Tumorbedingte Fatigue Fatigue in der S3 LL Palliativmedizin V 2.0, 2019
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Tumorbedingte Fatigue
Fatigue in der S3 LL Palliativmedizin V 2.0, 2019
Pia Heußner
Onkologisches Zentrum Oberland
Zentrum Innere Medizin an der BGU Murnau
Klinikum Garmisch-Partenkirchen GmbH
www.klinikum-gap.de
Müdigkeit
Müdigkeit stellt im gesunden Organismus ein
schützendes Regulativ als Antwort auf
körperliche, geistige und seelische
Anstrengungen dar:
= Fatigue 2
Dr. P. Heußner
Vorurteile
Fatigue ist mit Willenskraft zu überwinden.
Gegen Fatigue kann man nichts machen und gehört
zum Verlauf der Erkrankung.
Fatigue ist ein Anzeichen für Krankheitsprogress.
Das Eingeständnis von Fatigue gefährdet die
Fortführung der Therapie.
52 % der Patienten verschweigen Fatiguesymptome
3
Dr. P. HeußnerFatigue Dr. P. Heußner 4
10.2 Differentialdiagnose
EK 10.1: Bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung
(nh KE) und Fatigue soll differentialdiagnostisch überprüft werden,
ob die Symptomatik durch eine behandelbare Ursache (z.B. eine
Depression oder Medikamentennebenwirkungen) verursacht wird.
Ko-Morbiditäten Parameter
Anämie Hämoglobin
Transferrin, Ferritin, Eisen
Erythropoetin
Elektrolyte Kalzium (und Albumin), Magnesium, Phosphat
Organische Dysfunktionen Kreatinin, Harnstoff, Bilirubin, Cholinesterase
Hypothyreose TSH, freies T3 und T4
Infektion C-reaktives Protein, Procalcitonin
Hormone ACTH, Cortisol, Freies Testosteron
Melatonin
Dr. P. Heußner 5
Vitaminmangel Vitamin B1, Vitamin B6, Vitamin B12Horneber Dr. Ärzteblatt 2014 Dr. P. Heußner 6
ICD-10 Kriterien-Entwurf: CRF 6/10
nach: Cella D for the American Fatigue Coalition, JCO 19 (14), 2001:3385-3391
A1: deutliche Müdigkeit, A9: müdigkeitsbedingte Schwierigkeiten
Energieverlust oder verstärkter den Alltag zu bewältigen
Ruhebedarf inadäquat zur Aktivität
A10: eingeschränktes Kurzzeitgedächtnis
A2: Allgemeine Schwäche und
A11: ausgeprägtes langanhaltendes
Gliederschwere
Unwohlsein nach körperlicher
A3: Eingeschränkte Konzentration Anstrengung
A4: Verminderte Motivation und
Interesse an Alltagsaktivitäten
B: erheblicher Leidensdruck u. Beein-
A5: Schlaflosigkeit oder -sucht
trächtigung in sozialen, beruflichen
A6: Schlaf wirkt nicht erholsam
oder anderen wichtigen Bereichen
A7: Inaktivität nur mit übermäßiger
Anstrengung zu überwinden C: eindeutiger Bezug zu einer
Tumorerkrankung oder –behandlung
A8: deutliche emotionale Reaktion mit
Frustration, Traurigkeit, D: Die Symptomatik ist nicht Konse-
Reizbarkeit quenz psychischer Komorbiditäten
Dr. P. Heußner 7Fatigue
* quälende Müdigkeit
* Mattigkeit * Erschöpfung
* Schwäche * Lustlosigkeit
* Schläfrigkeit * angestrengt sein
*erhöhtes Ruhebedürfnis
* Frustration
Anämie Depression
Antriebslosigkeit
Schwindel Appetitlosigkeit
Kopfschmerzen Konzentrations-
Atemnot schwäche
Herzrasen Schuldgefühle
8
Dr. P. Heußner
IsolationDepression Fatigue
► frühere Episoden von
Depression
überwiegend
► frühere inadäquate körperlich
Müdigkeit erlebte
Müdigkeit und
► Antriebslosigkeit Erschöpfung
und Schwäche
► fehlende Motivation
► schuldhafte Verarbeitung
► Suizidalität
Dr. P. Heußner 9Symptomlast im Alltag
61% 61%
37%
Onkologen
19% Patienten
Fatigue Schmerz
Dr. P. HeußnerBeeinträchtigung im Alltag
Stone P. et al, Ann of Oncol 2000
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0% h
it
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Dr. P. HeußnerSymptomkontrolle Stone P. et al, Ann of Oncol 2000
