Maximilian de Bucourt zur Erlangung des akademischen Grades Doktor der Wirtschaftswissenschaften - Dr. rer. oec.
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Qualitätssicherung, Prozessoptimierung und quantitative
turnaround time Analysen hoher Fallzahlen in der
universitären Radiologie unter besonderer Berücksichtigung
der Interventionellen Radiologie
vorgelegt von
Dr. med., Dipl.-Volkswirt
Maximilian de Bucourt
von der Fakultät VII – Wirtschaft und Management
der Technischen Universität Berlin
zur Erlangung des akademischen Grades
Doktor der Wirtschaftswissenschaften
- Dr. rer. oec. -
genehmigte Dissertation
Promotionsausschuss:
Vorsitzender: Prof. Siegel
Gutachter: Prof. Busse
Gutachter: Prof. Wasem, Universität Duisburg-Essen
Tag der wissenschaftlichen Aussprache: 08.05.2019
Berlin 2019Inhaltsverzeichnis
Inhaltsverzeichnis
Abkürzungs- und Fremdwörterverzeichnis ........................................................................3
Zusammenfassung ......................................................................................................................4
Abstract ..........................................................................................................................................5
Einleitung ......................................................................................................................................6
Radiologie und Interventionelle Radiologie – Aspekte / Entwicklung.................................. 6
Radiologie ............................................................................................................................................................................ 6
Interventionelle Radiologie ........................................................................................................................................ 7
Kontext Digitalisierung, RIS und PACS ................................................................................................................. 7
Medizin und Wirtschaftlichkeit, rechtlicher Rahmen und Qualitätssicherung .................. 8
DRG – Einführung, Intention und Auswirkung................................................................................................. 8
Sicherung der Qualität der Leistungserbringung nach SGB V ............................................................... 10
Universitäre institutsinterne Sicht für die Radiologie und Interventionelle
Radiologie ......................................................................................................................................................................... 11
Zielstellung ........................................................................................................................................... 12
Eigene Arbeiten......................................................................................................................... 13
A. Qualitätssicherung in der Radiologie – Qualitätsmanagementsysteme und konkrete
Anwendung........................................................................................................................................... 16
1. Quality management systems in radiology: implementation in hospital and
radiology practice. ........................................................................................................................................................ 17
2. CT-guided biopsies: quality, complications and impact on treatment: a
retrospective initial quality control. ................................................................................................................... 25
B. Prozessoptimierung – Schlanke Strukturen in der Patientenversorgung mit
endovaskulären Stents in der Interventionellen Radiologie (lean manufacturing, value
stream mapping und process mapping)....................................................................................... 34
3. Lean manufacturing and Toyota Production System terminology applied to
the procurement of vascular stents in interventional radiology. ........................................................ 35
4. Applying value stream mapping techniques to eliminate non-value-added
waste for the procurement of endovascular stents. ................................................................................... 47
5. Process mapping of PTA and stent placement in a university hospital
interventional radiology department. ............................................................................................................... 55
C. Quantitative turnaround time Analysen hoher Fallzahlen – Befundzeiten
teleradiologischer (n > 10.000) und intensivmedizinischer (n > 75.000)
Untersuchungen.................................................................................................................................. 66
6. Teleradiological report turnaround times. An internal efficiency and quality
control analysis. ............................................................................................................................................................. 67
7. Turnaround time for reporting results of radiological examinations in
intensive care unit patients: an internal quality control. ......................................................................... 79
1Inhaltsverzeichnis
Essays in Alleinautorenschaft ......................................................................................................... 89
Gefäßanatomie und präoperative Diagnostik vor Portimplantation................................................. 91
Ultraschallgestützte Punktion der V. jugularis interna ............................................................................. 97
Diskussion ................................................................................................................................ 102
Publikationsspezifische Aspekte und Limitationen sowie Eingliederung in den
wissenschaftlichen Kontext .......................................................................................................... 102
A. Qualitätssicherung in der Radiologie – Qualitätsmanagementsysteme und
konkrete Anwendung .............................................................................................................................................. 102
B. Prozessoptimierung – Schlanke Strukturen in der Patientenversorgung mit
endovaskulären Stents in der Interventionellen Radiologie (lean
manufacturing, value stream mapping und process mapping) ......................................................... 106
C. Quantitative turnaround time Analysen hoher Fallzahlen – Befundzeiten
teleradiologischer (n > 10.000) und intensivmedizinischer (n > 75.000)
Untersuchungen ......................................................................................................................................................... 110
Perspektiven und Schlussbemerkung ....................................................................................... 114
Liste der in diese Promotionsschrift einbezogenen Publikationen ......................... 115
Eigene Arbeiten in referierten Fachzeitschriften................................................................... 115
Essays in Alleinautorenschaft ...................................................................................................... 116
Publikationsverzeichnis....................................................................................................... 117
Literaturverzeichnis.............................................................................................................. 121
2Abkürzungs- und Fremdwörterverzeichnis
Abkürzungs- und Fremdwörterverzeichnis
BGB Bürgerliches Gesetzbuch
bzw. Beziehungsweise
ca. Circa
CT Computertomographie
DeGIR Deutsche Gesellschaft für Interventionelle Radiologie und minimal-
invasive Therapie
DRG Diagnosis Related Groups; diagnosebezogene Fallgruppen
EBIR Euoprean Board of Interventional Radiology
FPK Fallpauschalenkatalog
G-BA Gemeinsamer Bundesausschuss
GB Gigabyte
GKV Gesetzliche Krankenversicherung
InEK Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus
IR Interventionelle Radiologie
ITS Intensivstation
KVP kontinuierlicher Verbesserungsprozess
MB Megabyte
MPG Medizinproduktegesetz
MRT Magnetresonanztomographie
NVA Non-value-adding
OPS Operationen- und Prozedurenschlüssel
PACS Picture Archiving and Communication System
PAVK / PAOD Periphere arterielle Verschlusskrankheit; peripheral artery occlusive
disease
PTA Perkutane transluminale Angioplastie
QM Qualitätsmanagement
RFID Radio-frequency identification, Radiofrequenzidentifikation
RIS Radiologieinformationssystem
RöV Röntgenverordnung
SGB Sozialgesetzbuch
SIR Society of Interventional Radiology
SOP standard operating procedure
StrlSchV Strahlenschutzverordnung
TB Terabyte
TPS Toyota Production System
US Ultraschall
VS Value stream
VSM Value stream mapping
ZE Zusatzentgelt
3Zusammenfassung
Zusammenfassung
Ziel und Methodik
Die im Rahmen dieser kumulativen Promotionsschrift vorgestellten Publikationen
befassen sich mit Qualitätssicherung (A.; n=2), Prozessoptimierung (B.; n=3) und
Befundzeitanalysen (C.; n=2) in der universitären Radiologie unter besonderer
Berücksichtigung der Interventionellen Radiologie. Übergeordnetes Ziel ist zu einer
bestmöglichen Quantität und Qualität der Leistungserbringung durch Maßnahmen zu A.,
B. und C. beizutragen und institutsintern auf eine effiziente Ressourcenallokation
hinzuwirken.
