GASTROENTEROLOGIE - bowa medical
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GASTROENTEROLOGIE GASTROENTEROLOGIE-ANWENDUNGEN MIT BOWA ELEKTROCHIRURGIESYSTEMEN DIE GRUNDLAGEN DER MODERNEN HOCHFREQUENZCHIRURGIE | ARGON-PLASMA-KOAGULATION (APC) | PRAXIS UND TECHNIKEN | EINSTELLUNGSEMPFEHLUNGEN | LITERATURVERZEICHNIS
WICHTIGER HINWEIS
Bei der Erstellung dieser Broschüre und Applikationsdauer und dem Gebrauch der Durch die laufende Forschung und klini-
der darin enthaltenen Angaben hat die Instrumente beruhen auf klinischen Erfah- sche Erfahrungen entwickelt sich die Me-
BOWA-electronic GmbH & Co KG größt- rungen. Einzelne Zentren und Ärzte favori- dizin ständig weiter. Auch deshalb kann
mögliche Sorgfalt verwandt. Dennoch sieren unabhängig von den angegebenen es sinnvoll werden, von den hier enthalte-
können Fehler nicht völlig ausgeschlossen Empfehlungen andere Einstellungen. nen Angaben abzuweichen.
werden.
Bei den Angaben handelt es sich lediglich In unseren Publikationen wird aus Grün-
Aus den Einstellungsempfehlungen und um Richtwerte, die von dem Operateur den der besseren Lesbarkeit in der Regel
den darin enthaltenen Informationen und auf ihre Anwendbarkeit geprüft werden nur die weibliche oder männliche Form ei-
Angaben lassen sich keine Ansprüche ge- müssen. nes Begriffes benutzt. Selbstverständlich
gen BOWA ableiten. Sollte sich eine ge- bezieht sich dieser Begriff immer auch auf
setzliche Haftung ergeben, so beschränkt In Abhängigkeit der individuellen Gege- das jeweils andere Geschlecht.
sich diese auf Vorsatz und grobe Fahr- benheiten kann es erforderlich sein, von
lässigkeit. Alle Angaben zu den Einstel- den in dieser Broschüre gemachten Anga-
lungsempfehlungen, Applikationsstellen, ben abzuweichen.
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Die in dieser Broschüre veröffentlichten Jede Vervielfältigung Bearbeitung, Verbrei- der vorherigen schriftlichen Zustimmung
Inhalte und Werke unterliegen dem deut- tung und jede Art der Verwertung bedarf von BOWA-electronic GmbH & Co. KG.
schen Urheberrecht.
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INHALTSVERZEICHNIS
1 | DIE GRUNDLAGEN DER MODERNEN HOCHFREQUENZCHIRURGIE 4
1.1 | Geschichte der Elektrochirurgie 4
1.2 | Grundlagen der modernen Hochfrequenzchirurgie 4
1.3 | Elektrokoagulation 4
1.4 | Elektrotomie 4
1.5 | Monopolares Verfahren 5
1.6 | Argon-Plasma-Koagulation (APC) 5
1.7 | Bipolares Verfahren 5
1.8 | Gefäßversiegelung 5
1.9 | Elektrochirurgie – Allgemeines 6
1.9.1 | Sicherheitsmaßnahmen zur Vorbeugung von elektrochirurgischen Komplikationen 6
1.9.2 | Neutralelektrode 6
1.10 | Intakte Ausstattung 7
1.11 | Neuromuskuläre Stimulation (NMS) 7
1.12 | Kontakt mit leitenden Gegenständen 7
2 | PRAXIS UND TECHNIKEN 8
2.1 | Gastrointestinale Blutung 9 2.3.4 | “Piecemeal“ Polypektomie 16
2.1.1 | Ulkusblutung Forrest Ib-IIb 9 2.3.5 | endoskopischen Vollwandresektion 16
2.1.2 | Ösophagusvarizen 9 2.4 | Inzision 16
2.1.3 | Gefäßmalformationen und -ektasien 10 2.4.1 | Papillotomie 16
2.1.4 | Hämostase / Koagulation – APC 11 2.4.2 | Zenker-Divertikel 17
2.2 | Neubildungen 11 2.4.3 | Achalasie 17
2.2.1 | Barrett-Ösophagus 11 2.5 | Tumordebulking und Ablation 18
2.2.2 | Ösophagus- und Barrett-Karzinom 11 2.5.1 | Devitalisierung – APC 18
2.2.3 | Benigne Tumore des Ösophagus 12 2.5.2 | Tumorbehandlung – APC 18
2.2.4 | Magenadenokarzinome 12 2.5.3 | Rekanalisierung von Stenosen 18
2.3 | Resektion 13 2.6 | Weitere Eingriffe 18
2.3.1 | Polypektomie 13 2.6.1 | Ösophagus – Sonstiges 18
2.3.2 | Endoskopische Mukosaresektion (EMR) 15 2.6.2 | Magen – Sonstiges 18
2.3.3 | Endoskopische Submukosa-Dissektion (ESD) 15
3 | ÜBERSICHT EINSTELLUNGSEMPFEHLUNGEN 20
4 | EMPFOHLENE EINGRIFFE NACH DIAGNOSE 23
5 | FAQ – BOWA ARC IN DER GASTROENTEROLOGIE 25
6 | LITERATURVERZEICHNIS 27
3
GRUNDLAGEN DER
1 MODERNEN
HOCHFREQUENZCHIRURGIE
1.1 | GESCHICHTE DER 1.2 | GRUNDLAGEN DER MODERNEN Bei dieser „Verkochung“ sind zahlreiche
ELEKTROCHIRURGIE(1) HOCHFREQUENZCHIRURGIE(1) Veränderungen zu beobachten, wie die
Denaturierung von Eiweiß, das Verdam-
Die Idee, Gewebe mittels Hitze zu behan- Je nach Art, Stärke und Frequenz wirkt pfen intra- und extrazellulären Wassers
deln, findet sich schon in altägyptischen Strom auf Gewebe elektrolytisch (zerset- und die Schrumpfung des Gewebes.
Papyri und zieht sich in Form des Ferrum zend), faradisch (nerven- und muskelrei-
candens (Glüheisens) durch die Antike bis zend) oder thermisch. In der HF-Chirurgie
hin zum chirurgischen Einsatz der Ligatu- werden Wechselströme mit einer Frequenz
ra candens (Schneideschlinge) nach Erfin- von mindestens 200 kHz verwendet, wo-
dung der Galvanokaustik im 19. Jahrhun- bei die thermische Wirkung dominiert. Sie
dert. hängt hauptsächlich von der Expositions-
zeit, der Stromdichte und dem spezifischen
Doch erst im 20. Jahrhundert begann Widerstand des Gewebes ab, der, verein-
Modus Icon für moderate Koagulation
die Entwicklung der modernen Hochfre- facht gesagt, mit zunehmendem Wasser-
quenzchirurgie (HF-Chirurgie). In der HF- gehalt oder steigender Durchblutung sinkt.
Chi rurgie entsteht die Wärme direkt im Wichtig ist in der Praxis auch der am Ziel- In der HF-Chirurgie unterscheidet man
Inneren des Gewebes, im Gegensatz zu ort vorbeifließende Stromanteil, der andere je nach Stromqualität und Anwendungs-
den vorherigen Techniken, bei denen die Bereiche erwärmen und schädigen kann art die Kontaktkoagulation, die forcierte
Wärme energie von den erhitzten Instru- (z. B. bei der Spülung, und bei der monopo- Koagulation, die Desikkation (Koagulation
menten übertragen wurde. laren Technik mehr als bei der bipolaren). über eine eingestochene Nadelelektrode),
die Spraykoagulation (Fulguration), die
Die ersten Universalgeräte auf Röhren- 1.3 | ELEKTROKOAGULATION(1) Argon-Plasma-Koagulation (APC), die bi-
basis wurden um 1955 entwickelt, Ge- polare Koagulation, und die bipolare Ge-
räte auf Transistorbasis in den 1970er Ein Koagulationseffekt entsteht, wenn fäßversiegelung.
