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2/2021 April C 42058
Praktische Gynäkologie
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Praktische Gynäkologie
Medikamentöser versus operativer Schwanger-
schaftsabbruch – welche Methode in welcher
Situation? Gibt es ein Besser oder Schlechter?
Jana Maeffert, Christiane Tennhardt Schlüsselwörter Im Folgenden werden die unterschied-
lichen Methoden zunächst vorgestellt
Medikamentöser Schwangerschaftsab- sowie Vor- und Nachteile aufgezeigt.
bruch, operativer Schwangerschafts- Dabei soll betont werden, dass kein
Summary abbruch, Mifepriston, Vakuumaspira- Vorgehen generell zu bevorzugen ist.
An undesired pregnancy may be termi- tion. Es muss immer versucht werden, ge-
nated via medication or via an opera- meinsam mit der Patientin in ihrer in-
tion, which is carried out under general dividuellen Situation die am wenigsten
or local anaesthetic. Many women, belastende und medizinisch mögliche
who require a termination, find it im- Einleitung Methode zu wählen.
portant to be able to choose the me- In Deutschland werden jährlich etwa
thod of termination themselves. To 100.000 Schwangerschaften abgebro-
make this choice possible, firstly, all chen (1). Im Gegensatz zu vielen ande-
possible methods must be available, ren europäischen Ländern liegt der Die medikamentöse Methode
and secondly, women must receive Anteil der medikamentösen deutlich Ein medikamentöser Schwangerschafts-
knowledgeable advice. unter dem der operativen Methode. abbruch (medSAB) erfolgt mit den
Medikamenten Mifepriston und Miso-
To terminate a pregnancy via medicati- Die Verteilung der medikamentösen prostol und ist in Deutschland bis zum
on, the drugs Mifepriston and Miso- Methode ist in den Bundesländern Ende der 9. Schwangerschaftswoche
prostol are used. Terminating a preg- sehr verschieden und liegt zwischen post menstruationem (p.m.) zugelas-
nancy operatively should be carried 10–40 %, der bundesweite Durch- sen. Die Effektivität der Methode liegt
out using vacuum aspiration. schnitt bei 25 % (1). In der Schweiz, wo bei 96–98 %, in nur etwa 0,5 % besteht
der medikamentöse Schwangerschafts- die Schwangerschaft weiter.
Keywords abbruch 1999 zeitgleich zu Deutsch-
land zugelassen wurde, liegt der Anteil Mifepriston blockiert reversibel die
Medical abortion, surgical abortion, beispielsweise bei 74 % (2). Progesteron-Rezeptoren und löst da-
mifepristone, vakuum aspiration. mit eine artifizielle Gelbkörperinsuffi-
Die überwiegende Anzahl der unge- zienz aus. Es erhöht zudem die Sensibi-
wollten Schwangerschaften wird ope- lität des Myometriums für Prostaglan-
rativ beendet. Dabei wird noch immer dine und steigert deren intrinsische
Zusammenfassung in 14 % eine Kürettage durchgeführt Freisetzung (Abb. 1).
Eine ungewollte Schwangerschaft kann (1), obwohl die empfohlene Methode
medikamentös oder operativ in Allge- die Vakuumaspiration ist. In den meis- Um eine Blutung zu induzieren, wird
meinnarkose oder mit Lokalanästhesie ten Fällen erfolgt der Eingriff in Allge- 36–48 Stunden nach der Mifepriston-
beendet werden. Für viele Frauen, die meinanästhesie. Eine Lokalanästhesie Einnahme das Prostaglandin-Derivat
einen Schwangerschaftsabbruch brau- wird eher selten angeboten. Misoprostol gegeben. Das Auftreten
chen, ist es wichtig, die Methode selbst von Komplikationen wie eine schwe-
zu wählen. Dies ist nur möglich, wenn Die Methode wird häufig durch das re Blutung oder Infektionen ist selten
sie kompetent beraten werden und die Angebot und nicht unbedingt durch (3, 4).
