Differentialdiagnose Fatigue: Was muss ich bei der Diagnostik berücksichtigen? - Immundefekt Ambulanz für Erwachsene
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Differentialdiagnose Fatigue:
Was muss ich bei der Diagnostik
berücksichtigen?
Carmen Scheibenbogen
Institut für Medizinische Immunologie,
CVK, Charité, Berlin
Charité Fatigue Centrum
Immundefekt Ambulanz
für Erwachsene EUROMENE
EUropean ME/CFS
NEtwork
Immundefekt Ambulanz Charité
Immundefekt Ambulanz
für Erwachsene
• seit 1985 Diagnostik-Ambulanz
• 2010 „§116“ KV-Zulassung
• 3 Ärzte (FÄ Häm&Onk, Infektiologie&Pulmologie)
2018
ca. 400 PID Patienten in Betreuung
ca. 1000 Patienten Erstvorstellung
ca. 800 Pat. Leitsymptom Infekte
Ca 200 Patienten Leitsymptom Fatigue
Fatigue bei Immundefekten - CVID
Fatigue - ein häufiges Problem ….. Fatigue in the general population, vant Leven M et al. 2010 10.000 Patienten • 25% klagten über chronische Fatigue • nur bei der Hälfte lag eine vermutlich ursächliche Erkrankung vor
… mit vielen Ursachen …
Chron. Fatigue
Syndrom Tumor-Fatigue
Depression/
Angststörung/
Burn-out Chron. Infektionen
Autoimmun-
Organ-
Erkrankungen
Erkrankungen
Immundefekte
Endokrine
Mangel Medikamente
Ursachen
Vitamine/
Spurenelemente
… und unterschiedlichen Pathomechanismen!
Chron. Fatigue
Syndrom Tumor-Fatigue
Depression/
Angststörung/
Burn-out Chron. Infektionen
Autoimmun-
Organ-
Erkrankungen
Erkrankungen
Immundefekte
Endokrine
Mangel Medikamente
Ursachen
Vitamine/
Spurenelemente
Begriffe
..... Müdigkeit (Schlafmangel)
.... Erschöpfung (nach Anstrengung)
..... Fatigue: im Zusammenhang mit Erkrankung, meist
physischer und psychischer Zustand
..... bei Infektionen wichtige Funktion
„sickness behaviour“
Infektion: Fieber und Fatigue
„sickness behaviour“
Fieber
Vagus
Interleukin-1
Hypothalamus
Fatigue
Biologisch sinnvoll:
Energie für Immunfunktion und Temperaturerhöhung statt für körperliche Aktivität
Rückzug von der Herde, damit Ansteckung vermieden wird
“Tumorfatigue ist heutzutage in der Onkologie das wichtigste unbehandelte und unterschätzte Symptom”
Chronische Tumorfatigue – Ursachen?
Flaches
Tumorerkrankung, -therapie und Cortisol
Tagesprofil
Stressreaktion führen zu Dysregulationn:
Hypothalamus-
Hypophysen-
Nebennierenrinden-
Bower, 2005. Psycho-
Achse neuroendocrinology
verminderte
Cortisolrezeptor
aktivität
Risikofaktoren
• Schlafstörungen
• Depression Immunsystem
• Stress
• Körperliche
Inaktivität Chronisch erhöhte
Zytokinproduktion
• Immungenetik
Bower JE, Nat Rev Clin Oncol. 2014Chronische Tumor-Fatigue - Diagnostik und Therapie
12 Monate nach Therapiende ca. 30% aller Patienten
Diagnostik
o Kriterien nach Cella
o Differentialdiagnose der Tumor-Fatigue:
Anämie, Eisenmangel/überladung, Hepatitis, Tumorerkrankung
Therapie
mind-
body Sport medikamentösFatigue bei chronisch entzündlichen Darmerkrankungen
Fatigue bei Morbus Crohn/Colitis ulcerosa
„Fatigue is a highly prevalent but relatively
ignored problem in IBD patients“
Hindryckx P, 2017Fatigue bei CED - Risikofaktoren
Hindryckx P, 2017Was ist CFS ?
