Zöliakie eine autoimmun-bedingte Unverträglichkeit von Gluten 24. Mai 2012, 19.00 Uhr - Dr. rer. nat. Sabine Schütt - Inflammatio
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Zöliakie
-
eine autoimmun-bedingte Unverträglichkeit
von Gluten
24. Mai 2012, 19.00 Uhr
Dr. rer. nat. Sabine Schütt
Institut für Medizinische Diagnostik Berlin, Nicolaistraße 22, 12247 Berlin +49 3077001-220, info@inflammatio.de
Einteilung der Nahrungsmittelunverträglichkeiten
Immunologisch bedingt Nicht immunologisch bedingt
Allergie Autoimmun- Enzymdefekt Malabsorptionen
erkrankung
Typ I-Allergie Zöliakie Laktoseintoleranz Fruktose-
malabsorption
Pollenassoziierte Fruktoseintoleranz Sonstige
Kreuzallergien
Pseudoallergien
Dysbiosen
Typ IV-Allergie Histaminintoleranz erhöhte Darmpermeabilität
Intoxikationen
Pankreasinsuffizienz
Zöliakie ist eine Autoimmunerkrankung
Definition:
Die Zöliakie ist eine autoimmun-bedingte, durch
Gluten ausgelöste, lebenslange Enteropathie bei
genetisch prädisponierten Personen.
Synonyme: Glutensensitive Enteropathie
Einheimische Sprue
Zöliakie ist eine Autoimmunerkrankung
Definition:
Die Zöliakie ist eine autoimmun-bedingte, durch
Gluten ausgelöste, lebenslange Enteropathie bei
genetisch prädisponierten Personen.
Synonyme: Glutensensitive Enteropathie
Einheimische Sprue
Gluten ist das Klebereiweiß in vielen Getreiden.
Immunogen für Zöliakiepatienten sind nur die alkohollöslichen
Fraktionen des Glutens.
Getreideeiweiße
Gluten (Klebereiweiß) Albumine Globuline
(löslich in (wasserlöslich)
Kochsalzlösung)
nicht alkohol-
extrahierbar löslich
Gluteline Prolamine: • Weizen: Gliadin
• Roggen: Secalin
• Gerste: Hordein
• Hafer: Avenin
Zöliakie ist eine Autoimmunerkrankung
Definition:
Die Zöliakie ist eine autoimmun-bedingte, durch
Gluten ausgelöste, lebenslange Enteropathie bei
genetisch prädisponierten Personen.
Synonyme: Glutensensitive Enteropathie
Einheimische Sprue
Pathogenese der Zöliakie
Gluten
Darmschleimhaut
Entzündungsreaktion
Immunaktivierung
TNF-αα
aktivierte IFN-γγ
Deamidierung T-Zelle
durch
Gewebstrans- Makrophage T-Zelle
glutaminase
Antikörper gegen:
HLA-DQ2 B-Zelle
HLA-DQ7 Gliadin
HLA-DQ8 Endomysium
Transglutaminase
Initiierung Antigenpräsentation Abbau Epithelzellen und
T-Zellantwort Bindegewebe
Ursache der Zöliakie:
ist eine Gluten-induzierte Immunreaktion gegen das körpereigene Enzym
Transglutaminase der Darmschleimhaut.
(Antigen = Gliadin, Autoantigen = Transglutaminase).
Folge:
ist eine Zottenatrophie der Dünndarmschleimhaut, die mit einer
Malabsorption einhergeht.
nicht-infiltriert Zottenschwund und
lymphozytäre Infiltrate
Histologische Klassifikation nach Marsh:
Normale Mukosa Zunahme elongierte Hypoplasie
intraepithelialer Krypten Zottenatrophie
Lymphozyten unterschiedlicher
Ausbildung
I II III:
Bild Quelle: www.wikipedia.de
IIIA, IIIB, IIIC
Zöliakie ist eine Autoimmunerkrankung
Definition:
Die Zöliakie ist eine autoimmun-bedingte, durch
Gluten ausgelöste, lebenslange Enteropathie bei
genetisch prädisponierten Personen.
