Posttraumatische Belastungsstörung als Folge intensivmedizinischer Behandlung: Häufigkeit, Risikofaktoren, Behandlungsansätze - DGVT-Kongress
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Posttraumatische Belastungsstörung als Folge intensivmedizinischer Behandlung: Häufigkeit, Risikofaktoren, Behandlungsansätze Romina Gawlytta Universitätsklinikum Jena | Friedrich-Schiller-Universität Jena Institut für Psychosoziale Medizin und Psychotherapie
Langzeitfolgen intensivmedizinischer Behandlung:
Post Intensive Care Syndrome
Post Intensive
Care Syndrome
(PICS)
Family Survivor
(PICS-F) (PICS)
Mental Health Mental Health Cognitive Impairments Physical Impairments
Anxiety /Acute Stress Disorder Anxiety /Acute Stress Disorder Executive Function Pulmonary
Post-traumatic Stress Disorder Post-traumatic Stress Disorder Memory Neuromuscular
Depression Depression Attention Physical Function
Complicated grief Visuo-spatial
Mental Processing Speed
Needham et al., Crit Care Med 2012
Gawlytta | 1. März 2018
Beispiele möglicher Belastungsfaktoren
auf der Intensivstation
‗ Lärmbelastung bedingt durch medizinische Geräte und Behandlung von
Mitpatienten
‗ Applikation verschiedener Messinstrumente am und im Körper
‗ künstliche Beatmung mit Fremdkörpergefühl durch Tubus
‗ künstliche Ernährung über Sonden
‗ verminderte Kontakt- und Kommunikationsfähigkeit, Unfähigkeit zu
sprechen bedingt durch Tubus, Bewegungsunfähigkeit
‗ erschwerte zeitliche Orientierung, gestörter Tag-Nacht-Rhythmus
‗ Sedierung und Sedierungslücken, Schwierigkeiten zwischen Traum und
Realität zu unterscheiden
Krauseneck et al., Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2007
Gawlytta et al., Trauma und Gewalt 2017
Gawlytta | 1. März 2018
Posttraumatische Belastungsstörung
Kriterien nach DSM 5
− Konfrontation mit tatsächlichem oder drohendem Tod, ernsthafter
Verletzung oder sexueller Gewalt
1. Direktes Erleben
2. Persönliches Erleben bei einer anderen Person
3. Erfahren, dass einem nahen Familienmitglied oder einem engen Freund ein
traumatisches Ereignis zugestoßen ist
4. Erfahrung wiederholter oder extremer Konfrontation mit aversiven Details
eines traumatischen Ereignisses (z.B. Ersthelfer bei Unfällen oder
Katastrophen)
− Wiedererleben
− Vermeidung
− Veränderung von Kognition und Stimmung
− Symptome erhöhten Arousals
− Das Störungsbild (Kriterien b, c, d und e) dauert länger als einen Monat.
Gawlytta | 1. März 2018
Posttraumatische Belastungsstörung
‗ 4 – 62% aller ITS-Überlebenden leiden an einer PTBS als
Langzeitfolge
‗ PTBS ist assoziiert mit eingeschränkter Lebensqualität
‗ Einfluss von Alter, Geschlecht und Dauer der ITS-Behandlung unklar
‗ soziale Unterstützung und Resilienz gelten als protektive Faktoren,
ebenso die Gabe von Glucocorticoiden während der ITS-Behandlung
Jaenichen et al., Psychother Psych Med 2012
Davydow
Wintermannet al., Gen
et al., Hosp
Crit CarePsychiatry
Med 20152008
Rosendahl
Schelling
Parker etetal.,
et al., al.,
Crit CritNCare
Ann
Care Y Med
Acad
Med 2013
Sci
2015 2006
Gawlytta | 1. März 2018
Posttraumatische Belastungsstörung
‗ 33 – 69% der Angehörigen weisen innerhalb der ersten 6 Monate
nach ITS- Behandlung eine störungswertige PTBS-Symptomatik auf
‗ im Langzeitverlauf (bis 4 Jahre nach ITS-Behandlung) bis 80% der
Angehörigen
‗ Zusammenhang zwischen PTBS-
Symptomschwere von Patient und Partner
Patient
‗ häufig beide Partner von PTBS betroffen Partner
Rosendahl et al., Crit Care Med 2013
Gawlytta et al., Trauma und Gewalt 2017
Jaenichen
Petrinec & et al. Psychother
Daly, West J NursPsych Med 2012
Res 2016
Gawlytta | 1. März 2018
Spezifische Behandlungsansätze
“Interventions which have substantial effects in post-ICU patients are rare.”