Möglichkeit zu allen Methoden be- den Wunsch der Schwangeren be-
steht. stimmt. Diese Situation wird aufgrund Praktischer Ablauf
der jährlichen Abnahme der Praxen,
Ein medikamentöser Schwanger- die Schwangerschaftsabbrüche durch- Bei der Erstvorstellung wird mittels Ul-
schaftsabbruch erfolgt mit den Medi- führen, noch verstärkt. Eine Wahl aus traschall die Schwangerschaftswoche
kamenten Mifepriston und Misopro- allen Methoden in einer wohnortna- bestimmt. Danach erfolgt eine aus-
stol. Der operative Schwangerschafts- hen Praxis und der zeitnahen Durch- führliche Erklärung des Ablaufs. Die
abbruch sollte mit einer Vakuumaspi- führung ist nur für wenige Frauen in Blutungsinduktion kann zuhause oder
ration erfolgen. Deutschland gegeben. in der Praxis erfolgen. Internationale
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Stärke und Dauer einer Blutung eine
– Ablösung des Fruchtsacks Klinik aufgesucht werden sollte.
und der Schleimhaut
Als Richtwert kann hierbei etwa eine
– Förderung der Uteruskontraktilität, überregelstarke Blutung mit acht
Öffnung Muttermund durchgebluteten »normalen« Binden
über mehr als zwei Stunden gelten.
– Erhöhung der Sensibilität des Eine erneute Gabe von 400–800 µg
Myometriums für Prostaglandine Misoprostol kann durch die Uterus-
kontraktion eine stärkere Blutung be-
– Steigerung der Freisetzung enden. Selten ist eine Vakuumaspira-
von Prostaglandinen tion notwendig.
– Hemmung des Prostaglandin-Abbaus Sehr viel häufiger als eine lebensbe-
drohliche Blutung ist das Auftreten
Abb. 1: Wirkprinzip Mifepriston von andauernden regel- bis unterregel-
starken Blutungen mit Deziduaresten.
Studien zeigen, dass der sogenannte Bei einer unterregelstarken Blutung Diese sind für die Patientinnen phy-
»Home-use« sicher ist und von den und körperlichem Wohlbefinden muss sisch nicht gefährdend, können aber
meisten Frauen bevorzugt wird (5–7). keine weitere Nachuntersuchung erfol- sehr belastend sein. Es kann hier eine
Der Verlauf eines medSAB ähnelt stark gen. 10- bis 14-tägige Gabe von Gestagen
dem eines spontanen Frühaborts. oder Ethinylestradiol (EE)/Gestagen
Dosierungen versucht werden. Häufig ist nach dem
Da Misoprostol Nebenwirkungen wie Absetzen der Hormongabe die Dauer-
Übelkeit, Erbrechen, Schwindel und Internationale Leitlinien empfehlen blutung beendet. Sollte die Blutung als
Schüttelfrost machen kann, sollte un- eine Dosierung von 200 mg Mifepris- sehr belastend empfunden werden,
bedingt eine prophylaktische Begleit- ton oral und 800 µg Misoprostol vagi- kann eine Vakuumaspiration angebo-
medikation gegeben werden. Es kann nal, bukkal oder sublingual (9, 10). ten werden.
beispielsweise 30 Minuten vor der
Misoprostol-Anwendung Dimenhydri- Mifepriston ist in Deutschland in einer In etwa 0,5 % bleibt eine Schwanger-
nat gegen Übelkeit und Ibuprofen Dosierung von 600 mg zugelassen. schaft bestehen. Es kommt dabei in vie-
800 mg gegen Schmerzen gegeben Zahlreiche Studien zeigen, dass bei der len Fällen im Verlauf zu einer avitalen
werden. Außerdem kann Tramadol Dosierung von 200 mg keine Nachteile Schwangerschaft. Ist der Embryo vital,
oder Codein mitgegeben werden, falls bestehen. Sollte diese Dosis gewählt kann erneut Mifepriston und Miso-
Ibuprofen nicht ausreichend sein sollte werden, muss die Patientin über den prostol angewendet werden, bei einer
(8). Off-Label-Use aufgeklärt werden. »Missed Abortion« kann auch nur
Misoprostol gegeben werden oder eine
Die Schmerzen durch die Uteruskon- Misoprostol ist in Deutschland mit spontane Blutung abgewartet werden.
traktionen werden individuell sehr un- 400 µg zugelassen. Die Zulassung be- Ein operatives Vorgehen ist nicht zwin-
terschiedlich erlebt und bewertet. Bei steht allerdings nur für die orale An- gend notwendig, sollte der Patientin
der Auswahl der Methode muss be- wendung und bis 7+0 Schwanger- aber als Möglichkeit angeboten wer-
sprochen werden, dass die medika- schaftswochen (SSW). Sollte die An- den.