Jahren und der Argonbeamer um 1976. das Gewebe relativ langsam auf mehr als
Seit Anfang der 1990er Jahre stehen 60 °C erhitzt wird. 1.4 | ELEKTROTOMIE(1)
HF-Chirurgiegeräte zur Verfügung, die
von Mikroprozessoren gesteuert werden. Eine schneidende Wirkung erzielt man mit
Sie erlauben erstmals die Variation zahl- einer sehr raschen Erhitzung des Gewebes
reicher Parameter, um die Stromform auf mehr als 90–100 °C. Dabei entsteht
präzise auf die jeweilige Behandlung ab- in den Zellen Dampf, die Zellwände zum
zustimmen. Bersten bringt und dann als Isolator fun-
giert. So baut sich eine Schneidespan-
nung zwischen Elektrode und Gewebe auf,
BOWA ARC 400 HF-Chirurgiegerät
bis es ab etwa 200 V zu einem (erneuten)
4
Funkenübertritt kommt, in dessen Fuß- Stromdichte, und der gewünschte thermi-
punkten eine sehr hohe Stromdichte sche Effekt verursacht wird.
herrscht. Die Art der Umgebung (z. B.
Luft, Flüssigkeit) ist für die Bildung dieses Durch die große Fläche und die besondere
Lichtbogens irrelevant. Gestaltung der Neutralelektrode, die den
Gegenpol bildet, ist die lokale Erwärmung
somit auf ein Minimum reduziert.
Modus Icon Argon offen
1.6 | ARGON-PLASMA-KOAGULATION
(APC) (1)
Diese Effekte ermöglichen ein kompli-
Bei diesem monopolaren Verfahren fließt kationsarmes und sicheres Arbeiten zur
der HF-Strom über ionisiertes Argongas effek tiven Blutstillung und Devitalisierung
Modus Icon Standard Schneiden in das Gewebe, sodass die Elektrode das von Gewebeanomalien durch homogene
Gewebe nicht berührt (Non-Kontakt-Me- Oberflächenkoagulation bei beschränkter
thode) und ein Festkleben von Gewebe an Eindringtiefe.
In der HF-Chirurgie lässt sich durch Modu- der Elektrode vermieden wird.
lation des Stromes (erhöhte Spannung mit 1.7 | BIPOLARES VERFAHREN(1)
Pausen) eine zusätzliche Koagulation der Argon, ein chemisch inertes und nicht to-
Wundränder erreichen. Nach deren Stärke xisches Edelgas, das von Natur aus auch Bei der bipolaren HF-Chirurgie sind zwei
unterscheidet man einen glatten Schnitt in der Luft vorhanden ist, wird durch aktive Elektroden in das Instrument inte-
von einem verschorften Schnitt. Die Stär- eine Sonde an das Operationsfeld heran- griert. Der Strom fließt nur lokal durch das
ke der Verschorfung kann bei den ARC-Ge- geführt. In der Keramikspitze der Sonde zwischen diesen beiden Elektroden liegen-
neratoren von BOWA in bis zu 10 Stufen strömt es an einer unter Hochspannung de Gewebe und nicht durch den gesamten
feinreguliert und angepasst werden. stehenden monopolaren HF-Elektrode Körper des Patienten. Somit ist auch keine
vorbei. Bei Erreichen der erforderlichen Neutralelektrode erforderlich.
Weitere thermische Wirkungen von Strom Feldstärke wird es zu Plasma ionisiert
mit untergeordneter Bedeutung für die und erscheint eine bläuliche Flamme
HF-Chirurgie sind die Karbonisation (Ver- („Argonbeam“).
kohlung ab etwa 200 °C) und die Vapori-
sation (Verdampfung bei mehreren Hun-
dert Grad Celsius).
1.5 | MONOPOLARES VERFAHREN(1)
Modus Icon für bipolare Methode
Die monopolare HF-Chirurgie verwendet
einen geschlossenen Stromkreis, in dem
der Strom von der aktiven Elektrode des 1.8 | GEFÄSSVERSIEGELUNG
Instruments durch den Patienten zur groß-
flächigen Neutralelektrode und zurück Die konventionelle Elektrokoagulation
zum Generator fließt. stößt bei Gefäßdurchmesser von etwa
2 mm und größer an ihre Grenzen. Eine
Zwischen der Spitze des monopolaren In- sichere Blutstillung und ein dauerhafter
struments und dem Gewebe besteht nur Funktionsprinzip für Argon-Plasma Verschluss sind hier nur mit der bipola-
eine kleine Kontaktfläche, sodass an die- Koagulation ren Gefäßversiegelung bzw. LIGATION zu
ser Stelle der Stromkreis seine höchste erreichen: Das Gefäß- oder Gewebe bündel
wird mit einem speziellen Instrument ge-
Das elektrisch leitfähige Plasma wird im fasst und unter einem definierten kons-
Strahl von alleine zu der Stelle mit dem tanten Druck zusammengepresst. Meh-
geringsten elektrischen Widerstand ge- rere automatisch geregelte Stromzyklen
lenkt und induziert dort ab einer Tempe- mit variablen elektrischen Parametern in
ratur von 50–60 °C eine Koagulation des Abhängigkeit vom gefassten Gewebe „ver-
Gewebes. Weil das Gas Sauerstoff fern- schweißen“ die gegenüberliegenden Ge-
hält, findet nahezu keine Karbonisation fäßwände miteinander.
(Verkohlung) statt, die durch Rauchent-
wicklung die Sicht behindern sowie eine Eine genaue präparatorische Darstellung
schlechte Wundheilung und Nachblutun- der Gefäße ist meist nicht erforderlich: Es
gen hervorrufen kann. können ganze gefäßhaltige Gewebebündel
Monopolares Funktionsprinzip
gefasst und versiegelt werden. Der korrek-
5te Effekt ist an der weißlich durchschei- stillung eine Wandschrumpfung und eine 1.9 | ELEKTROCHIRURGIE –
nenden Koagulationszone zu erkennen. Thrombusbildung beteiligt sind. ALLGEMEINES(1)
Innerhalb dieser Zone kann das Gewebe
dann sicher durchtrennt werden. Im Ein- Im Gegensatz dazu zeigt sich bei der Ge- Der Anwender muss mit der Funktion und
zelfall kann es sich auch empfehlen, zwei fäßversiegelung eine Denaturierung des Anwendung der Geräte und Instrumente
Versiegelungen in einigem Abstand von- Kollagens mit Verschmelzung der gegen- vertraut sein (z. B. Einweisung nach MPG,
einander anzubringen und den Schnitt überliegenden Schichten, während die Schulung durch den Hersteller).
dazwischen vorzunehmen. Technisch Elastica interna, deren Fasern erst bei
möglich ist die bipolare Versiegelung bis mehr als 100 °C denaturieren, weitgehend 1.9.1 | SICHERHEITSMASSNAHMEN
zu einem Gefäßdurchmesser von etwa erhalten bleibt. ZUR VORBEUGUNG VON
10 mm, klinisch validiert ist sie bis zu ELEKTROCHIRURGISCHEN
einem Gefäßdurchmesser von 7 mm. Lateral der scharf begrenzten, homogenen KOMPLIKATIONEN (1)
Koagulationszone ist eine Übergangszone
mit thermischer Schädigung von meist • Überprüfen der Isolation
1–2 mm erkennbar, immunhistochemisch • Verwenden der niedrigstmöglichen
ist eine thermische Schädigung von etwa Leistungseinstellung
der doppelten Breite, nachweisbar. Im • Aktivieren des Stromflusses nur kurz
weiteren Verlauf kommt es zu einer steri- und intermittierend
len, resorptiven Entzündung, vor allem im • Keine Aktivierung bei offenem Strom-
umgebenden Bindegewebe, ohne Hinweis kreis
auf eine auch nur temporäre Insuffizienz • Keine Aktivierung in der Nähe eines
Modus Icon LIGATION
des Verschlusses. anderen HF-Instruments oder in direk-
tem Kontakt mit einem solchen
Die Vorteile der bipolaren Gefäßversiege- • Anwendung der bipolaren Elektrochi-
Wegen der Erwärmung der Instrumen- lung gegenüber anderen Verfahren wie der rurgie
tenspitze ist bei diesem Verfahren ein Ligatur, der Umstechung und der Anwen-
Sicherheitsabstand zu empfindlichen Ge- dung von Clips liegen insbesondere in der 1.9.2 | NEUTRALELEKTRODE(1)
webestrukturen einzuhalten und auf unbe- schnellen Präparation, dem raschen und
absichtigte Koagulationen durch Berühren sicheren Gefäßverschluss, dem Nichtver- Neutralelektroden finden in der Regel als
oder beim Ablegen des Instruments zu bleib von Fremdmaterial im Operations- Einwegartikel Verwendung in der monopo-
achten. gebiet und den geringen Kosten. Daraus laren HF-Chirurgie. Sie dienen dazu, den
resultieren eine kürzere Operationszeit Stromkreis zwischen Patient und HF-Gene-
und ein geringerer Blutverlust, also eine rator auf der passiven Seite zu schließen.