‗ Intensivtagebuch
‗ Internet-basierte Schreibtherapie
Mehlhorn et al., Crit Care Med 2014
Gawlytta | 1. März 2018
Intensivtagebuch
‗ während des ITS-Aufenthalts von Angehörigen und Pflegenden
geführt
‗ Ereignisse und Entwicklungen während der Bewusstlosigkeit des
Patienten werden niedergeschrieben
‗ Patient kann später das Tagebuch lesen und damit die Zeit während
seiner Bewusstlosigkeit rekonstruieren und verstehen (auch
Angehörige)
Gawlytta | 1. März 2018
Intensivtagebuch
‗ „Currently there is minimal evidence from RCTs of the benefits
or harms of patient diaries for patients and their caregivers or
family members.“
Ullman et al., Cochrane Database Syst Rev 2014
Gawlytta | 1. März 2018
Internet-basierte Schreibtherapie
‗ kognitiv-behaviorales Behandlungsmanual
‗ asynchrone Kommunikation zwischen Therapeut und Patient
‗ Vorteile:
► Versorgung mobilitätseingeschränkter
Patienten
► geographische und zeitliche
Unabhängigkeit vom Therapeuten
► visuelle Anonymität Reduktion von
Scham und krankheitsbedingten Barrieren
‗ vergleichbare Wirksamkeit wie face-to-face Psychotherapie
Küster et al., Clin Psychol Rev 2016
Gawlytta | 1. März 2018Internet-basierte Schreibtherapie
‗ Behandlungsportal „zwei leben“ mit Wirksamkeitsstudie
‗ Behandlung von Patienten nach ITS-Behandlung und/oder deren
Partnern bei vorliegender behandlungsbedürftiger PTBS-
Symptomatik
‗ paartherapeutische Komponente: Partner wird aktiv in die
Behandlung einbezogen
‗ 10 Schreibaufgaben (2x wöchentlich à 45 min)
‗ individuelle Rückmeldung des Therapeuten innerhalb eines
Werktags
Gawlytta et al., BMJ open 2017
Gawlytta | 1. März 2018Struktur der Internet-basierten
Schreibtherapie
Ressourcen-orientierte
Kognitive
biographische Exposition
Umstrukturierung
Rekonstruktion (4 Schreibaufgaben)
(3 Schreibaufgaben)
(3 Schreibaufgaben)
Gawlytta et al., BMJ open 2017
Gawlytta | 1. März 2018Struktur der Internet-basierten
Schreibtherapie
Ressourcen-orientierte
Kognitive
biographische Exposition
Umstrukturierung
Rekonstruktion (4 Schreibaufgaben)
(3 Schreibaufgaben)
(3 Schreibaufgaben)
Auszug aus der Instruktion:
In dem ersten Teil der Therapie (Schreibaufgaben 1 bis 3) geht es darum, Ihre Biographie entlang der
einzelnen Lebensphasen zu rekonstruieren. Das Ziel hierbei ist es, Ihre traumatischen Erfahrungen
und auch teilweise bruchstückhaften Erinnerungen zu verarbeiten, um Geschehene in Ihre Biographie
einbetten zu können.
In Ihrem heutigen, ersten Text sollen Sie sich auf Ihr Leben von Ihrer Geburt bis zu Ihrem
zwölften Lebensjahr konzentrieren und versuchen genau aufzuschreiben, was Sie in dieser Zeit erlebt
haben. Ihre Erinnerungen können Worte und Bilder umfassen, aber auch Gerüche, Gefühle oder
Körperwahrnehmungen.
