Mikronährstoffe bei Adipositas und nach bariatrischer Chirurgie
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Orthomolekulare Medizin
J. Gynäkol. Endokrinol. CH 2021 · 24:128–137 Barbara Ernst · Bernd Schultes
https://doi.org/10.1007/s41975-021-00207-x Stoffwechselzentrum St. Gallen, friendlyDocs AG, St. Gallen, Schweiz
Angenommen: 10. August 2021
Online publiziert: 31. August 2021
© Springer-Verlag GmbH Austria, ein Teil von
Springer Nature 2021 Mikronährstoffe bei Adipositas
und nach bariatrischer Chirurgie
Einleitung In der Schweiz wurden über die letz- schiedener Mikronährstoffblutmarker
ten Jahre hinweg relativ konstant knapp feststellen. Dabei fanden wir bei 48,7 %
Die Prävalenz von Übergewicht und 5000 bariatrische Operationen pro Jahr der untersuchten Personen Werte, wel-
Adipositas hat über die letzten 20 Jahre durchgeführt, wobei im Jahr 2020 die che auf einen Mikronährstoffmangel
hinweg weltweit deutlich zugenommen Anzahl der Operationen – wohl insbe- hindeuten. . Tab. 1 fasst die erhobenen
und stellt eine starke Belastung für die sondere als Folge der Coronapandemie – Befunde zusammen.
Gesundheitssysteme dar. Gemäss An- um etwa 700 Operationen zurückging
gaben des Bundesamts für Gesundheit [5]. Obgleich der gesundheitliche Nutzen Vitamin D
(BAG) sind in der Schweiz rund 42 % der bariatrischen Chirurgie insbeson-
der erwachsenen Bevölkerung über- dere bei Patienten mit Adipositas und Besonders häufig fand sich eine er-
gewichtig (Body Mass Index [BMI] gleichzeitig vorliegendem Typ-2-Diabe- niedrigte 25-OH-Vitamin-D3-Konzen-
> 25 kg/m2) und davon 11 % adipös tes mittlerweile gut belegt ist [3], bergen tration. Dabei ist zu beachten, dass die
(BMI > 30 kg/m2; [1]). Adipositas erhöht diese interventionellen Therapien auch Werte unterschiedlich beurteilt wer-
das Risiko für eine Vielzahl von Komor- Risiken. Dies insbesondere in Bezug den können, je nachdem von welchem
biditäten, insbesondere Störungen im auf eine verminderte Mikronährstoff- Grenzwert (Cut-off) ausgegangen wird.
Bereich des Metabolismus wie Diabe- aufnahme, welche zu klinisch relevanten Einen wirklichen Referenzbereich gibt
tes mellitus oder Dyslipoproteinämien, Mangelerscheinungen führen kann. In es dabei nicht. Man geht von einer guten
kardiovaskuläre Erkrankungen sowie ei- diesem Zusammenhang ist jedoch auch Vitamin-D-Versorgung bei einem 25-
nige Krebsleiden wie beispielsweise das zu erwähnen, dass bereits vor einer OH-Vitamin-D3-Wert von > 75 nmol/l
Endometriumkarzinom oder das post- bariatrischen Operation bei vielen Per- aus. Bei Werten < 50 nmol/l spricht man
menopausale Mammakarzinom. Wie die sonen mit Adipositas sich erhebliche von einer Vitamin-D-Insuffizienz sowie
SARS-CoV-2(„severe acute respiratory Alterationen im Bereich der Mikronähr- ab einem Wert von < 25 nmol/l von ei-
syndrome coronavirus 2“)-Pandemie stoffblutmarker finden lassen. nem Vitamin-D-Mangel. Wie allgemein
nochmals verdeutlicht hat, ist Adiposi- bekannt, wird das meiste Vitamin D
tas auch mit einem schwereren Verlauf Mikronährstoffe bei Adipositas nicht über die Nahrung aufgenommen,
von Infektionskrankheiten assoziiert. sondern in der Haut unter Exposition
So konnten viele Studien zeigen, dass Obgleich die Entwicklung einer Adipo- von Sonnenlicht gebildet. Dabei scheint
Adipositas das Risiko für einen schwe- sitas auf eine dauerhafte Hyperalimen- die Syntheserate bei Menschen mit Adi-
ren Verlauf der Coronaviruserkrankung tation zurückzuführen ist, kann es den- positas nicht vermindert zu sein [7]. Da
(„coronavirus disease“) 2019 (COVID- noch zu Mikronährstoffmängeln kom- es sich bei Vitamin D jedoch um ein
19) erhöht [2]. men. Dies könnte auf eine zwar quan- lipophiles Vitamin handelt, erscheint
Wie insbesondere Studienergebnisse titativ hohe, jedoch qualitativ mangel- das synthetisierte Vitamin D mehr-
zur bariatrischen Chirurgie gezeigt ha- hafte Nahrungszufuhr zurückzuführen heitlich nicht im Blut, sondern wird
ben, kann eine Gewichtsreduktion bei sein. Andererseits können auch durch im vermehrten Fettgewebe gespeichert.
