Methoden zur Bestimmung von Nutzen bzw. Wert medizinischer Leistungen und ihre ethischen Implikationen
←
→
Transkription von Seiteninhalten
Wenn Ihr Browser die Seite nicht korrekt rendert, bitte, lesen Sie den Inhalt der Seite unten
THEMA
Methoden zur Bestimmung
von Nutzen bzw. Wert
medizinischer Leistungen und
ihre ethischen Implikationen
Florian Gutzwiller 1 , Der Ausbau der Gesundheitssysteme führte in
Nikola Biller-Andorno 3 , allen Industrieländern zu einer Verbesserung der
Caroline Harnacke3 ,
Lea Bollhalder 2 , Gesundheitsversorgung, aber auch zu einem deutlichen
Thomas Szucs1 , Kostenanstieg. Verfügbare Mittel müssen deshalb
Felix Gutzwiller 2 ,
Matthias Schwenkglenks1,2 effizient eingesetzt und der Nutzen von medizinischen
Leistungen muss bestimmt und bewertet werden,
1
Institut für Pharmazeutische
Medizin (ECPM), Universität damit Entscheide über deren Einsatz transparent
Basel, Schweiz und fundiert gefällt werden können. Methoden
2
Institut für Sozial- und Präven-
tivmedizin, Universität Zürich, der Nutzenbestimmung und -bewertung, die im
Schweiz Gesundheitswesen zum Einsatz kommen, können in
3
Institut für Biomedizinische
Ethik, Universität Zürich, klinisch-epidemiologische, gesundheitsökonomische,
Schweiz rein ökonomische und integrative Methoden (health
technology assessment, HTA) unterteilt werden.
Alle diese Methoden haben ethische Implikationen,
die in der Anwendung zu berücksichtigen sind.
Angesichts der aktuellen Kostenentwicklung
sollten die Potentiale eines modernen und breit
abgestützten HTA verstärkt genutzt werden.
Hintergrund In den letzten Jahrzehnten erlebten die
Bevölkerungen in den Industrieländern
Der vorliegende Beitrag fasst einen eine stetige Verbesserung der Gesund-
ausführlichen Bericht zusammen, der heitsversorgung und eine Steigerung von
Methoden zur Bestimmung des Nutzens Lebenserwartung und Lebensqualität,
bzw. Werts medizinischer Leistungen mit bedingt auch durch Entwicklungen
sowie deren Anwendung in ausgewähl- in den Bereichen der Technik, Hygie-
ten europäischen Ländern beschreibt. ne, Ernährung und Verkehrssicherheit
Dieser Bericht wurde im Auftrag sowie des Umweltschutzes. Gleichzeitig
der Akademien der Wissenschaften stiegen die im Gesundheitswesen aufge-
Schweiz erstellt und Ende März 2012 wendeten finanziellen und personellen
an einer Tagung vorgestellt; er kann auf Ressourcen stark an. Aktueller denn je
der Webseite der Akademien (www. stellt sich die Frage, wie viele Ressour-
akademien-schweiz.ch/index/Publika- cen eine Volkswirtschaft dem Gesund-
tionen/Berichte.html) online abgerufen heitssektor zukommen lassen kann und
werden. will. Darüber hinaus muss entschieden
https://doi.org/10.5771/1611-5821-2012-2-30
30 G+S 2/2012 Generiert durch IP '46.4.80.155', am 12.12.2021, 15:23:04.
Das Erstellen und Weitergeben von Kopien dieses PDFs ist nicht zulässig.THEMA
werden, wie diese Ressourcen innerhalb Kosten-Nutzen-Überlegungen, welche pulationen eine zentrale Rolle zu. Eine
des Gesundheitssektors verteilt werden sowohl medizinische als auch ökonomi- systematisierte Beurteilung der Evidenz-
sollen und wie das Gesundheitssystem sche Evidenz berücksichtigen, gewinnen lage unter Berücksichtigung der Ergeb-
nachhaltig finanziert und effizient und dabei immer mehr an Bedeutung (Bra- nisse der zu einem Gegenstand vorlie-
wirksam gestaltet werden kann (Anon. zier et al. 2007; Owens et al. 2011). Die genden Einzelstudien (evidenzbasierte
1998; Caplan 2011; Congressional erforderlichen Informationsgrundlagen Medizin) kann Entscheidungen von Pa-
Budget Office 2007; Deutscher Ethik- für informierte Entscheidungen werden tienten und Ärzten sowie die Entwick-
rat 2011). Rationalisierung sollte pri- im Rahmen von Health Technology lung von Guidelines unterstützen. Die
mär über Massnahmen, welche keine Assessments (HTA) erarbeitet, welche Bedeutung der evidenzbasierten Medi-
Leistungs- oder Qualitätseinbußen mit neben klinisch-epidemiologischen und zin als Methode der Nutzenbestimmung
sich bringen, und über die Eliminierung gesundheitsökonomischen Elementen wurde in den geführten Experteninter-
von Ineffizienzen erfolgen. Erst wenn immer auch ethisch-morali-
diese Möglichkeiten ausgeschöpft sind, sche, gesellschaftlich-kulturelle
sollten Leistungseinschränkungen zur und juristische Aspekte berück-
Viele in der klinischen Praxis
Kostenkontrolle in Betracht gezogen sichtigen oder berücksichtigen erbrachten medizinischen
werden. Vorausgehen muss eine Nut- sollten. Dadurch soll poten-
zenbestimmung, um Entscheidungen tieller Nutzen schnell bei den
Leistungen sind nie
für oder gegen medizinische Leistungen1 Patienten ankommen, es sollen wissenschaftlich evaluiert
eine fundierte, transparente Grundlage innovative Technologien geför-
zu geben (Mckie et al. 2011). Die Be- dert und die Kosten kontrolliert
worden.
