Psychische Gesundheit und Lebensqualität von Kindern psychisch kranker Eltern - Silke Wiegand-Grefe
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Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie,
-psychotherapie und –psychosomatik
(Direktor: Prof. M. Schulte Markwort)
Psychische Gesundheit und
Lebensqualität von Kindern
psychisch kranker Eltern
Silke Wiegand-Grefe
Flensburg, Ringvorlesung, 3. November 2011
Gliederung
1. Psychische Gesundheit und Lebensqualität der
Kinder – eine theoretische Einführung
2. Forschungs- und Präventionsprojekt „CHIMPs“
(Children of mentally ill parents)
1. Design und Fragestellungen
2. Klinische Interventionen
3. Evaluationsergebnisse psychischer Gesundheit
und Lebensqualität
Epidemiologie (Mattejat, Lenz & Wiegand-Grefe, 2011)
Das Erkrankungsrisiko eines Kindes psychisch
erkrankter Eltern erhöht sich in diagnoseübergreifenden
Studien um das 3-7-fache gegenüber der
Normalbevölkerung (Wiegand-Grefe et al. 2009, 2011).
In neueren Arbeiten wird von 3 – 4 Millionen betroffener
Kinder in Deutschland ausgegangen (Mattejat, 2009).
Kinder von Eltern mit Persönlichkeitsstörungen weisen in
Studien das höchste eigene Erkrankungspotential auf.
René Magritte Der Geist der Geometrie. 1935/36
Probleme der Kinder mit psychisch kranken Eltern (Mattejat, 2008) Desorientierung und Verwirrung Schuldgefühle, Schamgefühle Tabuisierung und Kommunikationsverbot Isolierung Betreuungsdefizit Verantwortungsverschiebung und Parentifizierung Abwertungserlebnisse Loyalitätskonflikte innerhalb der Familie und nach außen
Risikofaktoren Elterliche/familiäre Ebene: Beziehungskonflikte, Familienklima, Familienfunktionalität, Eltern- und Erziehungskompetenzen, Krankheitsbewältigung Ebene der Kinder: Alter, Geschlecht, soz. Kompetenzen, Temperament und Ressourcen Psychosoziale Ebene: soz. Unterstützung, stabile, vertrauensvolle Bezugspersonen für das Kind
Einflussfaktoren für die Gesundheit der
Kinder auf der Familienebene
innere Familienprobleme äußere Familienprobleme
Arbeitslosigkeit
konflikthafte Beziehung der Eltern
Armut
Trennungs- und Scheidungskonflikte
Isolierung der Familie
konflikthaftes Familienklima
mangelnde soziale Unterstützung
Störungen der Eltern-Kind-Beziehung
keine kompensierenden
mangelnde elterliche Erziehungskompetenzen
Beziehungserfahrungen für das
Erkrankungsfaktoren und unangemessene Kind
familiäre Krankheitsbewältigung (keine
Kommunikation, Tabuisierung, keine
Aufklärung der Kinder etc.)
