Orthopädie & Traumatologie Rheumatologie - österreichische ...
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EUR 9,– Jahrgang 24/2019 Österreichische Post AG, MZ 09Z038204M, Retouren an PF555, 1008 Wien
ISSN 1997-8308, Universimed CMC GmbH, Markgraf-Rüdiger-Straße 6–8, 1150 Wien
Offizielles Medium der
ÖGO, ÖGU und ÖGOuT
6 / 2019
Orthopädie &
Traumatologie
www.universimed.com
Rheumatologie
© iStockphoto.com/dt03mbb
Themenschwerpunkt | ab Seite 8
Sportorthopädie
& Sporttraumatologie
Jubiläum | Seite 32
40 Jahre
Zweymüller-Schaft
Rheumatologie | Seite 48
CED: Welche Immuntherapie
bei welcher Entzündung?
23. GOTS-Treffen Österreich
© iStockphoto/Jakob Helbig
Stabil und Mobil. Vom Rumpf zur Extremität
THEMEN • Sportverletzungen – Prävention, Diagnostik und Therapie
• Ortho meets Trauma
• Vorträge, Diskussionen, Workshops, Consensus
LOCATION SPORTRESORT HOHE SALVE
A-6361 Hopfgarten im Brixental, Meierhofgasse 26
E-Mail: event/hohesalve.at • www.hohesalve.at • Tel.: +43 5335 24 20-505
EHRENGÄSTE Medizinischer Ehrengast: Prof. Dr. Thomas Tischer, Professor für Prävention
am Bewegungsapparat, Universität Rostock, Deutschland
Sportehrengast: Marion Reiff, olympische Wasser- und Synchronspringerin
WISSENSCHAFTLICHE Priv.-Doz. Dr. Gerald Gruber Priv.-Doz. Dr. Lukas Negrin
LEITUNG Orthopädische Praxis Graz Universitätsklinik für Orthopädie und
www.dozentgruber.com Unfallchirurgie, MUW
www.lukasnegrin.at
19. bis 21. März 2020 Hopfgarten im Brixental
EINGEREICHT FÜR • Diplom Sportmedizin der ÖÄK (Ärztesport)
• DFP-Programm Orthopädie und Orthopädische Chirurgie, Unfallchirurgie
• Fachspezifische Punkte nur für ÖÄK-Diplome
ORGANISATION & Dr. Christine Dominkus • Tel.: +43 660 876 79 58
ANMELDUNG Violeta Cvetkovic • E-Mail: event@universimed.com • Tel.: +43 1 876 79 56 DW 12
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7.–9. M RF/SEE Vorträge | Diskussionen | Consensus | Workshops
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PODER www.gots.at
© DUK Reischer
Editorial
S. Nehrer, Krems ORTHOPÄDIE & TRAUMATOLOGIE RHEUMATOLOGIE
Sehr geehrte Kolleginnen und Kollegen!
Die Sportorthopädie und Sporttraumatologie wurden in den konzept entstanden, das übergreifend und interdisziplinär
letzten Jahren zunehmend als eigene Disziplin der jeweiligen das Feld der Sportmedizin lehrt. Dieser postgraduale Master-
Fächer etabliert. In den Fachdisziplinen der Orthopädie und abschluss wurde aufbauend auf das Sportarztdiplom geschaf-
Traumatologie gibt es schon seit vielen Jahren Schnittpunkte, fen, um eine intensivere wissenschaftliche Auseinandersetzung
was auch in der Gründung von Gesellschaften wie der mit den Themen im Bereich der Sportmedizin zu erlauben.
Gesellschaft für Orthopädisch-Traumatologische Sportmedizin
(GOTS) gemündet hat. Seit mehr als 30 Jahren beschäftigt sich Danke an alle Autoren der Unfallchirurgie und Orthopädie.
diese Gesellschaft mit dem Bewegungssystem im Sport: Wir hoffen, die folgenden Beiträge stellen eine Bereicherung
einerseits durch empfohlene Präventionsmaßnahmen und für Ihr Wissen im Bereich der Probleme mit dem Bewegungs-
Optimierung der Therapie, andererseits aber auch mit der apparat im Sport dar.
Rehabilitation und damit der Rückkehr in den Sport.
Das Feld erstreckt sich vom Spitzensport mit der Betreuung Mit freundlichen Grüßen,
von Leistungsathleten bis hin zum Breitensport, der teilweise Prof. Dr. Stefan Nehrer
auch sehr leistungsorientiert ist und als Gesundheits- und
Lifetime-Sport betrieben wird. Dies betrifft das gesamte
Spektrum der Sportmedizin, vom Jugendlichen bis zum
Seniorensportler, was eine spezifische Betrachtung der
sportlichen Belastung in den jeweiligen Altersklassen
voraussetzt.
Mit den nachfolgenden Beiträgen wollen wir wieder Berufsbegleitende Universitätslehrgänge
einzelne Therapieoptionen im Bereich der sportmedizinischen
Indikationen darstellen und diese Behandlungskonzepte in den
Gesamtkontext der Anwendung beim Sportler und bewegungs-
aktiven Patienten stellen.
Advanced Orthopedics
Aufmerksam machen möchte ich auch auf neue Bildungs-
and Traumatology
möglichkeiten, die an der Donau-Universität Krems in sabine.siebenhandl@donau-uni.ac.at, +43 (0)2732 893-2750
Zusammenarbeit mit der Österreichischen Gesellschaft für www.donau-uni.ac.at/aot
Sportmedizin und Prävention (ÖGSMP) und der GOTS
geschaffen wurden. Es wurde ein Curriculum an der Donau-
Universität Krems für Sportmedizin etabliert, das eine
Vertiefung in die operativen und konservativen Therapien der
Sportmedizin
Sportmedizin, aber auch in den internistisch-leistungsphysio- claudia.gruber@donau-uni.ac.at, +43 (0)2732 893-2751
logisch-pädiatrischen Teil erlaubt. Damit ist ein Bildungs- www.donau-uni.ac.at/sportmedizin
Das Zentrum für Gesundheitswissenschaften und Medizin bietet
Masterstudien für moderne orthopädische und traumatologische
Operations- und Behandlungsstrategien von Erkrankungen des
Bewegungsapparates und kompetente medizinische Betreuung
von SportlerInnen aller Leistungsstufen – vom Breiten- bis zum
Spitzensport an.
Start der Lehrgänge: 20. April 2020
Dauer: 5 Semester berufsbegleitend
Abschluss: Master of Science (MSc)
Lehrgangsleitung: Univ.-Prof. Dr. Stefan Nehrer
und Univ.-Prof. Dr. Dr. Thomas Klestil
Donau-Universität Krems
Orthopädie & Traumatologie Rheumatologie 6 / 2019
Die Universität für Weiterbildung
ORALE THERAPIE für
RHEUMATOIDE ARTHRITIS
UND PSORIASIS-ARTHRITIS
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DER EINZIGE ORALE
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RA, PsA UND CU
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BEI UNZUREICHENDEM ANSPRECHEN AUF DMARDs
RASCHE UND ANHALTENDE
WIRKSAMKEIT 1
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> 208.000 PATIENTEN WELTWEIT2 SYMPTOMLINDERUNG NACH 3 TAGEN MÖGLICH (RA)3
IN KOMBINATIONS- (RA, PsA) UND MONOTHERAPIE (RA)1,b > 9,5 (RA) UND 3 (PsA) JAHRE DATEN ZUR VERTRÄGLICHKEIT4,5
Fachkurzinformation siehe Seite 47
a. Nähere Informationen finden Sie im Erstattungskodex. b. XELJANZ® (RA) ist in Kombination mit MTX indiziert zur Behandlung der mittelschweren bis schweren aktiven RA bei erwachsenen Patienten, die auf ein oder mehrere DMARDs
unzureichend angesprochen oder diese nicht vertragen haben. XELJANZ® kann als Monotherapie gegeben werden, wenn MTX nicht vertragen wird oder wenn eine Behandlung mit MTX ungeeignet ist. XELJANZ® (PsA) ist in Kombination
mit MTX indiziert zur Behandlung der aktiven Psoriasis-Arthritis bei erwachsenen Patienten, die auf eine vorangegangene Behandlung mit einem krankheitsmodifizierenden antirheumatischen Arzneimittel (DMARD) unzureichend ange-
sprochen oder dieses nicht vertragen haben. XELJANZ® (CU) ist indiziert zur Behandlung erwachsener Patienten mit mittelschwerer bis schwerer aktiver Colitis ulcerosa, die auf eine konventionelle Therapie oder ein Biologikum unzureichend
angesprochen haben, nicht mehr darauf ansprechen oder diese nicht vertragen haben.1
CU = Colitis ulcerosa. DMARD = krankheitsmodifizierendes Antirheumatikum. EKO = Erstattungskodex. MTX = Methotrexat. PsA = Psoriasis Arthritis. RA = rheumatoide Arthritis.