Menschen mit Adipositas dazu beitra- verschiedene pathophysiologische Pro- Die Ergebnisse einer weiteren, unse-
gen, die gesundheitlichen Risiken so zesse der Adipositas die Blutkonzentra- rerseits durchgeführten Studie [8], in
wie auch deren frühzeitiges Versterben tionen von Mikronährstoffen verfälscht der wir die 25-OH-Vitamin-D3-Spie-
deutlich zu reduzieren [3]. Obgleich werden, was eine Interpretation entspre- gel von Menschen mit Adipositas in
neue medikamentöse Therapieansätze chender Laborwerte erschwert. Abhängigkeit von der Jahreszeit der
hoffnungsfroh bezüglich einer zukünf- Bei einer systematischen Erhebung Blutentnahme analysierten, illustriert
tig verbesserten konservativen Therapie [6], welche wir vor mehr als 12 Jahren bei diesen Sachverhalt eindrücklich. Wie
stimmen [4], stellt die bariatrische Chir- 272 hilfesuchenden Patienten mit Adipo- in . Abb. 1 zu erkennen ist, sind die
urgie bislang die effektivste Therapie zur sitas durchführten, konnten wir bereits 25-OH-Vitamin-D3-Konzentrationen in
Gewichtsreduktion bei Adipositas dar. eine Prävalenz von Alterationen ver- den Sommermonaten deutlich höher
128 Journal für Gynäkologische Endokrinologie/Schweiz 3 · 2021
Tab. 1 Prävalenz von Nährstoffmän- onsstudien nur einen geringen, wenn entsprechenden Risikogruppen. Die Da-
geln bei Patienten mit Adipositas (BMI überhaupt einen Nutzen einer breit ten legen jedoch nahe, dass insbesondere
≥ 35 kg/m2, n = 232). (Daten aus [6]) gestreuten Supplementation. Erwäh- bei Patienten, welche einen ausgepräg-
Vitamine/Mineralstoffe Vorkommen nenswert ist hier die grosse europäische ten Vitamin-D-Mangel aufweisen, eine
eines Man-
DO-HEALTH-Studie, in die mehr als relativ hoch dosierte Supplementation
gels (%)
2000 Personen im Alter über 70 Jahre sinnvoll sein könnte.
Albumin < 34 g/l 12,5
eingeschlossen wurden [9]. Davon er- Im Hinblick auf die aktuelle Corona-
Phosphat < 0,8 mmol/l 8,0 hielt rund ein Drittel der Teilnehmer pandemie sei auch die aktuell kontrovers
Magnesium < 0,7 mmol/l 4,7 2000 Einheiten Vitamin D per os täg- geführte, intensive Diskussion über den
Ferritin < 18,0 pmol/l 6,9 lich, davon wiederum ein Drittel der Nutzen einer Vitamin-D-Gabe zur Prä-
Hämoglobin < 8,7 mmol/l 6,9 Teilnehmer in Kombination mit einem vention oder Behandlung von COVID-
Männer; Trainingsprogramm sowie ein Drittel in 19 erwähnt. Insgesamt erscheint die vor-
< 7,5 mmol/l Frauen Kombination mit der Gabe von Omega- liegende Evidenz als unzureichend, um
Zink < 11,0 mmol/l 24,6 3-Fettsäuren. Insgesamt waren die Er- diesbezüglich eine abschliessende Beur-
Folsäure < 4,5 nmol/l 3,4 gebnisse dieser gross angelegten Studie teilung und klare Empfehlung geben zu
Vitamin B12 < 180,0 ng/l 18,1 enttäuschend. So fand sich nach einer können [11, 12]. Eine vor Kurzem ver-
25-OH-Vitamin D3 89,7 dreijährigen Behandlung kein Effekt öffentlichte Metaanalyse zur Prävention
< 76 nmol/l der Vitamin-D-Supplementation auf die von akuten respiratorischen Infekten
25-OH-Vitamin D3 61,2 körperliche Leistungsfähigkeit, kogniti- durch eine Vitamin-D-Supplementation
< 50 nmol/l ve Funktionen, den Blutdruck oder die kam jedoch zum Schluss, dass Vitamin D
25-OH-Vitamin D3 25,4 Rate an nichtvertebralen Frakturen. Im einen geringen präventiven Effekt aus-
< 25 nmol/l Übrigen zeigte die Omega-3-Fettsäure- übt, welcher insbesondere bei Kindern
Supplementation ebenso wenig einen am deutlichsten erkennbar war [13].
signifikanten Nutzen. Vor dem Hintergrund der limitier-
als in den Wintermonaten. Entspre- In Bezug auf Menschen mit Adipo- ten Evidenz für eine allgemeine Vita-
chend ist die Prävalenz von Vitamin- sitas erscheint die grosse kontrollierte, min-D-Supplementation wird die weit-
D-Insuffizienz bzw. -Mangel bei einer randomisierte D2d-Studie noch rele- verbreitete Bestimmung von 25-OH-
Blutuntersuchung im Winter deutlich vanter [10]. In dieser Studie wurden Vitamin-D3-Werten in der Bevölkerung
höher als im Sommer. Zudem zeigt die über 2400 Personen (mittlerer BMI zunehmend als kritisch angesehen. In
Grafik eindeutig, dass mit zunehmender rund 32 kg/m2) mit hohem Risiko für einer im Auftrag des Swiss Medical
Adipositas bzw. zunehmendem BMI die die Entwicklung eines Typ-2-Diabetes Board durchgeführten Studie, bei der
25-OH-Vitamin-D3-Konzentrationen bzw. bereits bestehendem Prädiabetes Daten der Schweizer Krankenversiche-
niedriger sind. Dieser Befund ist auch in 2 gleich grosse Gruppen randomi- rung SWICA analysiert wurden, kam
im Hinblick auf eine etwaige Supple- siert, wobei eine Gruppe täglich 4000 man zum Schluss, dass die Mehrzahl
mentation relevant, da die notwendige Einheiten Vitamin D per os und die dieser 25-OH-Vitamin-D3-Messungen
Supplementationsdosis, um eine gute andere Gruppe Placebo erhielt. Nach unnötig ist und möglicherweise eine me-
Vitamin-D-Versorgung zu erreichen, einer mittleren Nachbeobachtungszeit dizinische Überversorgung darstellt [14].