Synonyme: Glutensensitive Enteropathie
Einheimische SprueGenetische Komponente der Zöliakie Familiäre Häufung der Zöliakie hohe Prävalenz in Verwandten ersten Grades: 4 – 18 % ( Prävalenz in der Bevölkerung in verschiedenen europäischen Ländern und den USA: 0.5 - 1 % ) hohe Konkordanzrate bei eineiigen Zwillingen Multiple Sklerose 25 % Diabetes mellitus Typ 1 36 % Zöliakie 75 %
Pathogenese der Zöliakie
Gluten
Darmschleimhaut
Immunaktivierung
Makrophage T-Zelle
HLA-DQ2
HLA-DQ7
HLA-DQ8
keine Antigen-Präsentation
Makrophage T-Zelle
keine Immunaktivierung
z.B. HLA-DQ5Nahezu alle Zöliakie-Patienten (99 %) tragen eines der
HLA-Merkmale HLA-DQ2, HLA-DQ8 oder HLA-DQ7.
Sensitivität Spezifität
91 – 100 % ~ 45 %
Husby et al. (2012): European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition
Guidelines for the Diagnosis of Coeliac Disease. JPGN 54 (1): 136Ein negatives Ergebnis im HLA-DQ2/DQ7/DQ8-Nachweis
schließt eine Zöliakie nahezu aus.
Nahezu alle Zöliakie-
Bevölkerung
Patienten (99 %) tragen eines
der HLA-Merkmale HLA-DQ2,
HLA-DQ8 oder HLA-DQ7. DQ2, DQ7 oder
DQ8
Zöliakie-
patienten
20-30 % der Bevölkerung tragen
DQ2, DQ7 oder DQ8Gewebeschnitt durch eine normale
Dünndarmschleimhaut:
Notwendige Voraussetzungen
für das Entstehen einer Zöliakie:
1. bestimmter HLA-Typ
2. Glutenbelastung
flache zottenlose Dünndarm-
schleimhaut bei Zöliakie:
3. weitere RisikofaktorenSymptome der Zöliakie
Typisch Atypisch
Diarrhoe
Gewichtsverlust Klassische
Malabsorption Symptomtrias liegt
nur bei einem
kleinen Teil der
Flatulenz Haarausfall Zöliakiepatienten in
Müdigkeit, Schwäche Hautausschläge voller Ausprägung
Blässe weibliche Infertilität vor!
Zungenbrennen wiederholt auftretender Abort
Krämpfe erhöhte Leberwerte
Inappetenz Hypotonie
Gedeihstörungen Osteoporose
Übelkeit, Erbrechen Avitaminosen
Ödeme Eisen- und Folsäuremangel
Knochenschmerzen Zahnschmelzhypoplasie
Hautblutungen rezidivierende MundaphthenKrankheiten mit hoher Zöliakie-Koinzidenz Diabetes mellitus Typ 1 (Zöliakieprävalenz bei Diabetes m.-Patienten 1:30 !) Selektiver IgA-Mangel Morbus Down Turner Syndrom Williams Beuren Syndrom Dermatitis herpetiformis Duhring Vitiligo Rheumatoid Arthritis Autoimmune Schilddrüsenerkrankungen Autoimmunmyokarditis Autoimmune Lebererkrankungen (Autoimmunhepatitis, primär sklerosierende Cholangitis, primäre biliäre Zirrhose)
Diagnostik der Zöliakie
Nachweis Zöliakie-spezifischer Antikörper i. Serum
unter
Gluten-haltiger Kost
Nachweis der Mukosaläsionen des Dünndarms
Nachweis von HLA-DQ2/DQ7/DQ8
Besserung der Symptomatik unter
Gluten-freier Diät
Abfall der Antikörper
Die Antikörperbestimmung im Stuhl ist zur Zöliakiediagnostik ungeeignet.Zöliakie-spezifische Antikörper
Gewebstransglutaminase-Antikörper IgA (ELISA)
Endomysium-Antikörper IgA (IFT)
Antikörper gegen deamidiertes Gliadin IgA (ELISA)
2 – 6 % der Zöliakiepatienten tragen einen IgA-Mangel !