1. Aktuelle Fachinformation XELJANZ®. 2. Pfizer Inc. data on file. 3. Strand V et al. Arthritis Res Ther. 2015;17(307):1-12. 4. Wollenhaupt et al. Arthritis Res.& Ther. 2019; 21:89. 5. Nash P et al. Poster presented at: ACR/ARP Annual Meeting;
Nov. 3–8, 2017; San Diego, CA, USA.
PP-XEL-AUT-0400/07.2019; © Pfizer Corporation Austria Gesellschaft m.b.H., Wien
www.pfizer.at
www.pfizermed.at
(Tofacitinibcitrat)
Inhalt
ORTHOPÄDIE & TRAUMATOLOGIE RHEUMATOLOGIE
SPORTORTHOPÄDIE & SPORTTRAUMATOLOGIE ORTHOPÄDIE & TRAUMATOLOGIE
8 Sport nach Hüft- und 30 Das „Internal Brace“-Konzept für
Knieendoprothese: Multiligamentverletzungen
Was lassen wir zu? des Kniegelenkes
G. Hauer, Graz S. Schützenberger, Wien
G. Bernhardt, Graz
G. Gruber, Graz 32 Interview
40 Jahre Zweymüller-Schaft
12 Umstellungsosteotomien und Sport K. Zweymüller, Wien
S. Nehrer, Krems
37 55. ÖGU-Jahrestagung
Trends in der Kniechirurgie
16 Bedeutung der Meniskuschirurgie
in der Sportorthopädie 39 Interview
Schnell wieder fit – dafür Versorgung der Sprunggelenksdistorsion:
frühe Arthrose? konservativ-frühfunktionell bis operativ
C. Patsch, Puchenau
G. Hernegger, St. Johann i. T./ Fieberbrunn
F. Dirisamer, Puchenau
41 Save the Date
18 Therapieoptionen für patellofemorale
Probleme beim Sportler 34. Jahrestagung der Vereinigung
F. Dirisamer, Puchenau für Kinderorthopädie
C. Patsch, Puchenau
42 Neue Dimensionen: passgenaue
22 Kreuzbandverletzungen beim Sport Implantate aus dem 3D-Drucker
A. Janousek, Wien
44 Symbrachydaktylie
Hoffnung für Kinder mit Handfehlbildungen
25 Die offene Arthrolyse 45 Interview
zur Bewegungsverbesserung Symposium für septische
des kindlichen Ellbogens nach Trauma Revision: Teil 2
J. Erhart, Eisenstadt M. Glehr, Graz
Orthopädie & Traumatologie Rheumatologie 6 / 2019 5
Inhalt
ORTHOPÄDIE & TRAUMATOLOGIE RHEUMATOLOGIE
unterstützt von
Xyloneural
®
… zum Quaddeln und
Infiltrieren in der
Schmerztherapie
Fachkurzinformation siehe Seite 47
GPB.XN 191001
6 Orthopädie & Traumatologie Rheumatologie 6 / 2019
* 5 Ampullen zu 5 ml
Inhalt
ORTHOPÄDIE & TRAUMATOLOGIE RHEUMATOLOGIE
RHEUMATOLOGIE 62 Ixekizumab bei Psoriasisarthritis
H2H-Studie zeigt Stärke von Ixekizumab
48 Chronisch entzündliche
versus Adalimumab hinsichtlich
Darmerkrankungen (CED)
der Wirksamkeit auf Gelenke
Welche Immuntherapie
bei welcher Entzündung? 64 Systemische Sklerose
S. Apostol, Wien
Gezieltere Therapie der Lungenfibrose
52 DGRh 2019
66 Neuro-Sjögren
Hot Topics beim deutschen
Sjögren-Syndrom als Ursache für
Rheumatologenkongress
schwere Polyneuropathien
56 Mit Baricitinib auf eine wirksame
68 DGRh
patientenorientierte RA-Behandlung abzielen
Rheuma-Frühsprechstunden
59 Schuppenflechte und Rheuma: verbessern die Versorgung
mehr als nur „Psoriasis arthropathica“
W. Halder, Hochzirl
Wissenschaftliche Beiräte
D. Aletaha, Wien; W. Anderl, Wien; C. Bach, Feldkirch; N. Böhler, Linz; P. Bösch, Wr. Neustadt; H. Boszotta, Eisenstadt; M. Breitenseher, Horn; W. Brodner, Krems; E. Cauza, Wien;
K. Dann, Wien; M. Dominkus, Wien; U. Dorn, Salzburg; R. Dorotka, Wien; A. Engel, Wien; L. Erlacher, Wien; R. Eyb, Wien; C. Fialka, Wien; M. Friedrich, Wien; R. Ganger, Wien;
A. Giurea, Wien; R. Graf, Stolzalpe; W. Graninger, Graz; W. Grechenig, Graz; F. Grill, Wien; J. Grisar, Wien; G. Grohs, Wien; G. Gruber, Graz; K. Gstaltner, Wien; J. Hochreiter, Linz;
S. Hofmann, Stolzalpe; H. Imhof, Wien; S. Junk-Jantsch, Wien; F. Kainberger, Wien; R. Kdolsky, Wien; K. Knahr, Wien; R. Kotz, Wien; P. Krepler, Wien; M. Krismer, Innsbruck;
W. Lack, Wien; B. Leeb, Stockerau; K. Machold, Wien; R. Maier, Baden; S. Marlovits; Wien; M. Mousavi, Wien; T. Muellner, Wien; S. Nehrer, Krems; T. Neubauer, Horn; M. Nicolakis,
Wien; M. Nogler, Innsbruck; A. Pachucki, Amstetten; G. Pflüger, Wien; R. Puchner, Wels; F. Rainer, Graz; H. Resch, Salzburg; P. Ritschl, Wien; K. Schatz, Wien; G. Schippinger, Graz;
M. Schirmer, Innsbruck; W. Schneider, Wien; H. Seitz, Judenburg; F. Singer, Laab i. W.; H. Tilscher, Wien; K. Trieb, Wels; H.-J. Trnka, Wien; C. Tschauner, Stolzalpe; A. Ulreich,
Gröbming; V. Vécsei, Wien; A. Wanivenhaus, Wien; R. Windhager, Wien; C. Wurnig, Wien; P. Zenz, Wien; J. Zwerina, Wien
Impressum
Herausgeber: Universimed Cross Media Content GmbH, Markgraf-Rüdiger-Straße 6–8, 1150 Wien. E-Mail: office@universimed.com. Tel.: +43 1 876 79 56. Fax: +43 1 876 79 56-20.
Geschäftsführung: Dr. med. Bartosz Chłap, MBA. Chefredaktion: Mag. Christine Lindengrün. E-Mail: christine.lindengruen@universimed.com. Projektleitung: Mag. Manuela Moya.
