Möglichkeiten der Unterschenkelrekonstruk tion mittels gestielter Lappenplastiken
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Möglichkeiten der
Unterschenkelrekonstruktion
mittels gestielter Lappenplastiken
S. Mirtschink1, P. Busse1, E. Manke1, W. Schneiders1 zusätzlich knöcherne, vaskuläre oder Wunde an der Rückseite der Wade pro
nervale Schädigungen vorliegen. blemlos gedeckt werden kann, ist eine
Zusammenfassung Diesbezüglich wurden vor dem Zeitalter Wunde derselben Größe im Bereich des
Defektdeckungen am Unterschenkel der Mikrochirurgie meist tubuläre Lap Außenknöchels unter Umständen ein
sind für den unfallchirurgisch und plas pen oder Cross-Leg-Lappenplastiken nahezu unlösbares Problem. Somit ist
tisch-chirurgisch tätigen Arzt nach wie durchgeführt. In dieser Publikation wird die Wundgröße immer in Abhängigkeit
vor herausfordernd. Zur Identifikation, anhand von Fallbeispielen aufgezeigt, der Lokalisation zu sehen.
welcher Lappen für welche Wunde und welche verschiedenen Möglichkeiten
für welchen Patienten adäquat ist, der regionalen Lappenplastik es für Tiefe
müssen neben der Defektlokalisation, kleine bis mittelgroße Defekte am Der Wundgrund ist maßgeblich mitent
-größe und -tiefe auch die Patienten Unterschenkel gibt. Neben den ver scheidend für die Wahl des Deckungs
charakteristika berücksichtigt werden. schiedenen Muskellappenplastiken verfahrens. Handelt es sich um einen
In der vorliegenden Übersichtsarbeit wird hier auch auf die zunehmend an granulierenden, sauberen Wundgrund,
wird exemplarisch anhand von Fallbei Bedeutung gewinnenden Perforator- so kann meist unabhängig von der
spielen auf die verschiedenen Möglich Lappenplastiken eingegangen. Große Defektgröße eine Spalthaut verpflanzt
keiten der Defektdeckung mittels Defekte bleiben eine Domäne für freie werden. Oft ist dies bei älteren Patien
gestielter Lappenplastiken am Unter Lappenplastiken. Gebräuchlich ist nach ten der Fall, die sich in der Regel von
schenkel eingegangen. wie vor die Einteilung in proximales, Bagatelltraumata unter oraler Antiko
mittleres und distales Unterschenkel agulation großflächige Hämatome
Einleitung drittel. Für eine genauere Einteilung, zuziehen, die im Verlauf zu Hautnekro
Defekte im Bereich des Unterschenkels welcher Lappen für welche Unterschen sen führen.
sind meist traumatischer, onkologi kelregion verwendet werden kann,
scher oder vaskulärer Natur. Vergleicht unterteilt die plastisch-rekonstruktive Liegen jedoch Sehnen, Knochen oder
man die Deckungsmöglichkeiten am Chirurgie den Unterschenkel in fünf Gefäße und Nerven frei, so ist eine
Unter- und Oberschenkel, so sind letz Abschnitte (siehe Abb. 1). rasche Deckung dieser vulnerablen
tere deutlich einfacher zu decken. Dies Strukturen mittels lokaler oder freier
beruht auf der Tatsache, dass der Wahl des adäquaten Lappens für Lappenplastiken indiziert.
Femur von mehreren Muskeln umge den jeweiligen Patienten
ben ist, die entweder als Auflagefläche Am Beginn des Entscheidungsprozesses
für Spalthaut dienen oder als gestielte steht die Wunde. Es müssen die Wund
Lappen transponiert werden können. größe, die Wundtiefe und die Lokalisa
Am Unterschenkel hingegen gibt es nur tion des Defektes bestimmt werden.
eine dünne Schicht Weichteilgewebe Ein weiterer nicht zu vernachlässigen
insbesondere an der distalen Tibia und der Faktor sind die spezifischen Cha
im Sprunggelenksbereich. Erschwerend rakteristika des jeweiligen Patienten.
kommt bei traumatisch bedingten
Weichteildefekten hinzu, dass häufig Größe
Die Angabe der Defektgröße in Qua
dratzentimetern allein ist unzureichend.