Auslöser meist akuter Infekt .... oft in anstrengender Lebensphase
Hauptsymptome
• schwere Fatigue
• ausgeprägte neurologische Symptome
• kognitive Störungen
• Reizempfindlichkeit
• Schlafstörungen
• Störung des autonomen Nervensystems
(orthostatische Intoleranz, Reizdarm, Akkomodation, Temperatur)
• Muskel- und Gelenkschmerzen
• Immunsymptome „grippiges Gefühl“
• Infektanfälligkeit
Langanhaltende Zunahme der Beschwerden
nach Belastung (PEM)
Prävalenz ca 0,3%, ca. 30% Besserung, 80 - 90% chronischCFS – eine häufige Krankheit • Hohe Dunkelziffer • Prävalenz ca 0,3% • 2/3 Frauen • Erkrankungsgipfel 15 - 40 Jahre • chronisch, nur 10 - 30% Besserung • die meisten Erkrankten nicht mehr arbeitsfähig • ICD G93.3 (CFS oder Myalgische Enzephalitis)
CFS – Symptome
Auslöser meist akuter Infekt, unterschiedliche Erreger (EBV, CV, u.w.)
oft in einer vulnerablen Phase (Stress, Trauma)
• schwere Fatigue und viel mehr:
• Neurosymptome
• kognitive Störungen „brain fog“
• Reizempfindlichkeit
• autonome Dysfunktion
(orthostatische Intoleranz, POTS, Reizdarm, Akkomodation, Temperatur)
• Schmerzen (Muskeln, Gelenke, Kopf, Hals)
• Immunsymptome
•„grippiges Gefühl“
• Infektanfälligkeit
• langanhaltende Zunahme der Beschwerden nach Belastung (PEM)CFS – Diagnostik Anamnese Kanadische Kriterien Infektanamnese Autoimmunanamnese DD Fatigue Labor • CrP nicht erhöht • Infektionsdiagnostik nach Anamnese • Immundefektdiagnostik bei Infekten • Autoantikörper (ANA, TPO, u,w.) • Ferritin, Vit D, (EBV-PCR) Weitere Diagnostik Tachykardie/POTS Chalder Fatigue Scale SF36 COMPASS
CFS –Symptome:
Dysregulation autonomes Nervensystem
•Tachykardie
•orthostatische Intoleranz
•Sehstörungen
•Lichtempfindlichkeit
•Dyspnoe
•Reizdarm (IBS)
•Reizblase
•Frieren/Schwitzen
•FatigueThe involvement of human body organs in CFS, Bjorklund G et al 2019
CFS: Dysregulation autonomes Nervensystem
Dysautonomie Diagnostik
• Herzfrequenzratenvariabilität vermindert
• POTS: Lageabhängiger Puls (+30 im Stehen)
• COMPASS- Fragebogen
Erfassung der autonomen Dysfunktion:
Orthostase, Vasomotorik, Pupille,
Sekretomotorik, Gastrointestinal, Blase
Zygmunt A, 2009
Sletten DM, 2012CFS: körperliche Fatigue
Vorläufige Ergebnisse
Repeat 10x
3s with max power
5s break
2nd assessment after 60 min
Gesunde Kontrollen
30
28
26
Handgriffkraft in kg
24
22
20
18
16
14
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Messung 1 Messung 2 (nach 60 min)CFS:endothelial
Capillary endotheliale Dysfunktion
dysfunction in CFS
Endothelial function is diminished in 56% (n=43 CFS pat.)
and correlates with disease severity and immune symptoms
EndoPAT 2000,
D is e a s e S e v e rity S c o r e
r= -0.6749
10 p = 0.0021
Itamar
5
0
1.0 1.5 2.0 2.5 3.0
RHI
r= -0.4541
10 p = 0.0295
Im m u n e S c o r e
5
0
1.0 1.5 2.0 2.5 3.0
RHIPathomechanismus von CFS
Komplexes Syndrom mit Dysregulation von Immunsystem,
Autonomen Nervensystem (ANS) und metabolischen Störungen
Sotzny et al Autoimmunity Reviews 2018CFS – eine Autoimmunerkrankung?
Evidenzen:
Autoimmune-associated
• meist durch Infektion ausgelöst, oft EBV comorbid conditions in ME/CFS
• (Familien)anamnese AIE
• Komorbidität mit Autoimmun-assoziierten
Erkrankungen
• Autoantikörper (u.a. ß2AdR/M3AchR)
• Wirksamkeit immunmodulatorischer
Therapien:
– Rituximab
– IgG
– Endoxan
– Immunadsorption
Sotzny F et al ME/CFS Evidence for an autoimmune disease. Autoimmunity Reviews 2018
2
4Chronic Fatigue Syndrome – Autoantibodies
Sotzny F et al ME/CFS Evidence for an
autoimmune disease. Autoimmunity Reviews 2018
2
5Erhöhte Auto-Antikörper gegen
Neurotransmitter-Rezeptoren bei 30% CFS-Patienten
Adrenerge Rezeptor-
Acetylcholin Rezeptor-Antikörper (M1-5) Antikörper (ß1+2)
Brain, Behaviour, Immunity, 2016Auto-Antikörper gegen ß adrenerge Rezeptoren
Potential mechanism of vascular dysregulation in CFS
VasoconstrictionNetzwerk regulatorischer Antikörper
Cabral-Marques O, ... Riemekasten G.