wertung sollte die Perspektiven der Pa- werden. Moderne, multidiszi-
tienten, der Medizin und der Ökonomie plinär ausgerichtete Definitionen von views stark betont. Als Nachteil wird
sowie ethische und rechtliche Aspekte HTA geben dieses Nebeneinander ver- das Fehlen einer gemeinsamen Metrik
berücksichtigen. schiedener Gegenstandsbereiche wieder. gesehen, welche einen direkten Vergleich
Im Rahmen des EU-Projekts EUnetHTA verschiedener medizinischer Leistungen
Methoden wird HTA definiert als »a multidiscipli- und eine Aussage über den konkreten
nary process that summarizes informa- Nutzen einer einzelnen Intervention er-
Die benötigten Informationsquellen tion about the medical, social, econo- lauben würde (Interviewpartner 2011).
wurden, soweit nicht bereits bei den mic and ethical issues related to the use Allerdings eignen sich nicht alle Frage-
Autoren vorhanden, mittels ausführli- of a health technology in a systematic, stellungen gleich gut für RCTs; auch
cher Literatur- und Internet-Recherchen transparent, unbiased, robust manner« sind die Interessen an der Beantwor-
identifiziert und gesammelt. Dabei wur- (EunetHTA 2007). tung unterschiedlich ausgeprägt. Aus
den Suchstrategien mit dem Ziel defi- ethischer Perspektive zeigt sich daher die
niert, möglichst wenig selektiv alle rele- Methoden der Nutzenbestimmung Gefahr einer Verschiebung von Ressour-
vanten Aspekte abzubilden. Ausserdem cen zugunsten von Interventionen, für
wurden leitfadengestützte Expertenin- 1. Klinisch-epidemiologische welche leicht hochrangige Evidenz zu
terviews durchgeführt. Methoden der Nutzenbestimmung generieren ist.
Bei der Extraktion und Zusammen- Die klinische Forschung beschäftigt
stellung der relevanten Informationen Als klinisch-epidemiologische Ansätze sich in letzter Zeit auch vermehrt mit der
wurde versucht, bei sinnvoller Beschrän- der Nutzenbestimmung sind die klini- Wirkung medizinischer Leistungen in
kung eine möglichst umfassende und sche Einschätzung und klinisches Er- realen Versorgungssituationen. Hierauf
ausgewogene Darstellung zu erreichen. fahrungswissen ohne formale wissen- liegt auch der Schwerpunkt der com-
Es wurde nach dem Prinzip der Saturie- schaftliche Evaluation, insbesondere parative effectiveness research, welche
rung vorgegangen, das heisst die Recher- aber die klinische und epidemiologi- sich mit der vergleichenden Bewertung
chen zu einem bestimmten Gegenstand sche Forschung zu benennen. Es erfolgt von medizinischen Leistungen in der
wurden so lange fortgesetzt, bis keine eine Beurteilung der Wirksamkeit und klinischen Praxis und der Bestimmung
neuen Aspekte mehr auftauchten (Cor- Sicherheit von medizinischen Leistun- des Zusatznutzens befasst (Cohen et al.
bin et al. 1996). gen sowie ihrer praktischen Relevanz 2010). Letzterer lässt sich als messbare
für den klinischen Alltag. Die Beurtei- Effekte einer Intervention im Vergleich
Resultate lung erfolgt durch Wissenschaftler und zum etablierten Behandlungsstandard
Fachpersonen im Gesundheitswesen mit verstehen, die zu einer mehr als gering-
Auf verschiedenen Ebenen und aus Betroffenen und ihren Angehörigen als fügigen Verbesserung der Prognose, der
verschiedenen Perspektiven stellen sich Adressaten. Dabei ist anzumerken, dass Symptomatik oder der Lebensqualität
im Gesundheitswesen Fragen der Be- viele medizinische Leistungen, welche in führen (Windeler 2006). Der »relevan-
stimmung des Nutzens und Werts von der klinischen Praxis erbracht werden, te Zusatznutzen« eines neuen Medika-
medizinischen Leistungen. So haben nie wissenschaftlich evaluiert wurden.
Patienten, gesunde Leistungsempfänger, In der klinischen Forschung kommt 1 Der Begriff »medizinische Leistungen« um-
Angehörige, Leistungserbringer und die randomisierten und kontrollierten kli- fasst im vorliegenden Sachzusammenhang
das gesamte Leistungsspektrum (ärztliche,
Industrie jeweils ihre spezifischen Inter- nischen Studien (randomised controlled pflegerische und therapeutische Leistun-
essen und setzen andere Schwerpunkte. trials, RCTs) an definierten Patientenpo- gen) im Gesundheitswesen.
https://doi.org/10.5771/1611-5821-2012-2-30
Generiert durch IP '46.4.80.155', am 12.12.2021, 15:23:04.
Das Erstellen und Weitergeben von Kopien dieses PDFs ist nicht zulässig.
G+S 2/2012 31THEMA
ments im Vergleich zum Behandlungs- medizinische Beurteilung des Nutzens bensjahre (QALYs) verwendet (de Jon-
standard dient beispielsweise, zusam- einer medizinischen Leistung oder einer cheere 2010; Graf von der Schulenburg
men mit dem Innovationsgrad, in Frank- Gruppen von Leistungen grundsätzlich et al. 2007). Die Kosten-Effektivität
reich und Deutschland als Kriterium der positiv ausfällt. Die Beurteilung der wird ausgedrückt als inkrementelle
Preisbildung. Kosten-Nutzen-Relation geschieht im Kosten pro gewonnenem QALY. Es
Vergleich zu einer Referenzleistung. können medizinische Leistungen mit
2. Nutzenbewertung Dabei werden die zusätzlichen Kosten verschiedenen Effekten und/oder Ne-
durch Betroffene (inkrementelle Kosten) pro zusätzlichem benwirkungen verglichen und indika-
Gesundheitsgewinn (inkrementeller tions- und technologieübergreifende
Patienten bzw. gesunde Klienten des Ge- Nutzen) bestimmt. Verschiedene Typen Vergleiche durchgeführt werden, was
sundheitssystems sowie deren Angehöri- gesundheitsökonomischer Evaluations- eine »Grobsortierung« medizinischer
ge bestimmen und bewerten den Nutzen studien unterscheiden sich hinsichtlich Leistungen ermöglicht.