mentöse Methode nicht schmerzfrei wendung vaginal/bukkal, nach der 7.
ist, aber von den meisten Frauen mit SSW und in höherer Dosierung emp- Falls die Schwangere sich für die Fort-
adäquater Schmerzmedikation gut to- fohlen werden, besteht auch hier ein führung der Schwangerschaft entschei-
leriert wird. Off-Label-Use, über den aufgeklärt det, muss über ein teratogenes Poten-
werden muss. zial von Misoprostol aufgeklärt und
Die Beendigung der Schwangerschaft ein früher Fehlbildungsausschluss an-
wird nach etwa 7 bis 10 Tagen kontrol- Komplikationen geboten werden (11).
liert. Dies kann per abdominalem Ul-
traschall erfolgen. Dabei ist unerheb- Ernsthafte Komplikationen sind selten Infektionen können zeitnah oder ver-
lich, wie hoch die Endometriumdicke und werden mit etwa 0,1 % angegeben zögert auftreten. Bei allgemeinem Un-
ist und ob noch Koagel im Cavum dar- (3, 4). Transfusionspflichtige Blutun- wohlsein oder Fieber sollte großzügig
stellbar sind. Wichtig ist, dass die gen kommen in etwa 0,05 % der Fälle antibiotisch mit beispielsweise Azithro-
Fruchthöhle nicht mehr nachweisbar vor. Es muss bei der Aufklärung darü- myzin/Metronidazol oder Doxycyclin
ist (Abb. 2). ber informiert werden, ab welcher behandelt werden. Da Infektionen im
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a b c
Abb. 2a–c: Typische Bilder bei der Nachuntersuchung nach 7 bis 10 Tagen. Sowohl vaginal als auch abdominal kann hier im Cavum etwa
5–25 mm Material dargestellt werden. Entscheidend ist die Dokumentation, dass keine Fruchthöhle mehr vorhanden ist
Rahmen eines medSAB sehr selten vor- chen mit Durchmessern von 4–14 mm Hier empfiehlt sich die sublinguale
kommen, wird in den meisten Leitlini- für das 1. Trimenon. Der Durchmesser Gabe von Misoprostol bei Ankunft im
en von einer prophylaktischen Anti- des Röhrchens sollte nicht größer sein Operationszentrum etwa 30 bis 60 Mi-
biotikagabe abgeraten (9). als die Schwangerschaftswoche. In ge- nuten vor dem Eingriff.
übter Hand können kleinere Durch-
messer verwendet werden. Die Auto- Anästhesie
rinnen empfehlen SSW minus 1–2
Die operative Methode mm, kleinstes Röhrchen 5–6 mm. Da der Eingriff – bei guter Vorberei-
In Deutschland werden jährlich etwa tung und in geübter Hand – nur wenige
75.000 operative Schwangerschaftsab- Entscheidend ist eine medikamentöse Minuten dauert, reicht bei der Allge-
brüche (opSAB) durchgeführt (1). Vorbehandlung des Muttermunds mit meinanästhesie eine Beatmung mit
Werden die gestörten Frühgraviditä- Mifepriston und/oder Misoprostol. Larynxmaske aus.
ten (»Missed Abortion«, »Blighded« Dadurch kann das kleinstmögliche
Ovum/Windei, inkomplette Aborte) Saugröhrchen verwendet und die Ver- In Deutschland wird sehr selten eine
mit etwa 80.000 hinzugerechnet, ge- letzungsgefahr verringert werden. Lokalanästhesie angeboten, obwohl sie
hört dieser operative Eingriff zu einem eine gute Alternative zur Vollnarkose
der häufigsten im gynäkologischen All- Zur Prämedikation mit Misoprostol im ersten Trimenon darstellt. Sehr
tag. gibt es zahlreiche Studien. In den meis- wichtig ist bei der Durchführung in Lo-
ten Leitlinien wird 200–400 µg Miso- kalanästhesie eine ruhige Atmosphäre
Schon in den 1990er Jahren galt auch prostol (buccal oder vaginal) etwa vier mit geschultem Operationspersonal
in Deutschland die Saugkürettage als Stunden vor dem Eingriff empfohlen und der direkte verbale Kontakt zwi-
der »Goldstandard«. Die »World (9). schen OperateurIn und Patientin.