E-Mail: manuela.moya@universimed.com. Lektorat: DI Gerlinde Hinterhölzl, Dr. Patrizia Maurer, Mag. Sabine Wawerda. Grafik: Amir Taheri. Produktion & Druck: AV + Astoria (Print
Alliance GmbH), 2540 Bad Vöslau. Artikel mit grauer Hinterlegung sind im Sinne des Österreichischen Mediengesetzes §26 als Werbung, Promotion oder entgeltliche Einschaltung zu
verstehen. Gerichtsstand: Wien. Offenlegung: Herausgeber: Universimed Cross Media Content GmbH (100 %ige Tochter der Universimed Holding GmbH). Eigentümer und Medienin-
haber: Universimed Holding GmbH
Bezugsbedingungen Abonnement: Bestellung bei Universimed oder unter www.universimed.com. Jahresabo EUR 45,–, Einzelheft EUR 9,– inkl. MwSt. und Versand innerhalb von Österreich; im Ausland zzgl. Versandspesen. ISSN 1997-8308. Das Medium JATROS
Orthopädie & Traumatologie Rheumatologie ist für den persönlichen Nutzen des Lesers konzipiert und beinhaltet Informationen aus den Bereichen Expertenmeinung, wissenschaftliche Studien und Kongresse. Namentlich gekennzeichnete Artikel und sonstige Beiträge
sind die persönliche und/oder wissenschaftliche Meinung des Verfassers und müssen daher nicht mit der Meinung der Redaktion und des Herausgebers übereinstimmen. Mit der Übergabe von Manuskripten und Bildern gehen sämtliche Nutzungsrechte in Print und Inter-
net an Universimed über. Copyright: Alle Rechte liegen bei Universimed. Nachdruck oder Vervielfältigung – auch auszugsweise – nur mit schriftlicher Genehmigung des Herausgebers. Die wiedergegebene Meinung deckt
sich nicht in jedem Fall mit der Meinung des Herausgebers, sondern dient der Information des Lesers. Die am Ende jedes Artikels vorhandene Zahlenkombination (z.B.: ■0918) stellt eine interne Kodierung dar. Geschlechterbe-
zeichnung: Um die Lesbarkeit der Informationen zu erleichtern, wird bei Personenbezeichnungen in der Regel die männliche Form verwendet. Es sind jedoch jeweils männliche und weibliche Personen gemeint.
Orthopädie & Traumatologie Rheumatologie 6 / 2019 7
© Claudia Leithinger
G. Hauer, Graz
Referat
G. Bernhardt, Graz
SPORTORTHOPÄDIE & SPORTTRAUMATOLOGIE G. Gruber, Graz
Sport nach Hüft- und Knieendoprothese:
Was lassen wir zu?
Es ist ein schmaler Grat, auf den sich der behandelnde Arzt bei der KEYPOINTS
Empfehlung zur postoperativen Sportausübung nach Implantation $ Die derzeitigen Empfehlungen
basieren auf Expertenmeinun-
einer Endoprothese begibt. Einerseits gilt es, die Prothese vor
gen und nicht auf evidenzba-
negativen Konsequenzen übermäßigen Sportkonsums zu schützen, sierten Leitlinien.
andererseits will man die Bedürfnisse des Patienten nicht zu stark $ Es existiert keine Schwellen-
wertdefinition, die ein gesun-
limitieren.
des Maß an Sportausübung
von schädlicher Überbelas-
tung abgrenzt.
S elten sind sich alle so einig, offizielle
Stellen bestätigen es ohnedies: Die
Implantationszahlen von Endoprothesen
neue Fragen auf. Für jüngere, aktive Pa-
tienten wird möglicherweise die Beseiti-
gung von Schmerz allein nach Gelenkser-
$ Low-impact-Sportarten mit
moderater Intensität scheinen
nehmen jährlich zu, und schenkt man satz kein zufriedenstellendes Ergebnis keine negativen Auswirkun-
den derzeitigen Prognosen Glauben, ist liefern. Dieses Patientenkollektiv zeich- gen auf das Überleben der
kein Ende dieses Zuwachses in Sicht. His- net sich durch einen hohen sportlichen Prothese zu haben.
torisch war die Prothese die Therapie der Funktionsanspruch aus und erwartet sich
Arthrose des alten Menschen, heute stel- nach dem Eingriff eine Rückkehr in den
len Patienten unter 60 Jahren die am Sport und eine uneingeschränkte Aus- paart mit wachsender gesellschaftlicher
schnellsten wachsende Zielgruppe dar. übung von alltäglichen Tätigkeiten. Es ist Akzeptanz und steigendem Angebot, zu-
Diese Tatsache bringt Herausforderun- davon auszugehen, dass dieser Anspruch nimmt und auch für ältere Patientenkol-
gen und Probleme mit sich und wirft bei zunehmender Lebenserwartung, ge- lektive gelten wird.
Swanson et al. Laursen et al. Swanson et al. Laursen et al. Swanson et al. Laursen et al.
(2009) (2014) (2009) (2014) (2009) (2014)
erlaubt % erlaubt % gelegentlich erlaubt mit nicht erlaubt % nicht erlaubt %
erlaubt % Erfahrung %
Walking (ebener Untergrund) 99,3 0,7 0,0
Schwimmen 99,3 92,0 0,0 8,0 0,7 0,0
Fahrradfahren (ebener Untergrund) 97,8 96,9 2,2 4,0 0,0 0,0
Golf 99,3 92,0 0,0 8,0 0,7 0,0
Tennis (Doppel) 70,1 26,6 2,9
Wandern 88,0 12,0 0,0
Klettern 53,7 25,2 20,6
Skifahren (Piste) 44,9 39,6 14,7
Mountainbiking 31,6 60,0 32,4 24,0 35,3 16,0
Tennis (Einzel) 17,4 56,0 32,4 40,0 50,0 4,0
Joggen 7,3 68,0 20,9 4,0 71,5 28,0
Skirennen 32,0 48,0 20,0
Fußball 16,0 16,0 68,0
Skifahren (Gelände) 5,9 10,1 83,7
Tab. 1: Empfehlungen von sportlicher Aktivität nach Hüfttotalendoprothesenimplantation, basierend auf Umfragen unter amerikanischen (Swanson et
al. 2009) und dänischen Chirurgen (Laursen et al. 2014) (mod. n. Oehler et al. 2016)
8 Orthopädie & Traumatologie Rheumatologie 6 / 2019
Referat
SPORTORTHOPÄDIE & SPORTTRAUMATOLOGIE
Die aktuelle Fachliteratur zeigt leider, wo erhöhte Belastungsspitzen und repeti- Wandern, Schwimmen, Radfahren, Tan-
dass jüngere Patienten einem höheren Ri- tiv hohe Beanspruchung als Gefahrenpo- zen, Langlaufski, Tennis (Doppel) und
siko eines Revisionseingriffes ausgesetzt tenziale nicht sicher vernachlässigt werden Golfen mit moderater Intensität. Hinge-
sind als Ältere. Nun wäre es verständlich, können. gen werden Tennis (Einzel), Squash, Fuß-
der höheren mechanischen Beanspru- Nichtsdestoweniger gibt es starke Evi- ball, Handball, Basketball, Volleyball, Ski
chung bei höherem Aktivitätslevel die denz für eine Empfehlung von sportlicher alpin und Joggen zu den High-impact-
Schuld an dieser im Vergleich verkürzten Aktivität nach Endoprothetik. Sport Sportarten gezählt.
Standzeit zu geben. In Realität ist jedoch schützt nicht nur vor chronischen Krank- Die entscheidende Frage ist nun, welche
diese Ursache-Wirkungs-Problematik kom- heiten und senkt das Mortalitätsrisiko, er dieser Sportarten sowohl die Zufriedenheit
plexer und wissenschaftlich mangelhaft hat auch positive Einflüsse auf die Prothe- des Patienten gewährleistet als auch nega-
erforscht. Bisher existiert keine Schwellen- se selbst: Einerseits können das Sturzrisiko tive Einflüsse auf die Standzeit der Prothe-
wertdefinition, die einen nützlichen Belas- und somit die Gefahr von periprotheti- se verhindert. Im Allgemeinen basieren die
tungsbereich von schädlicher Überbelas- schen Brüchen durch einen gut ausgebilde- aktuellen Empfehlungen von Sport nach
tung für Endoprothesenträger abgrenzt. ten Muskelapparat gesenkt werden, ande- einer Endoprothesenimplantation auf Ex-
Zentraler Hintergrund für alle sportli- rerseits begünstigt eine Zunahme der Kno- pertenmeinungen aus Umfragen (Tab. 1, 2).