Schonung des Patienten.
Die Hauptrisiken bei der unsachgemäßen
Anwendung einer Neutralelektrode beste-
hen in einer lokalen Überwärmung bis hin
zur Verbrennung der Haut an der Kontakt-
Ergo 310D stelle sowie in einer mangelhaften Funkti-
on der HF-Geräte und Instrumente.
Dass bipolar versiegelte Gefäße sicher Um diese Risiken zu minimieren, dürfen
verschlossen sind, wurde mehrfach nach- BOWA TissueSeal PLUS nur technisch einwandfreie und unbe-
gewiesen(2–6). Danach liegt der Berstungs- schädigte Neutralelektroden verwendet
druck in mehr als 90 % der Fälle bei über werden. Der Anwendungsbereich der
400 mmHg (bis zu 900 mmHg) und somit Das Konzept der Wiederverwendbarkeit Neutralelektrode, die Patientengruppe
in aller Regel deutlich über klinisch zu bedeutet eine hohe Wirtschaftlichkeit und (Erwachsener oder Kind) und das Körper-
beobachtenden Blutdruckwerten von üb- ist ein besonders starker Anreiz zur Ver- gewicht des Patienten müssen beachtet
licherweise ca. 130 mmHg. wendung der Ligationsinstrumente Night- werden. Metallschmuck ist vor der Durch-
KNIFE®, TissueSeal® und LIGATOR ® von führung des Verfahrens zu entfernen.
Histologisch zeigt sich bei der konventi- BOWA.
onellen Koagulation, dass an der Blut- Die Applikationsstelle der Neutralelek-
Die Einsatzmöglichkeiten der Versiege- trode sollte so gewählt werden, dass die
lungsinstrumente erstrecken sich über Stromwege zwischen Aktiv- und Neutral-
zahlreiche offene und laparoskopische elektrode so kurz wie möglich sind und in
Eingriffe in den Fachbereichen Chirurgie, Längsrichtung des Körpers oder diagonal
Gynäkologie und Urologie. verlaufen, da Muskeln in der Ausrichtung
Verlauf einer Gefäßversiegelung der Fibrillen eine höhere Leitfähigkeit be-
sitzen.
6Die Neutralelektrode sollte möglichst an soll eine maximale Patientensicherheit er- wünschten Stromfluss und keiner Schädi-
der Extremität, die dem Operationsfeld reicht werden. gung von Gewebe kommt.
am nächsten liegt (Oberarm oder Ober-
schenkel, je nach Operationsfeld), jedoch Besondere Vorsicht ist bei Patienten mit Defekte Geräte und Instrumente sollten
mit einem Mindestabstand von 20 cm einem Herzschrittmacher oder intrakar- nur durch Fachpersonal repariert werden.
zum Operationsfeld und in ausreichen- dialen Defibrillator geboten. Hier sollten
der Entfernung zu EKG-Elektroden oder die Hinweise des Schrittmacherherstellers Bei Nichtgebrauch des Fußpedals sollte
Implantaten (z. B. Knochennägeln, Kno- beachtet werden. Gegebenenfalls auch auf einen ausreichenden Abstand geachtet
chenplatten, Endoprothesen) aufgeklebt Rücksprache mit dem zuständigen Kar- werden, um ein versehentliches Betätigen
werden. Die Neutralelektrode muss an der diologen gehalten werden. des Pedals zu vermeiden.
Oberseite des liegenden Patienten appli-
ziert sein, damit sie nicht im Bereich von Was die Verwendung der monopolaren 1.11 | NEUROMUSKULÄRE
Flüssigkeitsansammlungen verklebt und HF-Chirurgie bei schwangeren Patientin- STIMULATION (NMS)
um einer Unterwaschung vorzubeugen. nen anbelangt, sind derzeit keine Zwi-
Die Applikation muss auf trockener, nicht schenfälle bekannt. Zur Sicherheit wird Die NMS ist ein bekanntes Phänomen in der
zu stark behaarter, sauberer Haut erfol- aber im Allgemeinen die bipolare HF-Chi- Elektrochirurgie, das vor allem in der mo-
gen. Die Haut darf nicht verletzt oder vor- rurgie empfohlen. nopolaren Anwendung auftritt wird und bei
geschädigt sein. Gegebenenfalls verwen- dem als Folge der elektrische Stimulation
dete Hautreinigungsmittel sind vollständig Die Verpackung der Neutralelektrode soll- eine muskuläre Kontraktion ausgelöst wird.
abtrocknen zu lassen. Bei der Applikation te erst unmittelbar vor Gebrauch geöffnet
muss ein vollflächiger Hautkontakt herge- werden. Nach dem Öffnen ist aber die Eine ausreichende Relaxierung des Pati-
stellt werden. Neutralelektrode noch maximal 7 Tage enten kann die NMS deutlich reduzieren.
haltbar, wenn sie weiterhin an einem Neben anderen Vorteilen reduziert sich
trockenen Ort zwischen 0 °C und 40 °C damit auch das Risiko für das Auftreten
gelagert wird. Die Elektroden sind zum von unbeabsichtigten Stromschäden mit
Einmalgebrauch bestimmt und nach der beispielweise Darm-Perforation bei Ein-
Verwendung zu entsorgen. griffen mit einem solchen Risiko.
1.10 | INTAKTE AUSSTATTUNG 1.12 | KONTAKT MIT LEITENDEN
GEGENSTÄNDEN
Alle verwendeten Geräte, Kabel und Ins-
trumente müssen vor der Verwendung in Der Patient muss gegen Kontakt mit lei-
einwandfreiem Zustand sein. Sie müssen tenden Gegenständen ausreichend abge-
auf schadhafte Stellen geprüft werden. schirmt sein, um einen unerwünschten
BOWA EASY Universal Stromfluss und Verletzungen zu vermei-
Neutralelektrode Alle Instrumente müssen in den vorge- den.
sehenen Funktionen und Bewegungen
leichtgängig laufen. Deshalb muss der Patient auf einer tro-
Der vollflächige Hautkontakt ist erfor- ckenen, nicht leitenden Oberfläche liegen.
derlich, weil die generierte Hitze propor- Defekte, verunreinigte oder gebrauchte In- Befinden sich Metallclips in der Nähe des
tional zur Fläche der Elektrode ist. Die strumente dürfen nicht verwendet werden. Arbeitsbereiches, in dem mit HF-Geräten
EASY-Neutralelektrodenüberwachung der (z. B. mit Schlingen oder mit APC) gear-
BOWA-Generatoren stoppt alle monopo- Tritt ein Defekt während der Behandlung beitet wird, muss auf einen ausreichenden
laren Aktivierungen, falls der Kontakt der auf, ist der Stromfluss unmittelbar zu Abstand zu diesen Metallclips geachtet
Neutralelektrode unzureichend ist. Damit unterbrechen, damit es zu keinem uner- werden.
72 PRAXIS UND
TECHNIKEN
Endoskopische Eingriffe unterteilen sich Eingriffe im unteren Gastrointestinaltrakt kann. Hierbei wird ein Endoskop mit Über-
in der Praxis in zwei unterschiedliche Vor- beinhalten Rektum, Dickdarm sowie den tubus verwendet und in spezieller Technik
gehensweisen. Entscheidend für die Be- distalen Dünndarm (Ileum). Zur Durchfüh- kann das Endoskop langsam durch den
zeichnung sind der Zugangsweg und die rung wird ein Koloskop verwendet welches Dünndarm geschoben werden.
Lage des zu untersuchenden Organs. durch den Anus eingeführt wird.
Die oben beschriebenen Eingriffe dienen
Eingriffe im oberen Gastrointenstinal- dazu, den jeweiligen Situs zu erreichen.
trakt werden über den Mund mit einem Da Behandlungs- bzw. Therapiemetho-
Gastroskop durchgeführt und beinhalten den krankheitsabhängig sind, werden
Speiseröhre, Magen und das proximale diese nachfolgend nach Krankheitsbilder
Duodenum. vorgestellt.
