Protokolle zur Klassifikation, Überwachung und Therapie in der Kinderrheumatologie (PRO-KIND): Enthesitis-assoziierte Arthritis - GKJR
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Kinder-
132 GKJR-Kommission PRO-KIND: Protokolle rheumatologie
Protokolle zur Klassifikation, Überwachung und
Therapie in der Kinderrheumatologie (PRO-KIND):
Enthesitis-assoziierte Arthritis
Ergebnisse der Arbeitsgruppe Enthesitis-assoziierte Arthritis in der GKJR-Kommission
PRO-KIND
A. Hospach1; R. Trauzeddel2; D. Windschall3; M. Kekow4; S. Hardt5; R.-M. Küster6; J.-P. Haas7; I. Foeldvari8; P. von Bismarck9;
Heruntergeladen von: Gesellschaft für Kinder- und Jugendrheumatologie GKJR. Urheberrechtlich geschützt.
G. Horneff10; K. Minden11
1Olgahospital Stuttgart; 2Helios Klinikum Berlin-Buch; 3Klinik für Kinder und Jugendmedizin, Asklepios Klinik Weißenfels; 4Helios Fachklinik Vogelsang-Gommern; 5St.-Josef-Stift Kli-
nik für Kinder- und Jugend- Rheumatologie, Sendenhorst; 6Orthopädie Zentrum Altona, Hamburg; 7Deutsches Zentrum für Kinder- und Jugendrheumatologie, Garmisch-Partenkir-
chen; 8Hamburger Zentrum für Kinder- und Jugendrheumatologie, Hamburg; 9Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Kiel; 10Kinderklinik Sankt Augustin; 11Deutsches Rheumafor-
schungszentrum Berlin
Präambel betroffener Kinder und Jugendlicher weiter Definition und
optimieren zu können.
Die hier dargestellten Protokolle für das Der in der Leitlinie zur Therapie der JIA Klassifikation
erste Behandlungsjahr der Enthesitis-asso- und in den bisherigen Protokollen (5, 6) Definition
ziierten Arthritis (EAA) sollen, wie die be- formulierte Behandlungsgrundsatz gilt
reits zuvor in dieser Rubrik veröffentlich- auch für die Protokolle der EAA: „Die Zie- Die Definition und Klassifikation der JIA
ten Protokolle zur polyartikulären und sys- le der Therapie sind die rasche und effekti- erfolgt aktuell nach den ILAR-Kriterien
temischen Form der juvenilen idiopathi- ve Entzündungsbehandlung mit entspre- (12). Die Diagnose JIA steht für eine
schen Arthritis (JIA) (1, 2), als Anleitung chender Schmerzbekämpfung, die Kon- Arthritis unklarer Genese, die bei Kindern
zur Indikation, Durchführung und Über- trolle der Grunderkrankung und gege- und Jugendlichen vor dem vollendeten
wachung der Therapie im klinischen Alltag benenfalls die Remissionsinduktion, die 16. Lebensjahr auftritt und mindestens
dienen. Die Vorschläge zur Diagnostik, Vermeidung von körperlicher Behinde- sechs Wochen persistiert. Basierend auf der
Verlaufsbeurteilung und Therapie bei Kin- rung durch Gelenkkontrakturen, Gelenk- klinischen Symptomatik, insbesondere
dern und Jugendlichen mit EAA orientie- destruktion, Wachstumsstörungen in den dem Gelenkbefall, Laborparametern und
ren sich an der vorhandenen Evidenz, an betroffenen Gelenken mit der Folge von der Anamnese werden acht Unterformen
der aktuellen Zulassungssituation von Me- Fehlstellungen, der Erhalt der Sehkraft, die (Kategorien) der JIA definiert. Die EAA ist
dikamenten und am aktuellen Vorgehen Vermeidung der Schädigung innerer Orga- die dritthäufigste Form der JIA und macht
im klinischen Alltag. Sie wurden im Rah- ne, die Unterstützung bei psychosozialer etwa 10–15 % aller JIA-Fälle im Kindes-
men der Arbeitsgruppe EAA der Kommis- Belastung des Patienten und der Familie und Jugendalter aus. Die meisten EAA-
sion Pro-Kind entwickelt und ersetzen sowie die Gewährleistung einer weitgehend Fälle können nach den ESSG (European
nicht die Leitlinie zur Therapie der juveni- störungsfreien somatischen und psycho- Spondyloarthropathy Study Group)-Krite-
len idiopathischen Arthritis (JIA) der Ge- sozialen Entwicklung der Kinder und Ju- rien auch als juvenile Spondyloarthritis
sellschaft für Kinder- und Jugendrheuma- gendlichen“ (3). Voraussetzung für eine er- (SpA) klassifiziert werden (13). Die EAA