1
Sektion Plastisch-Rekonstruktive Eine bestimmte Defektgröße kann, je Abb. 1: Einteilung des Unterschenkels in
Chirurgie des ELBLANDZENTRUM für nach Lokalisation der Wunde, den Chi verschiedene Regionen. Je nach Lokalisation des
Defektes kommen unterschiedliche Deckungs
Orthopädie und Unfallchirurgie des rurgen vor ganz unterschiedliche Her möglichkeiten in Frage. Übersicht modifiziert
Elblandklinikums Riesa ausforderungen stellen. Während eine nach Berger und Hierner [1]
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Lokalisation Im Folgenden werden exemplarisch an
Wohingegen im proximalen Unter Fallbeispielen verschiedene Lappen zur
schenkel durchaus noch regionale Defektdeckung vorgestellt, die sich hin
Muskellappenplastiken zur Verfügung sichtlich ihrer Zusammensetzung in
stehen, wird es distal immer schwieri Muskel- und fasciocutane Lappenplas
ger, adäquates Gewebe zu finden. Hier tiken unterscheiden lassen.
muss meist auf distal gestielte Lap
penplastiken zurückgegriffen werden, Muskellappenplastiken
wobei die Blutzufuhr nicht wie sonst Unterschenkelabschnitt 2/5
üblich von proximal, sondern bei Vorlie In diesem Bereich dominieren vor allem
gen einer dualen Blutversorgung über Defekte des Kniegelenkes. Diese kön
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den distalen arteriellen Anteil erfolgt. nen traumatisch oder auch im Rahmen
der Revisionsendoprothetik des Knie
Patientencharakteristika gelenkes entstehen.
Neben den spezifischen Charakteris
tika einer Wunde, muss unbedingt auch Ein 73-jähriger Patient mit bekannter Abb. 2:
Oben: Weichteildefekt Knie rechts
eine Einschätzung des Patienten vor Gichterkrankung und einliegender Knie (linker Bildrand: proximal; rechter Bildrand: distal);
genommen werden. Hierbei geht es gelenksendoprothese stellte sich mit Unten: Befund acht Wochen postoperativ nach
Defektdeckung mittels medialer M. gastrocnemius
nicht nur um Begleiterkrankungen, mehreren Fisteln im Kniebereich in Lappenplastik und Spalthaut
sondern auch um soziale Faktoren, unserer Notfallambulanz mit deutlich
zum Beispiel ob zu Hause Treppenstu erhöhten Entzündungswerten vor. Bei
fen bewältigt werden müssen, wie Vorliegen einer chronischen Knie-TEP
mobil der Patient vor dem Unfallereig (Totalendoprothese) Infektion war ein
nis war, ob in der Regel während der Revisionseingriff mit einem radikalen
Arbeitstätigkeit Stiefel getragen wer Debridement, die Explantation der Knie
den müssen, welche Ressourcen der prothese und eine Spacerimplantation
Patient und seine Umgebung hat und indiziert.
ob der Patient kognitiv in der Lage ist, Bei Nachweis von sterilen Proben nach
bestimmte postoperative Handlungs einer weiteren second look Operation
anweisungen (zum Beispiel Lappentrai wurde aufgrund der knöchernen De
ning, Lappenpflege) umzusetzen. Be fektsituation und des reduzierten All
züglich Vorerkrankungen gilt es festzu gemeinzustandes des Patienten die
stellen, wie ausgeprägt diese sind, ob Indikation zur Kniegelenksarthrodese
mehrere operative Eingriffe und zur mittels Arthrodesennagel gestellt.
Deckung auch eine längere Narkose Durch die Hautulzerationen mussten
realistisch sind. Fokus wird insbeson die betroffenen kontaminierten Weich
dere auch auf den Gefäßstatus des teile reseziert werden (Abb. 2).