medizinischer Leistungen individuell auf der Bestimmung des Nutzens, weisen
Grundlage der Ihnen vorliegenden In- aber auf der Ebene der Kostenbestim- Das Konzept der
formationen, ihrer Einschätzungen und mung ein identisches Vorgehen auf. qualitätsadjustierten Lebensjahre
Präferenzen. Aus ethischer Perspektive Die Kosten-Effektivitäts-Analyse
wurde oft gefordert, patientenrelevante (cost-effectiveness analysis, CEA) defi- Die dem QALY-Ansatz zugrundelie-
Endpunkte (wie bspw. Überlebensdauer, niert den inkrementellen Nutzen als den gende Idee ist, dass ein Jahr in per-
Lebensqualität) in wissenschaftlichen Einfluss einer medizinischen Leistung fekter Lebensqualität gleich viel Nut-
Studien aufzuwerten, doch erfolgt zen repräsentiert wie zwei Jahre in
die Umsetzung dieser Forderung 50%iger oder zehn Jahre in 10%iger
noch immer erst in Ansätzen. Eine Die Resultate präferenz Lebensqualität (Brazier et al. 2007).
der methodischen Schwierigkeiten Die Bestimmung der Lebensqualität
besteht darin, dass in Abhängigkeit
basierter Methoden hängen erfolgt auf Basis präferenzbasierter
von persönlichen Erwartungen bspw. u. a. davon ab, ob Patienten Methoden (standard gamble, time
hinsichtlich der restlichen Lebenser- trade-off 2 (Drummond et al. 2005).
wartung die Bewertung gleicher kli-
oder gesunde Personen Mit Hilfe dieser Methoden wird er-
nischer Ergebnisse durch verschiede- befragt werden. mittelt, als wie wünschenswert bzw.
ne Personen unterschiedlich ausfällt nicht wünschenswert Personen Ge-
(Weinfurt 2007). sundheitszustände bewerten (Brazier
Einschätzungen der Betroffenen wer- auf einen klinischen Ergebnisparameter. et al. 2007). Es resultieren sogenannte
den oft mit Hilfe speziell entwickelter In- Letzterer wird je nach Fragestellung von Nutzwerte (utilities). Diese sind auf ei-
strumente in patient-reported outcome Fall zu Fall gewählt. Pro Analyse kann ner linearen Skala definiert und reichen
(PRO)-Studien abgebildet. Nutzen wird nur ein Effekt berücksichtigt werden. Da von unter null (»schlimmer als der Tod«)
hier als die Verbesserung eines nicht die Folgen von medizinischen Leistun- über null (»Tod«) bis eins (»vollständige
objektiv gemessenen, sondern von den gen jedoch oft multidimensional, nicht Gesundheit«) (Brazier et al. 2007; Dolan
betroffenen Personen subjektiv berichte- im Voraus abschätzbar und von Unsi- et al. 1996; Gold et al. 1996).
ten Endpunkts definiert. Ein klassisches cherheiten begleitet sind, kann dies un- Die Resultate präferenzbasierter Me-
Beispiel hierfür ist die Beschreibung ge- zureichend sein. CEA, die unterschied- thoden hängen unter anderem davon ab,
sundheitsbezogener Lebensqualität mit liche klinische Ergebnisparameter ver- ob betroffene Patienten oder gesunde
Hilfe fragebogenbasierter Instrumente. wenden, sind nur schwer vergleichbar. Probanden aus der Allgemeinbevölke-
Ein Beispiel für ein solches Instrument Um dem Rechnung zu tragen, wurden rung befragt werden. Verschiedene Bei-
ist der Health Survey Short Form (SF- übergreifende Konzepte entwickelt. Bei spiele aus der Literatur zeigen, dass die
36), welcher acht verschiedene Dimen- der Kosten-Nutzen-Analyse (cost-bene- Einschätzung der Lebensqualität durch
sionen des körperlichen und geistigen fit analysis, CBA) werden alle Effekte Patienten von derjenigen differiert, die
Wohlbefindens und der Fähigkeit zu monetär bewertet, was die Berücksich- aus der Befragung gesunder Personen
sozialer Aktivität sowie zusätzlich die tigung einer breiten Palette von Effekten im Rahmen von Umfragen resultiert
Veränderung der Gesundheit im Zeitver- ermöglicht. Die monetäre Bewertung (Brousselle et al. 2011; Ubel et al. 2003).
lauf erfasst (DeSalvo et al. 2005; Ware von Effekten ist jedoch komplex und Letztere schätzen die Lebensqualität
JE et al. 2001). PRO-Instrumente wer- mit Schwierigkeiten verbunden. häufig niedriger ein als die Patienten
den vermehrt auch in klinischen Studien Die Kosten-Nutzwert-Analyse (cost- selbst (Weinfurt 2007: p. 226). Eine
integriert. utility analysis, CUA) ist der derzeit am Ursache könnte sein, dass sich gesun-
weitesten verbreitete Typ gesundheits- de Personen die Veränderungen, die bei
3. Gesundheitsökonomische ökonomischer Evaluationsstudien. Sie
Methoden der Nutzenbestimmung arbeitet mit einem integrativen Mass
des Nutzens, das die hauptsächlichen 2 Die Verfahren der Standardlotterie und time
trade-off stellen häufig verwendete Ansätze
Gesundheitsökonomische Kenngrös- patientenrelevante Endpunkte, Lebens- zur Ermittlung von Nutzwerten dar. Es wird
sen zu generieren und eine Beurteilung erwartung und Lebensqualität, in einer versucht, den Nutzwert für verschiedene
Gesundheitszustände zu bestimmen, indem
der Kosten-Nutzen-Relation vorzuneh- Grösse zusammenfasst. In der Regel man Probanden diese Zustände beschreibt
men, macht Sinn, falls die klinisch- werden hierzu qualitätsadjustierte Le- oder echte Patienten befragt.