tologie (GKJR) (3, 4). Sie sollen vielmehr folgreiche Therapie ist eine frühzeitige Di- unterscheidet sich von den anderen JIA-
der Harmonisierung der Diagnostik, Be- agnosestellung und Zuweisung der Patien- Kategorien im Hinblick auf den klinischen
funddokumentation und Therapie dienen, ten an Ärzte und Ärztinnen mit Kompe- Phänotyp, genetischen Hintergrund und
um perspektivisch die Wirksamkeit unter- tenz und Erfahrung in der Behandlung der Krankheitsverlauf. Sie betrifft hauptsäch-
schiedlicher Therapiewege vergleichend JIA. lich Gelenke und Enthesen der unteren
bewerten und letztendlich die Behandlung Protokolle zur Vereinheitlichung der Extremität sowie – häufig erst im Verlauf –
Diagnostik und Therapie bei juvenilen die Sakroiliakalgelenke (ISG). Die Entwick-
rheumatischen Erkrankungen wurden un- lung einer ankylosierenden Spondylitis ist
Korrespondenzadresse ter anderem auch von der CARRA (Child- möglich, allerdings variieren die Angaben
Dr. Anton Hospach hood Arthritis Rheumatology Research Al- zur Häufigkeit der Transition in diese Ma-
Olgahospital Stuttgart liance)-Gruppe erstellt (7–10). Für die ximalform stark (14).
Kriegsbergstr. 62, 70174 Stuttgart
EAA liegen noch keine entsprechenden
E-Mail: a.hospach@klinikum-stuttgart.de
Protokolle, aber eine retrospektive verglei-
arthritis + rheuma 2018; 38: 132–140 chende Effektivitätsanalyse vor (11).
arthritis + rheuma 2/2018 © Schattauer 2018Kinder-
rheumatologie A. Hospach et al.: Enthesitis-assoziierte Arthritis 133
Klassifikation der Enthesitis- • Beschwerdebeginn, Laboruntersuchungen
assoziierten Arthritis (12) • Beschwerden im Sinne von Schmerzen,
Vorhandensein von Schwellungen, Bewegungseinschrän- • Blutbild, inklusive Differenzialblutbild,
Arthritis und Enthesitis kungen der Gelenke, Morgensteifigkeit, BSG, CRP, ASAT, ALAT, GGT, Krea-
oder Sehnenansatzbeschwerden, entzündli- tinin, Harnsäure, CK, LDH, AP, Urin-
• Arthritis oder Enthesitis mit mindestens chen Rückenschmerzen (d. h. das Vor- status,
zwei der folgenden Kriterien: handensein von mindestens drei der fol- • IgG, IgA, IgM,
– Nachweis oder Anamnese von genden Kriterien: schleichender Beginn, • HLA-B27, ANA, Rheumafaktoren,
Druckschmerz in den Sakroiliakal- Verbesserung bei Bewegung, keine Ver- • bei klinischer Indikation: Calprotektin
gelenken und/oder entzündlichen besserung in Ruhe, Schmerzen zur im Stuhl,
Rückenschmerzen, Nacht (mit Besserung nach Aufstehen) • Impfantikörper: VZV, Masern bei un-
– Nachweis des HLA-B27-Antigens, (15) insbesondere zervikal und lumbal, sicherem Impfstatus, anti-HBs-AK vor
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– Beginn der Arthritis bei einem Jun- • Diarrhö, Psoriasis, Regenbogenhautent- Start eines Biologikums,
gen im Alter von mindestens sechs zündung (akute Uveitis/Iritis), Urethri- • Ausschluss einer Tuberkulose vor Start
Jahren, tis innerhalb vier Wochen vor Symp- eines Biologikums (Interferon-Gamma-
– akute (symptomatische) Uveitis an- tombeginn, durchgemachte Infektionen, Release Assay: TB-EliSpot, Quantife-
terior, • weitere Komorbiditäten, ron-TB bzw. Tuberkulin-Hauttest bei
– positive Familienanamnese für • Impfstatus. Kindern < 5 Jahre),
HLA-B27-assoziierte Erkrankungen • Ausschluss einer Hepatitis B, ggf. Hep
bei einem Angehörigen ersten Gra- C, ggf. HIV vor Start eines Biologikums,
Klinische Untersuchung
des (ankylosierende Spondylitis, En- • Ausschlussdiagnostik nach klinischer
thesitis-assoziierte Arthritis, Sakroi- • Umfassender klinisch-internistischer Indikation: z. B. Borrelien-Antikörper,
liitis bei entzündlicher Darmerkran- Befund, ASL, Antikörper gegen z. B. Salmonel-
kung, reaktive Arthritis, akute ante- • anthropometrische Daten: Körper- len, Yersinien, Chlamydia trachomatis.