stark vom Ausmass der Körperfettmas- von 2,5 Jahren war das Risiko für das Konkret wurden in dieser Studie Daten
se abhängig ist. Dass es sich bei den Auftreten eines manifesten Diabetes von insgesamt über 200.000 SWICA-
adipositasassoziierten, niedrigen Vita- um 12 % in der mit Vitamin D be- Versicherten im Jahr 2015 sowie im Jahr
min-D-Spiegeln um einen wirklichen handelten Gruppe reduziert, jedoch 2018 analysiert [15]. Es zeigte sich, dass
Mangel handelt, erkennt man daran, erreichte dieser Unterschied nicht das es zwischen den beiden Erhebungsjah-
dass die Parathormon(PTH)-Konzen- statistische Signifikanzniveau (Hazard ren zu einem massiven Anstieg in der
tration oft leichtgradig erhöht ist, was Ratio [HR] = 0,88; 95 % Konfidenzin- 25-OH-Vitamin-D3-Laborbestimmung
dann einen sekundären Hyperparathy- tervall [KI] 0,75–1,04; P = 0,12). Eine kam. Während im Jahr 2015 14 % der
reoidismus aufgrund des Vitamin-D- post hoc durchgeführte Subgruppen- Versicherten eine Vitamin-D-Messung
Mangels darstellt. Entsprechend fanden analyse, welche nur Personen mit einem erhielten, waren es im Jahr 2018 bereits
wir bei 36,6 % der Personen unseres Ausgangs-25-OH-Vitamin-D3-Wert von 20 %. Eine Hochrechnung ergab, dass
Untersuchungskollektivs einen erhöhten < 30 nmol/l einschloss, zeigte jedoch eine im Jahr 2018 allein für Vitamin-D-Be-
PTH-Wert bei gleichzeitig vorliegender deutlich stärkere Risikoreduktion von stimmungen Gesamtkosten von 90 Mio.
Normokalzämie. 62 % (HR = 0,38; 95 %-KI 0,18–0,80). Da Franken generiert wurden. Zu einem
Nachdem der Nutzen einer Vitamin- derartige Post-hoc-Analysen immer mit ganz ähnlichen Ergebnis kam auch eine
D-Supplementation in den Laienmedien Vorsicht zu interpretieren sind, besteht Datenanalyse von 1,2 Mio. Personen,
über viele Jahre überhöht dargestellt wur- weiterhin international eine intensive welche bei der Schweizer Helsana Group
de, zeigen nun zunehmend vorliegende Diskussion über den potenziellen Nutzen versichert waren [16]. Hier fand sich
kontrollierte, randomisierte Interventi- einer Vitamin-D-Supplementation bei zwischen den Jahren 2012 und 2018 ein
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Zusammenfassung · Résumé
Anstieg einer Vitamin-D-Bestimmung J. Gynäkol. Endokrinol. CH 2021 · 24:128–137 https://doi.org/10.1007/s41975-021-00207-x
von 7,4 auf 20,4 % bei den Versicherten. © Springer-Verlag GmbH Austria, ein Teil von Springer Nature 2021
Gleichzeitig fand sich auch ein An-
stieg der Vitamin-B12-Bestimmungen B. Ernst · B. Schultes
von 9 auf 17,6 % sowie der Ferritin- Mikronährstoffe bei Adipositas und nach bariatrischer Chirurgie
bestimmungen von 17,4 auf 26,6 %.
Nicht zuletzt aufgrund dieser Daten darf Zusammenfassung
damit gerechnet werden, dass Mikro- Adipositas hat weltweit eine hohe Prävalenz klinische Relevanz dieser Befunde ist jedoch
erreicht und stellt die Gesundheitssysteme vor oft ungewiss. In unserer Übersichtsarbeit
nährstoffbestimmungen zunehmend ins grosse Herausforderungen. Die bariatrische geben wir einen Überblick über den aktuellen
Blickfeld der Gesundheitspolitik rücken Chirurgie hat sich zur Behandlung der Adipo- Wissensstand zum Thema Mikronährstoffe bei
werden, sodass auch unter Berücksich- sitas in den letzten 20 Jahren etabliert. Dabei Adipositas und nach bariatrischer Chirurgie
tigung des allgemeinen Kostendrucks führen die durchgeführten bariatrischen und stellen exemplarisch einige unsererseits
die Notwendigkeit einer entsprechenden Operationen oft zu Mikronährstoffmängeln, erhobene Befunde dar.
welche systematisch supplementiert werden
Laborbestimmung von der Ärzteschaft müssen. Auch ohne Operation bestehen Schlüsselwörter
kritisch hinterfragt werden sollte. Oft bei Menschen mit Adipositas veränderte Magenbypass · Schlauchmagen · Vitamine ·
wird daher heute bereits ein pragmati- Blutwerte, welche das Vorliegen von Spurenelemente · Labordiagnostik ·
scher Ansatz gewählt, indem die allge- Mikronährstoffmängeln suggerieren. Die Supplementation
mein sehr kostengünstige Vitamin-D-
Supplementation ohne vorgängige La-
borbestimmung durchgeführt wird. Da Micronutriments lors d’obésité et après une chirurgie bariatrique
eine Vitamin-D-Supplementation bis zu Résumé
Dosen von etwa 4000 Einheiten pro L’obésité a atteint une haute prévalence incertaine. Nous donnons dans notre article
Tag (Fettmasse beachten!) in der Regel à l’échelle mondiale et confronte les systèmes d’ensemble un aperçu des connaissances
keine negativen Nebenwirkungen zeigt, de santé à de grands défis. La chirurgie baria- actuelles concernant les micronutriments
ist dieses Vorgehen wohl vertretbar und trique s’est établie au cours des 20 dernières chez les personnes obèses et à la suite
années dans le traitement de l’obésité. Or, les d’une chirurgie bariatrique, et présentons
wird auch so vom Schweizer Bundesamt quelques-uns de nos constats d’examen à titre
opérations bariatriques effectuées entraînent
für Lebensmittelsicherheit und Veteri- souvent des carences en micronutriments qui d’exemple.
närwesen für weite Bevölkerungsteile exigent une supplémentation systématique.
