Management-Workshop: Radiologie und Recht
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Management-Workshop:
Anforderungen an die persönliche Leistungserbringung in der
diagnostischen und interventionellen Radiologie sowie der
Teleradiologie
Thema:
Delegation ärztlicher Leistungen auf die/den MTRA
-
Möglichkeit und Grenzen
96. Deutscher Röntgenkongress
Hamburg, 15.05.2015
© Rechtsanwalt Jens Remmert, LL.M.
Voraussetzungen für Röntgenuntersuchungen
Rechtsquellen Personenkreis
Behandlung
Rechtfertigende Indikation Persönliche Untersuchung
© Rechtsanwalt Jens Remmert, LL.M. 2Rechtsquellen Rechtfertigende Indikation
• GG • § 23 RöV
• Parlamentsgesetze (bsplw. MPG und AMG) • Einführung des Begriffs mit der Neufassung der
RöV vom 18.06.2002 (ersetzt den Begriff „ärztliche
• Rechtsverordnungen ( bsplw. StrSchV, RöV) Indikation“ aus § 25 Abs. 1 S. 1 RöV a.F.)
• Ministeriale Richtlinien • Die rechtfertigende Indikation erfordert die konkrete
(bsplw. Richtlinie Fachkunde und Kenntnisse im Feststellung im Einzelfall, dass der gesund-
Strahlenschutz bei dem Betrieb von Röntgen- heitliche Nutzen der Anwendung von
einrichtungen in der (Zahn-) Medizin oder Röntgenstrahlen am Menschen gegenüber dem
Qualitätssicherungsrichtlinie zur Untersuchung und Strahlenrisiko überwiegen muss, § 23 Abs. 1 S. 2
Behandlung von Menschen nach §§ 16, 17 RöV) RöV
• Leitlinien und Empfehlungen BÄK und KBV • auch bei Überweisung erforderlich,
Richtlinien GBA § 23 Abs. 1 S. 4 RöV
(bsplw. Leitlinie BÄK zur Qualitätssicherung CT,
Qualitätssicherungsrichtlinie KBV und • weibliche Patienten müssen durch den
Kernspintomographierichtlinie GBA anwendenden Arzt nach etwaiger Schwangerschaft
befragt werden, § 23 Abs. 3 S. 1 RöV
• Leitlinien von Fachgesellschaften als sach-
verständige Meinungsäußerung (bsplw. DRG)
© Rechtsanwalt Jens Remmert, LL.M. 3Personenkreis Allgemeines
• Normadressat von § 23 Abs. 1 S. 1, 4 und 5, Abs. • § 23 Abs. 1 S. 5 RöV fordert die Möglichkeit der
2 und 3 RöV ist der Strahlenschutzverantwortliche persönlichen Untersuchung durch den die
und der Strahlenschutzbeauftragte rechtfertigende Indikation feststellenden Arzt
(Ausnahme: Teleradiologie, § 2 Nr. 24 RöV;
• § 23 Abs. 1 S. 5 RöV stellt klar, dass die recht- gilt nicht für Telekonsil oder Zweitbefundung)
fertigende Indikation nur von einem Arzt gestellt
werden darf • Vermeidung unnötiger Strahlenexposition
• § 23 Abs. 2 RöV Befragung frühere
• § 24 Abs. 1 RöV regelt, dass nur approbierte Ärzte Anwendung
oder Zahnärzte bzw. solchen denen die Ausübung • § 25 Abs. 3 RöV Schutz anderer Körperteile
des ärztlichen Berufs erlaubt ist Röntgenstrahlen • §16 Abs. 1 RöV diagnostische Referenzwerte
„anwenden“ dürfen
• Aufklärung des Patienten
• § 24 Abs. 2 RöV beinhaltet die technische Durch-
führung der Untersuchung; § 24 Abs. 2 Nr. 2 betrifft • Dokumentation
die MTRA , die ohne zusätzliche Fachkunde zur
technischen, eigenverantwortlichen ohne ständige
Aufsicht, Durchführung berechtigt sind und nur unter
allgemeiner Aufsicht des Arztes stehen müssen
(vgl. §§ 9, 10 MTA-Gesetz)
© Rechtsanwalt Jens Remmert, LL.M. 4Umfrage über eine generelle Delegationsfähigkeit von ärztlichen Leistungen
Quelle: Forschungsgutachten DKI 2009
© Rechtsanwalt Jens Remmert, LL.M. 5Umfrage über eine generelle Delegationsfähigkeit von MTA-Tätigkeiten an andere
Berufsgruppen
Quelle: Forschungsgutachten DKI 2009
© Rechtsanwalt Jens Remmert, LL.M. 6Vorbehaltene Tätigkeiten nach 9 Abs. 1 Nr. 2 MTAG
Nuklearmedizinische
Radiologische Diagnostik Diagnostik
Ausführung
Bestrahlungsplan Meßtechnische Aufgaben
© Rechtsanwalt Jens Remmert, LL.M. 7Rad. Diagnostik Bestrahlungsplan Nukl. Diagnostik Meßtech.