Health Organization« (WHO) und die
führenden internationalen gynäkologi- Mifepriston (200 mg) sollte bei höhe- Es sollte darauf geachtet werden, dass
schen Fachorganisationen empfehlen ren Schwangerschaftswochen ange- die Desinfektion und das Einführen des
in ihren Leitlinien im ersten Trimester wendet werden, insbesondere bei Zu- Spekulums beschwerdefrei erfolgen.
diese Methode (9, 10). Die Studienlage stand nach primärer Sectio caesarea
spricht eindeutig für die Vakuumaspi- oder Nulliparae (9). Es gibt wenige aktuelle Studien zur Lo-
ration gegenüber der Kürettage. Trotz- kalanästhesie. Größere Mengen an An-
dem liegt der Anteil der Kürettage Bei höheren Schwangerschaftswochen ästhetikum (10–20 ml), Verdünnung
in Deutschland noch immer bei 14 % bevorzugen die Autorinnen die kombi- auf 0,5–1 %, tiefere Einstiche und ein
(1). Hierbei gibt es deutliche regionale nierte Gabe von Mifepriston und Miso- etwa 3- bis 5-minütiges Abwarten nach
Unterschiede (Schleswig-Holstein 25 %, prostol, da intraoperativ eine bessere der letzten Injektion werden bevorzugt
Bremen 4,8 %). Kontraktion zu bemerken ist. Der Blut- und wirken sich positiv auf das Erleben
verlust ist außerdem geringer (12). der Patientin aus.
Material für die Vakuumaspiration
Bei der kombinierten Gabe sollte der Vakuumaspiration
Die Medizinproduktehersteller bieten Operationsablauf so angepasst werden,
unterschiedliche Saugröhrchen an. Es dass es nach der Misoprostol-Anwen- Bei ausreichender Prämedikation muss
gibt gebogene, gerade, mit ein bis zwei dung nicht zu unnötigen Krämpfen, selten dilatiert werden. Es findet sich
Öffnungen, starre und biegsame Röhr- Schmerzen und Blutungen kommt. kein Konsens, ob konische (Daniels)
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Verhütung
Es muss im Rahmen eines Schwanger-
schaftsabbruchs immer über die wei-
tere Verhütung gesprochen werden.
Etwa 80 % aller Frauen haben nach spä-
testens drei Wochen eine Ovulation.
Jedes Verhütungsmittel kann unmittel-
bar angewendet werden. Entscheidet
sich die Frau für eine hormonelle Ver-
hütung (oral, vaginal, subkutan, intra-
muskulär) sollte diese innerhalb von
48 Stunden nach Misoprostol-Anwen-
dung begonnen werden. Eine intraute-
rine Verhütung (Kupfer-Intrauterin-
pessar [IUP] oder Levonorgestrel-halti-
ges Intrauterinsystem [IUS]) kann di-
rekt nach der Vakuumaspiration im
Operationssaal eingelegt werden. Bei
Abb. 3: Vakuumaspiration allen Methoden besteht ein sofortiger
Schutz. Eventuell kann der Wunsch
oder gerade (Hegar) Dilatatoren das and-treat«-Regime überlegt werden, nach einem IUP/IUS bei der Entschei-
Perforationsrisiko minimieren. bei dem nur beim Vorliegen einer bak- dung für die Methode ein Vorteil für
teriellen Vaginose eine »Single-shot«- ein operatives Vorgehen sein. Bei der
Bei schwierigem Eingehen in das Ca- Therapie mit Metronidazol 2 g erfolgt. medikamentösen Methode kann die
vum kann der abdominale Ultraschall Einlage bei der Nachuntersuchung
eingesetzt werden, um eine via falsa zu Im Rahmen eines medSAB oder opSAB oder bei der nächsten Menstruation
vermeiden. Das Operationspersonal muss nach den Richtlinien zur Emp- erfolgen.
sollte im Führen des Ultraschallkopfs fängnisregelung und zum Schwanger-
geschult werden. schaftsabbruch ein Chlamydien-Scree-
ning aus dem Morgenurin angeboten
Nach dem Anhaken der Portio bei 11 werden. Die Kosten werden von der Individuelle Beratung
Uhr wird vorsichtig mit dem Röhrchen Krankenkasse übernommen. Die Beendigung einer ungewollten
bis zum Fundus eingegangen. Das Schwangerschaft stellt für viele Frauen
Röhrchen wird in vorsichtiger Rota- Rhesusprophylaxe eine Ausnahmesituation dar. Neben
tion bewegt und dabei das meiste der Notwendigkeit der Entscheidung
Schwangerschaftsmaterial abgesaugt Es ist unsicher, ob und ab wann eine gibt es zusätzliche Faktoren, die viele
(Abb. 3). Zuletzt wird leicht über die Rhesusprophylaxe notwendig ist. Stu- Schwangere als belastend empfinden.