Gawlytta | 1. März 2018Struktur der Internet-basierten
Schreibtherapie
Ressourcen-orientierte
Kognitive
biographische Exposition
Umstrukturierung
Rekonstruktion (4 Schreibaufgaben)
(3 Schreibaufgaben)
(3 Schreibaufgaben)
Auszug aus der Instruktion:
In Ihrem heutigen vierten Text möchte ich Sie daher bitten, Ihre traumatische Erfahrung zu
beschreiben. Versuchen Sie sich intensiv auf die damalige Situation zu konzentrieren. Ziel ist es, das
traumatische Ereignis so detailliert wie möglich zu beschreiben, mit allen dazugehörigen
Wahrnehmungen.
Es kann sein, dass sich Ihr belastendstes Ereignis auf eine Zeit im Krankenhaus bezieht, die Sie selbst
streckenweise nur aus Erzählungen von anderen kennen und gar nicht selbst erinnern können. Wenn
dies so ist, machen Sie sich keine Gedanken darüber, sondern beschreiben Sie dieses Erlebnis genau
so, wie Sie es im Hier und Jetzt erinnern. Es ist an dieser Stelle nicht wichtig, ob es Ihre ureigenen
Erinnerungen sind. Vielmehr sind es die jetzigen Bilder, Gedanken und vor allem Gefühle, die Sie dazu
haben und die diese belastende Situation immer wieder auftauchen lassen.
Gawlytta | 1. März 2018Struktur der Internet-basierten
Schreibtherapie
Ressourcen-orientierte
Kognitive
biographische Exposition
Umstrukturierung
Rekonstruktion (4 Schreibaufgaben)
(3 Schreibaufgaben)
(3 Schreibaufgaben)
Auszug aus der Instruktion:
Heute beginnt der dritte und abschließende Teil (Schreibaufträge 8 bis 10) der Onlinebehandlung. In
dieser Phase geht es darum, einen würdigen Abschluss für die letzten Wochen zu finden. In den drei
abschließenden Texten werden Sie Ihre Erlebnisse aus einer anderen Perspektive betrachten sowie
einen Blick in die Zukunft werfen. […]
Lesen Sie dazu zuerst Ihre letzten vier Texte nochmals durch. Stellen Sie sich vor, ein erdachter Freund
oder eine erdachte Freundin hätte die Texte geschrieben, nachdem er/sie das Gleiche durchgemacht
hat wie Sie. Er/sie hat die gleichen Erfahrungen, die gleichen Gefühle und die gleichen Erinnerungen
und muss damit weiterleben. Wenn Sie die Texte gelesen haben, schreiben Sie ihm/ihr einen
unterstützenden Brief. Geben Sie ihm/ihr in diesem Brief Rat, wie er/ sie das Geschehnis anders
betrachten könnte. Was würden Sie ihm/ihr empfehlen? Welche Ideen sind für ihn/sie wichtig?
Gawlytta | 1. März 2018Internet-basierte Schreibtherapie Gawlytta | 1. März 2018
Fallbeispiel
‗ Herr B.: 38 Jahre, Ingenieur, Frau B.: 38 Jahre, Hausfrau
‗ verheiratet seit 18 Jahren, 2 Kinder (6 und 9 Jahre)
‗ Herr B. entwickelt eine Sepsis nach operativer Entfernung eines
Abszesses, ca. 6 Wochen intensivmedizinische Behandlung, 25
Tage Koma mit künstlicher Beatmung, seine Frau besucht ihn
täglich auf ITS
‗ beide berichten Symptome einer Trauatisierung durch ihre
Erfahrungen
‗ Symptome
► Intrusionen, getriggert durch visuelle Stimuli (z.B. Narben,
Krankenhausgebäude) und akustische Stimuli (z.B. Sirenen, Pieptöne)
► körperliche Reaktionen (Herzrasen, Schwitzen)
► negative Gefühle (Angstzustände)
► Hyperarousal (Reizbarkeit, Hypervigilanz, Schreckhaftigkeit)
Gawlytta | 1. März 2018Fallbeispiel
Herr B.
„Es ist der 20. September. Der Tag, an dem ich sterben sollte. […] Ich sehe
sie um mein Bett herum sitzen und stehen. Stefanie, die meine Hand hält.
Das werden die letzten Minuten gemeinsam sein. Wieviel will ich doch noch
mit ihr erleben. Ich will mit ihr unsere Kinder aufwachsen lassen, sehen wie
sie ausziehen und ein eigenes Leben beginnen. Ich will sie in ihrer eigenen
Wohnung besuchen. Ich will mit Stefanie die Zeit wieder alleine genießen.
