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MarS Aviation
Management – Aviation – Risk
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HF Trainer Weiterbildung 2022
Tag 2
Dr. Christian Reeb, Dipl.Psych.
Version 1.0, REE, 11.02.2022
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Bild: pixabay.com; freie kommerzielle Nutzung
MarServices®
Complacency
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Complacency – Definition
Gefühl von Selbstzufriedenheit,
Sicherheit und Wohlbefinden,
gekoppelt mit fehlendem
Bewusstsein für
mögliche Gefahren.
Grey Owl Aviation Consultants (1997). Complacency.
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Complacency
Verringertes
Risikobewusstsein
Wachsende Nachlassende
Sorglosigkeit Complacency Professionalität
Langeweile Akzeptieren
und niedrigerer
Routine Standards
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Complacency
Video: youtube.com; Jay Horowitz
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Zwischenfälle
Sieberichs, S., & Kluge, A. (2021). Why Learning Opportunities From Aviation
Incidents Are Lacking. Aviation Psychology and Applied Human Factors.
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Diskussionsfrage
Erlebt Ihr in Eurem Arbeitsbereich
manchmal „Complacency“? Wenn ja, bei
welcher Art von Mitarbeitern, und was
wird dagegen unternommen?
Bild: pixabay.com; freie kommerzielle Nutzung
MarServices®
Bild: artstation.com
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Complacency –
militärische Transportfliegerei (Jet)
National Air Cargo,
Bagram, 2013
Video: LiveLeak
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Complacency –
militärische Transportfliegerei (Jet)
Grafik: Aerointernational 10/2016
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Complacency –
militärische Transportfliegerei (Jet)
Grafik: Aerointernational 10/2016
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Complacency – „militärische“
Transportfliegerei (Prop)
Grafik: Final Report No. 2370 by the Swiss Transportation Safety Investigation Board STSB
on the accident involving the Junkers Ju 52/3m g4e commercial aircraft, HB-HOT,
Ju-52, Flims,
operated by Ju-Air, on 4 August 2018, 1.2 km south-west of Piz Segnas, Switzerland
04.08.2018
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Complacency – „militärische“
Transportfliegerei (Prop)
➢ Die Crew flog mit zu niedriger
Geschwindigkeit und zu geringer Flughöhe
in ein enges Tal ein
➢ Es gab keine Möglichkeit, im Tal umzukehren
➢ Es kam, verstärkt durch die Windsituation,
zu einem Strömungsabriss
➢ Das Flugzeug konnte nicht mehr abgefangen
werden, alle 20 Insassen starben
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Complacency – „militärische“
Transportfliegerei (Prop)
➢Ursachen für den Unfall waren:
− Hochriskantes Flugverhalten der Piloten
− Schwerpunkt des Flugzeugs lag außerhalb
der Limits
− Das Flugzeug war in schlechtem
technischen Zustand
− Das Training der Piloten auf der Ju-52 war
unzureichend
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Complacency – „militärische“
Transportfliegerei (Prop)
„In particular, the air operator’s flight crews who were
trained as Air Force pilots seemed to be accustomed to
systematically failing to comply with generally
recognized aviation rules and to taking high risks when
flying Ju 52 aircraft.”
„Numerous incidents, including several serious
incidents, were not reported to the competent bodies
and authorities. This meant that they were unable to
take measures to improve safety.”