Patienten gelegt. Neben dem obligaten
Überprüfen der Fußpulse sollte auch Zur Defektdeckung wurde in gleicher
eine farbcodierte Duplexsonografie der operativer Sitzung eine mediale Gast
drei Unterschenkelgefäße (A. tibialis rocnemiuslappenplastik durchgeführt.
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anterior, A. tibialis posterior und A. Der Muskelbauch wurde mit Spalthaut
fibularis) und bei Pathologien oder gedeckt. Die mediale Gastrocnemius
Hochrasanztraumata gegebenenfalls lappenplastik weist im Vergleich zur
auch eine CT-Angio- beziehungsweise lateralen Gastrocnemiuslappenplastik
digitale Subtraktionsangiografie durch einen größeren Bewegungsradius auf,
Abb. 3:
geführt werden. da sie nicht über die Fibula geschwenkt Oben: Defektzone am Übergang vom mittleren zum
Nur durch Berücksichtigung aller wund- werden muss. Bei großen Defekten distalen Unterschenkeldrittel mit freiliegender Tibia;
Mitte: Defektdeckung mittels medialer Hemisoleus
und patientenspezifischer Aspekte kann kann eine Defektdeckung mit beiden lappenplastik und Spalthaut;
der adäquate Lappen gewählt werden. Muskelbäuchen erfolgen. Unten: Befund fünf Wochen postoperativ
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Unterschenkelabschnitt 4/5 entlang der rechten Achillessehne bis
Hier kommt es häufig zu prätibialen zum mittleren Unterschenkeldrittel rei
Defekten, die aufgrund der dünnen chend. Noch vor dem ersten operativen
Weichteilbedeckung der Tibia meist mit Debridement kam es zu einer sponta
freiliegendem Knochen assoziiert sind. nen putriden Entleerung. Mikrobiolo
In dem vorgestellten Fall wurde ein gisch ließ sich E. coli nachweisen. Es
27-jähriger Patient als Fußgänger von wurden mehrere serielle Debridements
einem Auto erfasst. Hierbei zog er sich durchgeführt. Intraoperativ sahen wir
neben komplexen Fußfrakturen auch vor allem medialseitig der Enthese infi
eine drittgradig offene Tibiaschaftfrak ziertes Achillessehnengewebe, sodass
tur zu. Der prätibiale Haut-/Weichteil hier eine partielle Resektion der Achil
defekt betrug 4 x 6 cm. Nach initialem lessehne erfolgte. Ein Sekundärver
Debridement und Fixateur externe schluss war nur proximal möglich, dis
Anlage konnte eine Woche posttrau tal resultierte ein Defekt mit einer
matisch die definitive Versorgung der Größe von 5 x 6,5 cm. Wir stellten somit
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Fraktur mittels Nagel erfolgen. Da eine die Indikation zur Defektdeckung mit
gute Vaskularisation für die Frakturhei tels distal gestielter M. peroneus brevis
lung essenziell ist, wurde zeitgleich Lappenplastik (Abb. 4). Der Muskellap
eine Defektdeckung mittels medialer pen wurde mit Spalthaut gedeckt. Es
Abb. 4:
Hemisoleuslappenplastik und Spalt kam zu einem problemlosen Einheilen Oben: Intraoperativer Befund bei Aufnahme mit
haut durchgeführt. Es kam zu einem des Muskel- und Hauttransplantates. Haut-/Weichteildefekt über der Achillessehne;
2. Bild von oben: Intraoperativer Befund mit
komplikationslosen Einheilen des Lap gehobenem, nach dorsal über die Achillessehne
pens und das Lappentraining verlief Fasciocutane Lappenplastiken gelegtem distal gestieltem M. peroneus Lappen;