Aufgaben
• Durchführung der tech- • technische Mitwirkung • technische Mitwirkung
nischen Arbeiten und in der Strahlentherapie in der nuklearmedi- • Durchführung meß-
Beurteilung ihrer Qua- bei der Erstellung des zinischen Diagnostik technischer Aufgaben
lität in der Radio- Bestrahlungsplanes und Therapie ein- in der Dosimetrie und
logischen Diagnostik und dessen Reproduk- schließlich im Strahlenschutz in
und anderen bildgeben- tion am Patienten ein- Qualitätssicherung der Radiologischen
den Verfahren ein- schließlich Diagnostik, der
schließlich Qualitätssicherung Strahlentherapie und
Qualitätssicherung der Nuklearmedizin
• Vereinbarung von Qualifikationsvoraussetzungen gemäß § 135 Abs. 2 SGB V zur Durchführung von
Untersuchungen in der Kernspintomographie (Kernspintomographie-Vereinbarung KBV)
apparative Ausstattung inkl. Anlage 1 der Vereinbarung
• Leitlinie zur Qualitätssicherung in der Röntgendiagnostik (BÄK)
apparative Ausstattung und Qualitätssicherung
• Sicherung der Bildqualität in röntgendiagnostischen Betrieben – Teil 59: Abnahme- und Konstanzprüfung in
der Teleradiologie nach RöV (TüV Süd Hessen, DIN 6868-59)
• Technische Durchführung
Vorbehaltene Tätigkeiten
© Rechtsanwalt Jens Remmert, LL.M. 8Delegation an nichtärztliche Mitarbeiter
• Leistungen, die der Arzt wegen ihrer Art oder der mit ihnen verbundenen besonderen Gefährlichkeit für den Patienten
oder wegen der Umstände ihrer Erbringung, insbesondere der Schwere des Krankheitsfalles, nicht höchstpersönlich
erbringen muss, darf er an nichtärztliche Mitarbeiter delegieren.
• Die Entscheidung, ob und an wen der Arzt eine Leistung delegiert, ob er den betreffenden Mitarbeiter ggf. besonders
anzuleiten und wie er ihn zu überwachen hat, muss der Arzt von der Qualifikation des jeweiligen Mitarbeiters
abhängig machen.
Aufgabe der alten Unterscheidung zwischen grundsätzlich und im Einzelfall delegationsfähigen Leistungen
• Will der Arzt eine Leistung an einen Mitarbeiter delegieren, der über eine abgeschlossene, ihn dazu befähigende
Ausbildung in einem Fachberuf im Gesundheitswesen verfügt, kann er sich regelmäßig darauf beschränken, diese
formale Qualifikation des Mitarbeiters festzustellen (Zeugnis), sich zu Beginn der Zusammenarbeit mit dem
betreffenden Mitarbeiter davon zu überzeugen, dass die Leistungen des Mitarbeiters auch tatsächlich eine seiner
formalen Qualifikation entsprechende Qualität haben, und die Qualität der erbrachten Leistungen stichprobenartig
zu überprüfen.
• In jedem Fall handelt es sich bei einer Delegation nach diesen Vorgaben um Leistungen, die dem Arzt deshalb als
eigene Leistungen zugerechnet werden, weil er sie in jedem Einzelfall anordnen und überwachen muss und weil er
dafür die volle Verantwortung und Haftung trägt, was eine gleichzeitige deliktische Verantwortlichkeit des
Mitarbeiters gem. § 823 BGB nicht ausschließt.