riore Uveitis). gewicht, Körperlänge,
• Ausschlusskriterien: • Gelenkstatus (Gelenke mit aktiver Ar-
Bildgebung
– Psoriasis oder eine positive Anam- thritis = 80-joint-count, Gelenke mit
nese für Psoriasis beim Patienten Bewegungseinschränkungen = 80-joint- • Sonografie: nach klinischer Indikation,
oder einem Verwandten ersten Gra- count), alle befallenen oder verdächtigen peri-
des, • Anzahl der aktiven Enthesitis-Lokalisa- pheren Gelenke, einschließlich Hüften,
– Nachweis von IgM-Rheumafaktoren tionen, Enthesen,
an mindestens zwei Zeitpunkten im • Daktylitis, Tarsitis, • MRT: bei klinischem Verdacht auf eine
Abstand von mindestens drei Mona- • klinische Sakroiliitis (mindestens zwei axiale Beteiligung (ISG, Wirbelsäule)
ten, der folgenden Teste): oder Kiefergelenk-Beteiligung (bei
– Nachweis systemischer Manifesta- – Druckschmerz ISG, MRT der Kiefergelenke Kontrastmittel-
tionen i. S. einer systemischen Arthri- – Mennellsches Zeichen oder Patrick/ applikation empfehlenswert),
tis. Faber-Test, • konventionelles Röntgen: nach klini-
• Modifizierter Schober-Test: Am ste- scher Indikation zum Nachweis von
Nur für die EAA, entsprechend der ge- henden Patienten jeweils einen Punkt erosiven Veränderungen und/oder Ge-
nannten Klassifikationskriterien, gelten die 10 cm oberhalb und 5 cm unterhalb der lenkspaltverschmälerungen.
folgenden Empfehlungen zur Diagnostik Verbindungslinie der Venusgrübchen
und Therapie. bzw. der Spina iliaca posterior superior Die aufgeführte Basisdiagnostik stellt die
rechts und links im Bereich der Wirbel- Minimaldiagnostik dar, welche zur Klassi-
säule markieren, Messung des Abstan- fikation und vor Therapiebeginn einer
Diagnosestandards des der Markierungspunkte bei maxi- EAA durchgeführt werden sollte. Zum
maler Vorwärtsbeugung, größten Ab- Ausschluss von Differenzialdiagnosen so-
Basisdiagnostik standswert (nicht Differenz!) von zwei wie zur Erfassung von assoziierten Erkran-
Die minimale Basisdiagnostik bei vermute- Versuchen angeben (Wert < 20 cm pa- kungen können weitere diagnostische
ter oder gesicherter EAA sollte einschlie- thologisch), Maßnahmen (z. B. Echokardiografie, Lun-
ßen: • Psoriasis, Uveitis (augenärztliche Beur- genfunktionsuntersuchung) sinnvoll bzw.
teilung). erforderlich sein.
Anamnese
• Familienanamnese für HLA-B27-
assoziierte Erkrankungen und Psoriasis,
© Schattauer 2018 arthritis + rheuma 2/2018Kinder-
134 A. Hospach et al.: Enthesitis-assoziierte Arthritis rheumatologie
Standardassessments zur Therapie Therapieziele und Indikationen
zum Therapiewechsel oder
Erfassung der Krankheits- Die Behandlung von Kindern und Jugend- -absetzen
aktivität bei der EAA lichen mit EAA erfordert, wie die aller Pa-
Obligat tienten mit JIA, spezielle Kenntnisse zu Therapieziele sollen formuliert und deren
möglichen medikamentösen, sportlichen, Erreichen wie folgt überprüft werden:
• JADAS (Juvenile Arthritis Disease Acti- physiotherapeutischen, ergotherapeuti- • Ein regelmäßiges Monitoring, d. h. eine
vity Score) (16, 17) schen und psychosozialen Maßnahmen. Bewertung des Therapieansprechens
– Zahl der Gelenke mit Arthritis, Daher ist die Betreuung der Patienten mindestens alle drei Monate, wird bis
– Globalurteil des Arztes zur Krank- durch ein Team unter Leitung eines Kin- zum Eintritt der klinischen Besserung,
heitsaktivität (numerische Rating- der- und Jugendrheumatologen oder zu- idealerweise zunächst alle vier bis sechs
skala [NRS] oder visuelle Analogska- mindest die konsiliarische Miteinbezie- Wochen, durchgeführt. Die Bewertung
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la [VAS]), hung eines pädiatrischen Rheumatologen schließt klinische Befunde, Arzt- und
– Globalurteil von Patient/Eltern zum empfehlenswert. Patienten-berichtete Outcomes und ggf.
allgemeinen Wohlbefinden bzw. zur Die medikamentöse Therapie der EAA bildgebende Untersuchungen ein.
