Malnutrition im Alter - oft unterschätzt - Frühlingszyklus 17 - 19. März 2021 Alessia Priuli Fabian Studer

LUKS Luzern
Ernährungsberatung / Akutgeriatrie

Malnutrition im Alter – oft
unterschätzt

13. Frühlingszyklus 17. – 19. März 2021

Alessia Priuli
Fabian Studer

17. März 2021

Definition Malnutrition

Allgemeingültige Definition gibt es noch nicht

WHO 2018:

Malnutrition refers to deficiencies, excesses, or imbalances in a person’s intake of energy and/or nutrients. The term
malnutrition addresses 3 broad groups of conditions: undernutrition, which includes wasting (low weight-for-height), stunting
(low height-for-age) and underweight (low weight-for-age); micronutrient-related malnutrition, which includes micronutrient
deficiencies (a lack of important vitamins and minerals) or micronutrient excess; and overweight, obesity and diet-related
noncommunicable diseases (such as heart disease, stroke, diabetes and some cancers).

   Malnutrition: Ernährungszustand, bei welchem ein Mangel oder ein Ungleichgewicht von Energie, Protein oder anderen
    Nährstoffen messbare Nebenwirkungen auf Gewebe- und Körperfunktionen haben. Stratton RJ. Elucidating effective ways to identify and treat malnutrition. The
    Proceedings of the Nutrition Society. 2005;64(3):305-11.

                                                                                                                                                                  2

Epidemiologie

   Die Prävalenz der Mangelernährung nimmt mit dem Alter zu

    Imoberdorf R. Prevalence of undernutrition on admission to Swiss hospitals. Clin Nutr 2010; 29: 38-41   Ernährung im Alter 2018. Ein Expertenbericht der Eidgenössischen Ernährungskommission EEK, S. 76

   Zunahme von altersbedingten chronischen Krankheiten, funktionellen Beeinträchtigungen sowie des Medikamentenkonsum

   Ernährung im Alter wird immer wichtiger (demographische Entwicklung)

   Mangelernährung ist mit einer erhöhten Morbidität und Mortalität assoziiert und verursacht in der Schweiz jährliche Kosten von geschätzten
    CHF 526 Mio. Ernährung im Alter 2018. Ein Expertenbericht der Eidgenössischen Ernährungskommission EEK

                                                                                                                                                                                                               3

Ursachen der Malnutrition: physiologische Veränderungen im Alter
   Vermindertes Hunger- und Durstgefühl

       Verlust der kompensatorischen Hyperphagie nach unzureichender Nahrungsaufnahme

       Energiebedarf nimmt im Alter um 30% bzw. um ca. 500 kcal pro Tag ab
            Muskelmasse nimmt ab, Fettanteil steigt, Wasseranteil sinkt

       Mehr als ein Viertel der >84-jährigen trinkt weniger als 1 Liter pro Tag Volkert D, et al. Nutrition beyond 65--amount
        of usual drinking fluid and motivation to drink are interrelated in community-living, independent elderly people. Z Gerontol Geriatr. 2004;37(6):436-43.

   Presbyphagie

       Schluckstörung als Folge altersbedingter Veränderungen wie Zahnverlust, reduzierte Muskelkraft, verlangsamte Peristaltik im
        Ösophagus, Austrocknen der Schleimhäute und Verlangsamung des Schluckreflexes

       Tritt im Alter häufig auf

       Im Alter verringerte Reaktion auf Stimuli im Pharynx mit erhöhtem Risiko für Aspiration von Flüssigkeit oder Nahrung

                                                                                                                                                                   4

Ursachen der Malnutrition: physiologische Veränderungen im Alter

   Verminderung des Geschmacksinns

       50%iger Verlust der Geschmackspapillen bis zum 80. Lebensjahr, Innervationsverlust im Nucleus des
        Tractus solitarius

       Erkennungsschwelle für Salziges 11x höher, für Bitteres 7x höher
        Stevens JC, et al. Changes in taste and flavor in aging. Crit Rev Food Sci Nutr. 1993;33(1):27-37

