelltests (rapid diagnostic chende panel detection score (PDS) der zoite-Protein) oder das Cytochrom b-Gen
tests, R
DT; lateral flow test, L
FT) basieren Tests sollte bei ≥ 75 % liegen. Es können [37, 49]. Das LAMP-Verfahren ist wegen
auf dem immunologischen Nachweis von aber Detektionsschwellen von < 50 Pa- der isothermen Durchführung nicht auf
Plasmodien-Antigenen durch monoklo- rasiten pro µl erreicht werden [43]. Die die Bereitstellung eines Thermocyclers an-
nale Antikörper. Es erfolgt die Detekti- Falschpositivrate sollte nach W HO-Kri- gewiesen, lässt bislang aber keine Spezies-
on spezifischer Plasmodien-Antigene, terien 10 % nicht überschreiten. Unter differenzierung zu [50].
insbesondere von Histidin rich protein 2 Umständen können präimmune Perso-
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Für die Bestätigung einer P. knowle- Transfusionsassoziierte Malaria beruhen, dass sie sich in der Zwischen-
si-Infektion oder bei Verdacht auf eine zeit nicht nochmals in einem Malariaen-
Doppelinfektion (z. B. mit P. falciparum/P. Übertragbarkeit demiegebiet aufgehalten haben und keine
ovale) stellen NAT-Verfahren (Multiplex- anderweitigen Möglichkeiten einer erneu-
PCR) zur Zeit die Diagnosemethode der Eine Übertragung kann grundsätzlich be- ten Exposition bestanden. Diese Angaben
Wahl dar [51]. Aber auch andere zoonoti- reits mit einem einzelnen Präparat einer konnten jedoch nicht überprüft werden.
sche Spezies können von den klassischen nicht-pathogeninaktivierten Blutkompo-
humanen Malariaerregern nur durch die nente erfolgen, da alle Blutpräparate einen Schweregrad und Verlauf der
molekulare Typisierung des CSP-Gens Restgehalt an Erythrozyten aufweisen. Bei Erkrankung
und der mitochondrialen D NA unter- Plasmaderivaten ist eine Kontamination
schieden werden, so z. B. P. simium oder P. mit Plasmodien durch das Herstellungs- Die Symptome bei der Transfusionsmala-
cynomolgi von P. vivax [7, 12]. verfahren ausgeschlossen. ria sind sehr variabel: Schwindel, Erbre-
Das Risiko der Übertragbarkeit einer chen, Muskelschmerzen, leichter Ikterus,
Plasmodien-Antikörper-Diagnostik Malaria durch Transfusionen ist, bedingt abdominelle Schmerzen und Durchfall.
Eine serologische Testung auf Plasmodi- durch das vorrangige Vorhandensein der Eine Fieber-Periodizität liegt meist nicht
enantikörper ist für die Diagnostik einer Parasiten in Erythrozyten, vor allem bei vor. Laborchemisch fällt besonders der er-
akuten Malaria ungeeignet, wird aber in der Transfusion von Vollblut bzw. von höhte LDH-Spiegel im Plasma und eine
der Transfusionsmedizin zum Screening Erythrozytenkonzentraten gegeben. Al- Hämoglobinurie auf. Generell ähnelt die
von Blutspendewilligen verwendet [52]. lerdings ist ein Risiko auch bei der Über- transfusionsassoziierte Malaria in ende-
Ein erhebliches Problem in der Transfu- tragung von Thrombozytenkonzentraten mischen Ländern der einer natürlichen
sionsmedizin stellen semi-immune Per- [59], Leukozytenkonzentraten [60] und Infektion. In nicht-endemischen Ländern
sonen mit asymptomatischer Parasitä- sogar bei Frischplasma [61] vorhanden. ist aufgrund der fehlenden Teilimmuni-
mie und niedriger Parasitendichte dar Drei transfusionsassoziierte Malariafälle tät und der möglicherweise verzögerten
[53–55]. Während bislang in Ländern wie durch Thrombozytenkonzentrate in Ka- Diagnose vermehrt mit schweren Verläu-
den U SA und Kanada zur Minimierung nada [62] legen nahe, dass auch geringe fen und Organversagen zu rechnen. Bei
des Risikos einer transfusionsassoziierten Zahlen infizierter Erythrozyten ausrei- Patientinnen und Patienten mit ernster
Malaria die Rückstellung von Spendewilli- chend für die Übertragung einer Malaria Grunderkrankung, v. a. mit Immunsup-
gen mit damit möglicherweise verbunde- beim Empfänger sind. Bei P. vivax konn- pression, zeigt die transfusionsassoziier-
nen Versorgungslücken praktiziert wurde, te gezeigt werden, dass eine Übertragung te Malaria oft einen schweren Verlauf mit
haben einige europäische Länder Vor- von 10 Parasiten für eine Infektion ausrei- frühzeitiger zerebraler Beteiligung.