https://doi.org/10.5771/1611-5821-2012-2-30
32 G+S 2/2012 Generiert durch IP '46.4.80.155', am 12.12.2021, 15:23:04.
Das Erstellen und Weitergeben von Kopien dieses PDFs ist nicht zulässig.THEMA
Patienten im Krankheitsverlauf erfolgen, Box 1
nur schwer vorstellen können (Garau
et al. 2011). Betroffene stellen sich bei ■■ Personen, deren Lebenserwartung sich durch eine zu beurteilende medizinische Leis-
Krankheit oder auftretender Behinde- tung nicht wesentlich steigern wird (bspw. ältere Menschen oder Menschen mit Er-
rung auf ihre neue Situation ein, indem krankungen/Behinderungen, die eine Einschränkung der Lebenserwartung bedingen).
sie ihre Fähigkeiten anpassen und ihre ■■ Personen, deren Lebensqualität sich durch eine zu beurteilende medizinische Leistung
Präferenzen verändern (Brock 2003). nicht wesentlich steigern wird (bspw. Menschen mit chronischen Erkrankungen/
Eine naheliegende Lösung ist die par- Behinderungen, deren Lebensqualität sich nicht über ein bestimmtes Mass hinaus
allele Verwendung patienten- und be- steigern lässt).
völkerungsbasierter Nutzwerte (Drum- ■■ Personen, für die bestimmte medizinische Leistungen relativ teuer sind (bspw. Men-
mond et al. 2009; Menzel et al. 2002). schen mit Behinderungen, wenn die Erbringung medizinischer Leistungen bei diesen
Eine Nutzwertbestimmung bei Kin- aufwendiger und teurer ist als bei Gesunden oder Menschen mit seltenen Krankhei-
dern ist methodisch schwierig, aufgrund ten ohne entsprechenden Markt, für den Produkte zu günstigen Preisen entwickelt
fehlender kognitiver Fähigkeiten für die werden können).
benötigten Wertungen und Gewichtun-
Box 1. Beispiele für Personengruppen mit systematisch schlechteren Kosten-Effektivi-
gen und weil auch ‘normale’ körperliche täts-Werten als für die Durchschnittsbevölkerung.
Veränderungen durch Wachstum und
Entwicklung das Befinden beeinflussen.
Der praktische Stellenwert ist jedoch benötigt werden. Es werden zusätzliche weiterer Evaluation und Diskussion.
gering, da die Belastung der Gesund- Informationen darüber benötigt, wie die Die Beurteilung sollte deshalb auch das
heitsbudgets durch medizinische Leis- jeweiligen QALYs zustande gekommen absolute Ausmaß des medizinischen
tungen bei kleineren Kindern relativ sind. Nutzens und budget impact-Aspekte
gering ist (Interviewpartner 2011). Bei Aus der Art der Konstruktion von berücksichtigen. Dies führt unter ande-
psychisch kranken, geistig behinderten QALYs und aus der oben beschriebenen rem zu der Fragestellung, ob durch die
oder dementen Menschen ergeben sich Linearitätsannahme ergeben sich bei Finanzierung einer neuen medizinischen
bei der Nutzwertbestimmung ebenfalls einigen Personengruppen systematisch Leistung bei fixem Budget ein zusätz-
Probleme. schlechtere Kosten-Effektivitäts-Werte licher Netto-Gesundheitsnutzen erzielt
Bei der Bestimmung von QALY-Un- als für die Durchschnittsbevölkerung. werden kann, auch wenn für diese neue
terschieden gilt das Konzept der »Line- Wird dies ignoriert, kann ihr Einsatz Leistung, sofern sie mit Mehrkosten
arität zwischen […] der Lebensdauer zur Diskriminierung von bestimmten verbunden sind, etablierte Leistungen
einerseits sowie der Lebensqualität an- Personengruppen führen kann (Beispiele aufgegeben werden müssen.
dererseits« (Schleiniger et al. 2006). Wie dafür sind in Box 1 aufgeführt). Kosten-Effektivitäts-Ranglisten
sie zustande kommen, ob durch Effekte (league tables) als Ansatz einer Ressour-
auf der Ebene der Lebensdauer, auf der 4. Gesundheitsökonomische cenallokation sind konzeptionell ver-
Ebene der Lebensqualität oder durch Methoden für wandt mit dem Schwellenwert-Ansatz.
beide in Kombination; bei jungen oder Ein rein am Kosten-Nutzwert-Verhältnis
Allokationsentscheidungen
alten Menschen; bei leicht oder schwer orientierter Ansatz führt zu kontrain-
erkrankten Menschen; bei Menschen, Gesundheitsökonomischen Kenngrös- tuitiven Ergebnissen. So können rela-
bei denen eine Heilung oder nur eine sen, wie sie mit Hilfe der im vorheri- tiv billige Interventionen mit geringem
palliativ Behandlung möglich ist – dies gen Abschnitt beschriebenen Methoden Nutzen (z. B. eine Zahnkrone) im Rang
ist QALY-Angaben nicht unmittelbar ermittelt werden, können als Kriterien vor lebensrettenden, aber relativ teuren
anzusehen. In der Literatur ist jedoch für Allokationsentscheidungen genutzt Interventionen (z. B. einer Appendekto-
eine tendenzielle Bereitschaft beschrie- werden. Dabei werden diese Kenngrös- mie) zu liegen kommen.