Ergebnisse
Zu A. (Qualitätssicherung in der Radiologie – Qualitätsmanagementsysteme und
konkrete Anwendung) konnte in der konkreten Anwendung zur Validierung CT-
gestützter Biopsien geschlussfolgert werden, dass häufige CT-gestützte Biopsiepraxis
des durchführenden Interventionalisten eher mit geringeren Komplikationen
einhergeht als seine grundsätzliche Erfahrung in Jahren. Patientenalter ist ein
signifikanter Einflussfaktor auf Komplikationen bei CT-gestützten Biopsien, was
grundsätzlich zu einem erhöhten Risiko/Nutzen-Verhältnis führt. Erwartungsgemäß
erhöht das Alter ebenfalls signifikant das Risiko für ein malignes Biopsieergebnis.
Komplikationen und ein malignes Biopsieergebnis waren nicht signifikant assoziiert.
CT-gestützte Biopsien induzierten in über 50% eine Therapieänderung.
Zu B. (Prozessoptimierung – Schlanke Strukturen in der Patientenversorgung mit
endovaskulären Stents in der Interventionellen Radiologie (lean manufacturing, value
stream mapping und process mapping)) konnte konstatiert werden, dass die
ökonomische Terminologie des lean manufacturing und des Toyota-
Produktionssystems, einschließlich VSM, genutzt werden kann, um Prozesse bei der
Beschaffung von Gefäßstents in der Interventionellen Radiologie aus ökonomischer
Sicht zu visualisieren, besser zu verstehen und effizient zu organisieren (I.), dass VSM
als Visualisierungsinstrument für die Lieferkette (supply chain) und den Wertstrom
(value stream) zur Eliminierung von nicht-wertschöpfenden Ineffizienzen bei der
Beschaffung und Bereitstellung von endovaskulären Stents genutzt werden kann (II.),
und dass process mapping zum Streamlining / zur Rationalisierung von Workflow,
insbesondere in universitärer, interdisziplinär, klinisch-hochspezialisierter
Infrastruktur der PTA und Stentbehandlung, angewendet werden kann (III.).
Zu C. (Befundzeitanalysen teleradiologischer (n > 10.000) und intensivmedizinischer (n
> 75.000) Untersuchungen) konnte geschlussfolgert werden, dass die im
Beobachtungszeitraum gestiegenen Untersuchungszahlen bei nahezu gleich gebliebenen
Befundzeiten auf eine sinnvolle Eingliederung der Teleradiologie in den radiologischen
Workflow und auf eine Effizienzsteigerung hindeuten (I.) und dass im Verlauf der
betrachteten drei Jahre insgesamt trotz Erhöhung der ITS-Gesamtfallzahlen eine
Verkürzung der Befund- und Freigabezeiten nachgewiesen werden konnte (II.).
Schlussfolgerung
Mit der Maßgabe, stets bestmögliche Quantität und Qualität der Leistungserbringung zu
gewährleisten, können institutsinterne Maßnahmen dieser Art genutzt werden, um auf
eine effiziente Ressourcenallokation hinzuwirken.
4Abstract
Abstract
Aim and Methods
The publications on which this cumulative thesis is based deal with quality assurance (A,
n=2), process optimization (B, n=3), and reporting time analyses (C, n=2) in a university
department of radiology with a focus on interventional procedures. The overarching aim
of these studies was to make a contribution to an optimal and efficient delivery of
medical care in terms of A, B, and C and proposing internal measures to ensure more
efficient allocation of resources within the department.
Results
With regard to part A (quality assurance in radiology – quality management systems and
concrete application), investigation of the concrete application for the validation of CT-
guided biopsies indicates that constant practice and frequent CT-guided biopsies appear
to be more relevant for lowering the complication rate than the interventionalist’s
general level of experience (measured in years). Patient age was a significant factor for
complications of CT-guided biopsies with the risk-benefit ratio increasing with age. As
expected, age also significantly increased the risk of a malignant biopsy result.
Complications and malignant biopsy results were not significantly associated. CT-guided
biopsies led to a change in treatment in more than 50% of cases.
Regarding part B (process optimization – lean structures in patient care with
endovascular stents in Interventional Radiology (lean manufacturing, value stream
mapping (VSM), and process mapping)), it was shown that the economic terminology of
lean manufacturing and of the Toyota Production System including VSM can be applied
to visualize, to better understand, and to more efficiently organize the procurement of
vascular stents in Interventional Radiology from an economic point of view (I), that VSM
can be used as a visualization tool for eliminating non-value added waste from the
supply chain and value stream of endosvascular stent procurement and provision (II),
and that process mapping is suitable to streamline workflow, especially in the
interdisciplinary and highly specialized environment required for PTA and endovascular
stent procedures (III).
The investigations pertaining to part C (reporting time analyses in teleradiology
(n >10,000 examinations) and intensive care (n >75,000 examinations)) show that,
despite increasing numbers of teleradiological examinations during the 3-year study
period, reporting times remained nearly constant. These findings confirm the successful
integration of teleradiology into the department’s routine workflow and suggest that
efficiency has improved (I). Despite the overall increase in intensive care cases,
reporting times and report turnaround times were even shortened (II).
Conclusion
With a view to always ensuring optimal quantity and quality in the provision of medical
care, internal measures in a radiological department as analyzed here can be used to
contribute to a more efficient allocation of resources.
5Einleitung
Einleitung
Die im Rahmen dieser kumulativen Promotionsschrift vorgestellten Publikationen
befassen sich mit Qualitätssicherung, Prozessoptimierung und Befundzeitanalysen in
der universitären Radiologie unter besonderer Berücksichtigung der Interventionellen
Radiologie. Mit der Maßgabe, stets bestmögliche Quantität und Qualität der
Leistungserbringung zu gewährleisten, können institutsinterne Maßnahmen dieser Art
genutzt werden, um auf eine effiziente Ressourcenallokation hinzuwirken.
Hierzu wird einleitend zunächst auf Merkmale der Radiologie und im Speziellen der
Interventionellen Radiologie eingegangen sowie der Kontext zur klinischen
Digitalisierung und radiologiespezifischer EDV-Systeme hergestellt, insbesondere zum
Radiologieinformationssystem (RIS) und zum Picture Archiving and Communication
System (PACS). Sodann wird die Relation von Medizin und Wirtschaftlichkeit
thematisiert, in der neben diagnosebezogenen Fallgruppen (DRG; diagnosis related
groups) auch der rechtliche Rahmen skizziert wird und die Qualitätssicherung
Erwähnung findet, bevor die Zielstellung erfolgt.