chen Empfehlungen nach Prothese bleibt chendichte die ossäre Integration. Eine klare Vorgabe durch evidenzbasierte
somit der direkte Zusammenhang zwi- Leitlinien fehlt bisher. Die derzeitige Ex-
schen Belastung, Abrieb und Lockerung. „Low impact“ vs. „high impact“ pertenmeinung besagt, dass die Ausübung
Eine vor etwa 20 Jahren erschienene Ar- von Low-impact-Sportarten mit moderater
beit mit dem Titel „Wear is a function of Eine wesentliche Unterscheidung der Intensität empfohlen wird; von High-im-
use, not time“ zeigt die Einstellung, die wir Sportarten erfolgt in Low-impact- und pact-Sportarten wird jedoch abgeraten.
heute in Hinblick auf Sportempfehlungen High-impact-Sportarten, wobei diese Un- Weiterhin existiert keine eindeutige Stel-
liberaler werten. Der mechanische Abrieb terscheidung auf angenommenen subjek- lungnahme zur Ausübung von Low-impact-
durch hochwertigere Gleitpaarungen mit tiven und nicht auf objektiv gemessenen Sportarten mit hoher Intensität. Die meis-
hochvernetztem Polyethylen stellt auch bei Unterschieden, wie z. B. Intensität, Dauer ten Ballsportarten, ausgenommen Tennis
starker Belastung vor allem in der Hüften- und Frequenz der mechanischen Belas- (Doppel) und Tischtennis, werden nicht
doprothetik ein eher zu vernachlässigen- tung für die Endoprothese, beruht. Zu empfohlen.
des Problem dar. Etwas kontroverser wird Low-impact-Sportarten zählen unter an- Es ist augenscheinlich, dass es die Auf-
es diesbezüglich in der Knieendoprothetik, derem Walken auf flachem Untergrund, gabe des chirurgisch tätigen Orthopäden
Swanson et al. Laursen et al. Swanson et al. Laursen et al. Swanson et al. Laursen et al.
(2009) (2014) (2009) (2014) (2009) (2014)
erlaubt % erlaubt % gelegentlich erlaubt mit nicht erlaubt % nicht erlaubt %
erlaubt % Erfahrung %
Walking (ebener Untergrund) 99,3 0,7 0,0
Schwimmen 99,3 100,0 0,0 0,0 0,7 0,0
Golf 97,8 95,0 1,4 5,0 0,7 0,0
Fahrradfahren (ebener Untergrund) 96,4 100,0 3,6 0,0 0,0 0,0
Wandern 81,0 14,0 5,0
Tennis (Doppel) 65,7 28,8 5,1
Klettern 55,1 26,6 17,6
Skifahren (Piste) 43,8 39,6 16,1
Mountainbiking 27,0 57,0 36,7 19,0 35,8 19,0
Tennis (Einzel) 10,9 43,0 28,1 43,0 60,6 14,0
Joggen 4,3 33,0 20,1 10,0 75,4 57,0
Skirennen 33,0 48,0 19,0
Fußball 5,0 10,0 86,0
Skifahren (Gelände) 3,7 10,1 85,9
Tab. 2: Empfehlungen von sportlicher Aktivität nach Knietotalendoprothesenimplantation, basierend auf Umfragen unter amerikanischen (Swanson et
al. 2009) und dänischen Chirurgen (Laursen et al. 2014) (mod. n. Oehler et al. 2016)
Orthopädie & Traumatologie Rheumatologie 6 / 2019 9
Referat
SPORTORTHOPÄDIE & SPORTTRAUMATOLOGIE
und Traumatologen ist, prä- sowie unmit- nach Hüftprothesenimplantation wurde handschlags und 3,1 x das Körpergewicht
telbar postoperativ eine fundierte Aufklä- ebenfalls bereits untersucht. Dabei konnte während des Rückhandschlags), mit schnel-
rung über Auswirkungen sportlicher Akti- in einer Studie gezeigt werden, dass Ski- len Richtungswechseln und abruptem Ab-
vität auf die Endoprothese liefern zu kön- fahren keinen negativen Einfluss auf das stoppen, von führenden Experten als zu
nen. Auch muss dem Patienten das realis- Überleben der Prothese hatte. Snowboar- empfehlende Aktivität zumeist abgelehnt.
tisch zu erreichende postoperative Aktivi- den hingegen wird aufgrund der höheren Patienten nach Teilersatz des Kniege-
tätsniveau mitgeteilt werden, um keine Torsionskräfte nicht empfohlen. lenks beginnen in der Regel früher und
Unzufriedenheit auszulösen. Bekannt ist, Der Oberflächenersatz des Hüftgelenks häufiger wieder mit Sport als Patienten
dass Chirurgen, die mehr Erfahrung haben betrifft derzeit nur ein kleines Patienten- nach Totalersatz. Trotz dieser in Studien
(High-volume-Chirurgen) und eine höhe- kollektiv. Junge, männliche, sportlich sehr nachgewiesenen höheren Aktivität nach
rer Anzahl an Revisionseingriffen durch- aktive Patienten können durch den Ober- Schlittenprothesenimplantation zeigt sich
geführt haben, in ihren Empfehlungen flächenersatz, unter genauer ärztlicher jedoch auch hier der Trend zur prinzipiel-
toleranter sind als jene, die geringe Fall- Beobachtung, High-impact-Sportarten wei- len Ausübung von Low-impact-Sportarten.
zahlen vorzuweisen haben. terhin ausüben. Ein aktuell prominentes
Beispiel dafür ist die Implantation eines Fazit
Sport nach primärer Oberflächenersatzes bei Andy Murray, der
Hüftprothesenimplantation einige Monate postoperativ bereits wieder Zusammenfassend kann man sagen,
voll konkurrenzfähig ist. Langzeitdaten für dass nach einer endoprothetischen Versor-
Im klinischen Alltag hängt die Empfeh- diese hochaktive Patientengruppe bleiben gung der größte Anteil der präoperativ ak-
lung hinsichtlich der sportlichen Aktivität jedoch abzuwarten. tiven Patienten zum Sport zurückfindet.
nach primärer Implantation einer Hüftpro- Dafür benötigen sie ca. 3–6 Monate. Hier-
these stark vom betreuenden Orthopäden bei lässt sich ein deutlicher Trend zur redu-
und seiner Erfahrung ab. In einer Studie Sport nach primärer zierten Intensität und zum Wechsel von
zur Erstellung einer Konsensus-Leitlinie Knieprothesenimplantation High-impact- zu Low-impact-Sportarten
wurden die Mitglieder großer amerikani- beobachten. Ob dies aufgrund der im All-
scher orthopädischer Fachgesellschaften Auch hier beruhen die aktuellen postope- gemeinen zurückhaltenden ärztlichen
(Hip Society und American Association of rativen Empfehlungen betreffend Sport auf Empfehlung zustande kommt oder durch
Hip and Knee Surgeons) hinsichtlich ihrer Expertenmeinungen und weniger auf evi- Rekonvaleszenz bzw. durch die Prothese
Präferenzen für die Empfehlungen von denzbasierten Daten. Anzumerken ist, dass selbst limitiert wird, wurde bisher nicht im
sportlicher Aktivität nach Hüfttotalendo- die Empfehlungen nach einer Knietotalendo- Detail geklärt. Im Einzelfall können Pati-
prothesenimplantation befragt. Die Umfra- prothesenimplantation weniger liberal sind enten postoperativ sogar eine Verbesserung
ge umfasste 37 Sportarten, welche die im Vergleich zu denen nach einer Hüftto- ihres Aktivitätsniveaus erreichen. Hierbei
Teilnehmer bewerten sollten. Zusammen- talendoprothesenimplantation. Dies über- ist der präoperative individuelle Allgemein-
fassend betrachteten 95 % der orthopädi- rascht, da es im Vergleich zu Hüftprothesen zustand von entscheidender Bedeutung.