       Medikamenteneinnahme, Rauchen, schlechte Mundhygiene können verstärkend wirken

   Verminderung des Geruchssinn

       20% Abnahme des Geruchssinns bis zum 70. Lebensjahr

       Diskriminationsfähigkeit von verschiedenen Gerüchen bis zu 80% vermindert

       Gründe sind wenig bekannt, am ehesten normaler Alterungsprozess mit Neuronenverlust im
        Bulbus olfactorius, Medikamentennebenwirkungen, Umgebungs-Toxine im Laufe des Lebens, Defizite in
        höheren Nervenzentren (Demenz, M. Parkinson)

                                                                                                            5

Ursachen der Malnutrition: physiologische Veränderungen im Alter
   Veränderungen des Gastrointestinaltrakts: altert im Verbleich zu anderen Organen weniger stark, grosse Reservekapazität

       Gastroparese: Verlangsamte Magen-Darm-Entleerung mit entsprechend längerem Sättigungsgefühls
           Abbau der Neuronen des Plexus myentericus
           Medikamente mit Einfluss auf die Motilität (z.B. Calciumantagonisten, Opioide).

       Atrophische Gastritis
           verringerte Sekretion von Pepsin (verminderter Abbau der Proteine aus der Nahrung)
           verringerte Sekretion von Intrinsic Faktor (verminderte Aufnahme von Vitamin B12)
           pH-Anstieg im proximalen Dünndarm: Beeinträchtigung von Vitamin B12, Folsäure, Calcium, Eisen, Beta-Carotin

       Mikrobiom (Darmflora)
           Zusammensetzung verändert sich im Verlauf des Lebens
           mehr proteolytische, weniger saccharolytische Bakterien

                                                                                                                              6

Ursachen der Malnutrition: physiologische Veränderungen im Alter

   Verschlechterung des Zahnstatus

    •
       Medikamente

   Polyarthrose

   Taktile und vibro-taktile Sensibilität

       Ab dem 40. Lebensjahr steigt die taktile Sensibilitätsschwelle bis zu 2- bis 3-fach an.

                                                                                                  7

Ursachen der Malnutrition: pathologische Veränderungen im Alter

   Multimorbidität

       Z.B. COPD, maligne Erkrankungen: Stress-Metabolismus mit vermehrter Energiegewinnung über Eiweisse

       Erkrankungen wie Schlaganfall, Demenz, Depression, Arthrose, Osteoporose, Sehbehinderung führen zu funktionellen
        Einschränkungen mit der Unfähigkeit, eine gesunde Ernährung zu pflegen

   Chronisch entzündliche Erkrankungen

       z.B. Rheumatoide Arthritis

       Katabole Stoffwechsellage
         Grundumsatz im Körper ist erhöht

       Freisetzung von Aminosäuren aus körpereigenen Proteinen zur Gluconeogenese sowie für die Synthese der Akute-Phase-Proteinen
        führt zu Abbau von Muskelproteinen Brownie S. Why are elderly individuals at risk of nutritional deficiency? International journal of nursing practice. 2006;12(2):110-8.

                                                                                                                                                                                    8

Ursachen der Malnutrition: pathologische Veränderungen im Alter
   Kognitive Einschränkung

       Erhöhtes Risiko für Mangelernährung

       Abnehmendes Körpergewicht ist ein wichtiges klinisches Zeichen der Demenzerkrankung und beginnt rund 1 Jahr vor der
        Diagnosestellung

       V.a. im Frühstadium ist die Muskelmasse von einem beschleunigten Abbau betroffen Burns JM, et al. Reduced lean mass in early Alzheimer disease and its association with
        brain atrophy.Archives of neurology. 2010;67(4):428-33.