ben, mehr Ressourcen mit zunehmen- sen in Bezug gesetzt zu den finanziellen Das Konzept der Effizienzgrenze
dem Schweregrad einer Erkrankung zu Rahmenbedingungen des Gesundheits- wird in Deutschland angewandt. Dabei
investieren (priority to the worse off) systems. werden benchmark-Kriterien für me-
(Cohen et al. 2010; Deutscher Ethikrat In einigen Gesundheitssystemen dizinische Leistungen aus dem besten
2011). Es scheint einen gesellschaftlichen werden zu diesem Zweck Kosten-Ef- Kosten-Nutzen-Verhältnis abgeleitet,
Konsens dahingehend zu geben, dass die fektivitäts-Schwellenwerte eingesetzt. das mit etablierten medizinischen Leis-
Verbesserung einer sehr schlechten Si- Eine Anwendung starrer Schwellen- tungen zu einem gegebenen Zeitpunkt
tuation hin zu einer mässigen, Priorität werte wird jedoch nirgends in Rein- erzielt werden kann. Derzeit wird die
hat vor der Verbesserung einer mässigen form praktiziert und ist auch nicht zu Ermittlung solcher Effizienzgrenzen
Situation hin zu einer sehr guten. Auch empfehlen, da oft nur unzureichende indikationsspezifisch vorgenommen.
aus ethischer Sicht ist fraglich, ob jedes Kosten-Effektivitäts-Informationen vor- Dabei wird über den kritischen Nut-
zusätzliche Lebensjahr in gleicher Ge- liegen und ein Risiko kostensteigernder zenparameter von Fall zu Fall entschie-
sundheit auch gleich bewertet werden Effekte besteht. Ausserdem könnte es zu den. Die Verwendung von QALYs stellt
soll (Brock 2003). QALY-Resultate be- Diskriminierungen kommen. Mögliche hier eine Möglichkeit, jedoch nicht den
inhalten also für sich alleine genommen Alternativen, bspw. in Form gewichteter Standard dar.
nicht alle Informationen, die für eine Schwellenwerte, welche gesellschaftliche
adäquate Interpretation und Nutzung Präferenzen berücksichtigen, bedürfen
https://doi.org/10.5771/1611-5821-2012-2-30
Generiert durch IP '46.4.80.155', am 12.12.2021, 15:23:04.
Das Erstellen und Weitergeben von Kopien dieses PDFs ist nicht zulässig.
G+S 2/2012 33THEMA
5. Rein ökonomische Methoden 7. Ethische Aspekte der anderem im Rechts- und im Versiche-
der Nutzenbestimmung Nutzenbestimmung rungswesen, wo explizite oder implizite
Bewertungen menschlichen Lebens vor-
Preisvergleiche und budget impact ana- Alle oben beschriebenen Methoden ha- genommen werden, um Entscheidungen
lyses (BIA) sind rein kostenorientierte ben ethische Implikationen und müssen zu informieren. Dabei werden unter-
gesundheitsökonomische Methoden. auch unter ethischen Gesichtspunkten schiedliche Methodiken angewandt.
Für ähnliche medizinische Leistungen beurteilt werden. Aus ethischer Sicht ist Wirtschaftswissenschaftliche Methoden
(zumeist Medikamente) wird bei Preis- es geboten, limitierte öffentliche Res- der Lebensbewertung basieren auf dem
vergleichen entweder der Preis des bil- sourcen in möglichst fundierter, effizi- Humankapital-Ansatz3 und insbeson-
ligsten Produkts oder ein Durchschnitts- enter und transparenter Weise einzuset- dere auf Ansätzen der Bestimmung der
preis festgelegt. Als Grundlage dienen zen und uninformierte Entscheide, mit Zahlungsbereitschaft4 (willingness-to-
nationale Vergleiche der im gleichen potentiell negativen Folgen, zu vermei- pay, WTP), wie sie auch für gesund-
Indikationsgebiet zugelassenen Medi- den. Entscheidungen sind im Lichte neu- heitsökonomische CBA und für die
kamente oder internationale Vergleiche. er Daten oder Argumente zu revidieren Festlegung von Kosten-Effektivitäts-
BIA zeigen die Auswirkungen auf das (Daniels et al. 2008). Der effiziente Ein- Schwellenwerten von Bedeutung sind
Budget eines Gesundheitssystems oder satz von Mitteln im Gesundheitswesen (Bayoumi 2004; Pock 2008; Schleiniger
einer medizinischen Einrichtung auf, die muss neben der Fokussierung auf den et al. 2006).
sich in Folge einer Änderung im medizi- Aspekt der Nutzenmaximierung auch
nischen Leistungsangebot ergeben. Eine zusätzliche Erwägungen berücksichti- 9. Anwendung von Methoden
Nutzenbestimmung erfolgt allenfalls, gen. Insbesondere die Diskriminierung der Nutzenbestimmung
um Kostengrößen bestimmen zu kön- bestimmter Personen(-gruppen), bei-
nen. Zumeist wird allerdings von einem spielsweise von Personen, bei denen Die länderspezifische Praxis im Bereich
identischen oder ähnlichen Nutzen der aus verschiedenen Gründen Therapien der Bestimmung und Bewertung des
verglichenen medizinischen Leistungen weniger Effekt zeigen als bei anderen Nutzens medizinischer Leistungen bzw.
ausgegangen. des HTA unterscheidet sich stark:
In einigen Ländern (z. B. Gross-
Wie ethische Aspekte bei der britannien, Schweden) werden die
6. Integrative Methoden
der Nutzenbestimmung Bewertung medizinischer Kosten pro gewonnenem QALY
relativ konsequent als Grundlage
Health Technology Assessments
Leistungen berücksichtigt für Vergütungsentscheide genutzt.