In diesen Fällen erlaubt die Bestimmung der jeweiligen
IgG-Antikörper die serologische Diagnostik.4 Jahre altes Kind mit Gewichtsverlust, Diarrhoe, Ödeme
18-jähriges Mädchen mit seit Jahren bestehenden Beschwerden, u.a. Bauchschmerzen, Durchfallattacken, Eisenmangelanämie
18-jähriges Mädchen mit seit Jahren bestehenden Beschwerden,
u.a. Bauchschmerzen, Durchfallattacken, Eisenmangelanämie
2 - 6 % der Zöliakiepatienten tragen einen IgA-Mangel !
In diesen Fällen erlaubt die Bestimmung der jeweiligen IgG
die serologische Diagnostik.01/2012
Empfehlungen für die HLA-Bestimmung:
1. Die Untersuchung auf HLA-DQ2/7/8 sollte bei Patienten mit unklaren
Zöliakiebefunden erfolgen.
(z.B. negative Antikörper bei geringgradigem Mukosaschaden im
Dünndarm oder isoliert grenzwertig positive Zöliakie-assoziierte Ak).
Ein negatives Ergebnis macht eine Zöliakie unwahrscheinlich.
Leitlinie der Europäischen Gesellschaft für pädiatrische Gastroenterologie, Hepatologie
und Ernährung für die Diagnose von Zöliakie, JPGN 2012; 54:136 (ESPHAN-Kriterien)24-jähriger Mann mit Inappetenz, Leistungsinsuffizienz, Erbrechen Die HLA-Typisierung kann unklare Ak-Befunde abklären. Ein negatives Ergebnis im HLA-Test schließt eine Zöliakie aus.
01/2012
Empfehlungen für die HLA-Bestimmung:
2. Bei Patienten mit klinischem Verdacht auf eine Zöliakie aber einem
negativen Ergebnis im HLA-Test müssen andere Ursachen abgeklärt
werden.
Gastrointestinale Infektionen ?
Koexistente Mangelernährung ?
Andere chronisch entzündliche Darmerkrankungen ?
Leitlinie der Europäischen Gesellschaft für pädiatrische Gastroenterologie, Hepatologie
und Ernährung für die Diagnose von Zöliakie, JPGN 2012; 54:136 (ESPHAN-Kriterien)Gastrointestinale Infektionen ?
Enterale Bakterien (Yersienien, Salmonellen, E.coli, Campylobacter)
Virale Infektionen (Rota-, Astro-, Adenovirus)
Parasiten (Lamblien, Cryptosporidien)
Koexistente Mangelernährung ?
Eisenmangel: diätetisch, Menstruation, Gravidität
Folsäuremangel: vegetarische Ernährung, Gravidität
Andere chronisch entzündliche Darmerkrankungen ?
Morbus Crohn
Colitis Ulcerosa01/2012
Empfehlungen für die HLA-Bestimmung:
3. Bei Patienten mit erhöhtem Zöliakie-Risiko sollte das Screening mit der
HLA-Typisierung beginnen:
• Verwandte 1.Grades von Zöliakie-Erkrankten
• Patienten mit Diabetes mellitus Typ 1
• Down Syndrom
• selektiver IgA-Mangel
• Turner-Syndrom
• Dermatitis herpetiformis Duhring
• Autoimmune Schilddrüsenerkrankungen
• Autoimmune Lebererkrankungen
Leitlinie der Europäischen Gesellschaft für pädiatrische Gastroenterologie, Hepatologie
und Ernährung für die Diagnose von Zöliakie, JPGN 2012; 54:136 (ESPHAN-Kriterien)01/2012
4.
Bei Patienten mit klinischen Symptomen einer Zöliakie kann
durch die Kombination von Antikörpernachweisen und der
genetischen HLA-Bestimmung in vielen Fällen die Diagnose
auch ohne eine Dünndarmbiopsie erfolgen.