300
200
100
N = 576 0
Fatigue Schmerz Übelkeit
schlecht 180 47 37
gut 176 289 244
Dr. P. HeußnerPatienten mit CrF fühlen sich vielfach unzureichend betreut Dr. P. Heußner
Fatigue –
in allen Phasen der Krankheit
►Erste Symptomatik
►Diagnostik
►Therapie
►Rehabilitation
►Chronische Phase
►Palliative Phase
14
Dr. P. HeußnerRehabilitation
► Normalität wiederfinden
► Physische Kondition
Fatigue -
► Abbau psychischer
Belastungen Monate und Jahre
► Neuorientierung in: nach Ende der
- sozialem Umfeld Therapie
- Familie
- Freundeskreis
- Beruf
Dr. P. Heußner 15Chronische Fatigue in der beruflichen Rehabilitation
► Einschränkung der körperlichen, psychischen und
kognitiven Leistungsfähigkeit
► In Deutschland von den Sozialversicherungsträgern
nicht anerkannt
- Rehabilitationsmaßnahmen
- Teilberentung
- Berufsunfähigkeit ?
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Dr. P. HeußnerRehabilitation der Fatigue
► Unverständnis
► Enttäuschung
► Resignation
► emotionale Erschöpfung
► Isolation
► Depression
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Dr. P. HeußnerBehandlung von Fatigue
Angst
Fatigue Depression
Lebensqualität
Dr. P. Heußner 18Therapie-Optionen
► Patientenaufklärung
► Anämiebehandlung
► Schmerztherapie
► Medikations-Check
► Schlaf-Regulierung
► ausgewogene Ernährung
► bilanzierte Nahrungsergänzungsmittel
► Psychostimulantien
► Psycho-Onkologie
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Dr. P. HeußnerRCT: Modafinil bei Fatigue, Spathis et al JCO 2014
► Doppel-blind plazebo-kontrollierte Studie
► Patienten: NSCLC, ECOG 0-2, keine Chemo- oder Strahlentherapie in
letzten 4 Wochen
► Intervention: Modafinil 100 mg tgl Tag 1-14, 200 mg Tag 15-28
► Kontrolle: Placebo
► Outcome: Änderung im Fatigue Score von Baseline zu Tag 28
► 208 Patienten eingeschlossen, 160 komplette Daten nach 28 Tagen
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Dr. P. HeußnerDr. P. Heußner Spathis et al JCO 2014
21Methylphenidat
Pharmakologie Stimulans am Hirnstamm
Bioverfügbarkeit 11 - 52%
Metaboliten nicht relevant
HWZ 2,1 h
Applikation 5 – 40 mg (morgens)
oder bei Bedarf
Nebenwirkungen Nervosität, Agitation,
extrapyramidale NW, Missbrauch,
Arrhythmie, Tachykardie
Sonstiges Auch als Antidepressivum
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Dr. P. HeußnerUmgang mit Fatigue
► dem Symptom einen Namen geben
► bewußte Leistungsverweigerung
► Fatiguekalender
► Neustrukturierung des Alltags
► Verteilung von Aktivitäten
► regelmäßige Ruhephasen
► Entspannungstechniken
► dosiertes körperliches Training
► Kraftquellen wahrnehmen
Dr. P. Heußner
► Isolation verlassen 23Hilflosigkeit
Leistungs-
fähigkeit Fatigue
fehlende Vermeidung
Regeneration
Inaktivität
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Dr. P. HeußnerErweiterte S3 Leitlinie
Palliativmedizin für Patienten
mit einer nicht heilbaren
Krebserkrankung
Langversion 2.0 – August 2019 AWMF-
Registernummer: 128/001-OL
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Dr. P. HeußnerMethodik in der S3 LL
Kapitel 6: Fatigue, verantwortlich: Prof. L. Radbruch, Dr. P. Heußner
14 Empfehlungen
8 x Expertenkonsens (EK), 6 evidenzbasierte Empfehlungen (eE)
Adaptation
- der EAPC-Leitlinie zur medikamentösen und nicht-medikamentösen
Behandlungsoptionen bei Fatigue
- NCCN guideline mit SP nicht-medikamentöse Behandlungsoptionen
(nicht nur palliativ!)