Signatures of IgG autoantibodies targeting
G protein-coupled receptors in healthy and
diseases. Nat. Communications, 2018
• Dysregulation bei vielen Erkrankungen
• CFS: Hinweise für gestörte Funktion
der ß2 Rezeptor AntikörperCFS-Therapiestudien zur Immunmodulation • Rituximab Wirksamkeit in 2 Studien, RCT negativ • Hochdosis IgG Wirksamkeit in 2 von 4 Studien aktuelle Studie Charité: Besserung bei 6 von 12 Patienten • Immunadsorption Wirksamkeit in erster Pilotstudie
CFS-Therapie
Immunkontrolle Symptomatisch
• Antibiotika • Schlaf
• Valaciclovir • Schmerzen
„Pacing“ = • Reizdarm
• Antihistaminika
Belastungsgrenzen • Fatigue, Konzentration u.a.
• Leukotrien-
nicht überschreiten,
/COX-
Vermeiden von PEM Supplemente
Hemmung
(post-exertionelle • Vitamin D, Eisen
• Azithromycin
Malaise) • B12, Folsäure
Aktivitätstagebuch Stresskontrolle • Magnesium
„Coping“ • Vitamin B1, B6, Carnitin, Ribose
Coenzym Q10, Liponsäure
CBT, mind-body,
• Arginin
Ggfs. AD • Omega3, Linolensäure
Energie-
managment Kontrolle Symptome SupplementeCFS – Metabolische Dysregulation
CFS – pathomechanism?
Serum
Vitamin B1, Liponsäure
glycolysis
Carnitiin
lactate
PDH B6, Coenzym Q10
TCA cycle
OxPhosph
Amino acidsRolle von MTHFR bei Fatigue
Methylenetetrahydrofolate reductase
MTHFR –Variante C677T
CT – 65% Aktivität
TT – 30% Aktivität
100
%
50
0 * pCFS – Metabolische Dysregulation der Lipide Prospective Biomarkers from Plasma Metabolomics of Myalgic Encephalomyelitis/Chronic Fatigue Syndrome Implicate Redox Imbalance in Disease Symptomatology. Germain A, Ruppert D, Levine SM, Hanson MR. Metabolites. 2018 Dec Insights into myalgic encephalomyelitis/chronic fatigue syndrome phenotypes through comprehensive metabolomics. Nagy-Szakal D, ... Lipkin WI.Sci Rep. 2018
CFS – Therapie: Energiemanagment Pacing CFS-Zusammenfassung *Bested A: An evidence-based approach to diagnosis and treatment of CFS, 2016
CFS-Therapie: Entspannung - Liegend Yoga Oka T et al. Development of a recumbent isometric yoga program for patients with severe chronic fatigue syndrome/myalgic encephalomyelitis: A pilot study to assess feasibility and efficacy. 2017
CFS-Therapie: Entspannung - Liegend Yoga
Stimmung Fatigue
n = 2x6 Patienten
Vor und nach 25 Min Vor und nach 3 Monaten
Oka T et al. Development of a recumbent isometric yoga program for patients
with severe chronic fatigue syndrome/myalgic encephalomyelitis: A pilot study to
assess feasibility and efficacy. 2017CFS – Therapie
CFS-Zusammenfassung
Aus Sicht der Patienten
• Information über Erkrankung
• Anerkennung
• Hilfe bei Bewältigungsstrategien
Hauptbeschwerden aus Sicht der Patienten
– extreme Fatigue
– Schmerzen
– kognitive BeeinträchtigungZusammenfassung
CFS „Infektgetriggerte immunologische Erkrankung“
• schwere Fatigue
• Schmerzen (Muskeln, Kopf, Hals)
• Neurosymptome
• Immunsymptome „grippiges Gefühl“
• Langanhaltende Zunahme der Beschwerden
nach Belastung (PEM)
• Therapiesäulen:
oEnergiemanagment
oKontrolle von Stress, Infekten und Allergien
oSymptombehandlung
oTherapiestudien mit ImmunmodulationTeam Förderung
Med. Immunologie, Charité Charité Fatigue Centrum
Sandra Bauer
Madlen Löbel
Helma Freitag
Franziska Sotzny
Jelka Hartwig
Sebastian Kämpf
Claudia Zelck
Sophie Steiner
Sophia Monert
Marvin Szklarski
Maren Witt
Caroline Frädrich
Sebastian Lorenz
Antonia Berz
Patricia Grabowski
Leif Hanitsch
Kirsten Wittke
Yüksel Vural
Michaela Antelmann
Hans-Dieter Volkhttps://cfc.charite.de
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