Leitlinie der Europäischen Gesellschaft für pädiatrische Gastroenterologie, Hepatologie
und Ernährung für die Diagnose von Zöliakie, JPGN 2012; 54:136 (ESPHAN-Kriterien)4 Jahre altes Kind mit Gewichtsverlust, Diarrhoe, Ödeme
Klinischer Verdacht auf Zöliakie
TGL-IgA pos TGL-IgA neg
ENDOM-IgA pos ENDOM-IgA neg keine
(GLIA-IgA pos) (GLIA-IgA neg) Zöliakie
Gesamt-IgA normal
TGL positiv > 10 x normal TGL positiv < 10 x normal
Jejunalbiopsie
HLA positiv
Marsh 2-3 Marsh 0-1
Zöliakie Potentielle Zöliakie ?
weitere Diagnostik: HLA, Serologie, Biopsie
Gluten-freie Diät unter normaler Ernährung
serologische Verlaufskontrollen
nach ESPGHAN-Leitlinien 2012Asymptomatische Zöliakie-Risikopatienten
HLA positiv HLA negativ
DQ2, DQ7 oder DQ8 kein DQ2, DQ7 oder DQ8
keine
Zöliakie
TGL-IgA pos TGL-IgA neg
ENDOM-IgA pos ENDOM-IgA neg
(GLIA-IgA pos) (GLIA-IgA neg) regelmäßige
Gesamt-IgA normal serologische Kontrollen
Jejunalbiopsie
unter
Marsh 2-3 Marsh 0-1 normaler Ernährung
Verlaufskontrollen unter normaler Ernährung
Zöliakie
Gluten-freie Diät
serolog. Verlaufskontrollen nach ESPGHAN-Leitlinien 2012Eisbergphänomen
Verteilung der Zöliakie-Formen:
(nach Conrad 2005 und Henker 2009)
klassische
Zöliakie Manifeste
Mukosa-
Serologie 1: 2000 läsion
positiv atypische Zöliakie
silente Zöliakie
1: 100
1: 500 latente / potentielle Zöliakie
Normale
Mukosa
Serologie
negativ gesundEisbergphänomen
Verteilung der Zöliakie-Formen:
(nach Conrad 2005 und Henker 2009)
Klassische Zöliakie:
Mukosamorphologie
meist im Kindesalter
klassische
Serologie
Zöliakie
Prävalenz in Deutschland 1:2000
atypische Zöliakie Leitsymptome:
silente Zöliakie
Gedeihstörungen
chronische Diarrhoe
vorgewölbtes Abdomen
latente / potentielle Zöliakie
Inappetenz
Vitamin- und Mineralstoffmangel
gesundEisbergphänomen
Verteilung der Zöliakie-Formen:
(nach Conrad 2005 und Henker 2009)
Mukosamorphologie
Atypische Zöliakie:
klassische
Serologie
Zöliakie
überwiegend extraintestinale
Symptome
atypische Zöliakie
silente Zöliakie positive Serologie + Zottenatrophie
Beispiele:
latente / potentielle Zöliakie
Dermatitis herpetiformis Duhring,
gesund
Osteoporose,
isolierter KleinwuchsEisbergphänomen
Verteilung der Zöliakie-Formen:
(nach Conrad 2005 und Henker 2009)
Mukosamorphologie
Silente Zöliakie:
klassische
Zöliakie
Serologie
Symptome fehlend oder spärlich
atypische Zöliakie
häufigste Zöliakieform
silente Zöliakie
Enteropathie Marsh II oder III
latente / potentielle Zöliakie
in der Regel diagnostiziert
gesund
durch AntikörperscreeningEisbergphänomen
Verteilung der Zöliakie-Formen:
(nach Conrad 2005 und Henker 2009)
Latente / Potenielle Zöliakie:
asymptomatische oder
oligosymptomatische Patienten
Mukosamorphologie
klassische 0.5 – 1 % der Bevölkerung
Serologie
Zöliakie
unter Gluten-haltiger Ernährung:
atypische Zöliakie positive Serologie aber
silente Zöliakie
bioptisch negativ
engmaschige Kontrollen
latente / potentielle Zöliakie
Cave ! Zielführend ist diagnostisch
gesund
nur eine weiterhin
normale Gluten“belastung“Therapeutische Prinzipien bei Zöliakie
• Lebenslange glutenfreie Diät
(Achtung: auch Medikamente können Gluten enthalten)
• Behandlung von Nahrungsmitteldefiziten
• fortgesetzte Langzeit-Betreuung durch Arzt und Ernährungstherapeut
(Empfehlung der DZG: Verlaufskontrollen drei und 12 Monate nach
Diagnosestellung, weiter jährlich)
Problematisch ist die Kontamination von Produkten durch Gluten !
