Update Polytrauma für den Notarzt - die S3 Leitlinie - Manuel Maurer Notarztrefresher Ärztekammer 2018 - Ärztekammer für ...

Update Polytrauma für den
 Notarzt - die S3 Leitlinie
               Manuel Maurer
    Notarztrefresher Ärztekammer 2018

Conflict of interests:
Ärztekammer von Tirol

S3-Leitlinien
• Lt. AWMF 4 Entwicklungsstufen
  – S1 von einer Expertengruppe im informellen Konsens
    erarbeitet
  – S2k eine formale Konsensfindung hat stattgefunden
  – S2e eine systematische „Evidenz“-Recherche hat
    stattgefunden
  – S3 Leitlinie mit zusätzlichen Elementen einer systematischen
    Entwicklung

• S3 2011, Update 2016
• www.awmf.org

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                             Maurer 2015

Fallbeispiel

❖   Motorrad mit Beiwagen
    unterwegs und von der Straße
    abgekommen
❖   ca. 40m abgestürzt
❖   Fahrer: männlich, 60a
❖   Beifahrer: weiblich, 58a
❖   Alarmierung von Feuerwehr,
    Exekutive, Rettung, 2 NAH

Patient 1
❖   Pat. somnolent, GCS 11
❖   Verletzungen:
    ❖   Thorax
    ❖   Abdomen
❖   RR 110/65, Puls 110
❖   SpO2 90%
❖   Therapie:
    ❖   Venflon 2x, Elomel isoton 500ml,
❖   Entscheidung zur Intubation
❖   Reanimation, Bülau-Draige bds.
❖   on-Scene-Time: 1h12min

Patient 2
❖   Notarzt 2 versorgt männlichen Patienten
❖   Pat. ansprechbar und teilorientiert, GCS 13
❖   Schmerzen:
    ❖   Hüfte links
    ❖   Thorax links
    ❖   Schulter links
    ❖   Abdomen, Schädel
❖   RR 130/85, Puls 100
❖   Atemfrequenz 17
❖   SpO2 96%
❖   Therapie: Venflon, 500ml Elomel, Dipidolor, Ketanest
❖   Versorgungsdauer: 19 Minuten!
❖   ad BKH

Patient 2

❖   Diagnosen:
    ❖   SAB rechts parietal
    ❖   Rippenserienfraktur bds mit
        Hämato-/Pneumothorax,
        Lungenkontusionen
    ❖   Nierenkontusion
    ❖   BWK 6./7. - Fx, LWK 5. Fx
    ❖   Sakrumfraktur

Patient 1

❖   Obduktion:
    ❖   Rippenserienfraktur bds
    ❖   Hämatothorax
    ❖   Beckenfraktur
    ❖   Leberlazeration
    ❖   Milzlazeration

❖   kein SHT

❖   Pat. ansprechbar und orientiert
❖   Pat. somnolent, GCS 10      ❖   Schmerzen:
                                    ❖   Hüfte links
❖   Verletzungen: Thorax,
                                    ❖   Thorax links
    Abdomen
                                    ❖   Schulter links
❖   RR 110/65, Puls 110             ❖   Abdomen
❖   SpO2 90%                    ❖   RR 130/85, Puls 100
                                ❖   Atemfrequenz 17
❖   Therapie: Venflon, Elomel
                                ❖   SpO2 96%
    isoton, Intubation,
    Reanimation, Bülau-Draige   ❖   Therapie: Venflon, 500ml Elomel, Dipidolor,
                                    Ketanest
    bds.
                                ❖   Versorgungsdauer: 19 Minuten!
❖   on-Scene-Time: 1h12min      ❖   ad BKH

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Maurer 2015

Faktor ZEIT
1975 COWLEY, „golden hour“
„platinum 10 minutes“: on scene time
nicht mehr als 10 Minuten

Was ist die wichtigste Flüssigkeit in der
         Traumaversorgung?

Time-Saving is Life-Saving

   was muss ich unbedingt tun???
Wann gehts dem Patienten schlecht???

Welches Equipment haben
   wir zur Verfügung?

Welches Equipment
 benötigen wir?

Einschätzung des kritischen
            Patienten
•   Blutdruck?
                          nein
•   Puls?
                          nein
•   Atemfrequenz?
                           ja
•   motorische Antwort?
                           ja

•   Unfallhergang?         ja

•   Alter?                 ja

Welche Entscheidungen im
           Notarztdienst?

•   Ethische Entscheidungen: CPR-
    Beginn/Fortsetzung/Abbruch. Palliativpatienten

•   Diagnostische Entscheidungen: welche
    Untersuchung hilft mir weiter?

•   Therapeutische Entscheidungen: Was muss ich
    unbedingt machen? Was hilft dem Patienten?