            Signifikanter Unterschied der Muskelmasse zwischen gesunder Kontrolle und Patienten mit Frühstadium einer Alzheimer-Demenz
              Burns JM, et al. Reduced lean mass in early Alzheimer disease and its association with brain atrophy. Archives of neurology. 2010;67(4):428-33

                                                       Eidgenössische Ernährungskommission, Ernährungsbericht 2018

       ESPEN Guidelines 2015: frühe Erkennung von Ernährungsproblemen bei Demenzpatienten mit früher Intervention
                                                                                                                                                                                  9

Ursachen der Malnutrition: pathologische Veränderungen im Alter

   Dysphagie (Pathologisch bedingte Schluckstörung)

       V.a. bei neurologischen Erkrankungen (St.n. CVI 64%, Demenz bei 80%!)
       Erkrankung der oropharyngealen und ösophagealen Strukturen (u.a. auch Refluxösophagitis)

       Im Akutkrankenhaus: Prävalenz 44%

       Institutionalisierte ältere Patienten: Prävalenz 60% Baijens LW, et al. European Society for Swallowing Disorders -   European Union Geriatric Medicine Society white paper: oropharyngeal dysphagia
        as a geriatric syndrome. Clinical interventions in aging. 2016;11:1403-28.

       Hohe Dunkelziffer, Dysphagie ist deutlich unterdiagnostiziert

    LUKS: Bei jedem Patienten der Akutgeriatrie Screening einer Dysphagie durch die Logopädie

                                                                                                                                                                                                           10

Ursachen der Malnutrition: Polypharmazie
   Mehr als 250 Medikamente können den Geschmacks- und Geruchssinn beeinflussen und so zu einer veränderten Flüssigkeits- und
    Nahrungsaufnahme führen

       ACE-Hemmer, Ca-Antagonisten, Diuretika, Steroide, NSAR, psychotrope Medikamente Clarke DM, et al. Undereating and undernutrition in old age: integrating bio-
        psychosocial aspects. Age and ageing. 1998;27(4):527-34.

   NSAR, Aspirin, Bisphosphonat: Dyspepsie

   Antazida, PPI: erhöhen pH-Wert im Magen und können die Eisen-, Calcium- und Vitamin-B12-Absorption verringern

   Antibiotika:
       beeinträchtigen das Darmmikrobiom und damit die Verdauung und Absorption von Nährstoffen, insbesondere Vitamin-B-Komplex und
        Vitamin K
       Antibiotika-assoziierten Diarrhoe oder Kolitis möglich

   Anticholinergika: Obstipation

   Lipidsenker: beeinflusst Absorption der fettlöslichen Vitamine D, E und K

   Diuretika: Verlust von Natrium, Kalium, Magnesium, Calcium, Zink, zudem Dehydratation
                                                                                                                                                                        11

Ursachen der Malnutrition: Soziale Probleme
     Einsamkeit im Alter

     Finanzielle Einschränkungen

     Funktionelle Einschränkungen (ADL): können Einkaufen und Essenszubereitung beeinflussen

         «In Frigo Veritas»:   -   2000 im Lancet veröffentlicht

                                -   Genfer Studie: Untersuchung des Kühlschranks von 132 zuhause lebenden Personen über 65 Jahre nach
                                    Spitalaustritt

                                - 40% ungenügend gefüllter Kühlschrank

                                - 10% mit leerem Kühlschrank

                                - bei den Probanden mit ungenügend gefülltem Kühlschrank signifikant erhöhtes Risiko für einen erneuten
                                  Spitaleintritt innerhalb von 30 Tagen
                                                                                                                                      12

Folgen der Malnutrition
   Abbau der Muskelmasse: Sarkopenie                Marzetti E et al. Sarcopenia: an overview. Aging Clin Exp Res 2017: 29(1): 11-17

       Zwischen dem 20. und 80. Lebensjahr Verlust von ca. 40% der Muskelmasse, wird durch Fettzellen ersetzt
           Der Körper besitzt keine eigentlichen Proteinspeicher: bei mangelnder Zufuhr Rekrutierung aus der Muskulatur
           Abnahme der mitochondrialen Proteinsynthese (anabole Resistenz)