Krankheitsaktivität (NRS oder VAS), umfasst neben nichtsteroidalen Antirheu- • Im Rahmen der Kontrolluntersuchun-
– BSG bzw. CrP. matika (NSAR) Glukokortikoide, vorzugs- gen werden neben den klinischen Para-
• jSpADA (juvenile Spondyloarthritis weise intraartikulär, sowie konventionelle metern mindestens folgende Laborpara-
Disease Activity Index) (18) synthetische (cs) und biologische (b) meter bei laufender medikamentöser
– Zahl der Gelenke mit Arthritis, DMARDs (disease-modifying antirheuma- Therapie untersucht: Blutbild, BSG und/
– Anzahl der aktiven Enthesitis-Loka- tic drugs). Deren Einsatz unterliegt bei Pa- oder CRP, Crea, ASAT und ALAT.
lisationen, tienten mit EAA bisher einer großen Pra- • Besteht eine therapiefreie Remission,
– Erfassung der Schmerzstärke (Pa- xisvariation (20, 21). Bisher wurde die EAA können Kontrolluntersuchungen alle
tient/Eltern, NRS oder VAS), in der Leitlinie der GKJR und den Empfeh- sechs Monate ausreichend sein.
– BSG bzw. CrP, lungen des American College of Rheuma- • Zur Definition von Therapiezielen wird
– Morgensteifigkeit in Minuten, tology (ACR) für die klinische Praxis nicht der JADAS herangezogen, da i) der JA-
– klinische Sakroiliitis: definiert als das speziell berücksichtigt (3, 22). Die ACR- DAS auch die Patienten- bzw. Eltern-
Vorhandensein von zwei oder mehr Empfehlungen gehen lediglich auf Patien- sicht beinhaltet und ii) der JSpADA
der folgenden Kriterien: Druck- ten mit aktiver Sakroiliitis ein. (möglicher Range 0–8) bereits zu Er-
schmerz bei Untersuchung, positiver Der behandelnde Arzt entscheidet ge- krankungsbeginn deutlich geringere
Patrick‘s oder FABER-Test und ent- meinsam mit dem Patienten und dessen Werte (mean 2–3) als der cJADAS-10
zündliche Rückenschmerzen, Familie über die einzusetzenden Medika- (mean 9–10) aufweist (11, 27) und inso-
– Vorhandensein einer Uveitis (ein- mente, wobei die Krankheitsschwere, peri- fern zur Therapiesteuerung weniger ge-
schließlich akuter/symptomatischer phere, axiale und extraartikuläre Manifes- eignet scheint. Herangezogen wird der
und chronischer/asymptomatischer tationen bzw. Begleiterkrankungen und JADAS-10, nach mehreren Untersu-
Erkrankungen), psychosoziale Faktoren einerseits sowie chungen ist dieser genauso aussagekräf-
– Rückenbeweglichkeit: abnormale Zulassungsstatus, Wirksamkeit und Sicher- tig wie der JADAS-28 oder JADAS-71
Rückenbeweglichkeit definiert als heitsaspekte der Substanzen andererseits (28). Die von Consolaro et al. 2012 (17)
modifizierter Schober-Test < 20 cm Berücksichtigung finden. Substanzspezifi- vorgeschlagenen Cut-offs zur Definition
(siehe oben). sche Unterschiede in der zu erwartenden von Kankheitsaktivitätsstadien berück-
• Erfassung der Alltagsfunktion gemessen Wirksamkeit, z. B. von Adalimumab oder sichtigten nicht die EAA und können
mit Childhood Health Assessment Etanercept, bei Vorliegen einer EAA-asso- deshalb nur modifiziert angewendet
Questionnaire (CHAQ) ziierten Uveitis oder entzündlichen Darm- werden.
erkrankung finden Beachtung. Ungünstige
Optional Prognosefaktoren und Krankheitsaktivi-
Therapieziele
tätsparameter wie röntgenologische Ge-
• BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis lenkveränderungen, HLA-B27-Positivität, • Primär angestrebtes Therapieziel ist das
Activtiy Index) (19), früher Sprung- und Hüftgelenkbefall sowie Erreichen einer klinisch inaktiven Er-
• BASFI (Bath Ankylosing Spondylitis eine Polyarthritis, Begleiterkrankungen, krankung (definiert als JADAS ≤ 1) (17).