Radiologie und Interventionelle Radiologie – Aspekte / Entwicklung
Radiologie
Entscheidende Voraussetzung für die Entwicklung der klinischen Fachdisziplin
Radiologie ist die von Wilhelm Conrad Röntgen erstmalig im Jahr 1895 beschriebene
und nach ihm benannte Strahlenart. Für die Entdeckung der Röntgenstrahlen erhielt er
im Jahr 1901 den ersten Nobelpreis für Physik. Als Fachdisziplin hat sich die Radiologie
seither als eigenständiges Teilgebiet der Medizin etabliert, welches elektromagnetische
Strahlen (und im weiteren Sinne mechanische Wellen) zu diagnostischen,
therapeutischen und – im universitären Setting – wissenschaftlichen Zwecken
anwendet.
Die Entwicklung und Institutionalisierung hin zu einer eigenständigen Radiologie kann
im historischen Kontext auch als eine Herauslösung aus der Chirurgie betrachtet
werden. So wurde beispielsweise schon 1903 im Rudolf-Virchow-Krankenhaus Berlin
durch den Chirurgen Max Levy-Dorn ein „Zentralinstitut für Untersuchungen und
Behandlungen mit Röntgenstrahlen“ eingerichtet. Auch war Levy-Dorn als Chirurg im
6Einleitung
Jahre 1898 bereits Mitbegründer der „Röntgenvereinigung zu Berlin“, der ersten und
somit ältesten deutschsprachigen Röntgengesellschaft.
Der Bildgebung kommt heutzutage im klinischen Alltag zur Behandlung von Patienten
ein wesentlicher Stellenwert zu. Bildgebungsmodalitäten wie die Sonographie
(Ultraschall; US) und die Magnetresonanztomographie (MRT) werden meist ebenfalls
der Radiologie zugeordnet, wobei diese Verfahren ohne ionisierende Röntgenstrahlen
auskommen. Neben klassischen Röntgenstrahlen können auch andere ionisierende
Strahlen wie beispielsweise Gammastrahlen angewendet werden. Abzugrenzen ist die
Radiologie ferner insbesondere zu den inzwischen eigenständigen Fachdisziplinen der
Nuklearmedizin und der Strahlentherapie.
Interventionelle Radiologie
Die Interventionelle Radiologie erweitert die Radiologie als Mittel der Diagnostik um die
Option der Therapie. Im Spektrum zwischen diagnostischer Bildgebung und klassischer
chirurgisch-therapeutischer Medizin ermöglicht die Interventionelle Radiologie eine
Translation von Diagnostik zu minimalinvasiver Therapie: So können minimalinvasiv
und unter Bildgebungskontrolle (meist in nahezu-Echtzeit) Prozeduren wie Gefäß-
Stentimplantationen durchgeführt werden (um enge oder verschlossene Gefäße und
ihre Versorgungsgebiete zu rekanalisieren), Tumore und Metastasen behandelt werden
(beispielsweise durch Embolisation mittels chemischer Substanzen, oder
Denaturierung, Verödung oder Funktionsbeeinträchtigung durch Hitze, Kälte oder
elektromagnetische Wellen), oder akute Blutungen über Kathetertechniken
verschlossen werden (etwa traumatisch bedingt, z. B. nach Verkehrsunfällen, oder bei
tumorösen Blutungen).
Die Interventionelle Radiologie bietet auf nationaler (DeGIR; Deutsche Gesellschaft für
Interventionelle Radiologie und minimal-invasive Therapie) und europäischer (EBIR,
European Board of Interventional Radiology) Ebene sowie teilweise international
(beispielsweise SIR, Society of Interventional Radiology, USA) umfangreiche Curricula
und Angebote zur professionellen Spezialisierung für diese medizinischen Techniken.
Kontext Digitalisierung, RIS und PACS
Die Radiologie interagiert als klassische Querschnittsdisziplin mit nahezu allen
klinischen Fächern, welche bildgebende Maßnahmen zur adäquaten Behandlung ihrer
Patienten verwenden. Der grundlegende Trend zur Digitalisierung insbesondere in der
7Einleitung
universitären Krankenhausinfrastruktur im Allgemeinen sowie im Speziellen für
einzelne Fachdisziplinen ist insofern in der Radiologie von besonderer Bedeutung, da
hier große Datenmengen in Form von Bildern (ca. 150 GB pro Tag an der Charité; Stand
2017) und Texten (schriftlich verbindliche Befunde; ca. 1200 Befunde pro Tag an der
Charité; Stand 2017) verarbeitet sowie zeitnah und valide für die klinischen Kollegen
verfügbar sein müssen.
Hier können RIS (Radiologieinformationssystem) und PACS (Picture Archiving and
Communication System) zum Einsatz kommen. Bezüglich des RIS handelt es sich hierbei
um EDV-gestützte Systeme zur Dokumentation und Verwaltung medizinischer sowie
administrativer Daten, inklusive der Möglichkeit der Prozessabbildung bzw. der
Prozesssteuerung (etwa der Terminvergabe, oder der Erfassung von Wartezeiten).
Bezüglich des PACS handelt es sich um EDV-gestützte Systeme zur Bildarchivierung-
und Kommunikation. Beide Systeme sind einzeln nutzbar, ergänzen sich und
ermöglichen idealerweise bei gemeinsamer Nutzung ein effizientes digitales Verarbeiten
von Bild- und Textinformationen im klinischen Kontext in einer vereinheitlichten
digitalen Infrastruktur. In der Praxis werden heutzutage meist Computer zu
umfangreichen Netzwerken zusammengeschlossen, an denen viele Mitarbeiter
gleichzeitig arbeiten können. Während die ersten PACS-Anwendungen auf die 1970er
Jahre zurückgehen, dauerte es noch etwa bis in die 1990er Jahre, bis RIS und PACS in
Praxen und Krankenhäusern umfassend und international etabliert waren. Neben der
Erfassung und der Verarbeitung können die modernen RIS und PACS Systeme auch zur
in Deutschland gesetzlich vorgeschriebenen Archivierung genutzt werden (die sich über
mehrere Jahrzehnte erstrecken kann).
Medizin und Wirtschaftlichkeit, rechtlicher Rahmen und Qualitätssicherung
DRG – Einführung, Intention und Auswirkung
Die Einführung von Fallpauschalen auf Basis von diagnosebezogenen Fallgruppen (DRG;
diagnosis related groups) zur Vergütung von Krankenhausleistungen hat (seit ihren
ersten Konzeptionen in den 1970er Jahren) die deutsche und internationale
Krankenhauslandschaft nachhaltig verändert. Die Entwicklung hin zu einem
leistungsorientierten Entgeltsystem (und weg sowohl von einheitlichen
Tagespflegesätzen wie von Einzelleistungsvergütungen) ist indes kein Selbstläufer und
8Einleitung
bleibt Gegenstand kontrovers geführter gesundheitspolitischer Debatten, in denen
häufig und hier vereinfachend stellvertretend aus ärztlicher Sicht die zunehmende
Verwirtschaftlichung der Medizin und aus Kostenträger-/Krankenkassensicht die
quantitative Ausweitung erlössteigernder Behandlungen beklagt werden kann.