       Der Muskelschwund betrifft v.a. die schnell kontrahierenden Typ-II-Fasern: rasches Reagieren auf
        Gleichgewichtsstörungen ist eingeschränkt, deutlich erhöhtes Sturzrisiko

       Einschränkung von Gang, Gleichgewicht, Kraft

       Sarkopenie weist eine enge Korrelation (Vorstufe) zum Auftreten von Frailty auf Clegg A et al. Frailty in elderly people. 2013; Lancet 318: 752-762

                                                                                                                                                              13

Folgen der Malnutrition
   Muskulatur kann mit der richtigen Ernährung aufgebaut werden

                              Bauer JM et al. Effects of a vitamin D and leucine-enriched whey prtein nutritional supplement on measures of sarcopenia
                              in older adults , the provide study. J Am Med Dir Assoc; 2015: 16: 740-747

   Mortalitätsrisiko weist eine signifikante Korrelation zur Sarkopenie auf Arango-Lopera VE et al. Mortaliity as an adverse outcome of sarcopenia. 2013; J Nutr Health Aging 17: 258-262

                                                                                                                                                                                             14

Folgen der Malnutrition
   Anämie

       Das Risiko für eine Anämie steigt mit zunehmendem Alter an und ist oft mit einer funktionellen Beeinträchtigung verbunden

       Ein Drittel der Altersanämien sind Mangelanämien, davon 2/3 bedingt durch Eisenmangel Sabol VK et al. Anaemia and its impact on function in nursing home residents:
        what do we know) 2010; J Am Acad Nurse Pract 22: 3-10

       Vitamin-B12-Mangel ist häufig die Folge einer altersbedingten Resorptionsstörung Den Elzen WP et al. Vitamin B 12 an folate and the risk of anemia in old age: the Leiden 85-
        Plus-study. 2008; Arch Intern med 168: 2238-2244

   Osteoporose

       Niedrige Knochendichte mit Zerstörung der Mikroarchitektur des Knochens. Ist mit einem erhöhten Frakturrisiko verbunden

       Malnutrition erhöht das Risiko für die Entwicklung einer Osteoprose

       Ca. 50% der Patienten, welche bereits eine osteoporotische Fraktur erlitten haben, werden eine weitere erleiden Center JR, et al. Risk of subsequent
        fracture after low-trauma fracture in men and women. Jama. 2007;297(4):387-94.

       BMI (

Folgen der Malnutrition

   Zunahme der Komplikationsrate bei hospitalisierten Patienten
         Z.B. verminderte Immunkompetenz mit vermehrten Infektionen Lesourd B et al. Nutrition: a major factor influencing immunity in the elderly. 2004; J Nutr Health Aging 8: 28-37
         Energieabnahme unter 70% des individuellen Energiebedarfs ist mit einem signifikant erhöhtem Anstieg von krankenhaus-assoziierten
          Infektionen assoziiert Thibault R et al. Healthcare-associeted infections are associeted with insufficient dietary intake: an overvational cross-sectional study. Plos one 2015

   Mehr Erholungszeit nach Operationen inkl. schlechtere Wundheilung und höherem Risiko für Dekubiti Edmonds J et al. Nutrition and wound healing: putting theory into
    practice. 2007; Br J Community Nurs 12: 531-534; Katona P et al, The interaction between nutrition and infection. Clinical infectious disease: an official publication of the infectious Diseases Society of America. 2008; 46(10): 1582-8

         Verlängerung der Hospitalisationszeit

   Funktionelle Einschränkung, Verschlechterung der Lebensqualität Amarontos E et al. Nutrition and quality of life in older adults. 2011; J Gerontol A Biol Sci Med Sci 56: 54-64

   Erhöhte Morbidität und Mortalität Volkert D et al. Undiagnosed malnutrition and nutrition-related problems in geriatric patients. 2010; J Nutr Health Aging 14: 387-392

   Vereinsamung / Isolation: Psychische Störungen nicht selten (Depression, Angststörung)