Reisen, schöne Orte sehen. Einfach Dinge gemeinsam erleben. Es ist doch
noch viel zu früh, um zu sterben. […]
Jetzt zu sterben darf nicht passieren. Das war überhaupt nicht geplant. Es
gibt noch so viel Wundervolles, was ich erleben wollte. Stattdessen liege ich
hier. Bewegungsunfähig und kann kein Zeichen nach außen geben. Ich will
nicht sterben. Ich habe so ein tolles Leben. Das darf nicht passieren. Wenn
ich Stefanie nur die Hand drücken könnte, dass sie weiß, dass ich sie niemals
alleine lassen will. Wenn ich ihr nur irgendwie Hoffnung geben könnte, ich
habe nicht aufgegeben…“
Gawlytta | 1. März 2018Fallbeispiel
Frau B.
„Ich fasse einfach nicht, dass mir das passiert. All die Wochen in denen
Michael nur "der Patient" ist, enden heute... Einfach so... Dieser wirklich tolle,
wunderbare Mensch stirbt - einfach so... wegen eigentlich einer Lappalie...
Ich bin fassungslos. Einfach nur fassungslos. Wie sag ich es meinen
Kindern? Bloß nicht darüber nachdenken. Dann breche ich zusammen oder
bin ich das schon? Was mache ich nur? Wie kann die Sonne nur scheinen...
wenn so etwas passiert... das macht sie halt - treu wie sie ist... […]
Was für eine Welt... Er war doch gerade noch so fit und dynamisch... Die
Kinder... ich will nicht alleinerziehend sein... wie konnten die im Krankenhaus
so wegsehen... das passiert einfach nicht. Das ist gar nicht mein Leben. Es
fühlt sich überhaupt nicht so an. Das kann gar nicht mein Leben sein...
Witwe- das ist einfach zu früh... Und... so derart unnötig... Nur nicht
rumheulen. Jetzt reiss‘ Dich gefälligst wieder zusammen…“
Gawlytta | 1. März 2018Fallbeispiel
45 40
40 Herr B. 35 Hyperarousal
Frau B. negative Gefühle
35 30
Vermeidung
30
25 Wiedererleben
25
20
20
15
15
10
10
5 5
0 0
Prä nach 3. nach 7. Post Katamnese Prä Post Prä Post
Session Session
Herr B. Frau B.
Schweregrad der posttraumatischen Stresssymptome Schweregrad der posttraumatischen Stresssymptome
(Selbstbeurteilung: PTSD Checklist for DSM-5; PCL-5) nach Symptomclustern (Fremdbeurteilung: Clinician-
Administered PTSD Scale for DSM-5; CAPS-5)
Gawlytta | 1. März 2018Herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! www.zweileben.net
Gawlytta | 1. März 2018
Gawlytta | 1. März 2018
Gawlytta | 1. März 2018
Partnerbrief
„Heute geht es darum, dass Sie mit Ihrem Partner in vielleicht unüblicher Weise
in persönlichen Kontakt treten, indem Sie ihm/ihr einen Brief schreiben.
[…]
Ich möchte Sie nun bitten, einen persönlichen Brief an Ihren Partner zu
verfassen. Dieser Brief muss nicht lang sein, er kann einfach eine liebevolle
Nachricht an Ihren Partner darstellen. Das können auf der einen Seite
tröstende und verständnisvolle Worte für die erlebten und aktuellen
Belastungen Ihres Partners sein, Sie können aber auch Ihren Glauben an seine
Fähigkeiten und Kompetenzen zum Ausdruck zu bringen. Neben den negativen
Erfahrungen aus der Zeit auf der ITS gibt es möglicherweise sogar positive
Aspekte, die Ihr Partner selbst häufig nicht ausreichend sieht. Machen Sie ihm
Mut und geben Sie kleine Hilfestellungen, sich nicht unterkriegen zu lassen und
neue Sichtweisen auf seine Situation sowie Ziele für die Zukunft entwickeln zu
können.“
Gawlytta | 1. März 2018Sie können auch lesen
