"Polizeiärztlicher Fragebogen" - Polizei Polizei
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Beilage „B1“ zum Erlass für die körperliche Eignung „Polizeiärztlicher Fragebogen“
1
Fragebogen zur Erkrankungsvorgeschichte
Zuname: Vorname:
Geb. Datum:
Wohnadresse:
Größe: Gewicht:
Sie werden ersucht, im Hinblick auf bisherige Krankheiten, Operationen und Verletzungen,
Zutreffendes anzukreuzen und gegebenenfalls zu ergänzen.
MEDIKAMENTENEINNAHME ja nein
Nehmen Sie regelmäßig Medikamente?
Wenn ja, welche? (Bitte Namen und Menge angeben)
KINDERKRANKHEITEN ja nein weiß nicht
Masern
Mumps
Röteln
Feuchtblattern
Scharlach
Keuchhusten
OPERATIONEN ja nein Jahr
Mandeloperation
Blinddarmoperation
Leistenbruchoperation
Sonstige (wenn ja, welche und wann?)
VERLETZUNGEN ja nein Jahr
Knochenbrüche ( wenn ja, welche/r, wo und wann?)
sonstige Verletzungen (wenn ja, welche u. wann? Ursache angeben)
Bundesministerium für Inneres, Abteilung I/102
KURAUFENTHALTE (wann, wo und warum):
ALLERGIEN:
Leiden oder litten Sie unter folgenden Krankheiten?
(Zutreffendes bitte ankreuzen, geben Sie das Jahr der Erkrankung bzw. deren Beginn an)
STOFFWECHSELERKRANKUNGEN ja nein Jahr
Zuckerkrankheit
Gicht, erhöhte Harnsäure
Erkrankung der Schilddrüse
Erhöhung der Blutfette
NEUROLOGISCH & PSYCHIATRISCHE ERKRANKUNGEN ja nein Jahr
Krampfanfälle (Epilepsie)
Anfallsgeschehen
Bewusstseinsstörungen
Lähmungen
häufige Kopfschmerzen
Schwindel
Schlafstörungen
Neuralgie
Depressionen, Angstzustände
Nervenentzündung
Schlaganfall
Waren Sie in psychiatr. Behandlung? (wenn ja, wann, wo u. warum?)
Nehmen Sie regelmäßig Beruhigungstabletten?
Selbstmordversuch
Haben Sie jemals Drogen genommen? (wenn ja, welche und wann?)
ERKRANKUNGEN DES HERZENS UND DER
ja nein Jahr
KREISLAUFORGANE
erhöhter Blutdruck
Wenn ja, in Behandlung?
Herzinfarkt
Durchblutungsstörungen
Embolie
angeborene Herzfehler
andere Herzerkrankungen
Venenentzündungen
Thrombosen
Bundesministerium für Inneres, Abteilung I/103
ERKRANKUNGEN DER LUNGE ja nein Jahr
Lungenentzündung
chronische Bronchitis
Tuberkulose
Asthma
ERKRANKUNGEN DER VERDAUUNGSORGANE ja nein Jahr
Gastritis
Leberleiden
chronische Leberentzündung
Bauchspeicheldrüsenentzündung
wiederholt auftretendes Magengeschwür
Zwölffingerdarmgeschwür
wiederholt auftretendes Zwölffingerdarmgeschwür
Gelbsucht
Gallenblasenleiden
Magen/Darmblutungen
Chronische Dünndarmentzündung (Morbus Crohn)
Chronische Dickdarmentzündung (Colitis, Colitis ulcerosa)
Chronische Erkrankungen der Zähne (wenn ja, welche?)
AUGENERKRANKUNGEN ja nein Jahr
Kurzsichtigkeit:
Dioptrienanzahl: links: rechts:
Weitsichtigkeit:
Dioptrienanzahl: links: rechts:
chronische Augenerkrankung
erhöhter Augendruck
Grauer Star
Brillenträger
Kontaktlinsenträger
OKL-Linsen (Nachtlinse)
Nachtblindheit
Farbenschwäche
Farbenblindheit
HALS-, NASEN-, OHRENERKRANKUNGEN ja nein Jahr
Schwerhörigkeit
Ohrgeräusche
Nasennebenhöhlenentzündung
Mittelohrentzündung
Heuschnupfen
Eitrige Angina (wenn ja, Häufigkeit?)
