No#allsonographie Thorax 35. Kärntner No#alltage Hafnersee 2018 - Karin Janata Univ. Klinik für No#allmedizin AKH Wien

No#allsonographie Thorax
 35. Kärntner No#alltage
     Hafnersee 2018
           Karin Janata
  Univ. Klinik für No#allmedizin
             AKH Wien

Kristensen et al. Acta Chir Scand 1971

No#allsonographie

Organ- bzw. fächerübergreifende Anwendung des
Ultraschalls
   - „point-of-care“ „beOseiPg“, „vor Ort“
   - symptomorienPert
   - fokussiert
Wofür?
   - Risikoevaluierung
   - DiagnosPk > Entscheidung AkuOherapie
   - Unterstützung bei invasiven Eingriffen
   - Monitoring von Vitalparametern und Therapieeffekten
   - IndikaPon für weitere DiagnosPk

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„ultraschallunterstützte körperliche Untersuchung“

        Integration der sonographischen Befunde in das praktische
    Management von Notallpatienten (NFS ist keine isolierte bildgebende
                              Untersuchung)

                       Erster Eindruck und Arbeitshypothese

                              Klinische Fragestellung

                           Sonographische Fragestellung

                        Sonographie: Befund/InterpretaPon

                        InterpretaPon im klinischen Kontext

                                                                          4

Ausbildungskonzept „No#allsonographie“ Dreiländerrichtlinien
                 (ÖGUM, DEGUM, SGUM)

                                           Quelle: ÖGUM Juli 2014
                                                                5

Zeitaufwand No#allsonographie
                  modif. n. R. Breitkreutz www.sonoABCD.org

             Fokusierte Sonographie                   Zeitaufwand    Stethoskop
B-LiniendiagnosPk (Stauung, Kontusion)                30 s          schwierig
Pleuraerguss (Rückenlage)                             10 s          schwierig
Schock, ReanimaPon (Tamponade, RHB)                   10 s          nicht möglich
Volumenstatus- V. cava (Diameter, Atemvariabilität)   20 s          nicht möglich

E-FAST kompleO                                        2 (-3) min    nicht möglich

Lungensonographie

• Pneumothorax
• Pleuraerguss/ Hämatothorax
• Lungenödem
• Konsolidierungen (Atelektase, Pneumonie,
  Lungeninfarkt)
• Tubuslage/ FehlintubaPon

Lungensonographie

• Luj und Knochen, Faszien schlechte Schallleiter- weiß
• Flüssigkeit gute Schallleitung- dunkel/ schwarz
• Lungenartefakte
   – Lungengleiten, „lung-sliding“
   – ReverberaPonen
   – B-Linien
   – Lungenpuls

Lungensonographie
(n. Volpicelli G. Am J Emerg Med 2006)

                    •   Anteriore Zonen: gute
                        Darstellung von Luj
                        (Pneumothorax)
                    •   Posteriore Zonen: Darstellung
                        von Flüssigkeitsansammlung
                        (Erguss, Hämatothorax),
                        Konsolidierungen
                    •   Alle Zonen: intersPPelle/
                        alveoläre Flüssigkeitsansammlung

Lungensonographie
           Seibel/Breitkreutz-DIVI Jahrbuch 2014/15, Lungensonographie
              A-Linien                                    B-Linien

A-Linien = Air-Artefarkte                 B-Linien = Besser-Leiter-Blitze
Luj- schlechte Schallleitung              Flüssigkeit- bessere/ gute Schallleitung-
(ReverberaPonen)-horizontal               verPkal
• Normale Lunge                           • Blut
• Emphysem, COPD                          • IntersPPelle/ alveoläre Flüssigkeit
• Pneumothorax                            • Infiltrat, Kontusion, Infarkt, Tumor

No#allsonographie Lunge

•   Gibt es A-Linien ?
•   Gibt es B-Linien ?
•   Sehe ich schwarz ?
•   Sehe ich gar nichts ?

Pneumothorax

Pneumothorax
2./ 3. ICR Medioklavikularlinie
Schallkopf verPkal
Marker nach oben
OrienPerungspunkte:
„bat sign“
Rippen (Pfeile weiss) und
Pleura (Pfeil rot) – „bat sign“

                                  Baker K. www.slideshare.net

Pneumothorax

1. Pleuragleiten

2. B-Linien, „comet-tail“

3. Lungenpuls/
   Farbzeichen

Pneumothorax

1. Pleuragleiten M-Mode
  – Normal- Seashore-sign
  – Pneu- Stratosphere sign/ barcode sign

2. B-Linien

3. Lungenpuls/
   Farbzeichen

Pneumothorax
   Seibel/Breitkreutz-DIVI Jahrbuch 2014/15, Lungensonographie

Cave: LimitaPon Hautemphysem

Pneumothorax

1. Pleuragleiten

2. B-Linien, comet tails

3. Lungenpuls/
   Farbzeichen

Pneumothorax

1. Pleuragleiten

2. B-Linien

3. Lungenpuls/
   Farbzeichen
   Power Doppler

Pneumothorax

1. Pleuragleiten

2. B-Linien

3. Lungenpuls/
   M-Mode

Lungenpuls

• pulssynchrones Lungengleiten durch Übertragung kardialer
  KontrakPonen (Farbe; ab 5% EF)
• M-Mode „sea-shore phänomen“
• Muss an Pleuralinie enden
• Nur darstellbar wenn keine Luj im Pleuraraum
• Bei Pneumothorax und Adhäsionen nicht sichtbar
• Bei aufgehobenem Lungengleiten infolge fehlender VenPlaPon
  gut sichtbar (DD FehlintubaPon/ Pneumothorax !)
• Durch normales Lungengleiten überlagert – „Atem anhalten“
• Cave: KreislaufsPllstand und einseiPge IntubaPon