2. Bild von unten: In den Defekt eingenähter M.
ebenfalls problemlos. In den Röntgen Diese Lappenplastiken bestehen aus peroneus Lappen vor der Spalthauttransplantation;
bildern zeigte sich eine gute Konsolidader Haut, der Subcutis und der Fascie; Unten: Befund acht Wochen postoperativ
(linker Bildrand: proximal; rechter Bildrand: distal)
tion der Fraktur. Durch das konse funktionelle Strukturen, wie der Muskel,
quente Tragen eines Kompressions werden nicht transferiert. Spezielle
strumpfes und der zunehmenden Mus fasciocutane Lappen sind die Perfora
kelatrophie kam es zu einem guten torlappenplastiken, die von sogenann
Abflachen des Muskels, sodass präti ten Perforansgefäßen versorgt werden,
bial nahezu kein Niveauunterschied die aus größeren Gefäßen aus der Tiefe
mehr besteht (Abb. 3). entspringen. Ein großer Vorteil ist, dass
die drei Unterschenkelgefäße beim
Unterschenkelabschnitt 5/5 Heben der Lappenplastik intakt bleiben.
Defekte in diesem Bereich stellen nach Des Weiteren bieten sie eine gute Mög
wie vor eine große Herausforderung für lichkeit, „like-with-like“ zu ersetzen.
jeden rekonstruktiv tätigen Chirurgen Dies ist insbesondere prätibial oder im
dar. Für Defekte mittlerer Größe hat Knöchelbereich relevant, wo flache,
sich hier die distal gestielte M. pero nicht auftragende Lappen benötigt © Elblandklinikum Riesa
neus brevis Lappenplastik bewährt. werden.
Ein 68-jähriger Patient stellte sich in Unterschenkelabschnitt 1/5
unserer Notfallaufnahme vor, da er seit Eine 64-jährige Patientin erlitt durch Abb. 5:
zwei Wochen eine größenprogrediente ein Anpralltrauma ein Hämatom an der Oben: Zustand bei Verlegung der Patientin aus
einer auswärtigen Klinik: links der oberflächliche
Schwellung an der dorsalen Ferse Schienbeinvorderkante und suprapa Defekt am proximalen Unterschenkel, rechts der
bemerkt hatte. Klinisch zeigte sich eine tellär. Dieses infizierte sich. Nach Exzi suprapatelläre Haut-/Weichteildefekt;
Mitte: Der Defekt am proximalen Unterschenkel
circa 6 cm messende, fluktuierende sion der Nekrose kam es suprapatellär (links) wurde im Verlauf mit Spalthaut gedeckt, der
Schwellung. In der MRT-Untersuchung zu einem Haut-/Weichteildefekt mit Defekt suprapatellär (rechts) mittels Propellerlappen;
Unten: Ergebnis elf Wochen postoperativ; die
zeigte sich zusätzlich ein ausgedehntes einer Größe von 7,5 x 5,5 cm in Kniefle Wundheilungsstörung am distalen Lappen wurde
abgekapseltes tenosynoviales Empyem xion; die Patella war durch eine dünne konservativ therapiert
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ralis superficialis und der A. descen
dens genu. Intraoperativ konnte ein gut
pulsatiles Gefäßbündel mit einer Arte
rie und zwei Begleitvenen mikrochirur
gisch dargestellt und freipräpariert
werden. Wie bei einem „Propeller“ er
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folgte nun eine Drehung des nur an den
Gefäßen gestielten Lappens um 180
Grad, sodass das ehemals proximale
Lappenende nach distal in den Defekt
zu liegen kam. Der Hebedefekt konnte
Abb. 8: Initialer Befund nach stattgehabtem
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primär verschlossen werden. Mit dieser Debridement in einer anderen Klinik
Methode ist es möglich, flaches, nicht
auftragendes Gewebe ohne Opferung tels Naht verkleinert und der Restde
von Hauptgefäßen oder Muskeln in den fekt mit Spalthaut gedeckt. Die Lap
Defekt zu rotieren. Es kam im Verlauf peneinheilung und das Lappentraining
Abb. 6:
Oben: exulzerierter Tumor (linker Bildrand: proximal, zu einer oberflächlichen distalen Lap verliefen problemlos. Das Tragen des
rechter Bildrand: distal); pennekrose, sodass hier auf Wunsch Arbeitsstiefels ist dem Patienten über
Unten: Blick von medial auf den gehobenen und
schon in den prätibialen Defekt eingeschlagenen der Patientin eine Wundheilung per dem verordneten Kompressionsstrumpf
Lappen; das Perforatorgefäß aus der A. tibialis secundam durchgeführt wurde (Abb. 5). wieder möglich (Abb. 7).
posterior ist mit einem blauen Kreuz markiert.