schriften zum Screening von Blutspende- chen kann [63, 64]. Eine Posttransfusions-Malaria tropi-
willigen erlassen [56]. Wegen zum Teil sehr langer Über- ca verläuft bei Nicht-Immunen, die nicht
Die meisten kommerziell verfügbaren lebenszeiten der Malariaparasiten im aus einem Endemiegebiet stammen, ohne
Testverfahren zur Detektion von Plas- menschlichen Organismus können auch Therapie fast immer tödlich. In einer
modienantikörpern basieren auf Enzym- noch Jahre nach einer abgelaufenen Ma- US-amerikanischen Studie zur transfu-
immunoassays (ELISA) oder dem Im- laria Parasiten im Blut vorhanden sein sionsassoziierten Malaria in den Jahren
munfluoreszenztest (IFAT) [57]. In einer und eine Infektion bei der Empfängerin 1963–1999 wurde die Letalität mit 11 %
aktuellen Arbeit wurden fünf kommer- oder dem Empfänger verursachen. Im angegeben [68]. In der Amazonasregi-
ziell in Europa erhältliche ELISA-Tests Allgemeinen persistieren P. vivax und P. on in Brasilien hatten alle vier Fälle einer
mit einem heute nicht mehr kommerzi- ovale selten länger als 3 Jahre, P. falcipa- Posttransfusionsmalaria von 2005–2018
ell erhältlichen I FAT-Test verglichen [58]. rum etwa 1–2 Jahre. Die längsten be- einen tödlichen Ausgang [69, 70]. Von
Während die Spezifität aller 5 E LISA-Tests schriebenen Zeiträume zwischen einer fünf Behandelten mit Posttransfusions-
bei 100 % lag, betrug die Sensitivität im Übertragung durch eine Blutspende und malaria in Großbritannien verstarb ei-
Vergleich zum IFAT für die eingeschlos- zurückliegender Malariaexposition bei ner an zerebraler Malaria tropica, ein an-
senen Patienten lediglich 53–64 %, was der Spenderin oder dem Spender waren derer mit P. falciparum infizierter Patient
die Notwendigkeit zur Entwicklung von 13 Jahre bei einer P. falciparum-Infekti- an Multiorganversagen [71]. Eine retro-
serologischen Testverfahren mit höherer on [65] und 27 Jahre bei einer P. vivax- spektive Analyse aus Nord- und Südame-
Sensitivität in der Plasmodienantikörper- Infektion [66], sowie 7 Jahre bei einer P. rika zur transfusionsbedingten Malaria
diagnostik unterstreicht, die unabhängig ovale-Infektion [67]. Bei P. malariae sind von 1971 bis 2016 zeigte eine Letalität
von der individuellen Antikörperkinetik wesentlich längere Zeitabstände bis zu von 5,3 % bei 422 Fällen [72]. Die Mortali-
eine zurückliegende Infektion mit allen 50 Jahre und noch länger beschrieben, die tät war mit überwiegendem Aufenthalt in
bekannten humanpathogenen Plasmodi- in seltenen Fällen auch eine Transfusions- einer nicht-endemischen Region, Infekti-
en erfasst und von Impfantikörpern dif- malaria auslösen können [54]. Einschrän- on mit P. falciparum und Vorhandensein