Durch das Gesetz zur Reform der gesetzlichen Krankenversorgung ab dem Jahr 2000
(GKV-Gesundheitsreformgesetz 2000) wurde das Gesetz zur wirtschaftlichen Sicherung
der Krankenhäuser und zur Regelung der Krankenhauspflegesätze
(Krankenhausfinanzierungsgesetz – KHG) um § 17b (Einführung eines
pauschalierenden Entgeltsystems) erweitert. Hierdurch initiierte der Gesetzgeber die
Implementierung eines durchgängigen (a.), leistungsorientierten (b.) und
pauschalisierenden (c.) Vergütungssystems, unter der Maßgabe Komplexität und Ko-
Morbidität bei gleichzeitig möglichst praktikabler Differenzierungstiefe zu
berücksichtigen. Das Vergütungssystem soll demnach unabhängig des
Versicherungsstatus möglichst alle stationären Krankenhausleistungen umfassen (a.;
Ausnahme: psychiatrische und psychosomatische Leistungen), zur Bemessung der
Vergütungshöhe die Verweildauer durch möglichst tatsächlich erbrachte Leistungen
ersetzen (b.) und gleichartige Behandlungsfälle zu Fallgruppen zusammenführen,
wodurch eine möglichst valide Vergütung durchschnittlicher Behandlungskosten pro
Fall entstehen soll (c.). Das für die Weiterentwicklung des deutschen DRG-Systems
(welches ursprünglich aus dem australischen DRG-System entwickelt wurde) im Mai
2001 gegründete Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) veröffentlicht
jährlich den DRG-basierten Fallpauschalenkatalog (FPK) auf Basis zuvor erhobener
Leistungs- und Kostendaten deutscher Krankenhäuser. Diese sind verpflichtet,
Leistungsdaten (OPS-Codes, Diagnosen, Prozeduren) patientenspezifisch an das InEK zu
übermitteln, des weiteren übermittelt eine Stichprobe von ca. 250 freiwilligen
Krankenhäusern fallspezifische Kostendaten für die Fallkostenkalkulation.
DRG Systeme bilden heutzutage in vielen Gesundheitssystemen die Grundlage für
systematische Kosten-, Effizienz- und Qualitätsvergleiche zwischen stationären
Leistungserbringern. Die Intention ist, Anreize systemimmanent zu kreieren,
medizinische Leistungserbringung effizienter anzubieten. Dies kann durch verschiedene
Stellschrauben erfolgen, etwa durch Kostenreduktion (effizientere Abläufe,
Personalsenkung), Erlössteigerung (Steigerung der Fallmenge; Verhandlung von
Zusatzentgelten; ZE), oder durch Verringerung der Krankenhausverweildauer. Das
9Einleitung
System birgt ebenso die potenzielle Gefahr zu Fehlanreizen, etwa durch unangemessene
Ausweitung des Leistungsvolumens, gezielte Patientenselektionierung (beispielsweise
Behandlung vergleichsweise einfacherer und kostengünstigerer Fälle innerhalb einer
DRG bei Vermeidung vergleichsweise komplizierterer und kostenintensiverer Fälle),
oder die Erbringung von Leistungen in nicht akzeptabler Qualität.
Sicherung der Qualität der Leistungserbringung nach SGB V
Das vierte Kapitel des Sozialgesetzbuch V (SGB; Das Fü nfte Buch Sozialgesetzbuch –
Gesetzliche Krankenversicherung – (Artikel 1 des Gesetzes vom 20. Dezember 1988,
BGBl. I S. 2477, 2482), das durch Artikel 161 des Gesetzes vom 29. März 2017 (BGBl. I S.
626) geändert worden ist) regelt die Beziehungen der Krankenkassen zu den
Leistungserbringern und spezifiziert in §§ 135 bis 139 (welche den Neunten Abschnitt
des Vierten Kapitels bilden) Maßnahmen zur Sicherung der Qualität der
Leistungserbringung für die Leistungsbereiche des ambulanten und stationären
ärztlichen und zahnärztlichen Handelns.
Dies beinhaltet insbesondere die Verpflichtung der Leistungserbringer zur
Qualitätssicherung (§ 135a) und die Maßnahmen zur Durchsetzung und Kontrolle der
Qualitätsanforderungen durch den Gemeinsamen Bundesausschuss (§ 137), auf die im
Folgenden kurz eingegangen werden soll.
In § 135a regelt der Gesetzgeber zunächst im Allgemeinen die Verpflichtung zur
Sicherung und Weiterentwicklung der Qualität der Leistungen der Leistungserbringer.
Hierzu wird explizit die Notwendigkeit der fachlich gebotenen Qualität (1) sowie des
jeweils aktuellen Stands der wissenschaftlichen Erkenntnis (2) genannt. Im Speziellen
wird auf die Verpflichtung einrichtungsübergreifender Qualitätssicherungsmaßnahmen
(insbesondere mit dem Ziel der Verbesserung der Ergebnisqualität ) sowie auf die
Verpflichtung, einrichtungsintern ein Qualitätsmanagement zu implementieren und
fortzuentwickeln, eingegangen. Durch die hierdurch geregelte Verpflichtung zur
Qualitätssicherung nach § 135a werden alle Leistungserbringer im Gesundheitswesen in
die Verantwortung genommen. Die Akteure sind nicht nur zur Qualitätssicherung an
sich verpflichtet. Sie müssen die Sicherung der Qualität auch einer eigenen Entwicklung
unterziehen und sie durch geeignete Instrumente (etwa Qualitätsmanagementsysteme)
ständig verbessern und nachweisen. Mit der Verpflichtung zur Einrichtung eines
einrichtungsinternen Qualitätsmanagements werden die Leistungserbringer erstmals in
Deutschland gesetzlich dazu verpflichtet, systematisch und umfassend die Qualität ihrer
10Einleitung
Arbeit zu definieren, zu bewerten, regelmäßig zu überprüfen und zu verbessern. Sie
müssen die Qualität auch einrichtungsübergreifend vergleichbar machen (etwa durch
Bereitstellung geeigneter Indikatoren; hierdurch wird insbesondere die Möglichkeit
institutionen-übergreifender Vergleiche/Benchmarks verbessert).
Bei Nichteinhaltung regelt § 137 Maßnahmen zur Durchsetzung und Kontrolle der
Qualitätsanforderungen durch den gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA), welche
neben Beratung und Unterstützung insbesondere auch Vergütungsabschläge und den
Wegfall von Vergütungsansprüchen aus Leistungen der Leistungserbringer bedeuten
können. In dieser Entwicklung lässt sich die hohe Bedeutung erkennen, die der
Gesetzgeber der Qualitätssicherung beimisst, da sie potenziell an die eigentliche
Vergütung der Leistungserbringer verknüpft wird.