Uteruswände gestrichen. Wenn sie dien lassen vermuten, dass dies vor Dazu gehört die verpflichtende Bera-
sich »rau« anfühlen und das abgesaug- Ende der 10. Schwangerschaftswoche tung mit der vorgeschriebenen Warte-
te Material hellrot und schaumig er- wahrscheinlich unnötig ist (13). zeit, die gesellschaftliche Stigmatisie-
scheint, ist der Eingriff beendet. Es soll- rung und die damit einhergehende
te anschließend mit einem abdomina- Die Gesamtmenge an fetalem Blut in Verheimlichung der Situation. Häufig
len Ultraschall dokumentiert werden, der 12. Woche p.m. wurde in einer Stu- kommt dazu, dass es nicht in allen Re-
dass das Cavum leer und das Endome- die mit 4,2 ml angegeben. Danach lässt gionen zeit- und wohnortnah möglich
trium strichförmig ist. sich die Menge in der 8. Woche auf 0,3 ist, einen Termin für den Eingriff zu
ml schätzen. 250–300 µg Anti-D kön- bekommen.
Infektionsprophylaxe nen 30 ml fötales Blut im Kreislauf der
Frau neutralisieren. Für viele Frauen ist es aber wichtig, die
In einigen internationalen Leitlinien Methode selbst zu wählen (15). Es
wird bei einem operativen Schwanger- Da es keine deutschen Leitlinien mit kann als entlastend empfunden wer-
schaftsabbruch eine prophylaktische einem Vorgehen ohne eine Rhesuspro- den, wenn in einer Situation, die von
Antibiotikagabe empfohlen. Hierbei phylaxe gibt, sollte der Schwangeren äußeren rechtlichen Bedingungen und
kann beispielsweise eine dreitägige analog zum Vorgehen bei gestörten einer negativen gesellschaftlicher Be-
Gabe von Doxycyclin (200 mg/tgl.) er- Frühschwangerschaft aber eine Pro- wertung bestimmt wird, zumindest
folgen (9). Alternativ kann ein »screen- phylaxe angeboten werden. selbst entschieden werden kann, wo,
182 © Omnimed Verlag gyn (26) 2021Praktische Gynäkologie bei wem und auf welche Art und Weise der Schwangerschaftsabbruch abläuft. Für die Entscheidungsfindung ist wich- tig, dass eine neutrale und medizinisch fundierte Aufklärung darüber erfolgt, was die Schwangere bei welcher Me- thode zu erwarten hat. Dies sollte sich nicht von Aufklärungen unterschei- den, die bei anderen gynäkologischen oder geburtshilflichen Maßnahmen erfolgen. Dazu gehört der Ablauf im Operations- saal, die eventuell zu erwartenden Schmerzen bei einer Lokalanästhesie, die Nebenwirkungen einer Allgemein- anästhesie und die eventuellen Schmer- zen, stärkeren Blutungen und Neben- wirkungen bei der medikamentösen Methode. Es ist individuell sehr verschieden, wel- che Vor- und Nachteile besonders ge- wichtig sind. Sowohl Frauen, die sich für die medika- mentöse Methode als auch für die ope- rative Methode entschieden haben, sind im Nachhinein mit der Entschei- dung für die jeweilige Methode zufrie- den (14). Die Möglichkeit einer Mitbestimmung über den Ablauf ist eine sehr gute Vor- aussetzung dafür, dass der Schwanger- schaftsabbruch gut verarbeitet werden kann. Literatur Im Verlag abrufbar Anschrift für die Verfasserinnen: Dr. med. Jana Maeffert Praxis Migyn Schloßstraße 28 12163 Berlin E-Mail janamaeffert@web.de Praktische Gynäkologie gyn (26) 2021 © Omnimed Verlag 183
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