ferenziert. kend ist anzumerken, dass die berichteten von Tumorerkrankungen assoziiert. Die
extrem langen Zeiträume jeweils auf Ein- hohe Letalität der transfusionsassoziier-
zelfällen und den Angaben der Patienten ten Malaria kann außerdem damit erklärt
Bundesgesundheitsblatt - Gesundheitsforschung - Gesundheitsschutzwerden, dass es sich in den meisten doku- [54, 55, 76]. Zwei Übertragungen von P. Nigeria eine Antikörperprävalenz von
mentierten Fällen um immungeschwächte vivax auf Neugeborene wurden in Kolum- 30,2 % ermittelt [90]. Bei der Bewertung
Empfängerinnen und Empfänger mit ei- bien und Indien berichtet [77, 78]. der Daten zu Parasitämien unter Spen-
ner mehr oder minder schweren Grund- In den letzten 40 Jahren wurden insge- denden gilt grundsätzlich, dass neben re-
erkrankung handelte, bzw. dieser seltene samt drei Fälle von transfusionsassoziier- gionalen Unterschieden auch der Zeit-
Infektionsweg zu spät diagnostiziert wur- ter Malaria in Deutschland veröffentlicht punkt der Studie und damit verbunden
de. Angaben zum Verlauf des in Deutsch- [79–81], davon zwei in den 1980er-Jah- saisonale Einflüsse Auswirkungen auf die
land bestätigten Falles einer transfusions- ren sowie der oben bereits beschriebene Prävalenzen haben. Verschiedene Studi-
assoziierten Malaria liegen nicht vor. Fall aus dem Jahr 1997. In Frankreich und en zeigen eine Parasitämie bei Blutspen-
Die Inkubationszeit der transfusions- England wurden im Zeitraum von 2002 denden zwischen 1 und 30 % [82, 84, 85,
assoziierten Malaria hängt von der Spezies bis 2013 insgesamt vier Fälle registriert; 87, 88, 90–92]. Eine Metaanalyse von 71
sowie von der Anzahl übertragener Para- die Spendenden kamen alle aus Westafri- Studien aus 21 Ländern und fünf Konti-
siten ab und liegt zwischen 10 und 60 Ta- ka [56]. Im gleichen Zeitraum wurden in nenten zur Prävalenz in 984.975 asymp-
gen [73]. Sie beträgt für P. falciparum im den USA sieben Fälle von transfusionsas- tomatischen Blutspendenden ergab eine
Mittel 10 Tage, bei P. vivax 16 Tage und soziierter Malaria (5 mit P. falciparum, 2 weltweite Gesamtprävalenz von 10,54 %
bei P. malariae 40 Tage [74]. In der Studie mit P. malariae) bekannt und einer in Ka- bei mikroskopischem Nachweis von Plas-
von Alho et al. [72] wurden in knapp 30 % nada [56]. 2018 war unter den 14 von 7338 modien, 5,36 % bei Detektion durch mo-
der Fälle Inkubationszeiten von 2–3 Wo- gemeldeten Malariafällen, die in der E U lekularbiologische Methoden und 0,38 %
chen ermittelt. In einer weiteren, aktuellen erworben wurden, keine transfusionsas- bei Einsatz von Antigen-RDT [35].