„ Medizin ist die Wissenschaft der Ungewissheiten (Unklarheiten) und
                  die Kunst der Wahrscheinlichkeiten“

Thoraxtrauma

in 50% aller Polytrauma
in 25% beim Polytrauma letal

Verkehrsunfall: Verletzungsmuster

          „Zitat hier eingeben.“

             –Christian Bauer

Thoraxtrauma: das tödliche
         Dutzend

    the hidden six   the lethal six

Oberlaender-notfalltage.at

muss ich präklinisch da was machen?
 spontan Atemender Patient: nichts!

Pneumothorax

beim intubierten Patienten ja!

offener Pneumothorax

❖   auf 3 Seiten okklusiver
    Verband (nach dorsal/unten
    offen)
❖   Luft kann in Exspiration
    entweichen

hämodynamische Instabilität (Blutdruckabfall)
                       Tachykardie
                      Einflußstauung
      Anstieg des CO2, Anstieg des Beatmungsdruckes
                     Hautemphysem
                 —> Herzkreislaufstillstand

Muss ich da was tun?

Nadeldekompression mit einem
          Venflon?

 Welche Farbe?

A grün               grün 45mm
B grau
C orange
                     grau 45mm
D rosa              orange 45mm
E mache ich nicht    rosa 32mm

+ schnell, einfach,
- keine Lungenentfaltung, Hypoxie bleibt

83mm lang

Was sagen uns die Leitlinien?

nach Nadeldekompression —> Thoraxeröffnung!
             2 Möglichkeiten….

einfach ein Loch machen!

Hämatothorax: jede Lunge kann bis zu 1.5l Blut aufnehmen

Abdominelles Trauma

❖   penetrierend/stumpf
❖   physikalische Untersuchung
    schwierig (Intoxikation, SHT)
❖   Unfallmechanismus
❖   Diagnose schwierig
❖   Schmerz
❖   Vitalparameter?
❖   Sonographie?

Abdominelles Trauma
     erkennen

Was können wir tun?

❖   Tranexamsäure
❖   permissive Hypotension
❖   load and go!
❖   und:

Res Q Foam

Stop the
Bleeding
offensichtliche Blutung
versteckte Blutung

Versteckte, nicht sichtbare Blutung, wenn:

bei jedem Traumpatient

Beckentrauma: venöse Blutung
20% führen zu einer hämodynamischen Instabilität
    1/3 aller Patienten transfusionsbedürftig

manual external aortic compression

33-55kg Druck notwendig

Lorem Ipsum Dolor

REBOA

Tranexamsäure -
Antifibrinolytikum

andere Gerinnungsfaktoren?

noch keine Empfehlungen, werden aber kommen….

permissive Hypotension: kein neues Konzept?

permissive Hypotension

❖   Hypotension ist physiologische
    Antwort auf eine Blutung
❖   „First clot is the best one“ -
    wenig Volumen (70mmg Hg systolisch
    ausreichend
❖   solange Patient ansprechbar
    ist…
❖   cave: geriatrische Patienten,
    SHT

normotensive resuscitation

SHT
Intubation ja/nein
Blutdruckmanagement

Indicators of Herniation

          unresponsive patient (comatose) with:

bilateral dilated unresponsive pupils OR asymmetric pupils
                            AND

abnormal extensions (decerebrate posturing) OR no motor
               response to painful stimuli

der Platz ist das Problem!

Monroe-Kellie Doctrine

niedrige Oxygenierung —> höherer zerebraler Blutfuß

RRsyst 90-160mmHg

Zielblutdruck???

Intubation ja oder nein?

was sagen die S3-Leitlinien?

                Intubation abhängig von:
                         Expertise
                    Entfernung vom KH
wenn mit O2-Insufflation nicht über SpO2>90% erreicht wird

Folgen der Intubation
•   längere Prähospitalphase

•   Hypotension

•   mehr Volumen

•   mehr Katecholamine

•   mehr Thoraxdrainagen

•   öfter CPR

•   erhöhte Mortalitätsrate (53 vs. 31%)?

Was passiert?

❖   SHT
❖   RR 90/60mm Hg
❖   Puls 110
❖   SpO2 89%
❖   Recap > 4sec
❖   —> Narkoseinduktion

+   =

Laryngoskop als Mörderwaffe
Oder: wie stoppen wir das Töten unserer
               Patienten

                                    88

Intubieren ja, aber wie?

prähospital: Rapid Sequence
                 Induction
❖   nicht nüchterne Patienten
❖   Risiko für Aspiration
❖   Atemweg schnell sichern
❖   heißt nicht:
    ❖   planlos zu sein,
    ❖   schnell spritzen,
    ❖   ohne Patienten zu optimieren

Delayed Sequence Induction

Zusammenfassung
                      Polytrauma
❖   Zeitmanagement
❖   wenig Flüssigkeit
❖   Oxygenierung
❖   Thoraxdrainage immer beim ventilierten
    Patienten mit Pneu
❖   Nadeldekompression mit anschl. Drainage
    beim intubierten Patient mit Spannungspneu
❖   Blutung stoppen/verringern (Tourniquet,
    permissive Hypotension)
❖   Gerinnung verbessern
❖   Immobilisieren wenn Patient symptomatisch
    ist
❖   Intubation mit Plan

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