Functional Index), eine ankylosierende Spondylitis (AS) bei • Zumindest eine minimal aktive Er-
• BASMI (Bath Ankylosing Spondylitis erstgradig Verwandten und andauernd krankung (Definition: bei oligoartiku-
Metrology Index): Tragus-Wand-Ab- hohe laborchemische Entzündungspara- lärem Gelenkbefall JADAS ≤ 2, bei poly-
stand, Lumbale Flexion (Schobertest), meter (22–26) werden bei Therapiebeginn artikulärem Gelenkbefall oder bei oligo-
zervikale Rotation, laterale lumbale Fle- erfasst und bei der Therapieplanung be- artikulärem Gelenkbefall mit Enthesitis,
xion, intermalleoläre Distanz (19). rücksichtigt. Tarsitis, Achsenskelettbefall oder Uveitis
arthritis + rheuma 2/2018 © Schattauer 2018Kinder-
rheumatologie A. Hospach et al.: Enthesitis-assoziierte Arthritis 135
JADAS ≤ 3,8 [modifiziert nach Consola- Symptomstadiums (wie oben definiert) positiver Effekt mit hochdosiertem, nicht
ro et al. 2012] oder die korrespondie- bei Glukokortikoid-Freiheit. jedoch niedrigdosiertem Prednisolon über
renden cJADAS-Werte [29]) sollte in • Monat 12: Inaktive Erkrankung, we- zwei Wochen gezeigt werden (32). Bei Or-
Monat 12 vorliegen. nigstens jedoch Erreichen einer mini- ganmanifestationen (wie einer Uveitis oder
• Vorstufen vor Erreichen des primären mal aktiven Erkrankung. Kolitis) oder bei hoher Krankheitsaktivität
Therapieziels sind das Erreichen eines können GC als Brückentherapie bis zum
aus Eltern- oder Patientensicht ak- Werden diese Therapieziele erreicht, liegt Wirkeintritt von DMARDs eingesetzt wer-
zeptablen Symptomstadiums (aus El- Therapieansprechen vor. den.
ternsicht: JADAS ≤ 3,5 bei oligoartikulä-
rem Gelenkbefall ohne Achsenskelett- Lokal
Indikationen für Therapiewechsel/-
befall und/oder Uveitis bzw. JA- Die GC-Injektion in periphere Gelenke ge-
eskalation/-deeskalation
DAS ≤ 5,4 bei polyartikulärem Gelenk- hört, wie bei der JIA grundsätzlich, zur
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befall oder bei oligoartikulärem Gelenk- Das Nichterreichen der angeführten The- first-line-Therapie und kann auch im Ver-
befall mit Enthesitis, Tarsitis, Achsen- rapieziele zu den definierten Zeitpunkten lauf bei Bedarf erfolgen. Für die Injektio-
skelettbefall und/oder Uveitis; aus Pa- gilt als Indikation für eine Therapieeskala- nen gelten die üblichen Dosierungen, wo-
tientensicht: JADAS ≤ 3 bei oligoartiku- tion, vorausgesetzt, dass der JADAS-Wert bei für große Gelenke die Gabe von Triam-
lärem Gelenkbefall ohne Achsenskelett- nicht allein aufgrund der Patienten-/El- cinolonhexacetonid empfohlen ist: i) große
befall und/oder Uveitis bzw. JA- ternangabe bzw. aufgrund einer Schmerz- Gelenke 0,5–1 mg/kg, maximal 40 mg
DAS ≤ 4,5 bei polyartikulärem Gelenk- symptomatik bei klinischer Inaktivität ho- (Hüfte, Knie, Schulter), ii) mittelgroße Ge-
befall oder bei oligoartikulärem Gelenk- he Werte aufweist. Die vorgeschlagenen lenke bis 0,5 mg/kg, maximal 20 mg
befall mit Enthesitis, Tarsitis, Achsen- JADAS-Cut-offs unterscheiden sich wenig (Handgelenk, Ellbogen-, Sprunggelenk)
skelettbefall und/oder Uveitis) (modifi- von den von Swart et al. ermittelten cJA- und iii) bis 2 mg pro kleinem Gelenk (Fin-
ziert nach Consolaro et al. [17]) bzw. DAS-Cut-offs, die als am besten geeignet ger, Zehen). Die Therapie kann in mehr-
eine signifikante Verbesserung der bezüglich einer Therapieeskalation ermit- monatigen Intervallen wiederholt werden.