Pneumothorax-Lungenpunkt
Seibel/Breitkreutz-DIVI Jahrbuch 2014/15, Lungensonographie

Pneumothorax
                               modif. n. R. Breitkreutz

Artefarkt                                Dauer             Schwierigkeit
Lungengleiten (lung-sliding)             Blickdiagnose     leicht
B-Linien (comet tails)                   Blickdiagnose     leicht
Lungenpuls                               Blickdiagnose     leicht
Lungenpunkt (lung point)                 verschieden       miOel

Cave-Lungengleiten kann auch fehlen bei: Fehlintuba@on, fortgeschriBenem
Emphysem, Konsolidierung mit Adhäsionen, Pleuradrainagen, Erguss

Pneumothorax bei Trauma
              Blaivas et al. AEM 2005;12

• 176 PaPenten mit stumpfen Thoraxtrauma
• Lungen CT: Goldstandard
• Lungenröntgen ap:
   – SensiPvität 45-75%, Spezifizität 100%
• Lungensonographie:
   – SensiPvität 98%, Spezifizität 99%

Pneumothorax-Sonographie
Seibel/Breitkreutz-DIVI Jahrbuch 2014/15, Lungensonographie

Lungensonographie B-Linien

•   Von Pleura bis Unterrand des Bildes
     (>10cm EindringPefe)
     –   Unspezifisch (Infiltrat, DekompensaPon,...)
     –   Unterstützt klinische Diagnose/ Diagnoseeinschränkung
     –   Verlaufskontrolle
•   B-Linien einseiPg
     –   Infiltrat
     –   Atelektase
     –   Kontusion
     –   Infarkt
•   B-Linien beidseiPg
     –   Stauung/ Ödem extrapulmonaler Genese
     –   Mindestens 3 B-Linien in 2 von 4 Regionen auf jeder Seite (direkter Seitenvergleich), homogen
     –   Anzahl B-Linien korreliert mit Schweregrad, NT-proBNP
•   Cave: Lungenfibrose, ARDS („spared areas“)

Lungenstauung (intersPPell)

Lungenödem (alveolär)

Sonographisch „weiße Lunge“

Pleuraerguss

• Hintere Axillarlinie, Abdomenschallkopf, verPkal oberhalb
  Rippenbogen
• Echoarm/echofrei
• Oberhalb des Zwerchfells (Leitstruktur)
• Volumen V =20x max. Distanz Pleura parietalis/ Pleura
  viszeralis in ExspiraPon
• Ev. SepPerungen (Farbe)
• Ev. atelektaPsche Lunge (Kompressionsatelektase)
• Sono vs. XCP Sens. 100% vs. 65%, Spezif. 100% vs. 81%)
• OpPmale PunkPonsstelle (Sinusoidzeichen M-Mode)

Pleuraerguss

Welches ist der Hämatothorax ?

Auslöschung des Mirror Artefarktes   Mirror Artefarkt der Leber
bei Erguss

Diameter (mm) x 20

                     30

Erguss oder Infiltrat?

Infiltrat

• Luj durch intersPtelle Flüssigkeit verdrängt, dadurch Lunge
  „sonographisch sichtbar“ („HepaPsaPon“)
• Unscharf begrenze Areale
• Nur pleuranahe Lungenbezirke
• „Air Bronchogramm“ (Punkte oder Linien im Infiltrat)
• Häufig Begleiterguss
• „BaumarPg“ vermehrte Durchblutung im konsolidierten Areal
• Vorteil: hohe Treffsicherheit, keine StrahlenexposiPon
• Nachteil: Zeitaufwand

Infiltrat
(„hepaPsierte“ Lunge)

Infiltrat
(„Air-Bronchogramm“)

Infiltrat
(„Begleiterguss“)

Infiltrat
(„Hyperperfusion“)

Infiltrat

Lungenembolie

• Liniearschallkopf
• Mindestens 2 pleuranahe runde oder dreieckige
  Konsolidierungen von mindestens 5 mm
• Unregelmäßige Pleurakontur („shred sign“)
• ev. Begleiterguss
• Duplex- Durchblutungsstopp/-RedukPon
• Herzecho? Kompressionsultraschall TBVT?
  – (KombinaPon Sens 90%, Spez. 86%)

Lungenembolie

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SensiPvität 74% (67-80%), Spezifität 95% (90-98%) in Abhängigkeit
der klinischen Vortestwahrscheinlichkeit
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Lungensonographie
    Heinzmann A.

DiagnosPscher Algorithmus bei akuter Atemnot
     Lichtenstein D et al. Anaesth Intens Ther 2014;46

Lungenultraschall Befunde
 Glöckner E. No#all ReOungsmed 2015

Tubuslage & Sonographie
  Chou HC. ResuscitaPon 2011;82

In 47% aller IntensivpaPenten durch Ultraschall Therapieänderung