Kolonoskopie
Eine Spezialform bildet die Doppelbal-
lon-Enteroskopie (DBE), auch Push-
Gastroskopie and-Pull-Enteroskopie (PPE) genannt,
mit der der Dünndarm untersucht werden
8EMPFOHLENES INSTRUMENTARIUM IN DER GASTROENTEROLOGIE
Argonsonde BOWA ARC 400 HF-Generator
BOWA ARC PLUS Endoskop
Polypektomieschlinge Papillotom
Nadelmesser Fasszange
2.1 | GASTROINTESTINALE BLUTUNG kommt (thermische Verfahren, Injektion, 2.1.2 | ÖSOPHAGUSVARIZEN
Hämoclip etc.) ist unter Bewertung pros-
2.1.1 | ULKUSBLUTUNG FORREST pektiver randomisierter Studien zweitran- Ösophagusvarizen entstehen im Rahmen ei-
IB-IIB gig. Entscheidend ist, dass grundsätzlich ner portalen Hypertension (Pfortaderhoch-
primär endoskopische Hämostaseverfah- druck), die verschiedene Ursachen haben
Die Blutung ist vor der Penetration, Per- ren zum Einsatz kommen (7). kann. Durch die portale Hypertension bil-
foration und Striktur die bedeutendste den sich portosystemische Kollateralvenen
Komplikation der peptischen Ulkuskrank- Neuere Studien zeigen bei akuter Blu- aus wodurch die Varizen im Bereich des
heit. tung, dass die Kombination aus APC (Ar- Ösophagus und Magenfundus entstehen(9).
gon Plasma Coagulation) und Adrenalin-
Eine komplette Ösophago-Gastro-Duode- umspritzung sehr gute Resultate erzielt (8). Bei der Therapie der Ösophagusvarizen ist
noskopie (ÖGD) ist unbedingt angezeigt, zwischen akuten Maßnahmen bei aufge-
da mehrere Blutungsquellen möglich Der Verdacht auf Penetration oder Per- tretener Blutung und einer Blutungspro-
sind. Sie werden nach der Forrest-Klassi- foration stellt keine Kontraindikation zur phylaxe (Primärtherapie) bzw. einer Rezi-
fikation bewertet und haben einen klaren proximalen Intestinoskopie dar, bedarf divprophylaxe zu unterscheiden.
Einfluss auf die Prognose. Durch die en- aber enger Abstimmung mit der Chi-
doskopische Therapie wird eine Reduk- rurgie. Ansonsten dient auch bei dieser AKUTTHERAPIE
tion weiterer Blutungen erreicht und ein Fragestellung die Endoskopie einer klaren Kommt es zum Einriss der Varizen kann
chirurgisches Eingreifen und Mortalität Diagnosesicherung und der Diagnose lo- es zu einer potentiell lebensbedrohlichen
verringert. kaler Begleiterkrankungen und weiteren Blutung kommen. Das Risiko einer Öso-
Komplikationen (7). phagusvarizenblutung korreliert mit dem
Welche Art der therapeutischen Inter- Varizendruck, der Größe und Wanddicke
vention zur Hämostase zur Anwendung der Varizen und der Leberfunktion (9).
9In der Akuttherapie ist die endoskopi-
sche Intervention (z. B. Sklerosierung
(Histoacryl), Ligation, Ösophagus-Stent
Aorta Truncus coeliacus
(Danis Stent)) derzeit die Therapie der
A. lienalis Aa. gastricae breves
Wahl (10).
A. gastrica sinistra
Zur Überbrückung bis zur endoskopischen A. hepatis communis
Intervention kann eine Sengstaken-Blake-
A. hepatica propria
more-Sonde eingelegt werden (11).
A. gastroduodenalis
In jedem Fall sollte eine intensivmedizi-
nische Versorgung und Überwachung des A. gastrica dextra
Patienten erfolgen(10, 12).
A. pancreatico-
Bei Versagen oder Unmöglichkeit dieser duodenalis superior
A. gastroepiploica
posterior
Maßnahmen steht als Ultima Ratio die sinistra
offen chirurgische Intervention nach dem A. pancreatico-
modifizierten Sugiura-Verfahren zur Verfü- duodenalis superior A. gastroepiploica dextra
gung(13). anterior
A. gastroduodenalis inferior A. mesenterica superior
WEITERE BLUTUNGEN DES OBEREN
GI-TRAKTES
Abgesehen von Blutungen durch ruptu-
rierte Ösophagusvarizen als Folge der Anatomische Darstellung des Magens
portalen Hypertension können im oberen
GI-Trakt Blutungen bedingt durch
• petische Ulzera (am häufigsten mit ca. • Aszites und Ikterus (mögliche Blutung licher Blutung, Transfusionsbedarf und der
35 %) aus venösen Kollateralen bei Leber- Notwendigkeit der Operation signifikant(14).
• Ösophagusentzündungen zirrhose)
• medikamenteninduzierte Schleimhaut- 2.1.3 | GEFÄSSMALFORMATIONEN
läsionen Im Anschluss sollte dann umgehend die UND -EKTASIEN
• traumatische oder postoperative Lä- hämodynamische Situation erfasst und
sio nen ggf. korrigiert werden sowie die initiale MAGEN / COLON
• Malignome Endoskopie erfolgen. Gefäßmalformationen und Gefäßektasien
• Gefäßanomalien (Gefäßaufweitung), darunter das GAVE-
• Duodenaldivertikel Alle Patienten mit aktiver Blutung oder Syndrom (Gastric Antral Vascular Ectasia,
auftreten oder aus dem hepatopankreato- Blutungsstigmata, wie Gefäßstumpf oder Wassermelonenmagen) und Angiodys-
biliären System kommen. anhaftendes Koagel, sollten endoskopisch plasien, werden zunehmend als wichtige
behandelt werden, zum Beispiel durch Quellen für okkulte gastrointestinale Blu-
Klassische klinische Zeichen einer Blu- lokaler Argon-Plasma-Koagulation (APC) tungen erkannt.
tung sind Regurgitation von Blut oder Blu- oder Versorgung der Blutungsquelle mit
terbrechen (Hämatemesis) und Teerstuhl einem oder mehreren Endoclips. Die endoskopische Blutstillung mit APC
(Meläna). Bei schwerer, starker Blutung ist eine sichere Behandlungsform sowohl
kann es auch zum Absetzen von hellro- Ein festhaftendes Koagel sollte mithilfe bei Blutungen von Angiodysplasien als
tem Blut kommen (Hämatochezie). Bei einer Spülung entfernt werden. Gelingt auch des GAVE-Syndroms, wobei sie bei
schleichenden Verlaufsformen kommen dies nicht, so kann nach Unterspritzen der Therapie der Angiodysplasie beding-
unspezifische Zeichen vor wie Müdigkeit, mit Suprarenin (zur Blutungsprophylaxe) ten Blutungen effektiver ist.
Abgeschlagenheit, Atemnot oder auch An- das Koagel „kalt“ mit einer Polypekto-
gina pectoris. mieschlinge entfernt und anschließend GAVE-Syndrom-Patienten haben eine hö-
die darunterliegende Läsion endoskopisch here Rate an Rezidivblutungen und benö-
Neben hämodynamischen Parametern als therapiert werden. tigen teilweise mehrere Behandlungen für
Maß der Schwere, gibt es klinische Zei- eine nachhaltige Blutstillung (15).
chen, die auf die Lokalisation der Blutung Selbst bei Hochrisikopatienten (Forrest-
oder Begleiterkrankungen hinweisen: Ia-Blutung aus einem Ulkus an der Hinter- Trotz allem ist die endoskopische APC
• Teerstuhl und Bluterbrechen (Hinweis wand des Duodenums) gelingt die initiale eine sichere, effektive und kostengünstige
auf eine obere intestinale Blutung) Hämostase bei 70 % der Patienten. Behandlungsform in der Behandlung des
• Hämatochezie (untere intestinale Blu- GAVE-Syndroms und stellt eine Alternati-
tung oder eine massive Blutung distal Die endoskopische Therapie verbessert die ve zu den derzeit verfügbaren endoskopi-
des Pylorus) Prognose des Patienten hinsichtlich neuer- schen Verfahren dar(16).
10DÜNNDARM / RECHTES COLON Wassermelonen-Magen effektiv den Trans- erepithel verlagert sich nach proximal. Ul-
Gefäßmalformation sind die häufigsten fusionsbedarf verringern. In gleicher Wei- zera sind in diesem Bereich häufig(9).
Quellen von Blutungen im Dünndarm. se gilt dies auch für die Strahlencolitis (19).