(HTA) synthetisieren als integrati- werden sollen, ist eine aktuelle Andere Länder (z. B. Frankreich,
ver Ansatz der Nutzenbestimmung Deutschland) verfolgen Ansätze,
und -bewertung die vorhandene
Forschungsfrage. bei denen Zusatznutzen und Inno-
Evidenz unter Berücksichtigung der vationsgrad einer medizinischen
klinischen Wirksamkeit, der Sicherheit, Personen, ist zu vermeiden. Zudem ist Leistung Einfluss auf Vergütung und
der Kosten-Effektivität und des budget der Nutzen mit Blick auf patientenrele- Preisbildung haben. Wieder andere Län-
impact. Soziale, ethische und juristi- vante Endpunkte zu bestimmen, wobei der, z. B. die Schweiz, stützen sich auf
sche Aspekte werden ebenfalls berück- Ergebnisse zwischen verschiedenen Pa- Kostenfolgenabschätzungen und Preis-
sichtigt. Es resultieren evidenzbasierte tientengruppen variieren können. Wie vergleiche.
Grundlagen für informierte Entschei- ethische Aspekte – jenseits orientieren- Die Spannbreite beim Ablauf kon-
dungsprozesse über die Verwendung der Leitfragen – systematisch bei der kreter HTA-Prozesse ist ebenfalls sehr
bzw. Vergütung medizinischer Leistun- Bewertung medizinischer Leistungen gross. Während der Ablauf transparent,
gen. Die Vorgehensweise bei der Erar- berücksichtigt werden sollen, ist eine nachvollziehbar und für die Öffentlich-
beitung von HTA unterscheidet sich im aktuelle Forschungsfrage (Burls et al. keit leicht zugänglich dokumentiert sein
Ländervergleich stark und verschiedene 2011). kann (wie z. B. in Grossbritannien), sind
Aspekte der HTA-Methodik befinden entsprechende Informationen in anderen
sich noch in Weiterentwicklung. Es gibt 8. Monetäre Bewertung Ländern (z. B. in der Schweiz) nicht in
aber Bestrebungen hin zu einer Verein- menschlichen Lebens in anderen gleichem Masse verfügbar.
heitlichung auf europäischer Ebene. Als Ebenfalls grosse Unterschiede zei-
gesellschaftlichen Bereichen
Beispiel sei hier die EUnetHTA-Initiative
genannt (www.eunethta.eu): EUnetHTA Im Kontext knapper Mittel im Gesund-
hat das Ziel, die Zusammenarbeit in Eu- heitswesen stellt sich zwangsläufig auch 3 Der Humankapital-Ansatz ist ein Verfahren
ropa im Bereich von HTA zu stärken, die Frage, wie viel Geld investiert wer- zur Bemessung indirekter Kosten aufgrund
des erwarteten Wertschöpfungspotentials
die Anstrengungen europäischer HTA- den kann, um ein Jahr menschlichen eines Individuums.
Organisationen zu koordinieren und den Lebens zu gewinnen. Eine Diskussion 4 Der Zahlungsbereitschafts-Ansatz ist ein
Informationsaustausch zu verbessern. um eine solche monetäre Bewertung Verfahren, um indirekt ein Mass für die
Lebensqualität und den Leidensdruck
menschlichen Lebens ist nicht unmora- von Krankheiten zu ermitteln, indem
lisch, sondern unvermeidbar. Sie erfolgt man bestimmt, wie viel eine betroffene
Person bereit wäre, für eine Reduktion des
implizit oder explizit auch in anderen Erkrankungs- oder Sterberisikos, oder eine
gesellschaftlichen Bereichen. So unter Minderung des Leidens, zu bezahlen.
https://doi.org/10.5771/1611-5821-2012-2-30
34 G+S 2/2012 Generiert durch IP '46.4.80.155', am 12.12.2021, 15:23:04.
Das Erstellen und Weitergeben von Kopien dieses PDFs ist nicht zulässig.THEMA
gen sich bei der Preisbildung, welche in ternationaler Kooperation gemeinsam holder eingebunden werden. Dabei ist es
verschiedenen Ländern in unterschied- erarbeitet oder bereits bestehende Daten
wichtig, unangemessene Einflüsse von
lichem Masse mit der Bewertung der aus anderen Ländern übernommen und Partikularinteressen zu vermeiden. Das
medizinischen Leistungen verknüpft ist. allenfalls angepasst werden. gesamte HTA-System sollte so trans-
Insgesamt lässt sich aber doch eine Für Entscheidungsprozesse stellen parent wie möglich gestaltet werden:
gewisse Tendenz zur Konvergenz der Daten zum Nutzen und zur Kosten- Die anzuwendenden Methoden soll-
verschiedenen Systeme ausmachen und Nutzen-Relation wichtige Informa- ten detailliert festgelegt, die einzelnen
eine intensivierte internationale Zusam- tionsgrundlagen dar. Die Entschei- Schritte transparent, nachvollziehbar
menarbeit beobachten. und gut zugänglich dokumentiert
werden. Transparenz ist auch als
Schlussfolgerungen Die Potentiale eines modernen Bremse zu sehen, politisch moti-
vierte Entscheide zu verhindern und
Da die Kosten der öffentlichen und breit abgestützten HTA stellt eine Voraussetzung kritischer
Gesundheitswesen stark gestiegen sollten verstärkt genutzt und Diskussionsprozesse dar. Im Sinne
sind, ist es sinnvoll methodisch einer effizienten Nutzung der zur
fundierte, breit abgestützte und kritisch evaluiert werden. Verfügung stehenden HTA-Res-
effiziente HTA-Systeme einzurich- sourcen sollten auch Möglichkei-
ten. Dabei kann unter Umständen ten für volle und abgekürzte HTA-
auch auf Elemente, welche sich in an- dungsfindung selbst sollte wertebasiert Prozesse bestehen.
deren HTA-Systemen bewährt haben, und als mehrstufiger Prozess gestaltet Angesichts der Kostenentwicklung
zurückgegriffen werden. Die jeweiligen werden. Dabei sollten möglichst trans- der gesetzlichen Krankenversicherungen
Werthaltungen und Präferenzen der Be- parent auch ethische, soziale und ju- sollten die Potentiale eines modernen
völkerung sollte aber beachtet (Schlan- ristische Kriterien in die Entscheidung und breit abgestützten HTA verstärkt
der et al. 2011) und Diskriminierungen einbezogen werden. In verschiedenen genutzt und dabei auch kritisch evaluiert
verhindert werden. Gesundheitssystemen werden Kosten- werden.