Universitäre institutsinterne Sicht für die Radiologie und Interventionelle Radiologie
In Zeiten von Qualitätssicherung, DRG und Digitalisierung mit
Datenverarbeitungssystemen wie RIS und PACS können in einer universitären
Radiologie mit der klassischen Aufgabentrias von Forschung, Lehre und
Krankenversorgung unter besonderer Berücksichtigung der Interventionellen
Radiologie institutsinterne Analysen durchgeführt und genutzt werden, um Abläufe zu
beleuchten und effizient zu gestalten. Eine möglichst hohe quantitative wie qualitative
Güte der zugrundeliegenden Daten fördert konsequenterweise objektive, reliable und
valide Schlussfolgerungen. Da die Radiologie ein prozessgetriebenes und in hohem
Maße digitalisiertes Fach ist, eignet sie sich hierfür als klinische Fachdisziplin in
besonderem Maße. Dies gilt sowohl für die Evaluation des medizinischen Bildmaterials,
das heute nahezu vollständig digital akquiriert wird, als auch für die Prozesse, die digital
erfasst werden können.
Mit der Maßgabe stets bestmögliche Quantität und Qualität der Leistungserbringung zu
gewährleisten, eröffnen institutsinterne Maßnahmen zur Qualitätssicherung und
Prozessoptimierung ebenso wie quantitative Befundgeschwindigkeitsanalysen hoher
Fallzahlen Möglichkeiten, um auf eine effiziente Ressourcenallokation hinzuwirken.
11Einleitung
Zielstellung
Aus den einleitend dargelegten Zusammenhängen kann die Radiologie als Querschnitts-
Fachdisziplin aufgefasst werden, welche eine hohe Quantität an Untersuchungen und
Patientenströmen digitalisiert aufweist.
Übergeordnetes Ziel der im Rahmen dieser kumulativen Promotionsschrift vorgestellten
Veröffentlichungen ist, zu einer bestmöglichen Quantität und Qualität der
Leistungserbringung durch Maßnahmen zur Qualitätssicherung und
Prozessoptimierung ebenso wie durch quantitative Befundgeschwindigkeitsanalysen
hoher Fallzahlen beizutragen und institutsintern auf eine effiziente
Ressourcenallokation hinzuwirken.
Diese Rahmenschrift ist dieser Thematik folgend in drei Abschnitte gegliedert, in denen
die jeweiligen Publikationen thematisch eingegliedert sind und vorgestellt werden:
A. Qualitätssicherung in der Radiologie – Qualitätsmanagementsysteme und konkrete
Anwendung
B. Prozessoptimierung – Schlanke Strukturen in der Patientenversorgung mit
endovaskulären Stents in der Interventionellen Radiologie (lean manufacturing, value
stream mapping und process mapping)
C. Quantitative turnaround time Analysen hoher Fallzahlen – Befundzeiten
teleradiologischer (n > 10.000) und intensivmedizinischer (n > 75.000) Untersuchungen
Thematisch diesen Abschnitten zuordenbare Ziel- und Fragestellungen beinhalten, wie
Qualitätssicherung der Leistungserbringung aus institutsinterner Sicht erfolgen kann
(A.), wie insbesondere in Bezug auf die Interventionelle Radiologie Prozessoptimierung
zur Bereitstellung von Stents erfolgen kann (B.) und wie hohe Fallzahlen zur Evaluation
von institutsinternen Vorgängen der Patientenversorgung genutzt werden können (C.).
Die Ziele der im Rahmen dieser kumulativen Promotionsschrift vorgestellten
Veröffentlichungen selbst ergeben sich aus den einzeln angefügten Publikationen und
werden im Folgenden vorgestellt.
12Eigene Arbeiten
Eigene Arbeiten
Im Folgenden werden die in diese kumulative Promotionsschrift einfließenden
Publikationen in Erst- bzw. Letzt-Autorenschaft inhaltlich zusammengefasst und einzeln
vorgestellt (1.-7.). Zunächst werden zwei Veröffentlichungen zum Abschnitt A.
Qualitätssicherung in der Radiologie – Qualitätsmanagementsysteme und konkrete
Anwendung behandelt: Die erste Arbeit befasst sich mit gängigen
Qualitätsmanagementsystemen in der Radiologie und der Implementierung in
Krankenhäusern und radiologischen Praxen (1.). Die zweite Arbeit wendet
Qualitätssicherung im Rahmen einer universitären, institutsinternen Qualitätskontrolle
bei CT-gestützten Biopsien praktisch an (2.). Drei Publikationen bilden darauffolgend
thematisch Abschnitt B. Prozessoptimierung – Schlanke Strukturen in der
Patientenversorgung mit endovaskulären Stents in der Interventionellen Radiologie
(lean manufacturing, value stream mapping und process mapping): Auch der
Chronologie der Veröffentlichungen in den peer-reviewed Journalen folgend wird
zunächst auf lean manufacturing und Toyota Production System Terminologie in Bezug
auf der Beschaffung und Bereitstellung von Gefäßstents in der Interventionelle
Radiologie eingegangen (3.), anschließend werden value stream mapping Techniken
genutzt, um Ineffizienzen in der Beschaffung und Bereitstellung von Gefäßstents zu
identifizieren und zu eliminieren (4.) und process mapping für die Prozeduren der
perkutan transluminalen Angioplastie (PTA) und Stentimplantation in einer
universitären Abteilung für Interventionelle Radiologie angewendet (5.). In Abschnitt C.
Quantitative turnaround time Analysen hoher Fallzahlen – Befundzeiten
teleradiologischer (n > 10.000) und intensivmedizinischer (n > 75.000) Untersuchungen
sind zwei Originalarbeiten zugeordnet: Erstere behandelt Prozess- und
Untersuchungszeiten in der Teleradiologie im Rahmen einer institutsinternen Effizienz-
und Qualitätsanalyse an einer Fallzahl von über 10.000 teleradiologischen
Untersuchungen (6.) und letztere radiologische report turnaround times und
Untersuchungszeitpunkte bei Patienten auf Intensivstationen im Rahmen einer
institutsinternen Qualitätskontrolle an einer Fallzahl von über 75.000
intensivmedizinischen Untersuchungen (7.), jeweils über einen Zeitraum von 3 Jahren.
13Eigene Arbeiten
A. Qualitätssicherung in der Radiologie – Qualitätsmanagementsysteme und
konkrete Anwendung
1. Teichgräber U, de Bucourt M. Quality management systems in radiology:
implementation in hospital and radiology practice. Rofo. 2010 Nov;182(11):986-
92. doi: 10.1055/s-0029-1245510. German. PubMed PMID: 20577939.
2. de Bucourt M, Busse R, Zada O, Kaschke H, Weiss A, Teichgräber U, Rogalla P,
Hein PA. CT-guided biopsies: quality, complications and impact on treatment: a
retrospective initial quality control. Rofo. 2011 Sep;183(9):842-8. doi:
10.1055/s-0031-1281594. PubMed PMID: 21830181.