Makroskopisch wird die Ausdehnung des
Sie können mit Argon-Plasma-Koagula- Eine strahleninduzierte Proktosigmoidi- BE in der Zirkumferenz und Länge des
tion (APC) während einer Doppel-Bal- tis ist eine ernste Komplikation der Be- Segmentes im Ösophagus (>3 cm Long-
lon-Enteroskopie (DBE) behandelt wer- cken-Bestrahlung im Rahmen der The- Segment-BE (LSB),Die ESD erfordert wegen ihres techni-
schen Anspruchs jedoch einen erfahre-
nen Endoskopiker. Die Indikation zur ESD
A. carotis sollte zur Vermeidung von Komplikationen
communis Ösophagus Halsteil
(Perforation, postoperative Striktur) eng
A. subclavia A. subclavia
gestellt werden (9, 36).
A. carotis communis
Luftröhre 2.2.4 | MAGENADENOKARZINOME
Arcus aortae
Magenkarzinome sind maligne epitheliale
Neubildungen des Magens (9). Der wich-
Aorta descendens tigste Risikofaktor für ein Magenkarzinom
im Bereich des Corpus und Antrums stellt
die Helicobacter-Pylori-(HP-)Gastritis dar.
Weitere Risikofaktoren sind eine chro-
Ösophagus nische atrophische Autoimmungastritis,
Brustteil-Abschnitt
Zustand nach Magenteilresektion, ade-
Ösophagus
nomatöse Magenpolypen, der Morbus
Abdomen-Abschnitt
Zwerchfell Ménétrier, Ernährungs- und genetische
Faktoren (37).
Magen
Nach der histologischen Diagnose eines
Magenfrühkarzinoms ist die Standard-
therapie in der westlichen Welt weiter-
hin die chirurgische subtotale oder totale
Gastrektomie mit Lymphadenektomie. Ziel
Truncus coeliacus ist es dabei, den Primärtumor und mögli-
che befallene regionale Lymphknoten zu
resezieren. In Japan hingegen ist beim
Anatomische Darstellung des Ösophagus Magenfrühkarzinom vom Mukosatyp die
endoskopische Mukosaresektion (EMR),
welche in Europa zunehmende Akzeptanz
Ab dem Tumorstadium T1b (Beteiligung 2.2.3 | BENIGNE TUMORE DES findet, die Therapie der Wahl(38).
der Submukosa) ist wegen der höheren ÖSOPHAGUS
Rate an Lymphknotenbeteiligung die en- Die lokale endoskopische Therapie von
doskopische Therapie nur für Patienten, Benigne Tumore des Ösophagus sind we- Magenfrühkarzinomen in kurativer Absicht
bei denen keine Operation möglich ist, sentlich seltener als Malignome. Zumeist ist bei Erfüllung der Standardkriterien an-
empfohlen(35). sind sie mesenchymalen (z. B. GIST, gezeigt (Tumor auf Mukosa beschränkt,
Leiomyom, Fibrom, Lipom, Hämangiom, maximaler Tumordurchmesser 2 cm, ma-
Bei beiden Verfahren werden Mukosa und Myxom) und seltener epithelialen Ur- kroskopischer Tumortyp polypoid (Type I)
Submukosa komplett reseziert und histo- sprungs (z. B. Zyste, Papillom). oder flach erhaben (Type II a), im Niveau
logisch aufgearbeitet. Der Nachweis einer (II b) oder eingesenkt (II c), guter bis mä-
IEN ist derzeit der einzige histologische Die Endoskopische Submukosa Dissektion ßiger Differenzierungsgrad (G1/G2)).
Risikofaktor für die Entwicklung eines (ESD) gilt derzeit als wichtigste Behand-
Barrett-Adenokarzinoms (30). lungsmethode für oberflächliche Tumoren Die Morbidität der lokalen endoskopi-
bis zu einer Größe von 4 cm im Magen- schen Therapie ist gering und zusammen
Zeigt die histologische Aufarbeitung des Darm-Trakt einschließlich der Speiseröh- mit der nicht beeinträchtigten Lebensqua-
Resektats ein mukosales Karzinom ohne re. Größere Tumore müssen derzeit noch lität der chirurgischen Therapie überlegen.
Risikofaktoren (keine Lymphgefäßinva- operativ saniert werden. Dies gilt insbesondere bei älteren Patien-
sion, keine venöse Tumorinfiltration und ten oder solchen mit erheblicher Komor-
eine R0-Resektion nach basal) ist der Ein Vorteil der ESD ist ihre Wirksamkeit bidität (39, 40).
Patient in kurativer Intention therapiert bei der Resektion von Läsionen unabhän-
und bedarf einer regelmäßigen endosko- gig von deren Größe und Schwere der Fibro- Zur EMR werden normalerweise vier ver-
pischen Nachsorge. Patienten, bei denen se. Basierend auf den sehr guten Ergeb- schiedene Techniken angewandt:
eine Submukosainfiltration und / oder nissen für Speiseröhren-Tumoren mit einer 1. unterspritzen und schneiden,
eine Lymphgefäß- oder venöse Infiltration geringen Wahrscheinlichkeit von Lymph- 2. unterspritzen, anheben und schneiden,
nachgewiesen werden, ist eine Ösopha- knotenmetastasen, steigt die Zahl der Pa- 3. mittels einer Kappe (EMR-C),
gusresektion zu empfehlen (33). tienten, die von einer ESD profitieren. 4. EMR mit Ligaturtechnik (EMR-L).
12Polypoide Läsionen sollten nach vorhe- eine ausreichende Erfahrung / Frequenz Ca. 80 % der kolorektalen Karzinome
riger submuköser Unterspritzung mit der verfügen (38, 42, 43). (CRC) entstehen aus adenomatösen Po-
Polypektomieschlinge abgetragen werden. lypen und es dauert im Durchschnitt 10
Bei flachen Läsionen empfiehlt sich ent- 2.3 | RESEKTION Jahre bis sich ein Polyp in ein invasives
weder die Unterspritzungstechnik wie bei CRC verwandelt. Koloskopische Polypek-
den polypoiden Veränderungen oder aber 2.3.1 | POLYPEKTOMIE tomien verringern die Inzidenz von CRC
der Einsatz von «Saug- und Schneidetech- um bis zu 90 % (45).
niken» unter Verwendung des Kappen- Polypen sind makroskopisch sichtbare,
bzw. Ligatursystems. Zu Beginn muss die meist gestielte Ausstülpungen der Muko- Die endoskopische Abtragung von Dick-
zu resezierende Region genau lokalisiert, sa. Die Differenzierung ihrer Dignität kann darmpolypen mit einem flexiblen Instru-
ausgemessen und der Randbereich, z. B. nur histologisch erfolgen. Daher sollten ment gelang erstmals vor 40 Jahren an
mittels Koagulation, markiert werden. Die Polypen einzeln und unter Angabe der Lo- der Universität Erlangen. Damit wurde in
Limitierung dieser Verfahren liegt dar- kalisation geborgen werden(44). Deutschland die Grundlage für die Vorsor-
in, dass nur Läsionen bis 2 cm in einem ge-Koloskopie gelegt(46).
Stück reseziert werden können. Lokalrezi-
dive treten besonders auf, wenn der Tumor Die Notwendigkeit zur endoskopischen
nicht «en-bloc» reseziert werden kann (38). Polypektomie ergibt sich, soweit vorhan-
den, aus der klinischen Symptomatik (ok-
Die Therapie mittels APC scheint eine si- kulte oder sichtbare Blutung, Okklusion)
chere und nützliche Behandlung für Pati- und / oder aus Gründen der Karzinom-Frü-
enten mit frühen Neoplasien des Magens herkennung sowie der Karzinom-Präventi-
und einem hohen Risiko für schwere Kom- on (47, 48).
plikationen zu sein und das unabhängig
von der Erfahrung des durchführenden Die Polypektomie ist schmerzfrei und
Arztes(41). Die kurative endoskopische erfolgt mit einer, durch das Endoskop
Lokaltherapie sollte insbesondere bei An- Endoskopische Polyabtragung einführbaren, elektrischen Zange oder
wendung der erweiterten Kriterien aus- (Polypektomie) Schlinge in unterschiedlichen Techniken
schließlich in Zentren erfolgen, die über oder in Form der endoskopischen Muko-
SCHWIERIGER POLYP TIPP
Morphologie Sessil Submuköse Unterspritzung
>10 mm Resektion „in toto“ (außer am Coecum)
Epinephrin verdünnt, Piecemeal-
30 mm), auf Falte, teppichförmige
Größe und Form APC
Ausbreitung, zottig oder granulös
Großer Kopf Epinephrin verdünnt in Kopf injizieren
Gestielt (wenn groß)
Clips / Loops
Dicker Pedikel
Einzeln asservieren und pathologisch
Anzahl Multiple Polypen
untersuchen lassen
Rechtes Colon, Coecum Keine Hot-Biopsy-Zange benutzen
Hinter Falten lokalisiert Zuerst distale Injektion
Wechsel auf 5-Uhr-Stellung
Lagerungswechsel das Patienten
Bauchmassage
Spasmolytische Medikamente (z. B.