Studienergebnisse
Nicht berücksichtigt:
Erschöpfungssyndrome ohne Assoziation zu Tumorerkrankungen
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Dr. P. HeußnerPrimäre Fatigue Sekundäre Fatigue
Teil des Tumor- und
inflammatorischen Therapiebegleitende/-
Tumorsyndroms folgende Symptome
zytokinvermittelt
Komorbiditäten:
Koinzidenz mit Anämie
primärem Anorexie- Fieber
Infektion
Kachexie-Syndrom Depression
E´lyt-/Hormon-Dysbalancen
Medikamente
Dr. P. Heußner10.3 Erfassung von Fatigue
EK 10.4:
Die Erfassung von Fatigue bei Patienten mit
einer nh KE soll zu Beginn und im gesamten
Erkrankungsverlauf wiederholt werden
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Dr. P. Heußner10.4 Haltungen, Strategien und Behandlungsoptionen EK 10.5: Pat. mit einer nh KE und mit einer Belastung oder Beeinträchtigung durch Fatigue sollen spezifische Informationen und therapeutische Unterstützungen angeboten werden. EK 10.6: Bei Pat. mit einer nh KE und Fatigue sollten mögliche Ursachen behandelt werden. EK 10.7: Erythropoetin zur Behandlung von Fatigue bei Pat. mit einer nh KE sollte aufgrund der ungünstigen Nutzen-Risiko-Abwägung nicht zum Einsatz kommen. EK 10.8: In den letzten Tagen und Wochen des Lebens sollte die Indikation für die Behandlung von Fatigue überprüft werden, um Belastungen durch diese Behandlung zu vermeiden. 29 Dr. P. Heußner
10.5 Symptomatische nicht-
medikamentöse Verfahren
ebE 10.9: Pat. Mit einer nh KE und tumorbedingter Fatigue sollten ein
regelmäßiges aerobes Ausdauer- und Krafttraining durchführen.
ebE 10.10: Psychoedukative Verfahren, insbesondere kognitive
Verhaltenstherapien, sollten bei Pat. mit einer nh KE und Fatigue
angeboten werden.
ebE 10.11: Eine Beratung zu Strategien zum Energiemanagement und
zur energieadaptierten Tagesstruktur sollte Pat. mit einer nh KE und
Fatigue angeboten werden
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Dr. P. Heußner10.6 Symptomatische
medikamentöse Therapien
ebE 10.12: Ein Therapieversuch mit Methylphenidat* und
Modafinil* kann bei Pat. mit einer nh KE und Fatigue
erwogen werden.
ebE 10.13: Ein Therapieversuch mit Kortikosteroiden* kann
bei Pat. mit einer nh KE und Fatigue erwogen werden.
ebE 10.14: Ein Therapieversuch mit Kortikosteroiden* bei
Pat. mit einer nh KE und Fatigue sollte aufgrund potentieller
Nebenwirkungen zeitlich begrenzt erfolgen.
*Off-Label-Use
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Dr. P. Heußner Methylphenidat:
HWZ: ca. 2 h, inaktive Metabolite
initial 5-10 mg morgens, oral
Steigerung auf 40-60 mg morgens – mittags
oder 5 mg nach Bedarf, mind. 2 Std. Abstand
Modafinil:
bekannt aus der Behandlung der Fatigue bei MS, weitere
neurolog. Erkrankungen, HIV
Tagesdosierungen 200-400 mg,
max. Plasmakonzentrationen 2-3 Std. nach Einnahme,
HWZ 10-12 Std.
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Dr. P. HeußnerHerzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit Dr. med. Pia Heußner Ltd. OÄ Psycho-Onkologie Onkologisches Zentrum Oberland Zentrum Innere Medizin an der BGU Murnau Klinikum Garmisch-Partenkirchen GmbH Tel: 08841/48-4742 Mail: pia.heussner@klinikum-gap.de www.klinikum-gap.de 33
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