B. Prozessoptimierung – Schlanke Strukturen in der Patientenversorgung mit
endovaskulären Stents in der Interventionellen Radiologie (lean manufacturing,
value stream mapping und process mapping)
3. de Bucourt M, Busse R, Güttler F, Wintzer C, Collettini F, Kloeters C, Hamm B,
Teichgräber UK. Lean manufacturing and Toyota Production System terminology
applied to the procurement of vascular stents in interventional radiology.
Insights Imaging. 2011 Aug;2(4):415-423. doi:10.1007/s13244-011-0097-0.
PubMed PMID: 22347963; PubMed Central PMCID: PMC3259414.
4. Teichgräber UK, de Bucourt M. Applying value stream mapping techniques to
eliminate non-value-added waste for the procurement of endovascular stents.
Eur J Radiol. 2012 Jan;81(1):e47-52. doi: 10.1016/j.ejrad.2010.12.045. PubMed
PMID: 21316173.
5. de Bucourt M, Busse R, Güttler F, Reinhold T, Vollnberg B, Kentenich M, Hamm B,
Teichgräber UK. Process mapping of PTA and stent placement in a university
hospital interventional radiology department. Insights Imaging. 2012
Aug;3(4):329-36. doi: 10.1007/s13244-012-0147-2. PubMed PMID: 22695945;
PubMed Central PMCID: PMC3481077.
14Eigene Arbeiten
C. Quantitative turnaround time Analysen hoher Fallzahlen – Befundzeiten
teleradiologischer (n > 10.000) und intensivmedizinischer (n > 75.000)
Untersuchungen
6. Seithe T, Busse R, Rief M, Doyscher R, Albrecht L, Rathke H, Jonczyk M,
Poschmann R, Tepe H, Hamm B, de Bucourt M. Teleradiological report
turnaround times. An internal efficiency and quality control analysis. Radiologe.
2015 May;55(5):409-16. doi: 10.1007/s00117-015-2858-0. German. PubMed
PMID: 26081675.
7. Albrecht L, Busse R, Tepe H, Poschmann R, Teichgräber U, Hamm B, de Bucourt
M. Turnaround time for reporting results of radiological examinations in
intensive care unit patients: an internal quality control. Radiologe. 2013
Sep;53(9):810-6. doi: 10.1007/s00117-013-2537-y. German. PubMed PMID:
23933637.
15Eigene Arbeiten
A. Qualitätssicherung in der Radiologie – Qualitätsmanagementsysteme und
konkrete Anwendung
1. Teichgräber U, de Bucourt M. Quality management systems in radiology:
implementation in hospital and radiology practice. Rofo. 2010 Nov;182(11):986-
92. doi: 10.1055/s-0029-1245510. German. PubMed PMID: 20577939.
2. de Bucourt M, Busse R, Zada O, Kaschke H, Weiss A, Teichgräber U, Rogalla P,
Hein PA. CT-guided biopsies: quality, complications and impact on treatment: a
retrospective initial quality control. Rofo. 2011 Sep;183(9):842-8. doi:
10.1055/s-0031-1281594. PubMed PMID: 21830181.
16Eigene Arbeiten
1. Quality management systems in radiology: implementation in hospital and radiology
practice.
Teichgräber U, de Bucourt M.
Quality management systems in radiology: implementation in hospital and radiology
practice.
Rofo. 2010 Nov;182(11):986-92. doi: 10.1055/s-0029-1245510. German. PubMed
PMID: 20577939.
In der ersten hier vorgestellten Veröffentlichung wurde das Prinzip der kontinuierlichen
Qualitätsverbesserung auf die Radiologie bezogen und unterschiedliche
Qualitätsmanagementsysteme insbesondere in Bezug auf ihre Anwendbarkeit und
Implementierung in Krankenhäusern und radiologischen Praxen behandelt. Von
grundlegenden Qualitätsarten wie Strukturqualität, Prozessqualität und
Ergebnisqualität ausgehend, insbesondere in Bezug auf ihre Messbarkeit, ihre
Bedeutung und ihre Beeinflussbarkeit, wurden die historische Entwicklung von
Qualitätskontrolle und –steuerung zu umfassenden QM-Systemen, wirtschaftliche
Aspekte zur Qualitätssicherung sowie Gütekriterien für Qualitätsindikatoren aufgezeigt.
Auch wurden Konzepte wie DIN EN ISO 9000:2008 [1], KTQ [2], QEP [3-5] und EFQM [6-
8], JCAHO [9] und Six Sigma [10; 11] in Bezug auf die Radiologie behandelt.
17Eigene Arbeiten
Platzhalter Veröffentlichung:
Teichgräber U, de Bucourt M.
Quality management systems in radiology: implementation in hospital and radiology
practice.
Rofo. 2010 Nov;182(11):986-92. doi: 10.1055/s-0029-1245510. German. PubMed
PMID: 20577939.
https://doi.org/10.1055/s-0029-1245510
18-24Eigene Arbeiten
2. CT-guided biopsies: quality, complications and impact on treatment: a retrospective
initial quality control.
de Bucourt M, Busse R, Zada O, Kaschke H, Weiss A, Teichgräber U, Rogalla P, Hein PA.
CT-guided biopsies: quality, complications and impact on treatment: a retrospective
initial quality control.
Rofo. 2011 Sep;183(9):842-8. doi: 10.1055/s-0031-1281594. PubMed PMID: 21830181.
Zielsetzung der zweiten hier vorgestellten Originalarbeit war die Beurteilung von
Qualität, Komplikationen und Einfluss auf die jeweilige Therapie für Patienten nach CT-
gestützten Biopsien.
Hergeleitet wurde die Zielstellung aus dem Kontext, dass ein qualitativ hochwertiges
Gesundheitswesen und qualitativ hochwertige Gesundheitsleistungen im Speziellen
nicht nur von Patienten, zuweisenden Ärzten und der Allgemeinheit verlangt werden,
sondern auch öffentliche wie auch private Versicherungen zunehmend einfordern, die
ggf. hochwertige Qualität der medizinischen Leistung nachvollziehbar, objektiv, reliabel
und valide zu beweisen. Dies beinhaltet die Evaluation von interventionellem Material,
Prozeduren und neuen Techniken, z. B. Biospie-Nadeln [12; 13] , Navigationssystemen
[14-19], periprozeduralem Management und Komplikations-Management [20; 21],
Patientenzufriedenheit [22], ultraschall-gestützten [23; 24] fluoroskopisch-gestützten
[25] und MR-gestützten Interventionen [26], Vertebroplastie- und
Radiofrequenzablationen [27; 28] sowie CT-gestützter Biopsien und anderer CT-
gestützter Interventionen [29-43].
Methodisch wurden hierzu durch eine digitale Datenbankabfrage aus einem
Halbjahreszeitraum 127 CT-gestützte Biopsien (aus insgesamt 265 CT-gestützten
Interventionen) ermittelt und nach Patientenalter, Organ bzw. Körperareal,
25Eigene Arbeiten
histopathologischem Biopsiebefund, Komplikationen und durchführendem
Interventionalist evaluiert.