Im unteren Anteil des Lappens ist eine länger
präparierte Vene ersichtlich, die im Falle einer
Unterschenkelabschnitt 4/5 Unterschenkelabschnitt 5/5-Fuß
venösen Stauung anastomisiert worden wäre,
um einen suffizienten venösen Abfluss zu Bei dem 49-jährigen Patienten bestand Die Zuweisung dieses 50-jährigen Pati
gewährleisten (linker Bildrand: distal, seit mehreren Jahren ein exulzerieren enten erfolgte mit einem ausgeprägten
rechter Bildrand: proximal)
der Tumor im mittleren Unterschenkel Haut-Weichteildefekt an der Ferse und
drittel prätibial (Abb. 6). Seit Kurzem der lateralen Fußkante bei Diabetes
kam es zu Eiteraustritt. Nachdem ein mellitus Typ II. Histologisch ließ sich
präoperatives MRT einen gut abgekap eine Osteomyelitis des Os calcaneus
selten Befund zeigte, konnte in einem nachweisen. Initial erfolgten serielle
ersten operativen Schritt die weite Debridements sowie eine Fußver
Resektion des Befundes erfolgen. His schmälerung durch die Resektion des
tologisch wurde ein malignes Gesche 5. Strahles. Somit konnte der laterale
hen ausgeschlossen und eine exulze Defekt primär verschlossen werden. An
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rierte Epidermalzyste gesichert. Es der Ferse zeigte sich jedoch weiterhin
resultierte nun ein 6,5 x 5,5 cm großer ein Defekt von 17 x 10 cm Größe (Abb.
Defekt direkt prätibial. Wegen seiner 8). Dieser sollte mit einem fasciocuta
Arbeitstätigkeit war der Patient auf nen distal gestielten Suralislappen
Abb. 7: Ergebnis drei Monate postoperativ; Arbeitsstiefel angewiesen, deren Schaft gedeckt werden. Um den osteotomier
Oben: Blick von medial. Gute Kontur prätibial,
die das Tragen eines Arbeitsstiefels ermöglicht; ende direkt im Defektbereich zu liegen ten Calcaneus abzupolstern und um für
Unten: Blick von lateral kommen. Aufgrund dessen wurde sich die antibiotische Therapie gut durch
für eine Perforator-Plus-Lappenplastik blutetes Gewebe zum Fersenbein zu
Schicht Weichteilgewebe noch knapp entschieden. Hierbei bleibt am cauda bringen, wurde entschieden, einen
bedeckt. Wir entschieden uns zur len Ende des Lappens eine Hautbrücke, „extended“ Suralislappen zu verwenden.
Durchführung einer Propeller-Lappen welche die Perfusion, vor allem jedoch Das heißt, dieser Lappen wurde proxi
plastik aus dem antero-medialen Anteil den venösen Abfluss verbessert. Prä maler als üblich genommen, um einen
des Oberschenkels, da hier genügend operativ wurde mittels Ultraschall und adäquat langen Stiel zu haben, damit
Weichteilgewebe vorlag („lower medial Doppler ein adäquates Perforatorgefäß der Lappen bis zur Ferse reicht. Des
thigh perforator flap“). Präoperativ aus der A. tibialis posterior identifiziert. Weiteren wurde Muskelgewebe aus
erfolgte das Aufsuchen und Anzeich Intraoperativ stellte sich dies ebenfalls dem M. gastrocnemius mit transplan
nen der Perforatoren aus der A. femo patent dar. Der Hebedefekt wurde mit tiert (Abb. 9). Um hier die nicht selten
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feren Defekt auszuplombieren. Im wei
teren Verlauf zeigte sich hier keine
Wundheilungsstörung (Abb. 10).