schen Chirurgen Low-impact-Sportarten bisher keine Studien gibt, die ein erhöhtes Für Low-impact-Sportarten gibt es der-
nach einer Hüftprothesenimplantation als Risiko für die Entstehung von Osteolysen, zeit keine Daten, die negative Auswirkun-
empfehlenswert, wohingegen High-im- aseptische Lockerungen und erhöhte Revisi- gen auf die Prothese durch die Ausübung
pact-Sportarten nicht empfohlen wurden. onsraten bei hoch aktiven Patienten zeigen. des Sportes gezeigt haben. Hingegen gibt
Offensichtlich zeigt sich anhaltend ein Joggen wird aufgrund einer erhöhten es für Hüftprothesen erste Daten, die auf
eher zurückhaltendes Vorgehen bei der Kraftwirkung (3,6-faches Körpergewicht) negative Konsequenzen durch High-im-
Empfehlung hinsichtlich intensiverer post- auf das Gelenk ident zur Hüftprothese pact-Sportarten hinweisen. Für Kniepro-
operativer Sportausübung. Damit überein- nicht empfohlen. Empfehlungen von thesen ist ein solcher Zusammenhang nicht
stimmend konnte in zwei Vergleichsstudi- Golfsport haben sich klinisch bisher als gut nachgewiesen. ◼
en gezeigt werden, dass es bei Patienten erwiesen. In einer Studie ergab sich beim
mit hohem Aktivitätsmuster gehäuft zu Golfen jedoch eine Kräfteeinwirkung vom Autoren:
femoralen Osteolysen, höherem Abrieb 4,5-Fachen des Körpergewichts auf die Dr. Georg Hauer
und kürzerem Überleben der Prothese im Prothese des vorderen Beins sowie vom Priv.-Doz. Dr. Gerwin Bernhardt, MBA
Vergleich zu Patienten der Low-impact- 3,2-Fachen des Körpergewichts auf die Priv.-Doz. Dr. Gerald Gruber, MBA
Gruppe kommt. Anzumerken ist jedoch, Prothese im hinteren Bein. Die beim Universitätsklinik für Orthopädie und
dass in diesen Studien noch ältere Poly- Schwingen aufgetretenen Kräfte waren Traumatologie, Medizinische Universität Graz
ethylen-Inlays verwendet wurden. somit höher als bei dem von Experten ab- E-Mail: georg.hauer@medunigraz.at
Divergierend zeigte eine weitere Studie, gelehnten Joggen. Da die Belastungsdauer gerwin.bernhardt@medunigraz.at
dass Joggen als High-impact-Sportart kein und die Frequenz der Belastungszyklen gerald.gruber@klinikum-graz.at
Risiko bezüglich Lockerung und Osteoly- jedoch sehr kurz ausfallen, kann Golf bei ◾04
sen darstellt. Hier sind neue Studien mit Knieprothese empfohlen werden.
aktuellen Gleitpaarungen notwendig, um Tennis (Einzel) wird aufgrund seiner ho- Literatur:
ein klareres Bild schaffen zu können. Das hen Belastung, die auf das Kniegelenk wirkt bei den Verfassern
in Österreich relevante Thema Skifahren (3,6 x das Körpergewicht während des Vor-
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Referat
SPORTORTHOPÄDIE & SPORTTRAUMATOLOGIE S. Nehrer, Krems
Umstellungsosteotomien und Sport
Die Biomechanik der Gelenke an der unteren Extremität ist der bestimmende Faktor
für die Entwicklung von degenerativen Prozessen insbesondere im Kniegelenk.
Die Herstellung von orthograden Gelenksverhältnissen bei Vorliegen von Achsen
abweichungen stellt daher die Voraussetzung für jegliche Wiederherstellung der
Gelenksstrukturen dar. Im Kniegelenk sind die ligamentäre Instabilität, Verletzungen
am Meniskus und die Schädigung des Knorpels wichtige Faktoren; sie sind aber
immer nur im Zusammenhang mit der Biomechanik der gesamten unteren Extremität
sinnvoll zu behandeln.
Gelenkachsenanalyse und es zu einer deutlichen Entlastung des me- le CW tibial beschränkt sich auf die Be-
Beurteilung dialen Kompartments. Ab 10° kommt es zu handlung von mäßigen medialen Arthro-
einer kompletten Lastumverteilung nach sen mit retropatellaren Knorpelschäden.
Die Variabilität der Beinachsen beim lateral. Daher sind sowohl Unter- als auch Bei beiden Verfahren kommt es meist zu
Gesunden ist groß und spielt eine wichtige Überkorrekturen biomechanisch proble- einer geringen Änderung der Beinlänge,
Rolle bei der Beurteilung von Fehlstellun- matisch. Diese Änderungen der Druckver- welche jedoch in aller Regel unter 1 cm be-
gen, wobei die anatomische femorotibiale teilung sind unabhängig von Körperge- trägt und gut toleriert wird.5
Achse mit 5° und 7° beschrieben wird. Bei wicht und initialer Beinachse.3 Bei den femoralen Umstellungsosteoto-
der klinischen Untersuchung des stehen- Umstellungsosteotomien sind operative mien stehen zur Varisierung die laterale
den Patienten liegen physiologischerweise Korrekturmaßnahmen, die das physiologi- Osteotomie in öffnender Technik und die
mediale Kondylen und mediale Malleoli sche Alignement wiederherstellen. Wur- mediale Osteotomie in schließender Tech-
aneinander. Im Falle von Varusdeformitä- den die Osteotomien im 19. Jahrhundert nik zur Verfügung, wobei es bei der schlie-
ten besteht ein vermehrter Kondylenab- noch hauptsächlich zur Behandlung von ßenden Osteotomie medial schneller zu
stand, bei Valgusdeformitäten ein vergrö- rachitisbedingten Fehlstellungen und An- einer knöchernen Heilung kommt und
ßerter Abstand der Innenknöchel, wobei kylosen angewandt, stellen heute fokale Weichteilirritationen seltener sind.6, 7
pathologische Veränderungen ab einer Knorpelschäden und unikompartimentel-
Distanz von jeweils 3 Querfingern anzu- le Arthrosen am Kniegelenk den Großteil Sportspezifische Aspekte
nehmen sind. Eine genaue Analyse ist aber der Indikationen dar. Durch die Entwick- Grundsätzlich sind vor allem Patienten
nur durch Vermessung des Ganzbeinstand- lung winkelstabiler Implantate haben Um- zwischen 40 und 60 Jahren, die frühzeitig
röntgens möglich. Abweichungen der Bein- stellungsosteotomien in den letzten Jahren an Arthrose in einem Gelenkkompartiment
achse können femorale oder tibiale Verän- zunehmend an Bedeutung gewonnen und erkranken, bei gut erhaltener Gelenkbe-
derungen zugrunde liegen, wobei immer auch Sporttreibende können behandelt weglichkeit und Bandstabilität, optimale
auch die angrenzenden Gelenke (Hüfte, werden. Sie ermöglichen die sogenannte Kandidaten für eine Umstellungsosteoto-
Sprunggelenk) miteinbezogen werden Open-Wedge(OW)-Technik und damit eine mie. Bei der Behandlung von Sportlern mit
müssen. Im Kindesalter müssen Achsab- physiologische Korrektur der Gelenkach- Umstellungsosteotomien ergeben sich dif-
weichungen besonders beobachtet werden, sen sowie eine sofortige Mobilisierung ferenzierte Szenarien in der Indikation.
wobei altersabhängige Achsveränderun- nach der Operation. Beim ausgewachsenen Sportler ohne Ge-
gen im Rahmen der normalen Entwicklung Die hohe valgisierende Tibiaosteotomie lenkverletzungen sollte innerhalb des be-
berücksichtigt werden müssen. (HTO) in öffnender Technik ist durch das schriebenen Winkelbereiches keine Kor-
Die im Kniegelenk wirkenden Kräfte Aufspreizen der medialen Osteotomie ge- rekturosteotomie vorgeschlagen werden.
betragen bereits bei Alltagstätigkeiten, wie kennzeichnet, im Gegensatz zur Closing- Bei höheren Achsabweichungen erscheint
Aufstehen aus dem Sitzen oder Stiegenstei- Wedge(CW)-Osteotomie an Femur oder zumindest die Diskussion mit dem Sportler
gen, bis zum 3,5-Fachen des Körperge- Tibia, wo ein Keil aus dem Knochen ent- hinsichtlich der Langzeitfolgen sinnvoll,
wichts.1 Bei sportlicher Aktivität treten nommen wird, um die Korrektur der Ge- aber auch hier wird man beim Hochleis-
weit höhere Belastungen auf.2 lenkachsen zu erreichen. Die HTO stellt tungssportler dies nicht anraten, da die
Die femorotibiale Druckverteilung ist heute aufgrund zahlreicher Vorteile und feinmotorische Beeinflussung durch die
maßgeblich durch die mechanische Bein- winkelstabiler Implantate die Standardthe- Osteotomie, verbunden mit einer langen
achse beeinflusst. Bei einer physiologischen rapie dar. Bei Varusmorphotyp mit poste- Trainingspause, ein zu großes Risiko für
anatomischen Beinachse von 5–7° ist die rolateraler Kniegelenkinstabilität bietet die Leistungsentwicklung darstellt.