                                                                                                                                                                                                                                                 16

Individualisierte, konservative Ernährungstherapie

   Individualisierte, konservative Ernährungstherapie: Energie- und eiweissreiche Zwischenmahlzeiten, Anreicherung der Nahrung,
    Trinknahrung Rüfenacht U. Nutritional counselling improves quality of life and nutrient intake in hospitalised undernourished patients. Nutrition 2010; 26: 53-60

        Senkung der Mortalität

        Senkung der Morbidität und der Spitalkomplikationen

        Verbesserung der Lebensqualität

        Reduktion der Hospitalisationszeit

        Therapietoleranz nimmt zu

   2019: Effect of early nutritional therapy on Frailty, Functional outcomes and Recovery of malnourished medical inpatients Trial (EFFORT)
    Schuetz P et al. Individualised nutritional support in medical inpatients at nutritional risk: a randomised clinical trial. Lancet 2019; Vol 393: 2312 – 2321

        Die Mangelernährung ist ein bedeutender krankheitsrelevanter Faktor mit hoher gesundheitsökonomischer und –politischer Relevanz

                                                                                                                                                                        17

Effort: Individualisierte, konservative Ernährungstherapie

 adverse clinical outcome                                                                                                                                          all-cause mortality

   Schuetz P et al. Individualised nutritional support in medical inpatients at nutritional risk: a randomised clinical trial. Lancet 2019; Vol 393: 2312 - 2321

                                                                                                                                                                                         18

Effort: Individualisierte, konservative Ernährungstherapie

            Schuetz P et al. Individualised nutritional support in medical inpatients at nutritional risk: a randomised clinical trial. Lancet 2019; Vol 393: 2312 - 2321

                                                                                                                                                                            19

Erkennen und Behandeln der Mangelernährung macht Sinn

   Aufwand für die Erkennung eines Risikos für eine Mangelernährung bzw. einer manifesten Mangelernährung ist nicht gross…
       Es braucht keine teuren Apparaturen
       Es braucht keine teuren Medikamente: Ernährungskosten 5 Fr. / Tag
       Es braucht keinen grossen Personalaufwand: Ernährungsberatung 10.80 Fr. / Tag
       Es braucht nicht viel Zeit

   …der Ertrag umso mehr!
       Lebensqualität steigt
       Hospitalisationsdauer nimmt ab
       Komplikationsraten nimmt ab
       Therapietoleranz nimmt zu
       Mortalität nimmt ab
       Ökonomische Vorteile

                                                                                                                              20

Wie kann man die Risikopatienten erkennen?
Nutritional Risk Score (NRS), Kondrup 2002

                                             21

NRS Assessment nach Kondrup

                              22

Mini nutritional Assessment (MNA)

                                    23

Energiezufuhr im Alter 65+
   Durchschnittliche Tagesenergiebedarf
    Frauen : 1’800 kcal/d
    Männer: 2’400 kcal/dDACH Referenzenwerte für die Nährstoffzufuhr 2015
    30 kcal/kg KG, bei Untergewichtigen Patienten 32-38kcal/kg KG Klinische Ernährung in der Geriatrie DGEM Leitlinien, 2013

   MenuCH: 65- bis 75-Jährigen 2040kcal BVL, Energiezufuhr in der Schweiz 2014/2015

   Etwa 16% der älteren Personen (65+), die zu Hause
    leben, essen < 1’000 kcal/d Bartali B et al. Low nutrition intake is an essential component
     of frailty in older persons. J Gerontol 2006; 61A: 589-593

   Eine tägliche Energiezufuhr < 21 kcal/kg KG
    ist signifikant mit Frailty assoziiert Bartali B et al. Low nutrition intake is an essential component
     of frailty in older persons. J Gerontol 2006; 61A: 589-593