Übersichtsarbeit wurden 100 transfusi- soziierte Malaria [26].
onsassoziierte Malariafälle aus Nicht-En- Einige aktuellere Studien haben sich Belastung des Ausgangsmaterials
demiegebieten untersucht [75]. Das Alter mit der transfusionsassoziierten Malaria und Infektionsdosis
der betroffenen Patientinnen und Patien- in endemischen, vor allem afrikanischen
ten lag zwischen unter einem Jahr und Ländern beschäftigt [82–88, 88]. Die mo- Bei den meisten transfusionsassoziier-
85 Jahren. P. falciparum hatte mit 45 % lekulare Typisierung der Parasiten in einer ten Malariafällen handelte es sich bei den
den höchsten Anteil an den Infektionen, dieser Studien zeigte, dass die wahre In- Spendenden um asymptomatische, semi-
gefolgt von P. malariae mit 30 %, P. vivax zidenz der transfusionsassoziierten Mala- immune Personen mit geringer Parasitä-
mit 16 %, P. ovale mit 4 % und P. knowlesi ria wahrscheinlich deutlich geringer ist als mie. Aus früheren Untersuchungen ist be-
mit 2 %. Die Gesamtletalität lag bei 14 % eine nachgewiesene Parasitämie bei der kannt, dass Plasmodien in Blutkonserven
(P. falciparum 11 %, P. malariae 2 %, P. ova- Empfängerin oder dem Empfänger [87]. mindestens 10–12 Tage, evtl. länger über-
le 1 %). Nahezu alle Infektionen wurden Nur in einem von 50 Personen, die eine leben können [73, 93]. Die minimale In-
durch Vollblut oder Erythrozytenkon- Plasmodium-positive Spende erhalten fektionsdosis beim Menschen ist gering
zentrate verursacht, in zwei Fällen durch hatten, konnte eine genotypische Über- (etwa 10 Parasiten bei P. vivax) [60].
Thrombozytenkonzentrate und in einem einstimmung mit dem Plasmodientyp der
Fall durch Plasma. Bei allen transfusions- spendenden Person festgestellt werden. Testmethoden
assoziierten Fällen waren die Inkubations- Bei einer angenommenen (geringen) Pa-
zeiten für alle Erreger länger als jene bei Prävalenz und Inzidenz bei rasitämie beim Spendewilligen von 1–2
natürlicher Infektion, bei P. malariae war Spenderkollektiven Parasiten pro µl Blut würden bei einer
dies am deutlichsten mit 63,9 gegenüber Spende von 250 ml Erythrozytenkonzent-
34,6 Tagen. Zur Prävalenz und Inzidenz von Malaria rat allerdings schon etwa 250.000–500.000
bei Blutspendenden in Deutschland und Parasiten übertragen werden. Nachweis-
Epidemiologie der E U liegen keine Daten vor. In Süd- methoden müssten daher in der Lage sein,
amerika untersuchten Nunez et al. 890 noch 4 × 10–5 Parasiten pro µl Blut nachzu-
Alle zurzeit bekannten humanpathoge- Blutspendende aus verschiedenen Regio- weisen [52, 73]. Die Sensitivität der heu-
nen Plasmodienarten sind auch bei trans- nen Venezuelas mit Hilfe eines ELISA und te zur Verfügung stehenden Direktnach-
fusionsassoziierter Malaria nachgewiesen stellten eine Gesamtprävalenz der Anti- weismethoden reicht dafür nicht aus:
worden. Seit den 1980er-Jahren ist P. fal- körper von 1,7 % fest [89]. In einer Lite- Die mikroskopische Beurteilung des