empfohlen [17]. Mais même sans intervention chirurgicale, Mots clés
les personnes obèses présentent des valeurs Bypass gastrique · Gastrectomie longitudina-
sanguines suggérant la présence de déficits le · Vitamines · Oligo-éléments · Examens de
Erniedrigte Blutwerte bedeuten en micronutriments. L’importance clinique laboratoire · Supplémentation
nicht immer, dass ein de ces observations est toutefois souvent
Mikronährstoffmangel
vorliegt
NebendenKostenmuss auchdie Validität mentation beispielsweise bei Personen gesamt deutlich weniger, jedoch wenn
von erniedrigten Blutspiegeln bezüglich mit Diabetes unter Metformintherapie, gezielter mit besseren Labormarkern
der Detektion von Mikronährstoffmän- welche besonders häufig Vitamin-B12- nach Mikronährstoffmängeln gesucht
geln hinterfragt werden. So ist beispiels- Werte im Graubereich aufweisen, bislang werden sollte.
weise bei Zink, Magnesium oder Selen völlig unzureichend [18]. Unbestritten ist
gut bekannt, dass erniedrigte Blutspiegel selbstverständlich, dass ein ausgeprägter Adipositasassoziierte subklinische
nicht unbedingt einen intrazellulären Vitamin-B12-Mangel schwere neurolo- Inflammation beeinflusst
Mangel widerspiegeln. Prinzipiell gibt gische sowie hämatologische Probleme Mikronährstoffmarker
es hier die Möglichkeit, intrazelluläre hervorrufen kann. Zur Detektion sol-
Messungen durchzuführen, was jedoch cher Zustände eignet sich jedoch die Bei Menschen mit Adipositas stellt die
wiederum mit hohen Kosten verbunden Bestimmung des biologisch aktiven An- Interpretation von Laborwerten bezüg-
ist und daher allgemein nur in sehr teils des Vitamins B12, namentlich des lich der Mikronährstoffversorgung eine
begrenztem Masse im klinischen Alltag Holotranscobalamins, deutlich besser besondere Herausforderung dar. Es ist
durchgeführt wird. Ein weiteres Beispiel als die Vitamin-B12-Bestimmung. Auch gut bekannt, dass Adipositas oft mit einer
ist die weitverbreitete Bestimmung der die Bestimmung der Methylmalonsäure, subklinischen Information einhergeht,
Vitamin-B12-Blutkonzentration. Hierbei deren Erhöhung einen intrazellulären welche sich in leicht erhöhten Werten
finden sich sehr oft Werte im Graube- Vitamin-B12-Mangel signalisiert, kann des C-reaktiven Proteins (CRP) wider-
reich, deren klinische Relevanz bislang hier von Nutzen sein. Leider generiert spiegeln kann. Während es sich bei CRP
unklar ist. Auch ist die wissenschaftliche jedoch auch die Bestimmung dieser um ein Akute-Phase-Protein handelt,
Evidenz für den Nutzen der klinisch Blutparameter höhere Kosten, was die welches im Rahmen einer Inflamma-
weit verbreiteten Vitamin-B12-Supple- generelle Frage aufwirft, ob nicht ins- tion vermehrt gebildet wird, handelt es
130 Journal für Gynäkologische Endokrinologie/Schweiz 3 · 2021Hier steht eine Anzeige. K
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mentation begegnet wird. Dabei sind
die Mikronährstoffmängel primär nicht
etwa auf die reduzierte Nahrungszu-
fuhr, sondern auf spezifische, durch
die Operation herbeigeführte Verände-
rungen des Gastrointestinaltrakts zu-
rückzuführen. Entsprechend sind die
zu erwartenden Mikronährstoffmängel
verfahrensabhängig. Es ist daher wich-
tig, dass nachsorgende Ärzt*innen die
durch die Operation herbeigeführten
anatomischen Veränderungen und die
sich daraus ergebenden physiologischen
Konsequenzen kennen. Die weltweit
sowie in der Schweiz am meisten durch-
geführten Operationen sind der Roux-
en-Y-Magenbypass (RYGB) sowie die
Schlauchmagenresektion („sleeve gast-
rectomy“ [SG]). Während weltweit die
Abb. 1 8 Mittlere 25-OH-Vitamin-D3-Konzentrationen und Standardabweichungen über den Jahres- SG-Operation den am häufigsten durch-
verlauf bei adipösen Patienten (BMI30–40 kg/m2, n = 66; BMI 40–50 kg/m2, n = 141; BMI > 50 kg/m2, geführten bariatrischen Eingriff darstellt,
n = 41). (Abbildung generiert aus Daten von [8]) dominiert in der Schweiz seit Langem
die RYGB-Operation. In unserer Über-
sich beim Albumin um ein sogenanntes chender Blutwerte empfiehlt sich daher sicht möchten wir uns auf diese beiden
Anti-akute-Phase-Protein, welches im immer eine gleichzeitige CRP-Bestim- Operationsverfahren konzentrieren, je-
Rahmen eines inflammatorischen Ge- mung. doch auch erwähnen, dass insbesondere
schehens weniger gebildet wird. Daher Ferritin, dessen Bestimmung meist stärker malabsorptiv wirkende Verfah-
signalisieren leicht erniedrigte Albu- zur Detektion eines Eisenmangels ge- ren wie die biliopankreatische Diversion
minwerte bei Menschen mit Adipositas nutzt wird, stellt ebenfalls ein Akute- (BPD) zu noch deutlich ausgeprägteren
nicht unbedingt einen Eiweissmangel, Phase-Protein dar. Eine isolierte Fer- Mangelerscheinungen führen können
sondern können genauso gut auf eine ritinbestimmung kann daher gerade und daher dringender einer medizinisch
subklinische Inflammation zurückzu- bei Menschen mit Adipositas aufgrund speziell geschulten Nachsorge bedürfen.
führen sein. Bei vielen der üblichen einer vorliegenden subklinischen In-
Mikronährstoffbestimmungen im Blut, flammation zur Erkennung eines Ei- Operationsverfahren
wie beispielsweise Zink oder Kalzium, senmangels unzureichend sein. Dies
werden die Gesamtkonzentrationen und widerspiegelnd fanden wir in unserem Wie in . Abb. 2 zu erkennen, wird bei
nicht die biologisch aktiven freien Kon- männlichen Untersuchungskollektiv ei- der RYGB-Operation der grösste Teil
zentrationen gemessen. Bei erniedrigten ne positive Korrelation zwischen den des Magens abgetrennt, verbleibt jedoch
Albuminkonzentrationen müssen daher Serumferritinkonzentrationen und den in situ. An den proximalen Magenanteil
die entsprechenden Spiegel für Albumin Serum-CRP-Konzentrationen (r = 0,31; wird eine Dünndarmschlinge anastomo-
korrigiert werden, wie dies bei der Beur- P = 0,012). Um dieses Problem zu umge- siert, nachdem zuvor das Jejunum im
teilung von Kalziumwerten mittlerweile hen, kann eine zusätzliche Bestimmung proximalen Bereich durchtrennt wurde.