Final Report No. 2370 by the Swiss Transportation Safety Investigation Board STSB on the accident involving the Junkers Ju 52/3m g4e
commercial aircraft, HB-HOT, operated by Ju-Air, on 4 August 2018, 1.2 km south-west of Piz Segnas, Switzerland
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Complacency –
kommerzielle Transportfliegerei
Boeing 737, Paro
(Bhutan),
21.07.2021
Video: www.breakingavnews.com
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Complacency – Airlines
Yak-Service 9633,
Tunoschna (RUS), 09.11.2011
Bild: wikipedia.org, gemeinfrei
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Complacency – Airlines
➢ Das Flugzeug gewann nicht ausreichend an Höhe und kollidierte
mit einem Mast, 44 der 45 Insassen starben, darunter das
komplette Eishockeyteam von Lokomotiv Yaroslavl
➢ Grund für den Absturz war, dass einer der beiden Piloten die
Bremsen betätigte während der andere versuchte, das a/c zu
beschleunigen
➢ Außerdem…
− …wurden keine T/O-Daten berechnet
− …wurde T/O thrust zu spät angewählt
− …hatten beide Piloten nur eine gefälschte Berechtigung, die
Yak-42 zu fliegen
− …hatte der Copilot zum Unfallzeitpunkt Phenobarbital (ein
Betäubungsmittel) im Blut
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Complacency – Executive Fliegerei
Gulfstream,
Bedford (MA),
31.05.2014
Bild: Accident Report NTSB/AAR-15/03 ,PB2015-105492, Runway Overrun During Rejected Takeoff , Gulfstream
Aerospace Corporation G-IV,N121JM , Bedford, Massachusetts , May 31, 2014
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Complacency – Executive Fliegerei
➢Gust Lock wurde vor dem Flug
versehentlich nicht entfernt
➢Es wurde KEINE Checkliste abgearbeitet
➢Es wurde KEIN Control Check
durchgeführt
➢„RUDDER LIMIT“ – Warnung wurde
bemerkt, aber ignoriert
Bild: Accident Report NTSB/AAR-15/03 ,PB2015-105492, Runway
Overrun During Rejected Takeoff , Gulfstream Aerospace Corporation
G-IV,N121JM , Bedford, Massachusetts , May 31, 2014
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Complacency – Executive Fliegerei
➢Beim T/O wurde die erforderliche
Power aufgrund des Locks nicht
erreicht; als Korrektur wurde der
Autothrottle engaged
➢Der vorgeschriebene 60 KTS – Check
„elevators free“ wurde weggelassen
➢Bei Rotation Speed bemerkte die Crew
das Problem mit dem Gust Lock
➢T/O wurde dennoch FORTGESETZT
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Complacency – Executive Fliegerei
➢Um das Gust Lock doch entfernen zu
können, schaltete die Crew den
Hydraulikdruck für die Flight Controls
und die Spoiler aus
➢Bei 162 KTS und ca. 2700 ft Runway
Remaining versuchte die Crew dann
doch noch einen T/O Abort, der
aufgrund der wirkungslos gemachten
Spoiler misslang
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Complacency – Executive Fliegerei
Video: NTSB
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Complacency – Executive Fliegerei
NBAA REPORT (2016) Business Aviation Compliance With Manufacturer-Required Flight-Control Checks Before Takeoff
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Complacency - Handelsseefahrt
„Wenn mich jemand fragen sollte, wie ich
meine Erfahrungen aus fast 40 Jahren
Seefahrt beschreibe, würde ich sagen:
fast ereignislos. Ich war nie in einen Unfall
verwickelt, der erwähnenswert gewesen
wäre. Ich habe noch nie ein Wrack
gesehen, ich war noch nie in Seenot,
oder habe mich in einer Lage
befunden, die drohte, zum Desaster
zu werden.“
Ich kann mir keine Bedingungen vorstellen, Edward John Smith (1850 – 1912)
Kapitän der Titanic
aufgrund derer ein Schiff sinken sollte.
Bild: wikipedia.org, gemeinfrei
Moderner Schiffsbau weiß das
mittlerweile zu verhindern.
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Complacency – Seestreitkräfte
➢ Führung tolerierte eine
„informelle Atmosphäre“ an
Bord und „förderte ein
allgemeines Level an
Complacency“
➢ Kapitän war während des
kritischen Zeitraums nie im
Kontrollraum
➢ Navigator lernte für eine
Prüfung und hörte Musik auf
dem iPod
➢ Schlafen auf Wache wurde nie
disziplinar geahndet
Bild: wikipedia.org, public domain USS Hartford, 2009
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Complacency – Strafvollzug
Ausbruch aus dem Elmira-Gefängnis
(NY), 2003
Bilder: New York State Department of Correctional Services
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Complacency - Strafvollzug
➢Seit 1984 hatte es aus Elmira keinen
erfolgreichen Ausbruch mehr gegeben
➢Dies führte im Laufe der Zeit zu immer
stärkerer Complacency beim
Wachpersonal, z.B. bei der
Werkzeugkontrolle, bei der Zählung der
Insassen, Zelldurchsuchungen etc.