Lokalisation / Positionierung Schwierige Position des Endoskops Butylscopolamin)
Vor Fassen des Polyps Luft etwas
absaugen
Resektion auf dem Hinweg: kleiner
Polyp, Resektion auf dem Rückweg:
großer Polyp
Position des Polypen mit Tusche mar-
Erhöhte Colonmotilität
kieren
13saresektion (EMR). Das Verfahren richtet die aufgrund ihrer Größe, Form und Lage der HFStrom sicher über die Basis des
sich nach der Polypenart. Die Abtragungs- schwierig zu entfernen ist, sowie die An- Polypen fließt.
stelle wird dabei verschorft, damit keine zahl der Polypen, da sich die Komplikati-
Blutung auftritt. onen mit der Anzahl und Komplexität der 3. Polypen auf der Oberseite von Falten,
Polypektomien erhöhen. größere Polypen zwischen zwei Falten
Neun Schritte zur erfolgreichen Polypek- oder solche, die sich über zwei Falten
tomie (49) Neun wichtige Schritte für eine erfolg- erstrecken sollten vor der Resektion
1. Polyp lokalisieren reiche Colon-Polyp-Resektion, besonders immer submukös unterspritzt werden,
2. Form des Polypen wenn es sich um einen schwierigen Poly- um eine zu tiefe Läsion oder Perfora-
3. Größe des Polypen pen handelt: tion zu vermeiden. Bei den größeren
4. Analyse der Oberfläche des Polypen Polypen (>15 mm) kann zusätzlich
5. Anzahl der Polypen 1. Lokalisation: Wegen der dünneren eine teilweise Entfernung im Sinne ei-
6. Polyp vor der Resektion positionieren Wandung sind der Blinddarm, das Co- ner endoskopischen Piecemeal-Muko-
7. Abschätzen der Resektionsmöglichkeit lon ascendens und descendens die ge- saresektion oder einer endoskopischen
mit endoskopischen Methoden fährlichsten Stellen für eine Polypekto- Submukosadissektion (ESD) von Vor-
8. Submukös unterspritzen (Injek- mie. Bei einer Resektion sollte daher teil sein.
tions-assistierte Polypektomie) nicht zuviel Luft insouffliert werden,
9. Sicherer Umgang mit Clips und / oder um die Wandspannung zu reduzieren 4. Polypen >20 mm sollten mit mehr
Endoloops und den Polypen besser greifen / um- Vorsicht behandelt werden, insbeson-
schlingen zu können. Aufgrund der gu- dere wenn diese flach oder sessil sind.
Die vollständige Entfernung eines Polypen ten Vaskularisation des Rektums neigt Diese sollten nach submuköser Un-
ist immer zu fordern, denn in einem ver- dieses während und nach der Resekti- terspritzung, die eher eine Resektion
bliebenen Polypenrest können noch eine on am ehesten zu Nachblutungen. im Gesunden ermöglicht und weniger
hochgradige intraepitheliale Neoplasie Komplikationen verursacht, erfolgen.
oder ein Karzinom nachweisbar sein (44). 2. Nach dem der Polyp mit der Schlin- Für die Abtragung von Polypen mit
Daher sollte die Abtragung einem standar- ge umfasst wurde, sollte genug Ab- Stiel ist dessen Form (dünn, dick, kurz
disierten Procedere folgen (49): stand zur Umgebung gehalten werden oder lang) am wichtigsten, aber auch
und der Druck der Schlinge gegen die hier sollte die Resektion bis in das ge-
Polypen 5 mm sollen vollständig durch A. mesenterica superior
endoskopische Schlingenektomie abgetra-
A. colica media
gen werden. Voraussetzung und Limitie-
rung für die endoskopische Schlingenekto- Riolan-Anastomose
mie großer Polypen ist u.a. die realistische A. colica dextra
Option einer kompletten Abtragung mit A. mesenterica inferior
einem niedrigen Blutungs- und Perforati-
A. ileocolica
onsrisiko (44). A. colica sinistra
Alternative Verfahren der Polypenent-
A. iliaca communis
fernung (offene oder laparoskopische Aa. sigmoideae
Resektion, Rendezvousverfahren, TEM,
transanale Abtragung) sind im Einzelfall A. iliaca interna
in Erwägung zu ziehen.
A. rectalis superior
Die endoskopische Submukosa-Dissekti-
on (ESD) zur Erreichung einer En-Bloc-Re- A. rectalis media A. pudenda interna
sektion ist derzeit in Erprobung und noch
wissenschaftlichen Fragestellungen vorbe- A. rectalis inferior
halten.
DER SCHWIERIGE POLYP Anatomische Darstellung des Dickdarmes
Als schwieriger Polyp gilt jede flache oder
erhabene Kolonschleimhautveränderung,
145. Bei sessilen kolorektalen Polypen, die Für die Unterspritzung kann NaCl, eine Per Definition ist jede Polypektomie ein
20 mm oder größer sind ist die erste 50 %-Mischung von NaCl und Dextrose, Mukosektomie, da das Hauptziel ist, die
EMR eine wichtige Determinante für eine NaCl und Methylen-Blau-Mischung, gesamte Läsion zu entfernen. Bei gestiel-
das Outcome der Patienten. Ein vor- Natrium-Hyaluronidat, Fibrinogen und Hy- ten Polypen ist Rate an „in toto“-Resek-
heriger Versuch ist ein signifikanter droxypropylmethylcellulose (HPMC) oder tionen höher als für sessile oder flache
Risikofaktor für die Wirksamkeit. Den- eine Mischung aus NaCl und Epinephrin Polypen.
noch können große sessile Kolonpoly- (1:10.000) verwendet werden. Die Mi-
pen endoskopisch sicher und effektiv schung mit Epinephrin darf wegen des Ri- Mit der EMR kann eine Polypektomie
behandelt werden und Läsionen mit sikos einer ischämischen Colitis nicht im weit genug im umgebenden Gewebe der
erhöhtem Risiko für eine submuköse Coecum verwendet werden. Neoplasie erfolgen. Dies kann durch eine
Entartung entdeckt werden (50). submuköse Unterspritzung noch optimiert
Bei Polypen mit großem Kopf kann dieser werden und eine ungewünschte Einwir-
6. Ulzerierte Polypen und solche mit ei- durch eine Injektion der Epinephrinmi- kung auf das umgebende Gewebe bei der
nem gestörten Grübchen- oder Gefäß- schung vor dem Abtragen verkleinert wer- Anwendung von APC oder HF-Strömen
muster sollten nicht reseziert werden, den (Hogan-Technik). Dies verringert auch verringert werden (49).
wenn es sich nicht um ein Debulking die Blutung beim Abtragen.
handelt. 2.3.3 | ENDOSKOPISCHE SUB-
Bei Polypen, die nicht vollständig abgetra- MUKOSA-DISSEKTION (ESD)
7. Makroskopisch gibt es keine sicheren gen werden können, kann in der gleichen
Kennzeichen für eine maligne Entar- oder einer folgenden Sitzung mit APC der Die ESD ist eine Weiterentwicklung der
tung. vorhandene Rest therapiert werden. Die EMR und eine neue Technik zur Resektion
Leistung der APC sollte zwischen 20 W von oberflächlichen neoplastischen Läsio-
8. Die Lage eines Polypen kann seine (Coecum) und 60 W (Colon descendens, nen des Gastrointestinaltraktes, die auch
Entfernung schwierig machen. Da- Rektum) liegen (49). bei großen Frühtumoren eine „en bloc“- /
her sollte das Endoskop in die 5- bis „in-toto“-Resektion ermöglicht. Ursprüng-
6-Uhr-Position gebracht werden. 2.3.2 | ENDOSKOPISCHE lich für die Anwendung im Magen entwi-
So können die Gerätschaften (z. B. MUKOSARESEKTION (EMR) ckelt wird sie derzeit vornehmlich im colo-
Schlinge) einfacher platziert werden. rektalen Bereich angewandt. Die Vorteile
Dabei sollte der Schaft des Endoskops Bei der EMR wird die Mukosa (Schleim- einer „en bloc“- / „in-toto“-Resektion sind
gerade sein und ggf. von einer weite- haut) eines Organs endoskopisch abgetra- die verbesserte Heilung und bessere his-
ren Person gehalten werden, um ein gen, um z. B. Carcinoma in situ komplett tologische Diagnostik, welche die weitere
Verdrehen der Spitze zu vermeiden. abzutragen und somit maligne Erkrankun- individuelle Therapie für den Patienten
Die Entfernung des Polypen auf dem gen zu heilen. maßgeblich bestimmt.