Alle Leistungen, welche das Budget Effektivitäts-Schwellenwerte als Ent-
eines Gesundheitssystems belasten, soll- scheidungskriterium beigezogen. Eine Interessenskonflikte
ten Gegenstand von HTAs sein können. Anwendung starrer Schwellenwerte
Neben neuen Leistungen sollten auch wird jedoch nirgends praktiziert und Die Autorinnen und Autoren sind An-
bereits etablierte Leistungen evaluiert ist nicht zu empfehlen. Mögliche Al- gestellte universitärer Institute, für wel-
werden. Um wichtige Entwicklungen ternativen, so etwa ein modifizierter che die Durchführung von HTAs einen
frühzeitig zu erfassen und angesichts li- Schwellenwert-Ansatz, der allenfalls Forschungsgegenstand darstellt und die
mitierter Kapazitäten der evaluierenden auch den relevanten Zusatznutzen bzw. teilweise auch selbst an der Erarbeitung
Instanzen ist ein Priorisierungssystem Innovationsgrad berücksichtigen könn- und/oder Beurteilung von HTAs in na-
mit horizon scanning erforderlich. te, bedürfen weiterer Evaluation und tionalen und/oder internationalen Kon-
Bei der Bestimmung nutzenbezogener Diskussion. Dabei stellt sich auch die texten beteiligt sind. TDS ist außerdem
und ökonomischer Kenngrössen muss Frage, ob und wie Vergütungsentschei- Verwaltungsratspräsident der Helsana
unterschieden werden zwischen der Ge- de mit Prozessen der Preisbildung sinn- AG, einer Schweizer Krankenversiche-
nerierung dieser Kenngrössen einerseits voll verknüpft werden können. Bei der rung. n
und deren Nutzung für Vergütungsent- Gesamtbeurteilung neuer Leistungen
scheide andererseits. Nutzendefinitio- muss berücksichtigt werden, dass aus
nen und Vorgaben für relevante HTA- der Neuvergütung kosteneffektiver, aber
Elemente sollten auf einem breit abge- nicht kostensparender Leistungen eine
stützten Konsens beruhen. Empfohlen Verdrängung bestehender Leistungen
wird die Bestimmung der international aus dem Leistungskatalog und damit
etablierten Kenngrössen QALYs und ein Nutzenverlust resultieren kann. Ein
Kosten pro QALY als integrative Mas- effizientes HTA- und Vergütungssystem
se des Nutzens. Bei der Interpretation sollte zudem Innovationsanreize im Be-
und Nutzung dieser Kenngrössen muss reich unbefriedigter medizinischer Be-
unter anderem berücksichtigt werden, dürfnisse setzen.
dass QALY-Werte für verschiedene Per- Bei den HTA-Prozessen sollte defi-
sonengruppen systematisch unterschied- niert werden, wie und durch wen Ent-
lich ausfallen können, was bei Nichtbe- scheide über durchzuführende HTAs ge-
achtung zu Diskriminierungen führen troffen werden. In Ländern, in welchen
kann. Für informierte Entscheidungsfin- HTAs bisher nur auf Antrag durchge-
dungen sind Informationen zum relevan- führt werden, sollten Behörden oder all-
ten Zusatznutzen und zum Innovations- fällige »offizielle« HTA-Einrichtungen
grad medizinischer Leistungen ebenfalls bei der Initiierung von Bewertungen
wertvoll und sollten generiert werden. selber aktiv werden können. In HTA-
Wenn möglich sollten Resultate in in- Prozessen sollten alle wichtigen Stake-
https://doi.org/10.5771/1611-5821-2012-2-30
Generiert durch IP '46.4.80.155', am 12.12.2021, 15:23:04.
Das Erstellen und Weitergeben von Kopien dieses PDFs ist nicht zulässig.
G+S 2/2012 35THEMA
Literatur
Anmerkung der Autoren: Der Begriff »medizi- Daniels, N. und J. E. Sabin (2008): Accounta- Mckie, J., B. Shrimpton, J. Richardson und
nische Leistungen« umfasst im vorliegenden bility for reasonableness: an update. British R. Hurworth (2011): The monetary value of
Sachzusammenhang das gesamte Leistungs- Medical Journal 337: a1850-a1850-a1850-a1850. a life year: evidence from a qualitative study
spektrum (ärztliche, pflegerische und thera- of treatment costs. Health Economics 20(8):
de Joncheere, K. (2010): Health Technology As-
peutische Leistungen) im Gesundheitswesen. 945–957.
sessment : current issues and future perspec-
Anon. (1998): Integrating Economic Analy- tives. The role of health technology assess- Menzel, P., P. Dolan, J. Richardson und J. A.
sis Into Cancer Clinical Trials: the National
ment agencies in national rationing policies: Olsen (2002): The role of adaptation to disa-
Cancer Institute-American Society of Clinical
towards elements for best practice, Zurich. bility and disease in health state valuation: a
Oncology Economics Workbook. Journal of
DeSalvo, K. B., V. S. Fan, M. B. McDonell und preliminary normative analysis. Social Science
the National Cancer Institute Monographs
1998(24): 1–28. S. D. Fihn (2005): Predicting mortality and & Medicine 55(12): 2149–2158.