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Complacency – Nuklearindustrie
Peach Bottom
Nuclear Generating
Station,
1987 und 2007
Bild: Wikipedia, Public Domain
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Complacency – Bahntransport
Zugkollision, Zugkollision,
Metrolink/Union Bayerische Oberlandbahnen
Pacific, 79505/79506,
Chatsworth (CA), Bad Aibling/Kolbermoor
12.09.2008 09.02.2016
Bild: Accident Report, Collision of Metrolink Train 111 with Bild: Untersuchungsbericht, Zugkollision, 09.02.2016,
Union Pacific Train LOF65-12, Chatsworth (CA), Sept. 12, 2008, NTSB Bad Aibling-Kolbermoor, Bundesstelle für Eisenbahnuntersuchung
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Complacency – Bahntransport
Chatsworth 2008 Bad Aibling 2016
➢ 25 Tote, 102 Verletzte ➢ 11 Tote, 90 Verletzte
➢ Übersehen eines ➢ Falsche Signalstellung
Haltesignals durch durch den
einen der Zugführer Fahrdienstleiter
➢ Zugführer war ➢ FDL war abgelenkt
abgelenkt durch SMS- durch ein Handyspiel
Konversation Accident Report, Collision of Metrolink Train 111 with
Union Pacific Train LOF65-12, Chatsworth (CA), Sept. 12, 2008, NTSB
Untersuchungsbericht, Zugkollision, 09.02.2016,
Bad Aibling-Kolbermoor, Bundesstelle für Eisenbahnuntersuchung
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Complacency – private Fliegerei
(Rotor)
Bell 206 L3,
Ancho (NM),
2017
Bild: NTSB
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Complacency – private Fliegerei
(Rotor)
➢ Kontrollierter Flug in den Boden (CFIT) in
VMC
➢ Der Pilot war auf einem Überführungsflug
von Roswell nach Albuquerque
➢ Kurz vor dem Aufprall telefonierte er mit
einer Mietwagenfirma, um einen „Special
Deal“ zu erhalten
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Complacency – private Fliegerei
(Fläche)
C-172,
Rhome (TX),
16.08.2018
Bild: National Transportation Safety Board, Aviation Accident Final Report, Cessna 172, Rhome (TX), 08/16/2018
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Complacency – private Fliegerei
(Fläche)
➢ Der Familienvater und Berufspilot unternahm an
diesem Tag Rundflüge mit seiner
Verwandtschaft
➢ Am 3. Flug des Tages (mit 3 Familienmitgliedern
an Bord) gewann er beim Start nicht genug an
Höhe und stürzte ab, offenbar aus Mangel an
Schub
➢ Der Pilot starb, die 3 Passagiere wurden schwer
verletzt
➢ Die Untersuchung des Wracks brachte eine
erhebliche technische Vernachlässigung des
Flugzeuges an den Tag
National Transportation Safety Board, Aviation Accident Final Report, Cessna 172, Rhome (TX), 08/16/2018
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Complacency – private Fliegerei
(Fläche)
➢ Es wurden keinerlei Aufzeichnungen über
Wartung oder Reparaturen geführt
➢ Im Motorraum fanden sich Spinnweben
und eine leere Bierdose
➢ Im Ölkühler befand sich
ein Wespennest
Bilder: National Transportation Safety Board, Aviation Accident Final Report, Cessna 172,
Rhome (TX), 08/16/2018
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Complacency – private Fliegerei
(Fläche)
➢Die Benzinleitung war durch einen
Hydraulikschlauch eines
Autos ersetzt worden
➢Im Flügel wurde ein das
Nest eines Nagetiers
entdeckt
Bilder: National Transportation Safety Board, Aviation Accident Final Report, Cessna 172,
Rhome (TX), 08/16/2018
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Complacency – private Fliegerei
(Fläche)
➢In der Leitung zum Kraftstoffsieb hatten
offenbar Insekten genistet und ihre
Kokons hinterlassen; diese verstopften
letztlich die Leitung, was zum
Schubverlust führte
Bild: National Transportation Safety Board, Aviation Accident Final
Report, Cessna 172, Rhome (TX), 08/16/2018
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Complacency – Kampffliegerei
F-22A,
NAS Fallon (NV),
13.04.2018
Bild: United States Air Force Accident Investigation Board Report, F-22A Mishap, Naval Air Station Fallon, NV, 13 April 2018
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Complacency – Kampffliegerei
➢ Der Pilot rotierte das a/c während eines
„Military Power – T/O“ vor der Rotation
Speed und fuhr das Fahrwerk sofort
danach ein
➢ Das Flugzeug sackte durch und schlitterte
die RWY entlang bis zu Stillstand
➢ Takeoff and Landing Data waren inkorrekt
(oder gar nicht) berechnet
➢ Offenbar war es gängige Praxis in der F-22
Community, sich auf die überlegene
Triebwerksleistung des a/c zu verlassen
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Complacency – Kampffliegerei
Grafik: United States Air Force Accident Investigation Board Report, F-22A Mishap, Naval Air Station Fallon, NV, 13 April 2018
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Teamarbeit
Bild: pixabay.com; freie kommerzielle NutzungMarServices®
Teamarbeit Complaceny
“Ich bitte Euch, in 2 Teams die folgenden beiden
Fragen zu beantworten:
1) Welche Rahmenbedingungen oder Ursachen führen
zu Complacency?