Druckverteilung bereits medial dominiert. eine valgisierend-flektierende HTO die Die öffnende Umstellungsosteotomie
Erst ab einem Valguswinkel von 5° kommt Möglichkeit zur Stabilisierung.4 Die latera- mit Valgisierung der Tibia führt neben der
12 Orthopädie & Traumatologie Rheumatologie 6 / 2019Referat
SPORTORTHOPÄDIE & SPORTTRAUMATOLOGIE
Entlastung des medialen Gelenkkompart- eine frühzeitige Arthrose auf der überlas- trums (Abb. 1), wobei dieser Abstand zur
ments zu einem Adduktionsmoment in der teten Seite entwickeln. Hier ist die leis- Mitte des Tibiaplateus als „main axis devi-
Hüfte und zur geringen Verlängerung und tungssportliche Karriere meist kein Hin- ation“ (MAD) bezeichnet wird. Bei einer
Lateralisierung des Fußauftrittpunktes. dernis mehr, da diese meist zu Ende ist und weiteren Abweichung nach medial spricht
Dies verändert die biomechanischen Ab- somit der positive Effekt auf die langfristi- man von einem Genu varum.8
läufe mit Auswirkungen auf die neuromo- ge Gelenkerhaltung mit dem Sportler be- Zur Differenzierung zwischen femora-
torische Steuerung und Feinmotorik der sprochen werden muss. ler und tibialer Deformität müssen die me-
unteren Extremität und beeinflusst die chanischen Achsen von Femur und Tibia
sportspezifischen Bewegungsmuster. Da- Kontraindikationen und bestimmt werden. Die femorale Achse ver-
her wird von einer negativen Beeinflus- Risikofaktoren läuft vom Zentrum des Hüftkopfs zum Zen-
sung der Sporttechnik ausgegangen, was trum des Kniegelenks, die tibiale von der
diese Operation besonders bei Sportarten • Arthrose im lateralen Kompartment Mitte des Tibiaplateaus zur Mitte des
mit hohem Technikanspruch an die untere • Streck- und Beugedefizit von mehr als 10° Sprunggelenks. Der mechanische tibiofe-
Extremität kritisch erscheinen lässt und • symptomatische patellofemorale Patholo- morale Winkel (Winkel zwischen mecha-
vielleicht nur in einzelnen Fällen recht- gien (distale Ausleitung der Osteotomie) nischer Femur- und Tibiaachse) beträgt
fertigt. • Raucher beim Gesunden zwischen –1,2° und
Ein zweites Szenario wäre der erwach- • Hochleistungssportler –1,5°.9–11 Bei Werten kleiner als –2° spricht
sene Sportler, der mit einem Knorpeldefekt • Übergewicht (BMI > 30) – schlechteres man von einer Varusabweichung, bei Wer-
an der medialen oder lateralen Seite bei Outcome ten größer als 0° von einer Valgusabwei-
Valgus- oder Varus-Knien zur Vorstellung • unbehandelte ligamentäre Instabilitä- chung.
kommt. Hier sollte bei größeren sympto- ten (evtl. Slope-Korrektur). Anschließend werden die Gelenkslinien
matischen Knorpeldefekten, aber auch bei eingezeichnet (Linie vom Hüftkopfzent-
Meniskusverlust an der überlasteten Seite Technik rum zur Spitze des Trochanter major, Ver-
die Umstellungsosteotomie diskutiert wer- bindungslinie der Femurkondylen, Tibia-
den. Auch hier muss natürlich die Sport- Präoperative Planung plateau, distale Tibiagelenkfläche), die die
karriere berücksichtigt werden, wobei ei- Für die präoperative Planung muss ein Ebenen der Gelenkspaltausrichtung festle-
nerseits jungen Sportlern, die noch eine Ganzbeinröntgen im Stehen mit gut ausge- gen. Durch Vermessung der Winkel zwi-
lange Karriere vor sich haben, andererseits richteter Beinachse, zentrierter Patella und schen mechanischer Knochenachse und
Sportlern nach ihrer Karriere eher zur Um- beidbeiniger Belastung vorhanden sein. Gelenklinie kann bestimmt werden, ob die
stellung geraten werden soll. Breitensport- Durch digitale Formate und Computerpro- Deformität femoral, tibial oder durch eine
ler sollten auf die Langzeitkonsequenzen gramme kann die Planung erleichtert wer- Kombination beider bedingt ist. Für das
der Beinachsenfehlstellung zusammen mit den. Zum Ausschluss intraartikulärer Pa- Kniegelenk sind hier der mechanische la-
Knorpel- oder Meniskusläsionen hingewie- thologien, insbesondere im lateralen Kom- terale distale Femurwinkel (mLDFA, 88°;
sen werden; ihnen sollte die Umstel- partment, ist eine MRT notwendig. Immer 85–90°) und der mediale proximale Tibia-
lungsosteotomie angeraten werden. sollte die Arthroskopie des betroffenen winkel (MPTA, 87°; 85–90°) entscheiden-
Das dritte Szenario sind Patienten mit Gelenkes mitgeplant werden, um die Indi- de Parameter.12
beginnender Osteoarthrose, die aufgrund kation final zu bestätigen. Insgesamt ist in ungefähr 20–30 % der
von posttraumatischen Veränderungen, Fälle die Deformität zumindest femoral
wie Knorpel- oder Meniskusverletzungen, Defomitätenanalyse mitbedingt. Zielsetzung in der Planung ist
Zur Analyse der Fehlstellung wird zu- eine horizontale Gelenkslinie bei Verlauf
erst die mechanische Belastungsachse der mechanischen Beinachse durch die la-
(Mikulicz-Linie, Verbindungslinie zwi- terale Eminentia. Bei höheren Arthrose-
schen dem Zentrum des Hüftkopfes und graden wird empfohlen, diesen Punkt ent-
dem Zentrum des Sprunggelenks) am sprechend nach lateral zu verschieben.13
Ganzbeinröntgen eingezeichnet. Unter Zusätzlich soll die Patellahöhe bestimmt
physiologischen Verhältnissen verläuft sie werden, damit eventuell eine notwendige
4 mm (± 2 mm) medial des Kniegelenkzen- distale Ausleitung der Osteotomie durch-
LPFA lateral proximal femoral angle (90°, ± 5°)
aLDFA anatomical lateral distal femoral angle (81°, ± 2°)
mLDFA mechanical lateral distal femoral angle (88°)
JLCA joint line convergence angle (0°)
MPTA medial proximal tibial angle (87°)
LDTA lateral distal tibial angle (89°)
Abb. 1: Mechanische und anatomische
Winkelbestimmung Tab. 1: Relevante Winkel zur Beschreibung der Deformität (nach Paley et al. 2000)8
Orthopädie & Traumatologie Rheumatologie 6 / 2019 13Referat
SPORTORTHOPÄDIE & SPORTTRAUMATOLOGIE
Abb. 2: Planung einer Open-Wedge-Osteotomie (geplant mit mediCAD®)
geführt werden kann. Die Bestimmung des distalen Ende der ersten Linie. Der aufzu- raoperative Bestimmung der mechani-
Tibial-Slopes ist ebenfalls für die Planung klappende oder zu resezierende Winkel schen Beinachse zu ermöglichen. Die Pa-
essenziell, da prinzipiell keine wesentliche liegt zwischen Linie 2 und 3 (Abb. 2). tella wird streng nach vorne ausgerichtet.