ciparum in den Ländern, in denen Ma- raturstudie zur Übertragung von Malaria Dicken Tropfens bzw. von Blutausstri-
laria nicht endemisch vorkommt (z. B. durch Bluttransfusion auf dem amerikani- chen kommt wegen der meist sehr gerin-
USA, Kanada und Großbritannien) die schen Kontinent wurden mittels P CR Ma- gen Parasitämie der Spendenden nicht
am häufigsten registrierte Spezies bei Ma- lariaprävalenzen bei Blutspendewilligen für eine Blutspendeuntersuchung in Fra-
laria nach Bluttransfusion. Kürzlich wur- zwischen 0 (USA, Kolumbien) und 7,5 % ge. Die Sensitivität beider Verfahren liegt
de auch über eine durch Transfusion über- (Brasilien) berichtet [72]. zwischen 5 und 500 Parasiten pro µl Blut,
tragene P. knowlesi-Malaria aus Malaysia Aus endemischen Regionen in Afri- abhängig von der Erfahrung des Untersu-
und P. malariae Übertragungen in Sao ka liegen Daten vor: In einer Arbeit von chenden [37]. Auch die auf der Detektion
Paolo, Brasilien und den USA berichtet Okocha et al. wurde bei Spendenden in von HRP2 bzw. pLDH basierenden Anti-
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gentests weisen in der Regel nur > 100 Pa- wurde 1997 eine Antikörpertestung (en- Testung der Spendewilligen (in der Regel
rasiten/µl Blut nach [37]. NAT-Verfahren zymgekoppelter Immunadsorptionstest, mit dem Lab21-EIA) praktiziert wird, er-
weisen demgegenüber eine erhöhte Sen- EIA) implementiert, ab 2001 erfolgte eine folgt in den USA und Kanada ausschließ-
sitivität auf. Bei der Anwendung einer se- Testung mittels IFAT und Lab21-Test in lich eine Spenderückstellung.
mi-nested multiplex PCR an potenziell Kombination mit Spendebefragung [56, Die in Deutschland in den vergange-
Malaria-exponierten Spendenden lag die 71, 99]. Es wurden seitdem keine Fälle nen Jahren getroffenen Maßnahmen ha-
Nachweisgrenze bei 0,04–0,004 Parasiten/ transfusionsbedingter Malaria mehr be- ben bislang eine transfusionsassoziierte
µl Blut [94]. Eine Arbeit aus Brasilien be- schrieben [26, 101]. Malaria verhindert.
schreibt hingegen in der Spendetestung In Australien wird seit 2005 nach ei- 1. Reiserückkehrer aus Malaria-Ende-
für den P CR-basierten mitochondrialen ner 4-monatigen Rückstellung der po- miegebieten
DNA Nachweis von P. vivax sogar eine tenziell Malaria-exponierten Spendewil- Gemäß der Richtlinie Hämothera-
Sensitivität von 6 × 10–6 Parasiten/µl Blut ligen mittels E IA auf Malariaantikörper pie werden Reisende aus Malaria-
[70]. In diesem Zusammenhang wurde getestet. Seit Einführung dieser Maßnah- Endemiegebieten für sechs Mona-
kürzlich aus Brasilien der Prototyp eines men sind keine Transfusionsmalariafäl- te zurückgestellt und danach ohne
Multiplex-NAT Verfahrens beschrieben, le aufgetreten [99, 102]. Allerdings zeig- weitere Testung für die Blutspende
das unter anderem auch Plasmodien auf IA rekurrente P.