© Rechtsanwalt Jens Remmert, LL.M. 9Einzelne Fragestellungen
Anamnese MRT
Leistung
Röntgen Nuk/Strahlentherapie
© Rechtsanwalt Jens Remmert, LL.M. 10Anamnese Röntgen MRT NUK/Strahlenth.
• Die Anamnese ist eine • Anwendung der Rönt- • technische Durch- • technische Mitwirkung
höchstpersönliche genstrahlen als dele- führung von MRT- bei Untersuchung und
Leistung des Arztes gierte Leistung erfolgt Untersuchungen kann Qualitätssicherung so-
und kann daher nicht unter der Aufsicht und an nichtärztliche Mitar- wie Strahlenbehand-
an nichtärztliche Verantwortung des beiter delegiert werden lung und der Erstellung
Mitarbeiter delegiert fachkundigen Arztes des Bestrahlungsplans
werden. • Kommunikative Verbin- inkl. aller messtech-
Grund: Diagnose und • Anwesenheit des dung muss die Steu- nischen Aufgaben
Therapie Arztes im Röntgenraum erung und Bewertung
nicht erforderlich der Untersuchung • Notwendig ist jedoch
• Zulässig sind vorbe- ermöglichen zwingend die ärztliche
reiten eines Anamnese- • Er muss kurzfristig Anordnung des verant-
Fragebogen inkl. durch- erreichbar sein und die • Bei Risikopatienten wortlichen Arztes in
arbeiten unter Über- Röntgenaufnahmen muss unmittelbare Bezug auf die ein-
prüfung und Ergänzung selbst beurteilen Nähe gegeben sein zelnen Teilleistungen
durch den Arzt im nach- Jedoch genügt die
folgenden Gespräch • Bei Untersuchungen Nähe eines anderen • MTRA von § 82 Abs. 2
Voraussetzung: mit intravenöser Kon- Arztes, der das Risiko Nr. 1 oder Nr. 2
Qualifikation des trastmittelgabe muss er beherscht StrlSchVO sowie § 24
Mitarbeiters in unmittelbarer Nähe Abs. 2 Nrn. 3 und 4
sein. StrlSchVO umfasst.
Leistungserbringung
© Rechtsanwalt Jens Remmert, LL.M. 11MTRA MFA
• MTRA fallen unter § 24 Abs. 2 Nr. 1 RöV • MFA fallen unter § 24 Abs. 2 Nr. 4 RöV
Keine ständige Aufsicht bei der technischen
Durchführung Grund: Keine medizinisch-technische Ausbildung
• Folge: Keine fortlaufende Beaufsichtigung in
direkter räumlicher Nähe • Dennoch können MFA´s mit dem Vorliegen der
erforderlichen Kenntnisse im Strahlenschutz
• § 24 Abs. 2 Nr. 1 RöV trägt dem Ausbildungs- ebenso tätig werden wie die MTRA
umfang der MTRA Rechnung
• Voraussetzung ist jedoch:
Vgl. MTA-APrV Anlage 2
„fortlaufende Beaufsichtigung in direkter
- Schockzustände räumlicher Nähe“
- Kontrastmittelzwischenfälle
- Wiederbelebung Anhang I Nr. 4a zur Anlage 24 des BMV-Ä
- Kontrastmittel in der bildgebenden (…) Medizinische/r Fachangestellte/r (MFA) mit den
Diagnostik erforderlichen Kenntnissen im Strahlenschutz unter
ständiger Aufsicht und Verantwortung eines Arztes mit der
erforderlichen Fachkunde (§ 82 Absatz 2 Nr. 4 StrlSchV in
Verbindung mit § 30 Absatz 4 StrlSchV (…)
!Vorsicht! MTRA vs. MFA !Vorsicht!