2) Was kann man tun, wenn man bei Kollegen
Complacency erkennt?
Zeit: ca. 10 Minuten!
X
Bild: pixabay.com; freie kommerzielle Nutzung
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Ergebnisse
Team 1:
Wie entsteht
Complacency?
Bild: pixabay.com; freie kommerzielle NutzungMarServices®
Complacency – Entstehung
➢ Langeweile
➢ Frust
➢ Schlechte Rahmenbedingungen
➢ Gefühlte oder tatsächliche Benachteiligung
➢ Zu lange im gleichen Job
➢ Streit mit Vorgesetzten
➢ Keine Kontrolle
➢ Unsinnige Regeln
➢ Bequemlichkeit
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Bequemlichkeit
„Je erfahrener eine Person auf einem System ist,
desto mehr nimmt die Tendenz zu,
Arbeiten ohne Vorschriften auszuführen.“
Bild: Zwyssig (2018). Aus: Flugsicherheit 03/2018.
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Bequemlichkeit
Bild: Zwyssig (2018). Aus: Flugsicherheit 03/2018.
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Bequemlichkeit
➢Durchschnittlich 34% aller Techniker
von 4 europäischen
Flugzeugwartungsfirmen gaben an,
bewusst gegen feststehende Verfahren
verstoßen zu haben, weil es…
− …einen leichteren Weg als die offizielle
Methode gebe (45%)
− …einen schneller Weg als die offizielle
Methode gebe (43%)
McDonald, N., Corrigan, S., Daly, C., & Cromie, S. (2000). Safety management systems and safety culture in aircraft maintenance
organisations. Safety Science, 34(1-3), 151-176.
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Bequemlichkeit
➢Australische Fluggerätemechaniker
gaben in einer Befragung an…
− …dass sie Arbeiten schon einmal ohne das
korrekte Werkzeug bzw. Arbeitsmittel
durchgeführt haben (90%)
− …dass sie schon einmal eine Arbeit am
Flugzeug als „fertig“ abgezeichnet haben,
bevor sie tatsächlich abgeschlossen war
(30%)
Hobbs, A., & Williamson, A. (2003). Associations between errors and contributing factors in aircraft maintenance. Human factors, 45(2), 186-201.
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Complacency
Complacency ist wie ein Virus
➢sie beginnt harmlos
➢sie ist ansteckend
➢Veränderungen im Denken beginnen
schleichend
➢es ist schwer, ihr entgegenzuwirken
➢Impfungen helfen nur bedingt
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Normalität der Abweichung
Nach: Vaughan, D. (1996). The
Challenger launch decision: Risky
technology, culture, and deviance at
NASA. University of Chicago press.
„neues“
Normal
„neues“
Normal
Normal
Abweichung
Abweichung
Grafik: wikipedia.org, public domain Bild: pixabay.com; freie kommerzielle Nutzung
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Practical Drift
Erwartetes Verhalten
Practical
Drift
Snook, S. A. (1996). Practical drift: The friendly fire shootdown over northern Iraq. Harvard University.
Carillo, R. (2013). Practical Drift: Why people don’t always follow procedure and can Relationship Based
Safety help?’. Safety Cary: Guiding you to a safer workplace: Predictive Solutions.
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Grenzverschiebung
Cook, R., & Rasmussen, J. (2005). “Going solid”: a model of system dynamics
and consequences for patient safety. BMJ Quality & Safety, 14(2), 130-134.
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Complacency
100%
Vorschriftentreue
Schulungen Zeit vergeht…
Vorfall gerät in
Prävention!
Vergessenheit
Zurück zum
Verhalten VOR
dem Vorfall
Complacency
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Ergebnisse
Team 2:
Gegen-
maßnahmen
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Complacency – was tun?
➢ bestrafen?
➢ kameradschaftliches/kollegiales Gespräch
suchen
➢ an der Ehre packen, Verantwortung übertragen
➢ auf Risiken und Gefahren hinweisen
➢ Folgen für Kameraden/Kollegen verdeutlichen
➢ Sinn vermitteln
➢ selbst vorbildlich arbeiten
➢ präventiv agieren (Routine minimieren, neuen
Aufgabenbereich übertragen, adäquate
Rahmenbedingungen schaffen etc.)
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Fragen ?
Anmerkungen ?Sie können auch lesen