Rückweg, Bauchpressen des Patien-
ten oder seine Umlagerung können Im Bereich des Magens ist die Gefahr ei-
Lower GI
eine Resektion ebenfalls positiv beein- ner Perforation bei ESD im oberen Bereich
flussen. In seltenen Fällen kann eine des Magens am höchsten und die Gefahr
Retroflexion, der Einsatz eines Gastro- einer Nachblutung bei Patienten > 80
skopes oder der „Double Scope“-Tech- Jahre sowie bei steigender Eingriffsdauer
nik eine erfolgreiche Resektion eines leicht erhöht(51).
kompliziert gelegenen Polypen ermög- Upper GI
lichen. Die Verwendung dieser Technik ist in Eu-
ropa derzeit noch auf den Blinddarm und
9. Bei mehreren Polypen sollten pro Sit- Colon ascendens begrenzt.
zung nicht mehr als 10 Stück entnom-
men werden und jeder mit Lokalisation Das EMR Verfahren
einzeln asserviert und dem Pathologen
weitergegeben werden.
Flache Läsionen können durch eine endo-
Submuköse Unterspritzung: sie sollte bei skopische Mukosaresektion (EMR) entfernt
jedem sessilen Polyp >15 mm Durch- werden. Ausschließlich eingesenkte flache
messer vorgenommen werden. Grund- Läsionen sollten in der Regel primär chi-
sätzlich kann sie aber für jede Polypek- rurgisch und nicht endoskopisch behan-
tomie verwendet werden, weil so eine delt werden, da es sich hierbei meistens
umfänglichere Entfernung möglich ist nicht mehr um sogenannte frühinvasive
und die Risiken einer Perforation, Blu- T1-Karzinome handelt und die komplette
tung und transmuralen Verbrennung re- endoskopische Entfernung (R0) nur selten Das ESD Verfahren
duziert werden. möglich ist. Einen Hinweis liefert eine feh-
lende Abhebbarkeit (non-lifting sign)(44).
15Die wichtigsten technischen Unterschiede
der ESD zur Polypektomie und EMR ist die
Verwendung einer distalen Befestigungs-
kappe und die Verwendung verschiedener
Messer und hämostatischer Geräte (49, 52).
2.3.4 | “PIECEMEAL“ POLYPEKTOMIE
Der wichtigste Aspekt der Piecemeal-
Polypektomie ist ein ausreichend großer
Abstand zwischen der Mukosa und den Das Papillotomie Verfahren
darunter liegenden Schichten durch eine
großzügige Unterspritzung. Das EFTR Verfahren
Zum Auffinden des Gallen- oder Pankreas-
Es gibt keine spezifischen Empfehlun- ganges sollte das Ostium der Papille ein-
gen für die „Piecemeal“-Polypektomie. Es handelt sich hierbei um ein kombi- gesehen und dieses auf eine mögliche
Sie wird für sessile oder flache Polypen niertes Clip-Elektroresektion-Verfahren Gallenflüssigkeitssekretion hin beobachtet
>20 mm empfohlen. Mit der Resektion zur Vollwandresektion und diagnosti- werden. Die Kanülierung wird in der Regel
sollte am proximalen Ende des Polypen schen Gewebegewinnung. Es basiert auf mit einem Katheter oder einem Papillotom
begonnen werden, um distal zu enden. dem bekannten Over-the-scope Clip (OT- durchgeführt. Zunehmend finden Papillo-
Für sehr große Polypen gibt es keine fes- SC)-System und ermöglicht die Entfernung tome mit einem Führungsdraht Verwen-
ten Regeln, wie viele Stücke von Polypen geeigneter Läsionen unter Einbeziehung dung, da rein diagnostische ERCP immer
während einer Sitzung entfernt werden aller Wandschichten des Dickdarms und seltener durchgeführt werden und mit
sollten. Sessile, flache und breit auslau- Rektums, incl. der Serosa. Das Design des einem Papillotom weitere therapeutische
fende Polypen von 15 mm bis 25 mm endoskopischen Vollwandresektionssys- Schritte vorbereitet werden könne (55). Zu-
Durchmesser können in der Regel in zwei tems stellt sicher, dass die Transsektion sätzlich kann der der Ductus choledochus
oder drei Stücken reseziert werden (49). der Darmwand erst erfolgt, nachdem sie durch Anspritzen mit Kontrastmittel dar-
an der Basis sicher verschlossen ist. Die gestellt werden. Bei Erfolglosigkeit einer
Nach „Piecemeal“-Resektion großflächiger Abdominalhöhle wird daher beim Eingriff Kanülierung besteht noch die Möglichkeit
kolorektaler Adenome persistieren nicht nie eröffnet, so dass die Gefahr der kom- des Precut-Manövers.
selten kleine Reste neoplastischen Gewe- plizierenden postinterventionellen Perito-
bes im Randbereich der Schnittflächen. nitis minimiert wird. PRECUT-MANÖVER MIT PRECUT-PAPIL-
Mittels APC und vorheriger Unterspritzung LOTOM ODER NADELPAPILLOTOM
kann hier eine Therapieoptimierung un- 2.4 | INZISION Das Precut-Manöver beschreibt die Er-
mittelbar im Anschluss nach Polypekto- öffnung des Papillendaches, welche bei
mie oder im kurzzeitigen Intervall durch- 2.4.1 | PAPILLOTOMIE erfolgloser Kanülierung des Gallen- oder
geführt werden(19, 54). Pankreasganges zur besseren Identifizie-
Eine Papillotomie wird im Rahmen einer rung der Gangmündungen angewendet
2.3.5 | ENDOSKOPISCHEN endoskopischen retrograden Cholangio- wird.
VOLLWANDRESEKTION pankreatikographie (ERCP) vorgenom-
men. Dabei werden der Gallen- (Ductus Die Verwendung eines Nadelpapillotoms
Zur endoskopischen Vollwandresektion choledochus) und Pankreasgang (Ductus ist derzeit noch die erste Wahl bei schwie-
(EFTR – endoscopic full thickness resec- pancreaticus) eröffnet. Dazu wird der rigen Kanülierungen.
tion) von neoplastischen Läsionen (z. B. Sphinkter an der Papilla duodeni ma-
breitbasige Adenome, Frühkarzinome, jor / vaterii teilweise oder komplett gespal- Ein Precut-Papillotom hat den Vorteil,
Nachresektion nach nicht im Gesunden tet. Über diese Öffnung können dann z. B. insbesondere drehbare Ausführungen,
erfolgter Polypektomie, endoskopischer Gallensteine endoskopisch entfernt wer- dass die Spitze besser an der Papille ein-
Mukosaresektion (EMR) oder endosko- den. In jedem Fall sollte der Pankreasgang gestellt werden und es zur Manipulation
pischer Submukosadissektion (ESD)) im soweit als möglich geschont werden, da in schwierigen Fällen verwendet werden
Kolon und Rektum wurde ein neues Ver- die post-ERCP-Pankreatitis eine gefürch- kann. Ein Führungsdraht verbessert die
fahren entwickelt (53). tete Komplikation ist und so vermieden Genauigkeit und die Auswahl des ge-
wird (55). wünschten Ganges, ohne dass eine Kon-
trastmittelinjektion nötig ist (55). Die Ver-
wendung von Precut-Papillotomen mit
weichem Führungsdraht ist ein sicheres
und effektives Verfahren bei Patienten mit
schwierigem Zugang zum Gallengang, bei
dem die klassische Sphinkterotomie oder
das Nadelpapillotom scheitern (56).
162.4.3 | ACHALASIE
Bei Achalasie öffnet der untere Speise-
röhrenschließmuskel (unterer Ösophagus-
sphinkter) nicht richtig und die Motilität
V. portae der Muskulatur der Speiseröhre ist gestört.
A. hepatica comm.
Vesica biliaris und propria
Die Achalasie wird in drei Stadien einge-
teilt. Die Erkrankung schreitet vom ersten
Ducutus zum letzten Stadium fort.
hepatis • Stadium I – hypermotile Form (hyper-
communis
motil = überbeweglich im Sinne von
Ductus cysticus überaktiv)
Die Speiseröhre ist noch funktionsfä-
Ductus choledochus Ductus pancreaticus hig, und versucht gegen den zu hohen
Druck im unteren Schließmuskel „an-
Papilla duodeni
major (vateri) V. cava inferior zupumpen“.