© Rechtsanwalt Jens Remmert, LL.M. 12Kontrastmittelinjektion durch MTRA
• Nach BÄK und DRG wie auch DKG unter bestimmten Voraussetzungen zulässig
Anordnung im Einzelfall
Anlage 24 des BMV-Ä
• Prüfung und Anordnung in jedem Einzelfall durch den Arzt
Delegation ärztlicher Leistungen
• Zu berücksichtigen ist Schwierigkeitsgrad und Risiko anhand des zu
ermittelnden Gesamtzustandes
§ 4 Allgemeine
•
Anforderungen an die Delegation
Der Arzt muss positiv feststellen, dass in diesem Einzelfall eine Delegation
möglich erscheint
(1) Der •Vertragsarzt entscheidet,
Muss schriftlich ob und
festgehalten anvom
und wenArzt
er eine Leistung
persönlich delegiert. werden
abgezeichnet
• Patienten namentlich benennen und zu verabreichende Medikamente in Menge,
Art und Zeitpunkt
(2) Der Vertragsarzt genau bestimmen
hat sicherzustellen, dass der Mitarbeiter aufgrund seiner
beruflichen Qualifikation oder allgemeinen Fähigkeiten und Kenntnissen für die
persönliche der
Erbringung Voraussetzungen MTRA geeignet ist (Auswahlpflicht). Er hat ihn zur
delegierten Leistung
Spezifische
selbständigen
• Qualifikation
Durchführung derinzu
Punktions- und Injektionstechnik,
delegierenden die von dem
Leistung anzuleiten
direkten Fachvorgesetzten
(Anleitungspflicht) sowie regelmäßig schriftlich bestätigt wurde
zu überwachen (Überwachungspflicht). Die
• Überwachungs-
Qualifikation und Beaufsichtigungspflichten
des Mitarbeiters ist ausschlaggebend für bleiben unberührt!
den Umfang der Anleitung
und der Überwachung.
Delegationsnachweis, Aufklärung und Einwilligung
• Nicht-delegierbare Leistungen werden vom Arzt erbracht und dokumentiert
• Patient erteilt seine umfassende Einwilligung in die Behandlung
© Rechtsanwalt Jens Remmert, LL.M. 13Aufklärung über CT- und MRT Untersuchungen mit
oder ohne Kontrastmittelinjektion durch MTRA
Zivilrechtliche Vorschriften Abrechnungsvorschriften
?Ausführung?
Berufsrechtliche Vorschriften Zusammenfassung
© Rechtsanwalt Jens Remmert, LL.M. 14Zivilr. Vorschr. Berufsr. Vorschr. Abrechn-Vorschr Zusammenfassung
• BGH bereits 1973 • Enger als Zivilrecht • Folge eines Verstoßes • Die Normenlage und
(VI ZR 167/72) wäre, dass die Leistung die Auffassung der BÄK
Gespräch mit dem Arzt • § 8 Abs. 1 MBO-Ä nicht abgerechnet und der KBV kommen
darf nicht vorenthalten Einwilligung Patient und werden kann zum gleichen Ergebnis
werden persönliches Gespräch
• OLG Stuttgart 1994 mit dem Arzt • persönliche Leistungs- Die Aufklärung durch
(14 U 48/93) erbringung u.a. § 4 nichtärztliche Mitar-
Keine Aufklärungs- • Sämtliche Regelungen Abs. 2 GoÄ, § 15 Abs. beiter bei einer
pflicht über den des Berufsrechtes 1 BMV-Ä Diagnose- oder
Umstand von hierzu liegen im Grenz- Behandlungsaufklärung
Delegationen bereich des durch • Auf ein „Wissen“ des ist nicht zulässig!
• § 630e Abs. 2 Nr. 1 Normen regelbaren Arztes (Abrechnungs-
BGB (PatRG) (Aufklärung Bewusst- betrug) kommt es Hierbei ist es unbeacht-
Aufklärung entweder loser, Diagnosegeheim- hierbei nicht an lich ob es eine native
durch den Behan- haltung zum Schutz CT- oder MRT-Unter-
delnden selbst oder des Patienten usw.) suchung wird oder mit
durch eine „Person“ Kontrastmittelinjektion
erfolgen muss, „die • Aufklärung über CT –
über die zur Durch- oder MRT-Unter-
führung der Maß- suchungen erkennbar
nahme notwendige nicht umfasst
Ausbildung verfügt“
Aufklärung
© Rechtsanwalt Jens Remmert, LL.M. 15Alle Nicht-delegierbaren Persönliche Voraus- Rechtliche und tatsächliche
Leistungen und Prüfungen setzungen des/der MTRA Rahmenbedingung wurden
wurden durch den zustän- genügen nachweislich für insgesamt berücksichtigt
digen Arzt erbracht und die im Einzelfall delegierte
ordentlich dokumentiert Leistung
Zulässige Delegation
© Rechtsanwalt Jens Remmert, LL.M.Danke für Ihre
Aufmerksamkeit!
Rechtsanwalt Jens Remmert, LL.M.
Rechtsanwälte Wigge
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