Standard ist. Bei der Beurteilung von der Transferrinsättigung sowie des lösli- Der verbleibende proximale Anteil des
Zinkwerten wird dies im Allgemeinen chen Transferrinrezeptors sinnvoll sein, durchtrennten Jejunums wird dann als
jedoch deutlich seltener berücksichtigt. wobei dies wiederum mit deutlich er- sogenannte untere Anastomose etwa
Die Relevanz dieser Zusammenhänge höhten Kosten verbunden ist. 150 cm unterhalb der oberen, gastrojeju-
wird durch eine unsererseits durchge- nalen Anastomose mit dem Dünndarm
führte, weiterführende Analyse deut- Mikronährstoffe nach verbunden. Durch diese anatomische
lich [19]. So fanden wir in unserem bariatrischer Chirurgie Veränderung werden der grösste Teil
Untersuchungskollektiv von Personen des Magens sowie das Duodenum und
mit Adipositas eine signifikante inverse Das Auftreten von Mikronährstoffmän- das proximale Jejunum von der Nah-
Korrelation von Serumalbumin- und Se- geln nach bariatrischer Chirurgie ist rungspassage ausgeschlossen.
rum-CRP-Konzentrationen (r = – 0,36; P ein seit Langem bekanntes Problem, . Abb. 3 illustriert einen Schlauch-
< 0,001) sowie zwischen Serumzink- und welchem in der Schweiz in der Re- magen. Bei diesem Operationsverfahren
Serum-CRP-Konzentrationen (r = –0,15; gel im Rahmen einer strukturierten werden etwa 90 % des Magens auf der
P = 0,032). Zur Interpretation entspre- Nachsorge durch eine gezielte Supple- Seite der grossen Kurvatur entfernt,
132 Journal für Gynäkologische Endokrinologie/Schweiz 3 · 2021umspiegel jedoch streng reguliert wird,
eignete er sich als Parameter für eine
adäquate Kalziumversorgung nur sehr
bedingt. Besser ist es, das Parathormon
zu messen, da ein Anstieg dieses Hor-
mons bei normalen Kalziumblutspiegeln
frühzeitig eine unzureichende Kalzium-
resorption signalisiert und zu einer er-
höhtenMobilisationvonKalzium aus den
Knochen führt.
Nach der RYGB-Operation kommt es
regelhaft zum Auftreten eines
Vitamin-B12-Mangels. Hintergrund ist
wahrscheinlich die reduzierte Bildung
des Intrinsic Factors, welcher die Re-
Abb. 3 8 Schematische Darstellungen eines sorption des Vitamins im terminalen
Schlauchmagens Ileum vermittelt. Häufig wird hier eine
parenterale Supplementation etwa in
on entgegengewirkt werden. Dabei ist zu 2- bis 3-Monats-Intervallen durchge-
beachten, dass Zink und Eisen möglichst führt. Prinzipiell ist jedoch auch eine
nicht gleichzeitig eingenommen werden, hoch dosierte orale Supplementation bei-
da sich die beiden Elemente in der Re- spielsweise mit 500 μg täglich möglich
sorption gegenseitig behindern. Auch ist [21]. Zu bedenken ist, dass eine relativ
zu vermeiden, dass bei der Einnahme grosse Menge Vitamin B12 in der Leber
von Zink oder Eisen gleichzeitig Kaf- gespeichert ist und bei unzureichender
Abb. 2 8 Schematische Darstellungen eines fee oder Schwarztee konsumiert wird, da Zufuhr die hepatischen Vitamin-B12-
Magenbypass hierdurch die entsprechenden Elemente Speicher nur langsam depletieren. Ent-
komplex gebunden und daher nicht re- sprechend kann ein Vitamin-B12-Man-
sodass letztlich nur noch ein schlauch- sorbiert werden. Der Eisensupplemen- gel erst 1–2 Jahre nach der Operation
förmiger Magen übrigbleibt. Nach dieser tationsbedarf ist aufgrund von höheren auftreten [22]. Gute Vitamin-B12-Wer-
Operation bleibt die Nahrungspassage Eisenverlusten in der Regel bei men- te innerhalb des ersten postoperativen
prinzipiell anatomisch unverändert. Ent- struierenden Frauen deutlich höher als Jahrs sollten einen daher nicht in der
sprechend ist die Gefahr der Entwicklung bei postmenopausalen Frauen sowie bei falschen Sicherheit wiegen, dass im wei-
von Mikronährstoffmängeln nach der Männern. Aufgrund der oft bestehen- teren Verlauf nicht ein relevanter Mangel
SG deutlich geringer ausgeprägt als nach den schlechten gastrointestinalen Ver- auftreten kann.