Krankheitsaktivität (30), definiert wie telt wurden: in Monat 3 und 6 > 5 bzw. > 3 Die lokale GC-Injektion in die Sakro-
folgt: Abnahme des JADAS-10 von The- für die Oligoarthritis bzw. > 7 bzw. > 5 für iliakalgelenke (SIG) bei florider Arthritis
rapiebeginn bis zur erneuten Evaluie- die Polyarthritis (31). kann zur Schmerzreduktion beitragen (33).
rung (z. B. in Therapiemonat 3) um Eine DMARD-Deeskalation erfolgt frü- Verwendet wurde in publizierten Studien
mindestens hestens, wenn eine inaktive Erkrankung Triamcinolonacetonid in einer Dosis von
– 5 Punkte bei Ausgangs-JADAS- (JADAS ≤ 1) für mindestens sechs Monate 40 mg/pro Gelenk. Zur Injektion von En-
10-Werten von 5 bis < 15 ohne Anwendung von NSAR- oder Gluko- thesen und Sehnenscheiden liegen wenig
– 10 Punkte bei Ausgangs-JADAS- kortikoiden vorliegt. Daten vor.
10-Werten von 15 bis < 25
– 17 Punkte bei Ausgangs-JADAS- Medikamentöse Therapien DMARDs
10-Werten von 25 bis 40.
NSAR Methotrexat
Für die Behandlung der EAA werden auf NSAR (▶ Tab. 1) werden als first-line-The- Die Wirksamkeit von MTX ist für die poly-
Basis des Konsensprozesses folgende The- rapie bei der EAA mit symptomatischer artikuläre JIA in kontrollierten Studien gut
rapieziele nach Beginn einer Therapie vor- peripherer oder axialer Arthritis eingesetzt. belegt, nicht jedoch für die EAA mit peri-
geschlagen: Die Behandlung mit mindestens zwei pherer und/oder axialer Beteiligung. Es
• Monat 3: Erreichen eines aus Eltern- NSAR über einen Zeitraum von insgesamt gibt lediglich kohortenbasierte Berichte,
oder Patientensicht akzeptablen Symp- vier Wochen in der maximal empfohlenen dass MTX einen Effekt bei der EAA haben
tomstadiums oder einer signifikanten oder verträglichen Dosis ist angeraten, um kann (11) (Evidenzlevel III). Auch bei er-
Verbesserung der Krankheitsaktivität den Therapieeffekt bewerten zu können. wachsenen AS-Patienten mit peripherer
(wie oben definiert). Ob NSAR bei der EAA krankheitsmodifi- Arthritis zeigte MTX in einer Dosierung
• Monat 6: Inaktive Erkrankung bzw. zierend wirken, ist unbekannt. von 7,5–15 mg/Woche einen moderaten
mindestens Erreichen des Therapieziels Effekt. Für erwachsene Patienten mit axia-
von Monat 3 und Anwendung systemi- ler SpA konnte keine Evidenz für eine
Glukokortikoide (GC)
scher Glukokortikoide in einer Dosis MTX-Behandlung gezeigt werden. MTX
von < 0,2 mg/kg KG/Tag bzw. < 10 mg/ Systemisch ist für die Indikation EAA im Kindes- und
Tag. Zur systemischen Glukokortikoidtherapie Jugendalter nicht zugelassen (▶ Tab. 2).
• Monat 9: Inaktive Erkrankung bzw. bei der JIA gibt es nur wenige Studien, kei-
mindestens Erreichen eines aus Eltern- ne speziell für die EAA. Für erwachsene Sulfasalazin
sicht oder Patientensicht akzeptablen Patienten mit einer SpA konnte in einer Die Behandlung mit Sulfasalazin kann auf-
randomisierten kontrollierten Studie ein grund von randomisierten placebokontrol-
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136 A. Hospach et al.: Enthesitis-assoziierte Arthritis rheumatologie
NSAR COX-Hemmung Geprüft bei Zulassung Dosierung Kommentar Tab. 1
juveniler Arthritis Ausgewählte NSAR
Naproxen COX-1 > COX-2 ja ab 1 Jahr 10–15 mg/kg KG/Tag in 2 ED Saft verfügbar
Tabletten 250 mg
ab 11 Jahre
Ibuprofen COX-1 > COX-2 ja ab 6 Monate 30–40 mg/kg KG/Tag in 3 ED Saft verfügbar
Indometacin COX-1 > COX-2 ja ab 2 Jahre 2–3 mg/kg KG/Tag in 3 ED
Diclofenac COX-1 ≈ COX-2 ja ab 14 Jahre 2–3 mg/kg KG/Tag in 3 ED
Meloxicam COX-1 ≈ COX-2 ja ab 16 Jahre 7,5–15 mg/Tag
Etoricoxib COX-2 nein ab 16 Jahre 30–90 mg/Tag
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Celecoxib COX-2 ja ab 18 Jahre 200 mg/Tag in 1 oder 2 ED,
max. 400 mg/Tag
lierten und offenen prospektiven Studien Multicenterstudien liegen vor (39–40) (Evi- von Erwachsenen (43) ausgegangen wer-
bei peripherer Arthritis empfohlen werden denzgrad I). den (Evidenzgrad IV).