Ein maligner Biopsiebefund – und damit eine entscheidende Modifizierung der Therapie
des Patienten – ergab sich bei 51% (65/127) der CT-gestützten Biopsien.
Komplikationen waren retrospektiv mit einer Streubreite von 12 – 26% zu erwarten.
Die meisten Komplikationen ereigneten sich bei Biopsien der Lunge (23/56; 41%). 80%
der CT-gestützten Biopsien blieben komplikationslos. 2 von n=11 Interventionalisten
verursachten signifikant weniger Komplikationen als die übrigen. Diese führten
zusammen 66% aller Biopsien durch (84/127). Patientenalter war sowohl ein
signifikanter Faktor für Komplikationen (p < 0,018) als auch für die Malignität des
Biopsiebefunds (p < 0,009).
Es wurde geschlussfolgert, dass häufige CT-gestützte Biopsiepraxis des durchführenden
Interventionalisten eher mit geringeren Komplikationen einhergeht als seine
grundsätzliche Erfahrung in praktizierten Jahren. Patientenalter ist ein signifikanter
Einflussfaktor auf Komplikationen bei CT-gestützten Biopsien, was grundsätzlich zu
einem erhöhten Risiko/Nutzen-Verhältnis führt. Erwartungsgemäß erhöht das Alter
ebenfalls signifikant das Risiko für ein malignes Biopsieergebnis. Komplikationen und
ein malignes Biopsieergebnis waren nicht signifikant assoziiert. CT-gestützte Biopsien
induzierten in über 50% eine Therapieänderung.
26Eigene Arbeiten
Platzhalter Veröffentlichung:
de Bucourt M, Busse R, Zada O, Kaschke H, Weiss A, Teichgräber U, Rogalla P, Hein
PA.
CT-guided biopsies: quality, complications and impact on treatment: a retrospective
initial quality control.
Rofo. 2011 Sep;183(9):842-8. doi: 10.1055/s-0031-1281594. PubMed PMID:
21830181.
https://doi.org/10.1055/s-0031-1281594
27-33Eigene Arbeiten
B. Prozessoptimierung – Schlanke Strukturen in der Patientenversorgung mit
endovaskulären Stents in der Interventionellen Radiologie (lean manufacturing,
value stream mapping und process mapping)
3. de Bucourt M, Busse R, Güttler F, Wintzer C, Collettini F, Kloeters C, Hamm B,
Teichgräber UK. Lean manufacturing and Toyota Production System terminology
applied to the procurement of vascular stents in interventional radiology.
Insights Imaging. 2011 Aug;2(4):415-423. doi:10.1007/s13244-011-0097-0.
PubMed PMID: 22347963; PubMed Central PMCID: PMC3259414.
4. Teichgräber UK, de Bucourt M. Applying value stream mapping techniques to
eliminate non-value-added waste for the procurement of endovascular stents.
Eur J Radiol. 2012 Jan;81(1):e47-52. doi: 10.1016/j.ejrad.2010.12.045. PubMed
PMID: 21316173.
5. de Bucourt M, Busse R, Güttler F, Reinhold T, Vollnberg B, Kentenich M, Hamm B,
Teichgräber UK. Process mapping of PTA and stent placement in a university
hospital interventional radiology department. Insights Imaging. 2012
Aug;3(4):329-36. doi: 10.1007/s13244-012-0147-2. PubMed PMID: 22695945;
PubMed Central PMCID: PMC3481077.
34Eigene Arbeiten
3. Lean manufacturing and Toyota Production System terminology applied to the
procurement of vascular stents in interventional radiology.
de Bucourt M, Busse R, Güttler F, Wintzer C, Collettini F, Kloeters C, Hamm B,
Teichgräber UK.
Lean manufacturing and Toyota Production System terminology applied to the
procurement of vascular stents in interventional radiology.
Insights Imaging. 2011 Aug;2(4):415-423. doi: 10.1007/s13244-011-0097-0. PubMed
PMID: 22347963; PubMed Central PMCID: PMC3259414.
In dieser Arbeit wurde die ökonomische Terminologie des lean manufacturing und des
Toyota Production System auf den Prozess der Beschaffung vaskulärer Stents in der
Interventionsradiologie angewandt.
Medizinische Verwaltungsabteilungen kritisieren oft die mangelnde Fähigkeit von
medizinischen Fachkräften, die gegebenen Budgetbeschränkungen einzuhalten und
ihren klinischen Workflow effizient zu organisieren. Einerseits ist zu konstatieren, dass
die medizinische Perspektive, vor allem in Bezug auf die Patienten und ihre Behandlung,
per definitionem keine primär wirtschaftliche sein sollte und darf. Auch kann die
Nichtbeachtung teilweise auf fehlende Kenntnisse bzgl. der Umsetzung von
ökonomischen Konzepten zur Reduzierung von Ineffizienzen im Workflow
zurückzuführen sein. Grundsätzlich gilt jedoch auch festzuhalten, dass nicht nur die
Budgetbeschränkungen, sondern auch die Einsicht vorgibt, jeden Workflow und jeden
Prozess effizient zu organisieren. In der Terminologie der Neuen Institutionenökonomik
kann die "Ökonomie" selbst als nichts anderes als die effiziente Umverteilung von
knappen Gütern definiert werden. Auch die Debatte über die "Priorisierung" im
Gesundheitswesen (i.e. die bestmögliche Nutzung von Zeit und Ressourcen), initiiert
35Eigene Arbeiten
vom damaligen Präsidenten der Bundesärztekammer als der zentralen Organisation im
System der medizinischen Selbstverwaltung in Deutschland, Prof. Dr. med. Jörg-Dietrich
Hoppe ist nur ein Beispiel, welches die offensichtliche Ressourcenknappheit und die
Diskussion über ihre effiziente Allokation hervorhebt.
Ökonomische Konzepte wie Six Sigma [44], lean manufacturing und TPS [45-47] wurden
in den vergangenen Jahren zunehmend im Gesundheitswesen angewandt. Mögliche
Organisationseinheiten können hierbei Ambulanzen und Praxen 12-13 [48; 49],
klinische Abteilungen [50], Krankenhäuser und Medizinzentren [51-53],
Gesundheitsketten [54] sowie nationale Gesundheitsdienste sein[55].
Mit dieser Publikation wurde beabsichtigt, medizinischen Fachleuten die grundlegende
ökonomische Terminologie und die Konzepte des lean manufacturing und des Toyota-
Produktionssystems einschließlich des value stream mapping (VSM;
Wertstromabbildung) aufzuzeigen und dann konkret diese interdisziplinär
anzuwenden, um Prozesse bei der Beschaffung von Gefäßstents in der interventionellen
Radiologie zu visualisieren, besser zu verstehen und effizient zu organisieren.