der RYGB-Operation. Es soll hier je- träglichkeit der oralen Eisensupplemen-
doch nicht weiter auf die verschiedenen tation und den erwähnten Interaktions- Mikronährstoffmängel und
Vor- und Nachteile der unterschiedli- effekten werden häufig Eiseninfusionen Supplementation nach
chen Operationsverfahren eingegangen als Supplementationsform bevorzugt. Schlauchmagen
werden, da dies den Rahmen unserer Bei der Kalziumsubstitution ist die re-
Übersicht überschreiten würde. duzierte Resorptionskapazität zu berück- Obgleich nach der SG-Operation die nor-
sichtigen, sodass am besten die Kalzium- male Nahrungspassage weiterhin gege-
Mikronährstoffmängel und substitution auf mehrere Portionen am ben ist, können auch nach diesem ba-
Supplementation nach Tag verteilt wird. Prinzipiell wird Kalzi- riatrischen Verfahren relevante Mängel
Magenbypass umcitrat nach RYGB besser resorbiert als auftreten. Ein Grund ist beispielsweise
Kalziumcarbonat [20]. Leider sind in der die reduzierte Azidität des Magens, wel-
Hauptproblem bei der RYGB-Operation Schweiz aktuell keine Kalziumcitratpro- che eine verminderte Resorption von Ei-
ist die Ausschaltung des Duodenums so- dukte, welche in der Spezialitätenliste des sen sowie Kalzium bedingen kann. Der
wie des proximalen Jejunums von der BAG gelistet sind, verfügbar, sodass gege- Supplementationsbedarf von Eisen sowie
Nahrungspassage, da in diesen Dünn- benenfalls entsprechende Präparate vom Kalzium ist in der Regel jedoch deut-
darmabschnitten die höchste Dichte an Patienten selbst bezahlt werden müssen. lich geringer nach der SG-Operation im
Transportern für die Kalzium-, Eisen-, Um die Kalziumresorption zu optimie- Vergleich zu RYGB. Keinen Unterschied
Zink-, und Kupferresorption lokalisiert ren, sollte auf eine gute Vitamin-D-Ver- hingegen gibt es in der Entstehung ei-
ist. Entsprechend können Mängel dieser sorgung geachtet werden. Entsprechend nes Vitamin-B12-Mangels, da nach der
Mikronährstoffe häufig auftreten und es werden die Laborwerte in regelmässigen SG-Operation ebenfalls eine verminder-
sollte durch eine gezielte Supplementati- Abständen kontrolliert. Da der Blutkalzi- te Intrinsic-Factor-Bildung und damit ei-
Journal für Gynäkologische Endokrinologie/Schweiz 3 · 2021 133Orthomolekulare Medizin
Tab. 2 Empfehlungen zur Mikronährstoffsupplementation und Zusammensetzung von Vitamin-/Mineralstoffpräparaten nach Magenbypass- oder
Schlauchmagenoperation, je Kapsel
Frei verkäufliche Supplemente
Firma – FitForMe [25] Bariatric Ad- Celebrate nutritional Supple-
vantage [26] ments [27]
Produkt – WLS WLS Op- Multi Multi-Com- CelebrateOne
Forte timum plete 45 mit
Eisen
Operations- – RYGB SG Alle Op-Ver- RYGB SG
verfahren fahren
Vitamine/ Zufuhrempfehlung/d – – – – –
Mineralstoffe „US guidelines“ [23] „UK guidelines“ [24]
Vitamin A 5000-10.000 IU Multivitaminkomplex 1998 IU 2664 IU 1333 IU 5000 IU 10.000 IU
Vitamin B1 12 mg + 2 × 50 mg 200–300 mg 2,75 mg 2,75 mg 13 mg 6,0 mg 12 mg
aus B-Komplex
Vitamin B12 350–500 mg i.m.-Injektionen 350 mg 100 mg 250 mg 250 mg 500 mg
Vitamin D 3000 IU 2000–4000 IU 3000 IU 3000 IU 1500 IU 1500 IU 3000 IU
Vitamin E 15 mg Multivitaminkomplex 24 mg 15 mg 12 mg 20 mg 40 mg
Vitamin K 90–120 mg 300 mg – – 45 mg 60 mg 120 mg
Folsäure 400–800 mg 400–800 mg 600 mg 500 mg 200 mg 400 mg 800 mg
Frauen im ge- –
bärfähigen Alter
800–1000 mg
Kalzium 1200–1500 mg 1200–1500 mg – – – – –
Eisen 45–60 mg 200 mg „ferrous sulfate“, 210 mg „fer- 70 mg 28 mg 14 mg 23 mg –
rous fumarate“ oder 300 mg „ferrous
gluconate“
Kupfer 2 mg (RYGB), 1 mg 2 mg 3,0 mg 1,9 mg 0,5 mg 1,5 mg 3,0 mg
(SG)
Zink 8–22 mg (RYGB), 15 mg 23 mg 28 mg 5,0 mg 15 mg 30 mg
8–11 mg (SG)
RYGB Magenbypassoperation, SG Schlauchmagenoperation
ne verminderte Vitamin-B12-Resorption sowie einer ausgeprägten Gangataxie. Bariatric Surgery [23] sowie der British
besteht. Zur Supplementation gelten hier Es ist von entscheidender Bedeutung, Obesity and Metabolic Surgery Society
dieselben Aspekte wie zum RYGB ge- dass diese Symptome frühzeitig erkannt [24] zusammen. Erstaunlich ist, dass
schildert. und richtig interpretiert werden, sodass bei diesen Empfehlungen kaum zwi-
die einzig wirksame Therapie einer so- schen den unterschiedlichen operativen
Wernicke-Enzephalopathie – eine fortigen, hoch dosierten Vitamin-B1- Verfahren (RYGB vs. SG) differenziert
gefürchtete Komplikation Gabe zeitnah erfolgen kann. Jede in wird, obgleich aufgrund der oben darge-
die Nachsorge von bariatrischen Pa- stellten unterschiedlichen anatomischen
Eine nach allen bariatrischen Opera- tienten involvierte Person sollte diese Veränderungen mit sehr verschiede-
tionen gefürchtete Komplikation ist das schwerwiegende Komplikation, welche nen Schweregraden von Mangelerschei-
Auftreten einer Wernicke-Enzephalopa- erfreulicherweise nur sehr selten auftritt, nungen zu rechnen ist. Generell muss
thie, welche auf einen Thiamin- bzw. kennen. konstatiert werden, dass die zugrunde
Vitamin-B1-Mangel zurückzuführen ist. liegende wissenschaftliche Evidenz der
Die Vitamin-B1-Speicher der Leber ent- Internationale Empfehlungen zur entsprechenden Empfehlungen insge-
leeren sich bei mangelnder Zufuhr in- Supplementation samt noch unbefriedigend ist. Zudem
nerhalb von 2 bis 4 Wochen, was zum ist unserer Praxiserfahrung nach der
Auftreten einer Wernicke-Enzephalo- Von mehreren Fachgesellschaften sind Mikronährstoffbedarf trotz gleichartiger
pathie führen kann. Auslöser kann ein Empfehlungen zur systematischen Sup- Operation von Patient zu Patient sehr
rezidivierendes Erbrechen beispielsweise plementation von Patienten nach baria- unterschiedlich, sodass regelmässige La-
bedingt durch chirurgisch-anatomische trischen Operationen publiziert worden. boruntersuchungen notwendig sind, um
Komplikationen sein. Typische Sympto- . Tab. 2 fasst die Empfehlungen der das jeweilige Supplementationsschema
me sind das Auftreten eines Nystagmus American Society for Metabolic and adäquat anpassen zu können.