Bayoumi, A. (2004): The measurement of healthcare utilization with a single question. Owens, D. K., A. Qaseem, R. Chou, P. Shekelle,
contingent valuation for health economics. Health services research 40(4): 1234–46. et al. (2011): High-value, cost-conscious health
PharmacoEconomics 22(11): 691–700. care: concepts for clinicians to evaluate the
Deutscher Ethikrat (2011): Nutzen und Kosten
Brazier, J. und J. Ratcliffe (2007): Measuring benefits, harms, and costs of medical inter-
im Gesundheitswesen – Zur normativen
and valuing health benefits for economic ventions. Annals of internal medicine 154(3):
Funktion ihrer Bewertung, von http://www.
evaluation. 344. 174–180.
ethikrat.org/dateien/pdf/stellungnahme-nut-
Brock, D. W. (2003): Ethical Issues in the Use of zen-und-kosten-im-gesundheitswesen.pdf Pock, M. (2008): Der ökonomische Wert von
Cost Effectiveness Analysis for the Prioriti- Gesundheit am Beispiel Österreich. Doktorar-
Dolan, P., C. Gudex, P. Kind und A. Williams
zation of Health Care Resources. Bioethics: beit in Sozial- und Wirtschaftswissenschaften,
(1996): The time trade-off method: results
A Philosophical Overview. G. Khushf und H. Universität Wien: 1–156. http://othes.univie.
from a general population study. Health Eco-
T. Engelhardt. Dordrecht, Kluwer Academic ac.at/2217/.
Publishers. nomics 5(2): 141–54.
Schlander, M., C. Affolter, H. Sandmeier, U.
Brousselle, A. und C. Lessard (2011): Economic Drummond, M., D. Brixner, M. Gold, P. Kind,
Brügger, et al. (2011): Schweizer HTA-Konsen-
evaluation to inform health care decision- et al. (2009): Toward a Consensus on the QALY.
sus Projekt: Eckpunkte für die Weiterentwick-
making: promise, pitfalls and a proposal for Value in Health 12: S31-S35-S31-S35.
lung in der Schweiz. Basel, Bern, Solothurn und
an alternative path. Social Science & Medicine Drummond, M. F., B. O‘Brien, G. L. Stoddart Wiesbaden, von http://www.swisshta.ch
72(6): 832–9. und G. W. Torrance (2005): Methods for the
Schleiniger, R. und J. Blöchliger (2006): Der
Burls, A., L. Caron, G. Cleret de Langavant, W. Economic Evaluation of Health Care Program-
Dondorp, et al. (2011): Tackling ethical issues Wert des Lebens aus ökonomischer Sicht: Me-
mes. Oxford, Oxford University Press.
in health technology assessment: a proposed thoden, Empirie, Anwendungen. Winterthurer
framework. International Journal of Technolo- EunetHTA (2007): HTA definition. Abgefragt Institut für Gesundheitsökonomie (WIG), von
gy Assessment in Health Care 27(3): 230–7. am 6. Okt, 2011, von http://www.eunethta. http://www.wig.zhaw.ch/fileadmin/user_up-
net/HTA/ load/management/wig/forschung/pdf/be-
Caplan, A. L. (2011): Will Evidence Ever Be
Sufficient to Resolve the Challenge of Cost Garau, M., K. K. Shah, A. R. Mason, Q. Wang, richt_wert_des_lebens.pdf
Containment? Journal of clinical oncology et al. (2011): Using QALYs in Cancer: A Review Ubel, P. A., G. Loewenstein und C. Jepson
: official journal of the American Society of of the Methodological Limitations. Pharma- (2003): Whose quality of life? A commentary
Clinical Oncology 29(15). coEconomics 29(8): 673–85. exploring discrepancies between health state
Cohen, J. und W. Looney (2010): What is the Gold, M. R., J. E. Siegel, L. B. Russell und M. C. evaluations of patients and the general public.
value of oncology medicines? Nature Biotech- Weinstein (1996): Cost-effectiveness in health Quality of life research 12(6): 599–607.
nology 28(11): 1160–1163. and medicine: report to the U.S. Public Health Ware JE, Kosinski M und D. JE (2001): How
Congressional Budget Office (2007): Re- Service. New York, Oxford University Press. to score version 2 of the SF-36 Health Survey.
search on the Comparative Effectiveness of Lincoln (RI), QualityMetric, Inc., 3rd edition.
Graf von der Schulenburg, J.-M., C. Vauth, T.
Medical Treatments: Isues and Options for an
Mittendorf und W. Greiner (2007): Methods Weinfurt, K. P. (2007): Value of high-cost
Expanded Federal Role. The Congress of the
United States, von http://www.cbo.gov/doc. for determining cost-benefit ratios for phar- cancer care: a behavioral science perspective. J
cfm?index=8891 maceuticals in Germany. The European Journal Clin Oncol 25(2): 223–7.
of Health Economics 8 Suppl 1: S5–31. Windeler, J. (2006): Nutzen und Nutzenbe-
Corbin, J. und A. L. Strauss (1996): Grounded
Theory: Grundlagen Qualitativer Sozialfor- Interviewpartner (2011): Persönliche und tele- wertung. Deutsche Medizinische Wochen-
schung. Weinheim, Beltz/PVU. fonische Interviews, aggregierte Aussagen. schrift 131(Suppl 1): S12–S15.
https://doi.org/10.5771/1611-5821-2012-2-30
36 G+S 2/2012 Generiert durch IP '46.4.80.155', am 12.12.2021, 15:23:04.
Das Erstellen und Weitergeben von Kopien dieses PDFs ist nicht zulässig.Sie können auch lesen