Veränderung durch die Osteotomie erfol- Nach Jakob et al. kann das Korrektur- Der Hautschnitt kann längsverlaufend
gen sollte (Abb. 1, Tab. 1) ausmaß je nach bestehender Gelenkspalt- medial der Tuberositas oder schräg aufstei-
weite individualisiert werden.13 Hierzu gend zum Gelenkspalt gewählt werden.
Planung der Osteotomie wird der Korrekturpunkt mit zunehmen- Nach Präparation des subkutanen Gewebes
Nach der oben beschriebenen Analyse der Arthrose nach lateral verschoben. bis zur Faszie werden Pes anserinus und
der Fehlstellung und der Bestimmung der Zeigt die Analyse eine femoral domi- das mediale Seitenband aufgesucht, die
femoralen oder/und tibialen Osteotomie nierte Fehlstellung, was meist bei Valgus- Faszie wird inzidiert und das mediale Sei-
wird die konkrete Operationsplanung im achsen der Fall ist, so wird in selber Weise tenband mit einem röntgentransparenten
Ganzbeinröntgen durchgeführt. die Planung mit dem Drehpunkt an der Spatel unterfahren und damit auch das
Nach Miniaci et al.14 wird eine erste Li- Femurkortikalis durchgeführt. Am Femur dorsale Gefäß-Nervenbündel geschützt.
nie vom Hüftkopfzentrum durch das Tibia- hat sich für Valgusdeformitäten aufgrund Anschließend wird ein entsprechendes me-
plateau, durch die laterale Eminentia bis der besseren Stabilität die Closing-Wedge- diales Bandrelease durchgeführt. Die ge-
auf die Höhe des oberen Sprunggelenks Osteotomie medial durchgesetzt. plante Osteotomiehöhe wird mit einem
gezogen. Sie stellt die geplante postopera- Bohrdraht markiert. Zur Orientierung
tive mechanische Achse dar. Eine zweite Operationstechnik der medialen HTO in kann zusätzlich ein Bohrdraht parallel zur
Linie verläuft vom geplanten Drehzentrum öffnender Technik Gelenksfläche eingebracht werden.
(bei öffnender Technik lateral, bei schlie- Die Operation wird in Rückenlagerung Es wird der Ansatz des Lig. patellae an
ßender Technik medial) in der Höhe der des Patienten auf einem röntgentranspa- der Tuberositas dargestellt, um die biplana-
proximalen Tibiametaphyse zum Sprung- renten Operationstisch durchgeführt. Der re Osteotomie durchführen zu können. Un-
gelenkszentrum. Die dritte Linie verbindet Hüftkopf und das Sprunggelenk müssen ter strengem Schutz des Lig. patellae und
das Drehzentrum der Osteotomie mit dem radiologisch darstellbar sein, um eine int- der dorsal verlaufenden noblen Strukturen
14 Orthopädie & Traumatologie Rheumatologie 6 / 2019Referat
SPORTORTHOPÄDIE & SPORTTRAUMATOLOGIE
wird nun die Osteotomie mit der oszillie- Scores nicht immer mit der Sportrückkehr Alter ist die Hemiarthroplastik ein Kon-
renden Säge durchgeführt. Zur genauen der Patienten korrelieren. Klar belegt ist, kurrenzverfahren, wobei hier altersabhän-
Kontrolle des Sägeblattes kann ein zweiter dass die OW-HTO als Zusatzeingriff die gig und auch abhängig von der Erwar-
Bohrdraht parallel zum ersten gesetzt wer- Ergebnisse von knorpelregenerativen Ver- tungshaltung des Patienten eine entspre-
den. Die Osteotomie sollte unter Bildwand- fahren verbessert.16–18 So kann die 15-Jah- chende Beratungsentscheidung getroffen
lerkontrolle durchgeführt werden und bis res-Überlebensrate einer autologen Chon- werden muss. Prinzipiell kann auch im
ca. 1 cm vor die laterale Kortikalis reichen, drozytenimplantation (ACI) durch eine letzten Cochrane Review von 2014 festge-
um eine laterale Scharnierfraktur zu ver- begleitende Osteotomie von 66 auf 88 % stellt werden, dass die Osteotomie einen
meiden. Zur Vervollständigung wird die gesteigert werden. positiven Effekt auf die Gelenkerhaltung
Osteotomie biplanar nach proximal parallel hat. Eine Entscheidungshilfe zwischen
zur ventralen Tibiakortikalis an der Tube- Rehabilitation und Sportrückkehr OW- und CW-Osteotomie lässt sich aus
rositas tibiae ausgeleitet. Bei ausgeprägter den vorhandenen Studien derzeit nicht
retropatellarer Pathologie kann die Auslei- Durch winkelstabile Implantate ist eine ablesen.20 ◼
tung auch nach distal erfolgen. funktionelle Nachbehandlung möglich: 4–6
Nach Komplettierung der Osteotomie Wochen Bodenkontakt, ROM frei, CPM, Autoren:
wird der Osteotomiespalt schrittweise schrittweiser Belastungsaufbau, Vollbelas- Univ.-Prof. Dr. Stefan Nehrer
aufgespreizt. Dies wird durch das Ein- tung nach 3 Monaten. Begleitender Knor- Zentrum für Regenerative Medizin
bringen von mehreren Meißeln erreicht pelschaden verlängert die Rehabilitation Donau-Universität Krems
und soll langsam erfolgen, um eine plas- nicht, beeinflusst jedoch die empfohlene
tische Deformierung zu ermöglichen und Teilbelastung und den freigegebenen Be- Prof. Dr. Martin Engelhardt
eine Scharnierfraktur zu verhindern. wegungsumfang. In den ersten 4–6 Wo- Klinik für Orthopädie und Sportmedizin
Nach dem Erreichen der endgültigen Hö- chen sollte Radfahren vermieden werden. Klinikum Osnabrück
he kann ein Knochenspreizer eingesetzt
und die Meißel können entfernt werden. Postoperative Sportfähigkeit Dr. Christoph Stotter
Der Tibial-Slope sollte prinzipiell beim Sieht man die aktuell publizierte Litera- Orthopädie und Traumatologie
Aufspreizen nicht verändert werden, au- tur über die Sportrückkehr nach Umstel- Landesklinikum Baden-Mödling
ßer um gezielt die Vorteile einer Slopean- lungsosteotomie durch, kehren bis zu 90 %
passung, beispielsweise bei anteriorer der Sportler wieder zurück in den Sport, Korrespondierender Autor:
Instabilität, zu nutzen. Zur intraoperati- jedoch bei reduziertem Leistungsniveau. Univ.-Prof. Dr. Stefan Nehrer
ven Kontrolle der mechanischen Bein- Zusätzlich findet in vielen Fällen ein Wech- E-Mail: stefan.nehrer@donau-uni.ac.at
achse können entweder speziell dafür sel auf Sportarten statt, die einen geringe- ◾04
entwickelte Instrumente oder Hilfsins- ren Impact haben. So werden Sportarten
trumente herangezogen werden. Ist die wie Tennis, Fußball, Handball und Basket-
gewünschte Korrektur mit dem geplan- ball nur mehr in geringem Ausmaß betrie-
ten Verlauf der mechanischen Belas- ben, wobei Tennis noch am häufigsten Literatur:
tungsachse erreicht, kann die Osteosyn- Fortsetzung findet. Andere Sportarten wie 1 Kutzner I et al.: J Biomech 2010; 43(11): 2164-73 2 D’Lima
these erfolgen. Heutzutage stellen win- Wandern und Schwimmen werden favori- DD et al.: NJ Orthop Res 2008; 26(12): 1549-55 3 Mina C et
kelstabile Plattenfixateure den Goldstan- siert und es gibt interessanterweise auch al.: Am J Sports Med 2017; 36(5): 949-55 4 Galla M, Loben-
dard dar, da sie biomechanisch deutlich einen hohen Anteil an Skifahrern, die ih- hoffer P: Operative Orthopädie und Traumatologie 2004;
16: 397-417 5 Kim JH et al.: PLoS ONE 2017; 12: e0181328-9
stabiler sind und eine Knochenanlage- ren Sport fortsetzen.