Bundesministerium für Inneres, Abteilung I/104
HAUTERKRANKUNGEN ja nein Jahr
Hautallergien
Hauttumore (wenn ja, wann operiert?)
Haben Sie Tätowierungen? Wenn ja, Motiv, Größe, Lokalisation, seit
wann?
Hatten Sie Tätowierungen, die entfernt wurden?
Wenn ja, wann erfolgte die Entfernung?
Haben Sie (ein) Piercing/s? Wenn ja, Lokalisation, seit wann?
ERKRANKUNGEN DER HARN- UND
GESCHLECHTSORGANE ja nein Jahr
Nierenmissbildung oder Nierensteine
Nierenentzündung jeglicher Art
Steinleiden
Nierenkolik
Harnblasenentzündung
Verengung der Harnröhre/Probleme beim Urinieren
Chronisches Bettnässen
Geschlechtskrankheiten (wenn ja, wann, welche, wo behandelt?)
ERKRANKUNGEN DES BEWEGUNGSAPPARATES ja nein Jahr
Gelenksentzündungen
Knochenbrüche
Wirbelsäulenerkrankungen bzw. -fehlstellungen
BLUTERKRANKUNGEN ja nein Jahr
Anämie
Leukämie
Blutungsneigung
Lymphdrüsenkrebs
chronische Infektionskrankheiten (Hepatitis, Borreliose, Tuberkulose)
KREBSERKRANKUNGEN ja nein Jahr
Wenn ja, welche?
Strahlenbehandlung
Bundesministerium für Inneres, Abteilung I/105
Leiden oder litten Sie an Erkrankungen oder Behinderungen, die bisher nicht aufgezählt
wurden? Wenn ja, welche, seit wann?
ZUSATZFRAGEN FÜR MÄNNER ja nein Jahr
Chronische Entzündungen der Harnwege/Harnblase/Prostata
Erkrankung der Hoden/Nebenhoden/Penis
Leisten-/Hoden-/Samenstrang-/Wasserbruch
Sind/Waren Sie bundesheertauglich?
Veränderungen oder schwere Erkrankungen des Urogenitalsystems
ZUSATZFRAGEN FÜR FRAUEN ja nein Jahr
Stehen Sie in regelmäßiger gynäkologischer Kontrolle?
Wann war die letzte gynäkologische Kontrolle? (Jahr)
Chronische Entzündungen der ableitenden Harnwege/Harnblase
Veränderungen oder schwere Erkrankungen des Urogenitalsystems
Erkrankungen des inneren oder äußeren Genitales
Brustimplantate (wenn ja, seit wann?)
Gynäkologische Eingriffe/Operationen (wenn ja, welche, wann?)
FRAGEN ÜBER FAMILIENERKRANKUNGEN
Sind in Ihrer Familie (Vater, Mutter, Großeltern, Geschwister) ja nein Jahr
folgende Krankheiten vorgekommen?
Tuberkulose
Herzerkrankungen
Steinleiden (Galle, Niere, Blase)
Nerven-, Gemüts- und Geisteskrankheiten
Suchtkrankheiten (Alkohol, Medikamente, Drogen)
Erhöhter Blutdruck
Zuckerkrankheit
Krebs
Epilepsie
Selbstmordversuch
Schlaganfall
Rheuma
Bundesministerium für Inneres, Abteilung I/106
ja nein
Ist Ihre Mutter bereits verstorben? enn
Wenn ja, Alter beim Ableben?
Ist Ihr Vater bereits verstorben?
Wenn ja, Alter beim Ableben?
Die Angaben über meine Vorgeschichte und derzeitigen Beschwerden habe ich
wahrheitsgetreu gemacht.
Ort, Datum Unterschrift
Bundesministerium für Inneres, Abteilung I/10Sie können auch lesen