134 Journal für Gynäkologische Endokrinologie/Schweiz 3 · 2021Hier steht eine Anzeige. K
Orthomolekulare Medizin
von Mikronährstoffmängeln wünschens- 5. Bariatrische Operationen in der Schweiz
Spezielle bariatrische Supple- 2001–2020. https://www.smob.ch/de/
mente wert. Nach bariatrischen Operationen component/jdownloads/?task=download.send&
ist immer mit der Entwicklung von id=113&catid=2&m=0&Itemid=101. Zugegriffen:
Da weltweit die Anzahl an bariatrisch Mikronährstoffmängeln zu rechnen. Es 29. Juli 2021
6. Ernst B, Thurnheer M, Schmid SM, Schultes B (2009)
operierten Patienten immer weiter zu- gilt daher, durch eine gezielte Supple- Evidence for the necessity to systematically assess
nimmt, ist es nicht verwunderlich, dass mentation der Entstehung entsprechen- micronutrient status prior to bariatric surgery.
sich mittlerweile ein Markt mit speziell der Mängel entgegenzuwirken. Dabei OBES SURG 19:66–73. https://doi.org/10.1007/
s11695-008-9545-4
für bariatrische Patienten konzipierten muss eine Differenzierung zwischen 7. Wortsman J, Matsuoka LY, Chen TC, Lu Z, Holick MF
Supplementen entwickelt hat. Prinzipiell den unterschiedlichen Operationsver- (2000) Decreased bioavailability of vitamin D in
ist diese Entwicklung zu begrüssen. Lei- fahren erfolgen. Zur Überwachung und obesity. Am J Clin Nutr 72:690–693. https://doi.
org/10.1093/ajcn/72.3.690
der sind entsprechende Präparate noch gegebenenfalls Anpassung einer suffizi- 8. Ernst B, Thurnheer M, Schmid SM, Wilms B,
nicht in der Spezialitätenliste des BAG enten Supplementation sind regelmäs- Schultes B (2009) Seasonal variation in the
gelistet, sodass sie aus dem Ausland sige Laboruntersuchungen unerlässlich. deficiency of 25-hydroxyvitamin D(3) in mildly to
extremely obese subjects. obes surg 19:180–183.
bezogen und von den Patienten selbst Entsprechend ist für alle bariatrisch https://doi.org/10.1007/s11695-008-9636-2
bezahlt werden müssen. In . Tab. 2 sind operierten Patienten eine spezialisierte 9. Bischoff-Ferrari HA, Vellas B, Rizzoli R, Kressig RW,
verschiedene Produkte von 3 sehr pro- ärztliche Nachsorge empfehlenswert. da Silva JAP, Blauth M, Felson DT, McCloskey EV,
Watzl B, Hofbauer LC, Felsenberg D, Willett WC,
minenten Herstellerfirmen mit ihrer Dawson-Hughes B, Manson JE, Siebert U, Theiler R,
Mikronährstoffzusammensetzung dar- Korrespondenzadresse Staehelin HB, de Godoi Rezende Costa Molino C,
gestellt. Es fällt auf, dass auch hier zum Chocano-Bedoya PO, Abderhalden LA, Egli A,
Prof. Dr. med. Kanis JA, Orav EJ, DO-HEALTH Research Group
Teil nicht zwischen den unterschied- (2020) Effect of vitamin D supplementation,
Bernd Schultes
lichen Operationsverfahren (RYGB vs. omega-3fattyacidsupplementation,orastrength-
Stoffwechselzentrum St. training exercise program on clinical outcomes in
SG) differenziert wird und dass zwi- Gallen, friendlyDocs AG older adults: the DO-HEALTH randomized clinical
schen den Produkten der unterschied- Lerchentalstrasse 21, 9016 St. trial. JAMA 324:1855–1868. https://doi.org/10.
lichen Hersteller ausgesprochen grosse Gallen, Schweiz 1001/jama.2020.16909
Unterschiede in den beinhalteten Mi- bernd.schultes@ 10. Pittas AG, Dawson-Hughes B, Sheehan P, Ware JH,
friendlydocs.ch Knowler WC, Aroda VR, Brodsky I, Ceglia L,
kronährstoffkonzentrationen bestehen. Chadha C, Chatterjee R, Desouza C, Dolor R,
Obgleich dies das Vertrauen in entspre- Foreyt J, Fuss P, Ghazi A, Hsia DS, Johnson KC,
chende Produkte etwas schmälert, haben Kashyap SR, Kim S, LeBlanc ES, Lewis MR, Liao E,
Neff LM, Nelson J, O’Neil P, Park J, Peters A,
wir jedoch in unserer täglichen Praxis re- Einhaltung ethischer Richtlinien Phillips LS, Pratley R, Raskin P, Rasouli N, Robbins D,
lativ gute Erfahrung mit entsprechenden RosenC,VickeryEM,StatenM,D2dResearchGroup
Produkten gemacht, sodass wir sie auch (2019) Vitamin D supplementation and prevention
Interessenkonflikt. B. Ernst und B. Schultes geben of type 2 diabetes. N Engl J Med 381:520–530.