6 Puddu G et al.: Int Orthop 2010; 34(2): 239-47 7 Chahla J
rung bei einer Korrektur bis zu 10 mm Die Sportfähigkeit nach HTO ist zusätz- et al.: Orthop J Spots Med 2016; 4(6): 2325967116649901
überflüssig machen. lich eng an die begleitenden Eingriffe, wie 8 Paley D, Pfeil J: Orthopade 2000; 29(1): 18-38 9 More-
Nach Verifizierung der Plattenlage kön- etwa knorpelregenerative Eingriffe, gekop- land JR et al.: J Bone Joint Surg 1987; 69(5): 745-9 10 Hsu
nen die winkelstabilen Schrauben schritt- pelt. Hinsichtlich der Sportausübung nach RW et al.: Clin Orthop Relat Res 1990; (255): 215-27
11 Cooke TD et al.: Orthop Clin North Am 1994; 25(3): 387-
weise besetzt werden. Osteotomie zeigt sich, dass die Motivation
93 12 Paley D, Tetsworth K: Clin Orthop Relat Res 1992;
eigentlich der entscheidenste Faktor ist, ob (280): 65-71 13 Jakob RP, Jacobi M: Orthopade 2004;
Resultate und Evidenz ein Patient nach einer Osteotomie Sport 33(2): 143-52 14 Miniaci A et al.: Clin Orthop Relat Res
treibt und in welcher Intensität er das 1989; (246): 250-9 15 Kahlenberg CA, Williams RJ: Arthro-
Bei geeigneter Indikationsstellung und tut.19 Dies ist sogar weitgehend unabhän- scopy 2017; 33(2): 486-92 16 Bode G et al.: Arthroscopy
2015; 23(7): 1949-55 17 Bode G et al.: Int Orthop 2015;
präziser Operationstechnik lassen sich mit gig von den Beschwerden, die der Patient
39(4): 689-96 18 Minas T et al.: Clin Orthop Relat Res 2013;
der Open-Wedge-HTO gute Ergebnisse er- hat. Das heißt, Patienten nehmen leichte 472(1): 41-51 19 Bonnin MP et al.: Arthroscopy 2013; 21(1):
zielen. Überlebensraten betragen nach 5 bis mäßige Beschwerden in Kauf, um wei- 64-73 20 Brouwer RW et al.: Cochrane Database Syst Rev
Jahren 85–97 %, nach 10 Jahren 74–85 % terhin Sport zu betreiben. Das hat zur Fol- 2014; (12): CD004019
und nach 15 Jahren 39–65 %. Sowohl ge, dass Patienten, die eine hohe Motivati-
funktionelle als auch Schmerzscores kön- on haben, postoperativ auch belastende Weiterführende Literatur:
nen durch Umstellungsosteotomien signi- Sportarten wieder aufnehmen. • Nehrer S, Valderrabano V, Engelhardt M (Hrsg): Knorpel
fikant gebessert werden.15–17 Gleichzeitig Speziell bei den Patienten mit einer mo- und Arthrose im Sport (5. GOTS-Expertenmeeting). Jena:
muss festgehalten werden, dass diese deraten medialen Arthrose im mittleren Vopelius Verlag, 2019
Orthopädie & Traumatologie Rheumatologie 6 / 2019 15© Werner Harrer
© Mathias Lauringer
Referat
C. Patsch, Puchenau
SPORTORTHOPÄDIE & SPORTTRAUMATOLOGIE F. Dirisamer, Puchenau
Bedeutung der Meniskuschirurgie in der Sportorthopädie
Schnell wieder fit – dafür
frühe Arthrose?
Muss man Kompromisse eingehen, um in seinem Sport erfolgreich zu KEYPOINTS
sein, oder lässt sich der scheinbare Widerspruch doch vereinbaren? $ Eine Meniskusnaht hat bei
Sportlern grundsätzlich eine
gute Prognose und sollte des-
M eniskusrisse zwingen aktive Sportler
in eine Verletzungspause, die abhän-
gig von der Sportart und den Begleitver-
throse enden. Deshalb ist das Ziel des Er-
halts des Meniskus – wann immer möglich
– unbestritten.
halb trotz im Einzelfall länge-
rer Rehabilitation forciert wer-
den. Bei Profisportlern sollte
letzungen in der Dauer variiert. Während Die Voraussetzungen für ein erfolgrei-
aber auf Rekonstruktionen mit
eine unkomplizierte und isolierte Menis- ches Meniskusrepair sind in der Regel bei
schlechten Erfolgsaussichten
kusruptur manchmal nur vier Wochen Sportlern sehr gut. Meist handelt es sich
verzichtet werden.
Pause bedeutet, kann es bei einer für ei- um jüngere Patienten, die eine höhere
nen Schifahrer typischen Kombinations- Dichte an Meniskozyten sowie eine gerin- $ Bei funktionellem Meniskus-
verletzung von Meniskus, Seiten- und gere Anzahl apoptotischer Zellen aufwei- verlust ist eine Meniskus-Allo-
Kreuzband schnell ein Jahr bis zur voll- sen – alles Faktoren, die eine Heilung nach graft-Transplantation alterna-
ständigen Genesung dauern. Meniskusnaht begünstigen. Zusätzlich tivlos und auch bei Sportlern
Zwar zeigen sich Sportler während der handelt es sich in der Regel um traumati- Erfolg versprechend.
Rehabilitation in der Regel besonders mo- sche Rupturen, die eine bessere Tendenz
tiviert, was die Dauer deutlich verkürzen zur Heilung aufweisen als degenerative.
kann, andererseits kann dieser übertrie- In der Literatur liegt die generelle Ver-
bene Ehrgeiz auch zu unvernünftig frühen sagensquote nach Naht zwischen (unrea- eines rupturierten lateralen Scheibenme-
und hohen Belastungen führen, die das listischen) 0 % und 50 %. Nicolas Pujol et niskus, bei Meniskusresektion sehr rasch
Operationsergebnis gefährden. Hier al haben 2015 für traumatische Rupturen zu einer fortgeschrittenen Arthrose führen
kommt dem behandelnden Arzt eine be- eine vollständige Heilung in 60 %, eine können, ist vielfach die mittel- und lang-
sondere Verantwortung zu, stets auch die partielle Heilung in 25 % sowie eine feh- fristige Möglichkeit zur Sportausübung
langfristigen gesundheitlichen Konse- lende Heilung in 15 % der Fälle publiziert. abhängig von einer erfolgreichen Menis-
quenzen für den Patienten im Auge zu be- Wenn man berücksichtigt, dass eine teil- kusrekonstruktion.
halten. weise Heilung in der Regel klinisch asymp- Liegen Kombinationsverletzungen vor,
tomatisch bleibt – zumindest solange der beispielsweise eine Meniskusruptur zu-
Meniskusruptur Meniskus stabil ist –, muss man feststellen, sammen mit einem Kreuzbandriss, wird
dass bei traumatischen Rupturen unbe- die Rehabilitationsdauer im Wesentlichen
Wir wissen seit Fairbanks 1948 („Knee dingt der Meniskuserhalt angestrebt wer- durch die Heilung der Kreuzbandverlet-
joint changes after meniscectomy“), dass den muss, auch wenn daraus unter Um- zung bestimmt. In einer solchen Situation
Verlust von Meniskusgewebe und/oder Me- ständen ein verlängertes Rehabilitations- ist die Prognose für eine Meniskusnaht
niskusfunktion zu schwerwiegenden bio- programm für den Sportler entsteht. besonders gut, da sich Meniskus und
mechanischen Konsequenzen im Kniege- Bedenkt man, dass manche Verlet- Kreuzband gegenseitig in ihrer Funktion
lenk führt, die letztlich in der Osteoar- zungsmuster, beispielsweise der Verlust unterstützen. Auch ein positiver Einfluss
a b c d
Abb. 1: a) Komplexe degenerative Ruptur, b) horizontaler Rupturanteil (nach Teilresektion), c) Naht, d) Bild nach Verschluss der Ruptur mit 3 Nähten
16 Orthopädie & Traumatologie Rheumatologie 6 / 2019Sie können auch lesen