                                                                                                                               24

Proteinzufuhr im Alter 65+
     Proteinzufuhr
      0.8g kg KG/d DACH Referenzenwerte für die Nährstoffzufuhr 2015
      1.0g - 1.2g/kg KG/dKlinische Ernährung in der Geriatrie DGEM Leitlinien, 2013
      1.2 - 2.0g kg KG/d Bauer et alProt-age Study Group, J Am Mde Dir Assoc 2013; 542-599

     MenuCH: 65- bis 75-Jährigen 74g/dBVL, Energiezufuhr in der Schweiz 2014/2015

    Houston, Dietary protein intake is associated with lean mass change in older, community dwelling adults: the Health, Aging, and Body Composition (Health ABC) Study, Am J Clin Nutr,2008;87(1):150155
                                                                                                                                                                                                            25

Proteinzufuhr im Alter 65+

  Douglas Peddon-Jones, B. Rassmussen, Dietary protein reccomendations and the prevention of sarcopenia, Curr Opin Clin Nutr Metab Care, 2009 Jan; 12(1):86-90
                                                                                                                                                                 26

Proteinzufuhr im Alter 65+

Devries, Protein leucine content is a determinant of short er and longerterm muscle protein synthetic responses at rest and following resistance exercise in healthy older women: a rand omized, controlled trial. Am J Clin Nutr, 2018; 107:217226   27

Proteinzufuhr im Alter 65+

                             28

Proteinzufuhr im Alter 65+

Kressig, Muskelgesundheit durch Muskeltraining und spezi fische Ernährung im Alter. Der Informierte Arzt,2017;7:3234   29

Andere wichtige Nährstoffen im Alter 65+
    Omega 3 Fettsäuren
Stimulierende Wirkung auf den Muskel Protein Metabolismus
Empfehlung: 2 - 3.9g n3 mehrfach ungesättigte Fettsäuren pro Tag (PUFA) Di Girolango FG, Situlin R, Mazzucco S et al. Omega-3 fatty acids and protein metabolism: enhancement of anabolic
interventions for sarcopenia. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2014; 17: 145-150

    Vitamin D3
Anabolen, metabolen und anti- inflammatorischen Effekte auf den Muskel Protein Metabolismus
In der CH: 36% der älteren Männer (>60-jährig) bzw. 47% der älteren Frauen (>60-jährig) weisen 25(OH)D-Werte unter 30nmol/l Bolland et al. Studie von
2018 in Bezug auf den EEK Experten-Bericht «Vitamin D deficiency: evidence, safety and recommendations for the Swiss population» von 2012

Empfehlung: 20µg pro Tag (=800IE pro Tag) ab 60 Jahren DACH Referenzenwerte für die Nährstoffzufuhr 2015

    Calcium
Empfehlung: 1000mg pro Tag DACH Referenzenwerte für die Nährstoffzufuhr 2015

                                                                                                                                                                                            30

Ernährungsinterventionen
 Kalorienreiche Lebensmittel bevorzugen und kalorienarme, voluminöse Lebensmittel reduzieren

 Proteinzufuhr erhöhen Pro Mahlzeit eine Eiweisskomponente einbauen.
 Empfehlung von geeignete Zwischenmahlzeiten
  Besonders geeignet: Milch und Milchprodukte (Leucin- und Calciumzufuhr)
 Natürliche Anreicherung der Mahlzeiten
  Auf Fettbasis: Oliven-, Rapsöl und Leinöl (Omega 3 Fettsäuren)
 Vitamin D Substitution

                                                                                           31

Einsatz von Trinknahrungen
 Medizinische Trinkfertige Lösungen die der Nahrungsergänzung dienen:

  verschiedene Aromen (milchig, fruchtig, salzig, neutral)
  300-600 kcal und 13-20g Protein (5-6g Leucin) pro Stück
  Werden bei gegebener Indikation von der Grundversicherung übernommen

  Kostengutsprachegesuch: http://www.svk.org/kostengutspracheformulare-2

                                                                           32

Broschüre

www.blv.admin.ch

                   33

Vielen Dank für die Aufmerksamkeit

                                     34