Zusammenfassung
Allen hier exemplarisch vorgestellten
Lappen ist gemein, dass keines der drei
Unterschenkelgefäße geopfert werden
musste.
Größere Defekte stellen zweifelsohne
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eine Indikation für freie Lappenplasti
ken dar und in ausgewählten Fällen ist
es sinnvoller, den „rekonstruktiven
Fahrstuhl“ zu wählen und nicht stufen
Abb. 9: weise auf der „rekonstruktiven Leiter“
Oben: Lappen-Delay: Gehobener, jedoch noch nicht
transponierter „extended“ Suralislappen mit nach oben zu steigen. Wichtig ist, dass
Muskelplombe aus dem M. gastrocnemius; der Plastische Chirurg eine breite
Unten: Nach einem Delay von acht Tagen
Transposition des Lappens in den Fersendefekt Palette an freien und gestielten Lap
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penplastiken beherrscht, um aus sei
auftretende Komplikation der venösen nem Armamentarium für jeden Patien
Stauung zu umgehen, wurde entschie ten individuell den adäquaten Lappen
den, den Lappen zweizeitig zu heben. auszuwählen.
In einem ersten Schritt wurde der Lap Ziel des Entscheidungsprozesses zur
Abb. 10:
pen umschnitten, aber noch nicht Wahl des adäquaten Lappens für den Oben: Intraoperativer Befund, nachdem im weiteren
Verlauf eine Nachtransposition des Lappens
transponiert. Nach acht bis zehn Tagen jeweiligen Patienten ist:
notwendig wurde, da der osteomyelitische
erfolgte dann die Transposition des • mit wenig zusätzlichem Schaden Calcaneus komplett reseziert wurde. Der initial
voluminöse Stiel am Drehpunkt des Lappens
Lappens in den Defekt. Zur druckstel (Hebedefektmorbidität),
(siehe Abb. 9) ist durch die konsequente
lenfreien Lagerung erfolgte die Anlage • mit ressourcenschonendem Einsatz Kompressionstherapie gut abgeflacht;
Unten: Befund vier Wochen nach der
eines Fixateur externe. Am zehnten von Personal und OP-Zeit und
Nachtransposition des Lappens
postoperativen Tag konnte dieser ent
fernt und anschließend mit einem Lap
pentraining begonnen werden. Es • unter Berücksichtigung von Vorer
erfolgte die Anpassung eines krankungen und den Ressourcen
maßgeschneiderten Kom des Patienten (sozial, kognitiv)
pressionsstrumpfes. Dar ein optimales und nachhaltig gutes
unter kam es insbeson Ergebnis zu erreichen, damit der Pati
dere im Stielbereich zu ent sein Leben mit wenig Einschrän
einem deutlichen kungen und so eigenständig wie mög
Rückgang der Schwel lich wieder aufnehmen kann (Abb. 11).
lung. Im Verlauf zeigte
sich nach Entlassung Interessenkonflikte: keine
ein Fistelgang am Lap
Literatur unter www.slaek.de ➝
penrand und der Patient Presse/ÖA ➝ Ärzteblatt
stellte sich in septischem
Zustandsbild wieder vor. Dr. med. Sophia Mirtschink
Leiterin der Sektion „Plastisch-Rekonstruktive
Nun wurde nach einem Anhe Chirurgie“ des ELBLANDZENTRUM für
ben des Lappens der gesamte Orthopädie und Unfallchirurgie
Calcaneus entfernt. Aufgrund des ini am Elblandklinikum Riesa
Abb. 11: Modifiziertes „Rekonstruktives Rad nach EBOPRAS Fellow
tial sehr voluminösen Lappens war es Giunta“ als Konzept für die Auswahl der für den Weinbergstraße 8, 01589 Riesa
problemlos möglich, den nun noch tie jeweiligen Patienten adäquaten Lappenplastik [2] E-Mail: sophia.mirtschink@elblandkliniken.de
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