ten zwei Fälle, dass der E zugelassen. Dieses Verfahren hat sich
Genusebene anhand der 18S rRNA detek- vivax Infektionen, die 5 bzw. 15 Mona- bewährt, es sind seit der Verkürzung
tiert [95]. In einer Pilotstudie wurden in te nach Rückkehr aus Papua-Neuguinea auf sechs Monate in 2005 keine Mala-
4745 Blutspenden drei mit P. vivax infi- und 1–2 Monate nach Spende und Trans- riatransmissionen über Blutproduk-
zierte Spender identifiziert. Die Autoren fusion auftraten, nicht detektieren konnte te aufgetreten. Durch die 6-monati-
folgern, dass die Einführung eines sol- [103]. Die Blutkomponenten dieser Spen- ge Rückstellfrist werden auch andere
chen Systems zu einer Verbesserung der der wurden nicht transfundiert. Da dieses Infektionsrisiken, wie z. B. Dengue-
Sicherheit von Blutspenden in endemi- Risiko auch durch andere Testungen nicht Fieber Virus, ausgeschlossen. Mit der
schen Ländern führen könnte. sicher erfasst werden kann und Papua- Festlegung auf diesen Zeitrahmen
Die gezielte serologische Untersuchung Neuguinea als Malaria-Hochrisikoland kann davon ausgegangen werden,
von Spendewilligen, die aus Malariaen- eingestuft wurde, entschied die australi- dass eine P. falciparum Malaria kli-
demiegebieten zurückkehren, wird in sche Behörde, Reisende aus Papua-Neu- nisch aufgefallen wäre. Lediglich eine
Frankreich seit 1986 zusätzlich zur Spen- guinea für drei Jahre von der Blutspende Malaria durch die in Deutschland
debefragung durchgeführt. Nach einer auszuschließen. seltener importierten Plasmodienar-
Rückstellungsfrist von 4 Monaten wurden Anmerkung: Durch eine Malariaimp- ten P. vivax, P. ovale und P. malariae
die Spendewilligen mit dem I FAT (indi- fung können Antikörpernachweise im ist noch möglich, da sie sich später
rekter Immunfluoreszenz-Antikörpertest) Serum positiv ausfallen. Zum gegenwär- manifestieren kann als die Malaria
getestet und bei negativem Ergebnis wie- tigen Zeitpunkt betrifft dies in Deutsch- tropica. Ca. 15 % der P. vivax Infekti-
der zugelassen. Zwischen 1983 und 2002 land Einzelpersonen, die an Studien teil- onen können nach einem Zeitraum
wurden keine transfusionsassoziierten genommen haben. Mit der jetzt auch von von 6 Monaten auftreten. Da die im-
Malariafälle in Frankreich bekannt [52]. der W HO empfohlenen Zulassung von portierten P. vivax Infektionen in
Nachteile des IFAT sind allerdings seine Impfstoffen könnte sich die Situation zu- Deutschland rückläufig sind (2016 –
Beschränkung auf Antikörper gegen P. fal- künftig ändern und die Erhebung der 168, 2017 – 73, 2018 – 50, 2019 – 39
ciparum mit geringer Kreuzreaktivität ge- Impfanamnese auch für eine Malariadia- Fälle) [30] und keine Malariaübertra-
gen die anderen Plasmodienspezies, hoher gnostik relevant werden [104]. gungen über Blutprodukte bekannt
Arbeitsaufwand im Labor sowie schlech- geworden sind, kann von einer wei-
te Reproduzierbarkeit wegen der subjek- Prävention der terhin hohen Sicherheit bei Festhalten
tiven Beurteilung des Ausstriches. In der Plasmodiumübertragung an den bestehenden Regelungen aus-
Zwischenzeit wurden Enzymimmunoas- gegangen werden.
says entwickelt, die für die Spendetestung Rückstellung von Spendewilligen Bei einer Reduktion der Rückstell-
zum Teil geeignet erscheinen [52, 58, 96– In zwei 2015 und 2019 erschienenen zeit auf vier Monate würde sich das
98]. 2012 wurde daraufhin in Frankreich Übersichtsarbeiten [56, 99] wurden für Risiko insbesondere für die Über-
der I FAT durch den Lab21-(DiaMed) Test fünf nicht-endemische Länder (Frank- tragung einer durch P. vivax oder P.
(Cambridge, U K) ersetzt [56, 97, 99]. Seit reich, England, USA, Kanada und Austra- ovale verursachten Malaria erhöhen.