• Stadium II – hypomotile Form (sog.
V. mesenterica
superior Sanduhrösophagus)
Die Ösophagusmuskulatur wird bereits
träger, da sich die Speiseröhre zuneh-
mend ausweitet (dilatiert).
• Stadium III – amotile Form (amotil =
Anatomische Darstellung des Zwölffingerdarms und seine Umgebung unbeweglich)
Endstadium der Erkrankung. Die
Speiseröhre „hängt“ schließlich quasi
als ‚schlaffer‘ funktionsloser Muskel-
2.4.2 | ZENKER-DIVERTIKEL ausfällt. Die Ösophagusperforation ist die schlauch im Mediastinum. Die Spei-
häufigste Komplikation während des Ein- seröhre ist defekt und vollkommen
Das Zenker-Divertikel ist eine Aussackung griffes(57–59). amotil.
der dorsalen Wand des Hypopharynx mit
Ausbildung eines großen Pseudodiverti- Trotz der Empfehlung der meisten Auto- THERAPIEMÖGLICHKEITEN:
kels und betrifft als häufigstes Ösophagus- ren, die flexible Endoskopie auf diese mul- Ballondilatation
divertikel bevorzugt Männer im höheren timorbide Patientengruppe zu begrenzen, Die physische Dehnung (Ballondilatation)
Lebensalter. Der Divertikelhals liegt in- wird sie zunehmend auf alle symptoma- des unteren Ösophagussphinkters mittels
nerhalb des Kilian-Dreiecks dorsalseiteig, tischen Patienten ausgedehnt. Mehrere eines Ballonkatheters führt zum Einrei-
häufig an der linken Seite, an der oberen Fallserien haben die Wirksamkeit und Si- ßen des Kardiamuskels und die Passage
Ösophagusenge(37). cherheit der flexibel endoskopischen Ver- wird wieder möglich, die Behandlung ist
fahren gezeigt(58). in der Regel nicht schmerzhaft, da sie im
Zur Therapie des Zenker-Divertikel (ZD) Rahmen einer Magenspiegelung mit Hilfe
können offen chirurgische Operationen, Die zwei wichtigsten Möglichkeiten zur eines sedierenden Medikamentes durch-
starr und flexibel endoskopische Verfahren krikopharyngealen Myotomie sind: geführt wird.
angewendet werden.
NADELMESSER-PAPILLOTOMIE: Operative Therapiemöglichkeiten
Die endoskopischen Verfahren beinhalten Das Nadelmesser-Papillotom ist auch bei Als chirurgische Therapieoption wird zu-
das Durchtrennen des M. cricopharyngeus sehr morbiden Patienten eine probate nehmend die laparoskopische Myotomie
(krikopharyngeale Myotomie), der endos- Therapie(60). nach Heller durchgeführt, womit eine
kopisch als ein Septum zwischen Diver- dauerhafte Beschwerdefreiheit erreicht
tikel und dem Lumen der Speiseröhre er- ARGON PLASMA KOAGULATION (APC): werden kann.
scheint. Bei gleichwertigen Therapie-Resultaten
sind im Durchschnitt 2–3 Sitzungen not- POEM
Die flexibel endoskopische Behandlung wendig. Durch die frühe Zündung der ARC Zur Behandlung von Schluckstörungen (vor
hat sich als besonders vorteilhaft bei äl- Plus-Serie wird allerdings die Gefahr der allem Achalasia) steht jetzt eine relativ
teren multimorbiden Patienten gezeigt, da Ösophagusperforation weiter reduziert (61). neue Methode zur Verfügung: die Perorale
im Allgemeinen keine Intubationsnarkose Endoskopische Myotomie (POEM)(62, 63).
notwendig, der Eingriff minimal-invasiv Nach der derzeitigen Studienlage kann
und daher prinzipiell ambulant möglich keines dieser Verfahren als den anderen
oder die Hospitalisierungszeit kurz ist und überlegen angesehen werden(58).
die Komplikations- und Rezidivrate gering
17bis das gesamte Gewebe devitalisiert und
entfernt ist.
2.5.3 | REKANALISIERUNG VON
STENOSEN
Bei Patienten, die an einer Stenose des
gastroösophagealen Übergangs bei Ade-
nokarzinom leiden, ermöglichen die Ar-
gon-Plasma-Koagulation (APC) oder
Verkleinerung (Debulking) des Tumors Selbst-entfaltende Metallstents (SEMS) eine
Das POEM Verfahren mit APC Wiederherstellung der Schluckfunktion (69).
Bei vollständiger Obstruktion des Dick-
Bei der POEM wird mittels eines submu- Die APC wird vornehmlich in der Pallia- darms durch einen Tumor oder Metasta-
kösen Tunnels der distalen Speiseröhre, tivtherapie größerer Tumoren im Ösopha- sen kann mit APC ein Debulking. anstelle
der innere Ringmuskel durchtrennt und so gus, Magen und Rektum eingesetzt. (Um einer risikoreichen Not-OP durchgeführt
Verengung behoben. Die Öffnung der Spei- ausreichende Ablationseffekte zu erzielen, und eine Dekompression erreicht wer-
seröhre wird durch eine endoskopischen ist eine höhere maximale Generatorleis- den (70). Bei Versagen der anderen Metho-
Verschlusstechnik geschlossen. Nach dem tung erfoderlich.) (19) den wie Ballondilatation und Bougierung
Eingriff ist die normale Schluckfunktion kann im Einzelfall der Einsatz der APC
wieder gegeben. Aufgrund der signifikant niedrigeren Zünd- erwogen werden und erfolgreich durchge-
& Therapieenergien der BOWA HF-Genera- führt werden (71).
2.5 | TUMORDEBULKING1 UND toren werden schon bei geringen Leistun-
ABLATION gen von 5–10 W hervorragende Zünd- und 2.6 | WEITERE EINGRIFFE
Leistungseigenschaften bei ausreichen-
2.5.1 | DEVITALISIERUNG – APC dem Sondenabstand erzielt (66, 67). 2.6.1 | ÖSOPHAGUS – SONSTIGES
Devitalisierung und Schrumpfung durch KLEINER TUMOR 15 MM tur auf. Deshalb sollten sie während der
sation erreichen. Bei Patienten mit inoperablem Ösophagus- Endoskopie nicht übersehen werden(72, 73).
karzinom ist bei der palliativen Behand-
In der Gastroenterologie können so Tumo- lung der Dysphagie eine Kombination mit Nach der Therapie mit APC konnte bei
re und Metastasen im Gastrointestinal- APC und Hochdosisrate (HDR) Brachythe- den Patienten völlige Beschwerdefreiheit
trakt behandelt werden (65). rapie deutlich effizienter als APC alleine und eine Elimination des Globusgefühls
und führt zu weniger Komplikationen und erzielt werden (74, 75).
2.5.2 | TUMORBEHANDLUNG – APC einer besseren Lebensqualität als APC al-
lein oder andere Kombinationen (68). 2.6.2 | MAGEN – SONSTIGES
Bei der Tumorbehandlung wird der Tumor
je nach Größe, Lokalisation und Begleit- Hier bietet sich der ArgonPulsed-Modus ÖSOPHAGUSLEIOMYOM (EL) UND MA-
umständen entweder abgetragen oder an. Es kann der Effekt 1 für den unge- GEN-STROMATUMOREN (GIST):
schrittweise reduziert. Für beide Thera- übten oder in schwierigen Situationen ge- Leiomyome sind gutartige Tumore der
pieformen stehen verschiedene Möglich- nommen werden und die Effekte 2 und 3 glatten Muskulatur und werden den benig-
keiten zur Verfügung. Im rechten Colon für rascheres Arbeiten. Die Leistung liegt nen mesenchymalen Tumoren zugeordnet.
sollten wegen der dünnen Darmwand meist bei 60–80 W. Bei großen Tumoren Sie treten ubiquitär in allen Organen mit
40 W nicht überschritten werden (19). können u.U. mehrere Sitzungen nötig sein glatter Muskulatur auf.
1
Verkleinerung des Tumorvolumens durch Operation, Bestrahlung, Zytostatikagabe, Gefäß-
18 verschluss oder regionale Überwärmungstherapie(64)Sie können auch lesen