(34, 35) (Evidenzlevel I). Wirksamkeits- Bei Auftreten einer Uveitis oder intesti-
daten bei axialem Befall gibt es für die EAA naler Mitbeteiligung ist Adalimumab zu Ustekinumab
nicht, für Erwachsene mit axialer SpA wird empfehlen, da diese Substanz bei diesen Für Ustekinumab wurde über eine erfolg-
es mangels Wirksamkeitsdaten nicht emp- speziellen Manifestationen wirksam ist reiche Behandlung von fünf auf TNF-Inhi-
fohlen. (41–42). bitoren refraktäre Patienten mit EAA be-
Die vorliegenden Wirksamkeitsdaten richtet (Evidenzgrad III) (44). Ustekinu-
Etanercept für Etanercept und Adalimumab wurden mab ist zugelassen für die Behandlung der
Die Wirksamkeit von Etanercept bei der für die Original-Biologika Enbrel® und Hu- mittelschweren bis schweren Plaque-Pso-
EAA wurde in verschiedenen Studien mira® ermittelt. Aktuell sind die Biosimilars riasis bei Jugendlichen ab zwölf Jahren, die
nachgewiesen (36–38). Es kann für die Lifmior®, Benepali® und Erelzi® für Patien- unzureichend auf andere systemische The-
Therapie der EAA insbesondere bei Befall ten ab dem Alter von zwölf Jahren sowie rapien oder eine Phototherapie angespro-
des Achsenskeletts empfohlen werden (Evi- Solymbic® und Amgevita® für die Behand- chen oder sie nicht vertragen haben.
denzgrad I). lung der aktiven EAA zugelassen. Daten für
diese Substanzen liegen bisher nicht vor. Secukinumab
Adalimumab Im Hinblick auf die Daten von Erwachsene
Adalimumab ist bei der peripheren und Weitere Therapieoptionen sind: mit SpA (45) kann von einer Wirksamkeit
axialen EAA nachgewiesenermaßen wirk- bei der EAA ausgegangen werden, aktuell
sam, Daten von zwei randomisierten dop- Golimumab erfolgt eine internationale randomisierte
pelt verblindeten, placebokontrollierten Daten für die EAA liegen nicht vor, von ei- kontrollierte Studie bei der EAA (Evidenz-
ner Wirkung kann im Hinblick auf Daten grad IV).
Medikament Indikation Dosierung Tab. 2
Explizit für die EAA
Sulfasalazin Patienten ab 6 Jahren, die unzureichend auf NSAR 50 mg/kg Körpergewicht, verteilt auf zwei Dosen. zugelassene DMARDs
und/oder Glukokortikoidinjektionen angesprochen Tägliche Höchstdosis 3 g. Die Dosis sollte wöchent-
haben. lich erhöht werden, bis nach vier Wochen die Erhal-
tungsdosis erreicht ist.
Etanercept Ab 12 Jahren bei Patienten, die unzureichend auf Bei Patienten < 62,5 kg sollte unter Verwendung der
eine konventionelle Therapie angesprochen haben Darreichungsform „Pulver und Lösungsmittel zur
oder eine konventionelle Therapie nicht vertragen. Herstellung einer Injektionslösung“ die genaue Do-
sierung beachtet werden.
0,4 mg/kg (maximal 25 mg) zweimal oder 0,8 mg/kg
einmal pro Woche, s. c. (maximal 50 mg)
Adalimumab Ab 6 Jahren bei Patienten, die unzureichend auf eine 24 mg/m2 KOF, max. 40 mg alle 2 Wochen, s. c.
konventionelle Therapie angesprochen haben oder Ab 13 Jahren 40 mg s. c. alle 2 Wochen
eine konventionelle Therapie nicht vertragen.
arthritis + rheuma 2/2018 © Schattauer 2018Anzeige Heruntergeladen von: Gesellschaft für Kinder- und Jugendrheumatologie GKJR. Urheberrechtlich geschützt.