diesem Wechsel wurde ein Fall beschrie- lien) deren derzeit gültige Standards zur Eine Testung der Spendewilligen zum
ben, bei dem der Lab21-Test falsch nega- Kontrolle des Malariarisikos bei Blutspen- Ausschluss dieser Infektionen wür-
tiv ausfiel. Nachuntersuchungen zeigten, denden in Relation zur Häufigkeit von de in diesem Zeitfenster keinen Vor-
dass der Spender sehr niedrige Antikör- importierten Malariafällen und transfu- teil bieten, da weder Antikörper noch
pertiter und Parasitenlast aufwies, sodass sionsassoziierter Malaria diskutiert. Wäh- Plasmodien nachweisbar wären. Ein
es auch in anderen Tests zu diskrepanten rend in England, Frankreich und Aus- Festhalten an der 6-monatigen Rück-
Ergebnissen kam [99, 100]. In England tralien eine Rückstellung von bzw. eine stellfrist erscheint daher sinnvoll, so-
Bundesgesundheitsblatt - Gesundheitsforschung - Gesundheitsschutzlange keine zusätzliche N AT-Testung Fieberschüben oder der Einnahme ei- Testung von Reisenden
für Malaria tertiana, wie in Brasilien ner Malariaprophylaxe. aus Ländern mit niedrigem
[95], erfolgt. 3. Spendewillige mit Malariaanamnese Malariarisiko
2. Personen, die in einem Malariaen- Gemäß der gültigen Richtlinie Hämo- Neuere Konzepte legen nahe, dass anhand
demiegebiet geboren oder aufge- therapie werden Personen nach Mala- einer differenzierten Reiseanamnese Rei-
wachsen sind oder die zeitweilig riainfektion dauerhaft von der Spende sende aus Niedrigrisikogebieten in Kom-
ihren Lebensmittelpunkt in einem ausgeschlossen [106]. Aufgrund der bination mit einer von einer Rückstellfrist
Malariaendemiegebiet hatten derzeit fehlenden Möglichkeit, sehr unabhängigen, negativen Malariatestung
Des Weiteren werden Personen, die geringe Parasitenkonzentrationen für die Spende zugelassen werden könn-
in einem Malariaendemiegebiet gebo- und somit eine potenzielle Infektio- ten [107]. Dies ist insbesondere für Ge-
ren oder aufgewachsen sind oder die sität nachzuweisen, sollte an diesem biete relevant, deren Bewohner häufig in
zeitweilig ihren Lebensmittelpunkt in Vorgehen festgehalten werden. Länder reisen, in denen ein absolut nied-
einem Malaria-Endemiegebiet hat- Dieses Verfahren gilt analog für Pro- riges oder regional sehr begrenztes Mala-
ten, für insgesamt 4 Jahre nach dem banden, die im Rahmen von huma- riainfektionsrisiko besteht. Diese Voraus-
letzten Aufenthalt von der Blutspende nen Expositionsstudien zum Wirk- setzung trifft auf die Hauptreiseländer
zurückgestellt. Vor der Spende muss samkeitsnachweis von Impfstoffen von Spendewilligen in Deutschland nicht
durch eine gezielte Anamnese, klini- und Antimalariamitteln mit Malaria- zu. Insgesamt lag in einer Studie aus 2017
sche Untersuchung und durch eine parasiten infiziert wurden. die Rückstellung aufgrund der Reise
validierte Labordiagnostik festgestellt anamnese in Deutschland bei nur 0,36 %
werden, dass kein Anhalt für Infekti- Personen, die ausschließlich Plasma zur [108]. Eine Änderung der Empfehlungen
osität besteht. Auf der Basis veröf- Fraktionierung spenden, müssen wegen im Sinne einer differenzierten Abstufung
fentlichter Daten kann empfohlen eines potenziellen Malariainfektions- des regionalen Malariainfektionsrisikos
werden, die Rückstellfrist auf 3 Jahre risikos nicht zurückgestellt werden, da könnte zu einer Verbesserung der Ver-
zu verkürzen [71, 98, 99, 105]. Nach aufgrund der Pathogeninaktivierungs- fügbarkeit von seltenen Blutgruppen zur
Ablauf dieser Frist ist für die Zulas- verfahren bei der Herstellung von Plas- Versorgung von Patienten aus der Subsa-
sung zur Spende zusätzlich ein negati- maderivaten kein Übertragungsrisiko be- hara-Region führen, erhöht aber im Ein-
ves Testergebnis erforderlich. Hierfür steht. zelfall das Risiko transfusionsassoziierter
wird aktuell nur die Antikörpertes- Infektionsübertragungen.