ein Lebensmittel gilt als Gluten-frei wenn 20 ppm (2 mg/100 g) nicht
überschritten werden
Prima-Weizenstärke gilt als gluten-freials Gluten-haltig gelten alle als Gluten-frei gelten:
Weizenarten-/Sorten:
Weichweizen Reis
Hartweizen Mais
Kamut Wildreis
Einkorn Hirse
Emmer (Zweikorn) Buchweizen
Dinkel Amaranth
Quinoa
Hafer ?Hafer in der Gluten-freien Ernährung ? Hafer ist in Finnland, Schweden, England und Kanada für erwachsene Menschen mit Zöliakie in moderaten Mengen und unter ärztlicher Kontrolle freigegeben. Stellungnahme des Wissenschaftlichen Beirats der Deutschen Zöliakie-Gesellschaft e. V. vom 16.02.2011: „…klinische Studien belegen, dass nicht kontaminierter Hafer, der gesondert für Zöliakiebetroffene angebaut und verarbeitet worden ist, von der überwiegenden Mehrheit der Betroffenen beschwerdefrei (bei bis zu 50 g/Tag) vertragen wird.“ „.. eine geringe Anzahl von Zöliakiepatienten jedoch reagiert auf Hafer.“ „… das individuelle Risiko einer Reaktion auf nicht kontaminierten Hafer im Vorfeld [ist] nur sehr schwer abzuschätzen. Der Wissenschaftliche Beirat kann daher eine generelle Empfehlung zum Konsum von nicht kontaminiertem Hafer für jeden Betroffenen nicht geben. Aus ärztlicher Sicht kann jedoch einer kontrollierten Zuführung von bis zu 50 g pro Tag unter gleichzeitiger ärztlicher Betreuung (regelmäßige Ak-Bestimmung) zugestimmt werden.“
Die Zöliakie ist von der Allergie auf Getreideproteine abzugrenzen.
Symptomatik: vorwiegend unspezifische Magen-Darmbeschwerden
Ursache: Typ I-Allergie durch spezifische IgE-Antikörper gegen
Getreideproteine
Diagnostik: Nachweis spezifischer IgE-Ak im Serum
Bei einer Weizenmehl-Sensibilisierung werden im Unterschied zur
Zöliakie andere Getreidesorten vertragen !Die Zöliakie ist von der Allergie auf Getreideproteine abzugrenzen.
Symptomatik: gastrointestinale Beschwerden, aber auch systemische
Manifestationen (Müdigkeit, Grippegefühl, Urtikaria,
Exanthem, etc.)
Ursache: Typ VI-Allergie durch Antigen-spezifische T-Zellen gegen
Getreideproteine
Diagnostik: Nachweis Antigen-spezifischer T-Zellen im Blut mittels LTTTherapie bei Zöliakie: lebenslange glutenfreie Diät
Zusammenfassung 1. Zöliakie-Manifestation ist in jedem Lebensalter möglich. 2. Ak-Screenings haben hohe Inzidenzen bis zu 1:100 gezeigt. 3. Bei unklaren Krankheitsbildern sollte immer auch an eine Zöliakie gedacht werden (Dermatologen, Endokrinologen, Diabetologen, Zahnärzte, Neurologen, etc.) 4. Bei Risikogruppen sollte einmalig die HLA-Bestimmung erfolgen. Bei Positivität regelmäßige Ak-Bestimmung unter Gluten-haltiger Ernährung. 5. Es ist immer ein IgA-Mangel auszuschließen. 6. Durch die HLA-Bestimmung kann bei einem negativen Ergebnis eine Zöliakie mit hoher Wahrscheinlichkeit ausgeschlossen werden. 7. Nach den neuen ESPHAN-Kriterien (01/2012) kann bei hohen Antikörpertitern durch die Kombination von Symptomen und der HLA- Bestimmung die Zöliakiediagnose auch ohne Biopsie erfolgen.
Urtikaria
Pathogenese und Labordiagnostik
30. Mai 2012, 15.00 Uhr
Dr. Volker von Baehr
Institut für Medizinische Diagnostik Berlin, Nicolaistraße 22, 12247 Berlin +49 3077001-220, info@inflammatio.deSie können auch lesen