Kinder-
138 A. Hospach et al.: Enthesitis-assoziierte Arthritis rheumatologie
Physiotherapie + NSAR1 + ggf. IAGC2 + ggf. syst. Steroide3
Reevaluation 4 bis max. 8 Wochen, spätestens nach 12 Wochen Therapiemodifikation in Betracht ziehen
TNFi4 SASP MTX
Reevaluation 3 Monate, ggf. Therapiemodifikation
2. TNFi TNFi TNFi
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1NSAR: mindestens 2 in hoher Dosierung, Fortführung im Verlauf möglich
2optionalbei isolierter Sakroiliitis, peripherer Arthritis oder Enthesitis, ggf. repetitiv
3bei ausgeprägter Symptomatik (heftige Schmerzen, periphere Arthritis, Uveitis),optional
4bevorzugt bei axialem Befall mit hoher Aktivität
NSAR: nichtsteroidale Antirheumatika, IAGC: intraartikuläre Glukokortikoide, SASP: Sulfasalazin, MTX: Methotrexat, TNFi: TNF-Inhibitor Abb. 1
Therapiealgorithmus
Andere Biologika entsprechend der gängigen Alltagspraxis, Online-Befragung statt, Konsens wurde
explizit keine Leitlinie. Die Anwendung unter allen Mitgliedern der Arbeitsgruppe
Für die Therapie mit anderen Biologika lie- der hier skizzierten Diagnostik- und Be- erzielt. Interessenkonflikte wurden entspre-
gen keine Studien für Patienten mit EAA handlungsschritte und die nachfolgende chend der Prozessordnung für die Kom-
bzw. belastbare Wirksamkeitsdaten für Er- Dokumentation von therapeutischen Ef- mission ProKind von allen Mitgliedern der
wachsene mit SpA vor. fekten könnte die Grundlage prospektiver AG schriftlich angegeben.
Beobachtungsstudien sein.
Zielgerichtete synthetische DMARDs Interessenkonflikte
Für Tofacitinib liegen bereits erste Hinwei- Prozessbeschreibung DW, MK, SH, RMK, JPH, PB: keine.
se für dessen Wirksamkeit aus Studien- AH: Honorare von Novartis, Chugai,
daten bei Erwachsenen mit SpA vor (46), Die Erstellung des Therapieprotokolls er- Roche, SOBI, AbbVie, Pfizer.
für die EAA gibt es noch keine größeren folgte im Rahmen des Projektes „Protokol- RT: Honorar von BMS.
Untersuchungen. le zur Klassifikation, Überwachung und GH: Honorare von Novartis, Chugai,
Therapie in der Kinderrheumatologie“ Boehringer, Celgene, BMS und For-
Therapiealgorithmen (PRO-KIND) der GKJR. Die Arbeitsgrup- schungsgelder von AbbVie, Chugai, MSD,
pe zur Enthesitis-assoziierten Arthritis hat Novartis, Pfizer, Roche.
Entsprechend der klinischen Praxis werden ihre Arbeit im April 2015 aufgenommen. IF: Honorare von Chugai, Novartis, Abb-
drei medikamentöse Therapiearme vorge- Insgesamt nahmen elf in der Behandlung Vie, Medac, Sanofi, Genentech.
schlagen, wenn eine initiale Therapie mit der EAA erfahrene Kinder- und Jugend- KM: Forschungsgelder von AbbVie, Pfizer,
NSAR (mindestens zwei verschiedene rheumatologen an sieben Telefon-Konfe- Roche, Forschungsunterstützung durch die
NSAR in ausreichender Dosierung für renzen und mehreren Online-Diskussio- Deutsche Rheumastiftung, Honorare von
mindestens vier Wochen) und gegebenen- nen teil. Auf Grundlage der bestehenden AbbVie, Chugai, Roche, Medac, Biermann,
falls zusätzlich Glukokortikoide intraarti- Literatur, Daten aus der Frühkohorte Sanofi.
kulär nicht zu einem ausreichenden Thera- ICON und der Kerndokumentation rheu-
pieansprechen (▶ Abb. 1) führt. makranker Kinder wurden verschiedene
Therapie-Algorithmen diskutiert und kon- Literatur
sentiert. Vor Finalisierung des Protokolls 1. Weller-Heinemann F, Ganser G, Sailer-Höck M et
Schlussfolgerung wurde eine Online-Umfrage unter al. Protokolle zur Klassifikation, Überwachung
131 Kinder- und Jugendrheumatologen und Therapie in der Kinderrheumatologie (PRO-
Durch Mitglieder der GKJR wurden drei durchgeführt, auf die 52 (40 %) der Befrag- KIND): Polyartikuläre juvenile idiopathische Ar-
thritis. Ergebnisse der Arbeitsgruppe Polyarthritis
alternative Behandlungspläne zur Therapie ten antworteten und neun von elf State- in der GKJR-Kommission PRO-KIND. arthritis +
der EAA entwickelt und konsentiert. Er- ments zustimmten (> 80 %). Nach Modifi- rheuma 2017; 37 (2): 136–141.
stellt wurden Handlungsempfehlungen kation der Statements fand eine erneute
arthritis + rheuma 2/2018 © Schattauer 2018Kinder-
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