tung als aussagekräftig für den Nach- Testung der Spendewilligen und Eine Studie aus den USA zeigt auf,
weis einer zurückliegenden Malaria Aussagekraft dass der Spendeverlust durch Rück-
infektion und damit die Bewertung In Deutschland wird aufgrund der aktuel- stellung aufgrund von Reisen in Mala-
eines potenziellen Übertragungsrisi- len und wirksamen Ausschlussregelungen ria-Endemiegebiete in einem Zeitraum
kos angesehen. Dieses Vorgehen ent- und der niedrigen Prävalenz in der Bevöl- von 7 Jahren (2000–2006) etwa 540.000
spricht den Vorgaben in der E U Di- kerung zurzeit kein allgemeines Spende- Spenden betrug [109]. In einer weiteren
rektive (EG 2004/33). Der Wert der screening auf Plasmodien durchgeführt. Studie aus den U SA wurden Blutproben
Antikörpertestung hängt zwar von Wichtig ist zu beachten, dass die Spende- von 5610 Personen analysiert, die im Zeit-
der Sensitivität des jeweiligen Tests rückstellung von Reisenden aus Malaria- raum von 2005 bis 2011 malariabedingt
ab, wird aber als geeignet angesehen, endemiegebieten nicht auf den Ausschluss von der Blutspende zurückgestellt wur-
weil ein negatives Testergebnis darauf einer Malaria beschränkt ist, sondern den [110]. Von den getesteten Proben
hinweist, dass die spendende Person auch hinsichtlich anderer Infektionserre- waren nur 1,6 % im EIA positiv und alle
keinen Kontakt zu Plasmodien hatte ger wirksam ist. in der P CR negativ. Über 90 % der Rück-
oder dieser sehr lange Zeit zurück- stellungen erfolgte aufgrund von Reisen
liegt. Ein positives Ergebnis erlaubt Befragung der Spendewilligen in Malariaendemiegebiete. In 20 % der
keine Aussage über die Infektiosität. Bei der Anamnese wird ermittelt, ob die Fälle waren dies Reisen nach Mexiko, da-
Im Gegensatz dazu könnte mit einer Person aus einem Malariaendemiegebiet von > 95 % in Niedrigrisikogebiete inner-
sehr sensitivem N AT-Methode eine kommt oder dort aufgewachsen ist bzw. ob halb Mexikos. Weitere Analysen zeigten,
Aussage zur aktuellen Infektiosität im ein Aufenthalt während der letzten 6 Mo- dass die Verkürzung des Intervalls für die
Blut getroffen werden. Angesichts der nate in einer solchen Region stattgefunden Spenderückstellung von Mexikoreisen-
mutmaßlich sehr geringen Parasiten- hat [106]. Eine durchgeführte Malariapro- den von 12 auf 3 Monate das Risiko einer
konzentration im Blut der asympto- phylaxe und ob das Reiseland ein Niedrig- Übertragung durch Blutprodukte nur ge-
matischen Spendewilligen, sind aus- oder Hochrisikogebiet war, bleibt hier ak- ring erhöht [111]. Die in 2020 implemen-
reichend sensitive Nachweisverfahren tuell unberücksichtigt. Weiterhin müssen tierte Verkürzung der Spenderückstel-
derzeit nicht verfügbar. Spendewillige angeben, ob sie jemals an lungszeiten durch die F DA auf 3 Monate
Sowohl bei 1.) als auch bei 2.) ist die Malaria erkrankt waren. und der Ausschluss der Niedrigrisikore-
Entscheidung über eine evtl. Rückstel- gionen Quintana Roo and Jalisco von der
lung unabhängig vom Auftreten von Spenderückstellung ist in diesem Zusam-
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