häufig unseren Patienten gezielt empfeh- an, dass kein Interessenkonflikt besteht. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1900906
len. Es bleibt jedoch unabdingbar, dass 11. da Rocha AP, Atallah AN, Aldrighi JM, Pires ALR,
Für diesen Beitrag wurden von den Autoren keine Dos Santos Puga ME, Pereira Nunes Pinto AC (2021)
regelmässige Laborkontrollen durchge- Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Insufficient evidence for Vitamin D use in COVID-
führt werden, damit, falls notwendig, Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort 19: A rapid systematic review. Int J Clin Pract.
entsprechende Anpassungen oder Er- angegebenen ethischen Richtlinien. https://doi.org/10.1111/ijcp.14649
gänzungen einzelner Mikronährstoffe 12. Grove A, Osokogu O, Al-Khudairy L, Mehrabian A,
Zanganeh M, Brown A, Court R, Taylor-Phillips S,
erfolgen können. Literatur Uthman OA, McCarthy N, Kumar S, Clarke A (2021)
Association between vitamin D supplementation
1. Bundesamt für Gesundheit Übergewicht und orserumvitaminDlevelandsusceptibilitytoSARS-
Schlussfolgerungen Adipositas. https://www.bag.admin.ch/bag/de/ CoV-2 infection or COVID-19 including clinical
home/gesund-leben/gesundheitsfoerderung- course, morbidity and mortality outcomes? A
Adipositas geht oft mit einer Vielzahl und-praevention/koerpergewicht/uebergewicht- systematic review. BMJ Open 11:e43737. https://
von laborchemischen Alterationen der und-adipositas.html. Zugegriffen: 29. Juli 2021 doi.org/10.1136/bmjopen-2020-043737
2. Ernst B, Meyhöfer SM, Schultes B (im Druck) 13. Jolliffe DA, Camargo CA, Sluyter JD, Aglipay M,
Blutmikronährstoffmarker einher. Die COVID-19 und Adipositas – Daten, potenzielle Aloia JF, Ganmaa D, Bergman P, Borzutzky A,
entsprechenden Laborwerte müssen Mechanismen und klinische Implikationen. DamsgaardCT,Dubnov-RazG,EspositoS,GilhamC,
mit einer gewissen Vorsicht und unter Adipositas. https://doi.org/10.1055/a-1491-5829 Ginde AA, Golan-Tripto I, Goodall EC, Grant CC,
3. Syn NL, Cummings DE, Wang LZ, Lin DJ, Zhao JJ, Griffiths CJ, Hibbs AM, Janssens W, Khadilkar AV,
Berücksichtigung verschiedener Ein- Loh M, Koh ZJ, Chew CA, Loo YE, Tai BC, Kim G, Laaksi I, Lee MT, Loeb M, Maguire JL, Majak P,
flussfaktoren wie der adipositasasso- So JB-Y, Kaplan LM, Dixon JB, Shabbir A (2021) Mauger DT, Manaseki-Holland S, Murdoch DR,
ziierten subklinischen Inflammation Association of metabolic-bariatric surgery with Nakashima A, Neale RE, Pham H, Rake C, Rees JR,
long-term survival in adults with and without Rosendahl J, Scragg R, Shah D, Shimizu Y, Simpson-
beurteilt werden. Generell sollten Mi- diabetes: a one-stage meta-analysis of matched Yap S, Kumar GT, Urashima M, Martineau AR
kronährstoffbestimmungen nur gezielt cohort and prospective controlled studies with (2020) Vitamin D supplementation to prevent
und nicht breit gestreut durchgeführt 174 772 participants. Lancet 397:1830–1841. acute respiratory infections: systematic review and
https://doi.org/10.1016/S0140-6736(21)00591-2 meta-analysis of aggregate data from randomised
werden, da dies sonst zu erheblichen, 4. Schultes B (2016) Pharmacological interventions controlled trials. medRxiv 2020.07.14.20152728.
unnötigen Kosten für das Gesundheits- against obesity: current status and future direc- https://doi.org/10.1101/2020.07.14.20152728
system führen kann. Prinzipiell wären tions. Visc Med 32:347–351. https://doi.org/10. 14. Bestimmung des Vitamin-D-Spiegels: unnötig und
1159/000450904 kostenintensiv. https://www.swissmedicalboard.
bessere Labormarker für die Detektion
136 Journal für Gynäkologische Endokrinologie/Schweiz 3 · 2021Lesetipp
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%5D=135&cHash=cdf599081dd0ea4101f2e6df bariatricadvantage.eu/de/. Zugegriffen: 29. Juli
c0937221. Zugegriffen: 29. Juli 2021 2021
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Potentially inappropriate testing for vitamin D neralien| Qualitativ hochwertig. https://www.
deficiency: a cross-sectional study in Switzerland. wlsproducts.de/. Zugegriffen: 29. Juli 2021
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2147/IJGM.S275406
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terinärwesen Bedarf an Nährstoffen. https:// schen Praxis nicht unbedingt ein zentrales
www.blv.admin.ch/blv/de/home/lebensmittel- Thema dar. Daher kann beim unvorbe-
und-ernaehrung/ernaehrung/empfehlungen-
informationen/naehrstoffe/hauptnaehrstoffe. reiteten Vorstellen einer Schwangeren
html. Zugegriffen: 29. Juli 2021 mit Herzrhythmusstörungen eine gewisse
18. Dangour AD, Allen E, Clarke R, Elbourne D, Unsicherheit entstehen. Und dies kann
Fletcher AE, Letley L, Richards M, Whyte K,
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009-9850-6 Kinderwunsch äußern, helfen sollen. Zen-
21. MetaxasC, MathisD, JegerC, HersbergerKE, ArnetI, tral ist dabei neben zahlreichen Tipps und
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creatic diversion with Roux-en-Y gastric bypass.
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Zugegriffen: 29. Juli 2021 physiologie 2/2021 | springermedi-
zin.de
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