Zunächst wurde die ökonomie- und prozess-gesteuerte Terminologie des lean
manufacturing und des Toyota-Produktionssystems, inklusive Informations- und
Produktfluss sowie value stream mapping, präsentiert und anschließend in einem
interdisziplinären Team von Ärzten, Pflegekräften und medizinisch-technischen
Angestellten unterschiedlicher Abteilungen angewandt, um Ineffizienzen bzw.
Verschwendungen im Prozess der Beschaffung endovaskulärer Stents in der
Interventionellen Radiologie zu identifizieren.
Mit dem so genannten „seven wastes approach“ des Toyota-Produktionssystems
(Überproduktion, Warten, Transport, Verarbeitung, Inventar, Bewegung und
Defekt/Verderben) sowie weiterer Inneffizienzmerkmale (u.a. Prozess- und Methoden-
Ineffizienz) wurden Ineffizienzen im Prozess der endovaskulären Stentbeschaffung in
der Interventionellen Radiologie identifiziert und eliminiert, um einen insgesamt
effizienteren Prozess sowohl aus der Beschaffungsperspektive als auch aus der
medizinischen Perspektive zu herbeizuführen.
Es wurde geschlussfolgert, dass die ökonomische Terminologie des lean manufacturing
und des Toyota-Produktionssystems, einschließlich VSM, genutzt werden kann, um
36Eigene Arbeiten
Prozesse bei der Beschaffung von Gefäßstents in der Interventionellen Radiologie aus
ökonomischer Sicht zu visualisieren, besser zu verstehen und effizient zu organisieren.
37Eigene Arbeiten
Platzhalter Veröffentlichung:
de Bucourt M, Busse R, Güttler F, Wintzer C, Collettini F, Kloeters C, Hamm B,
Teichgräber UK.
Lean manufacturing and Toyota Production System terminology applied to the
procurement of vascular stents in interventional radiology.
Insights Imaging. 2011 Aug;2(4):415-423. doi: 10.1007/s13244-011-0097-0.
PubMed PMID: 22347963; PubMed Central PMCID: PMC3259414.
https://doi.org/10.1007/s13244-011-0097-0
38-46Eigene Arbeiten
4. Applying value stream mapping techniques to eliminate non-value-added waste for the
procurement of endovascular stents.
Teichgräber UK, de Bucourt M.
Applying value stream mapping techniques to eliminate non-value-added waste for the
procurement of endovascular stents.
Eur J Radiol. 2012 Jan;81(1):e47-52. doi: 10.1016/j.ejrad.2010.12.045. PubMed PMID:
21316173.
Ziel dieser Arbeit war die Anwendung von value stream mapping Techniken zur
Eliminierung von non-value-adding (NVA) waste (dt. am ehesten möglicherweise nicht-
wertschöpfenden Ineffizienzen) für die Beschaffung und Bereitstellung von
endovaskulären Stents in interventionellen Radiologie-Dienstleistungen.
Hergeleitet wurde die Fragestellung aus dem Kontext vorausgehender Industrie-
Initiativen zur Entwicklung und Etablierung von Supply-Chain-(Lieferketten)-
Programmen, welche zur Abbildung von Wertschöpfungsprozessen nützlich sein
können. Durch die Beseitigung von NVA-Faktoren und der Schaffung eines insgesamt
effizienteren Prozesses können Produkte und Dienstleistungen sowohl für den
Verbraucher an Wert gewinnen als auch vom Anbieter im Vergleich zu Rivalen
wettbewerbsfähiger auf dem Markt angeboten werden. Diese ökonomischen Ansätze
werden auch zunehmend in zahlreichen medizinischen Infrastrukturen angewandt [44;
45; 53; 55; 56].
Der Automobilhersteller Toyota setzte als erstes Unternehmen VSM-Techniken ein. Der
Zweck von VSM ist, Ineffizienzen zu minimieren, die einen reibungslosen,
kontinuierlichen Fluss von Produkten und Informationen im value stream (Wertstrom)
verhindern [57]. Ein Wertstrom zeigt die Menge der Aktivitäten (und deren jeweiliger
47Eigene Arbeiten
Wert) an, um ein Produkt zu erstellen oder eine Dienstleistung zu erbringen. VSM kann
als eine schlanke Fertigungstechnik definiert werden, die verwendet wird, um den Fluss
von Materialien und Informationen zu analysieren, die derzeit erforderlich sind, um ein
Produkt oder eine Dienstleistung an einen Verbraucher zu leiten [58]. Die Visualisierung
kann als Instrument dienen, um Informationen über Prozesse und Interaktionen zu
vermitteln, komplexe Zusammenhänge zu verstehen und versteckte Ineffizienzen zu
identifizieren.
Bezogen auf die Beschaffung und Bereitstellung endovaskulärer Stents wurde die VSM-
Technik verwendet, um den Prozess des Material- und Informationsflusses zu
analysieren, der derzeit erforderlich ist, um endovaskuläre Stents von externen
Lieferanten zu Patienten und Ärzten in ihrer Rolle als Kunden zu befördern. Basierend
auf einer Entscheidungspunktanalyse wurde der gegenwärtige VSM-Zustand für die
Beschaffung und Bereitstellung von Stents im Krankenhaus dargestellt. Als ein
Schlüsselkonzept im Toyota Production System (TPS) wurden die "seven wastes"
(Überproduktion, Warten, Transport, Verarbeitung, Inventar, Bewegung und
Defekt/Verderben) genutzt, um jeden Verfahrensschritt für das mögliche Auftreten von
NVA-Ineffizienzen zu überprüfen. Nach Erhebung des gegenwärtigen VSM-Zustands und
fortschreitender Beseitigung von unnötigen NVA-Ineffizienzen wurde ein zukünftiger
VSM-Zustand aufgezeigt.
Der gegenwärtige VSM-Zustand deckte auf, dass von 13 Prozessen für die Beschaffung
von Stents nur zwei Prozesse wertschöpfend waren. Aus den NVA-Prozessen waren fünf
Prozesse unnötige NVA-Aktivitäten, die eliminiert werden konnten. Die
Entscheidungspunktanalyse zeigte, dass die Beschaffung und Bereitstellung von Stents
in der konventionellen Bestandskontrolle und Terminplanung vor allem ein Prognose-
getriebenes Push-System war. Der zukünftige VSM-Zustand ermöglichte eine
fortschreitende Beseitigung von Ineffizienzen durch die Verwendung eines vollständig
vom Lieferanten betriebenen Konsignationsbestandes. Für den zukünftigen VSM-
Zustand wurde ein bedarfs-getriebeneres Pull-Inventar-Kontrollsystem implementiert,
in dem die Bewegung einer Einheit nach einer Nutzung ausgelöst wird.
Es wurde geschlussfolgert, dass VSM als Visualisierungsinstrument für die Lieferkette
(supply chain) und den Wertstrom (value stream) zur Eliminierung von nicht-
wertschöpfenden Ineffizienzen bei der Beschaffung und Bereitstellung von
endovaskulären Stents genutzt werden kann.
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