geringe emotionale Verfügbarkeit und
psychische Instabilität des anderen Elternteils
Die psychische Gesundheit der Kinder als Herausforderung an den Schnittstellen der Hilfesysteme aus: Wiegand-Grefe, Ohntrup & Plass (2011). Grundlagen und Anforderungen an Interventionen für Kinder psychisch kranker Eltern. In: Wiegand-Grefe, Mattejat & Lenz (2011). Kinder mit psychisch kranken Eltern. Klinik und Forschung, Vandenhoeck & Ruprecht, 2011
Gliederung
1. Psychische Gesundheit und Lebensqualität der
Kinder – eine theoretische Einführung
2. Familienorientiertes Forschungs- und
Präventionsprojekt „CHIMPs“ (Children of mentally ill
parents)
1. Design u. Fragestellungen
2. Klinische Interventionen
3. Evaluationsergebnisse
Forschungs- und Präventionsprojekt „CHIMPs“
(Children of mentally ill parents, 2005 – 2010)
1. explorative Pilotstudie
einrichtungsrepräsentative
Querschnittserhebung aller stationären
Patienten mit minderjährigen Kindern an
der Klinik für Psychiatrie am UKE über 9
Monate während der stat. Behandlung
2. Interventionsstudie
Familienintervention für Kinder und ihre
psychisch kranken Eltern (Ambulanz,
Erwachsenenpsychiatrie) über ca. 10 – 12
Sitzungen und deren kontrollierte
EvaluationProjekt in Kooperation zwischen: UKE, Klinik für Kinder- u. Jugendpsychiatrie Prof. Dr. S. Wiegand-Grefe (Projektleiterin) Dr. med. A. Plass Dipl. psych. S. Halverscheid K. Angierski, MDA ca. 15 Diplomanden und Doktoranden UKE, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Prof. D. Naber, Prof. M. Lambert UKE, Medizinische Psychologie Prof. M. Bullinger
Zentrale Fragestellungen
Vor-/Pilotstudie:
Einfluss psychosozialer Risikofaktoren, wie
Art und der Schweregrad der elterlichen Erkrankung
Krankheitsbewältigung
Qualität der innerfamiliären und außerfamiliären Beziehungen
Bindungstil
Familiendynamik
Lebensqualität des erkrankten Elternteiles
auf die psychische Gesundheit und Lebensqualität der Kinder
Bedarfsanalyse
Interventionsstudie
Wirksamkeit des familienorientierten CHIMPs-Ansatzes
(prospektives prä-post-Design mit 1-Jahres-Katamnese, WL-Kontrollgruppe)Messinstrumente des Projektes Erkrankung (Art, Schweregrad, Beeinträchtigung): - SCL-14, SCL 90-R, CGI, GAS, SKID Krankheitsbewältigung: - FKV (Muthny 1989), ad hoc Items Innere und äußere Familienbeziehungen/soziale Unterstützung/Bindung: - OSSQ (Dalgard 1996), IIP-C, BFPE (Höger et al. 2002), ad hoc Items Familiendynamik/familiäre Funktionalität: - FB-A (Cierpka & Frevert 1994), GARF Lebensqualität, Eltern: - SF-12 (Bullinger & Kirchberger 1998) psychische Gesundheit und Lebensqualität der Kinder: - CBCL, YSR, KINDL-R (Ravens-Sieberer & Bullinger 2000) - SGKJ, BSS-K, Kiddie-SADS (Fremdeinschätzung)
Ausgewählte
Forschungsergebnisse zur
Gesundheit der Kinder aus der
VorstudieFragestellungen zur psychischen
Gesundheit der Kinder
Wie stellt sich die psychische Gesundheit der Kinder
(Elternsicht) dar?
Haben zentrale Dimensionen der elterlichen Erkrankung
(Diagnose, Schweregrad, Komorbidität, Chronizität, subjektive
Beeinträchtigung etc.) einen Einfluss auf die psychische
Gesundheit der Kinder?
Hat die Familiendynamik und –funktionalität einen
Einfluss auf die Gesundheit der Kinder?Stichprobe psychiatrische Patienten
964 insgesamt erfasste Patienten
davon 86 Eltern mit mind. einem minderjährigen Kind, davon mussten 19
Patienten ausgeschlossen werden, weil:
· das Alter der Kinder außerhalb der Altersgruppe für diese Fragestellung lag
(3.-18. Lj.)
· die relevanten Fragebögen unvollständig ausgefüllt wurden
· die Eltern keinen ausreichenden Kontakt zum Kind hatten oder
· nur über schlechte Deutschkenntnisse verfügten
67 Eltern mit vollständigen Angaben
33 Männer und 34 Frauen zwischen 22 und 58 Jahren (MW=41,10; SD=7,27).Kinder
67 Kinder zwischen 4 und 18 Jahren
(Durchschnittsalter M = 11 Jahre; sd = 4.49).
Alter der eingeschätzten Kinder
41 (61%) Kinder 4 bis 11 Jahre
26 (39%) Kinder 12 bis 18 Jahre
Geschlecht
28 (45%) Mädchen und 34 (55%) JungenAlter bei Störungsbeginn
und betroffener Zeitraum
12 16
14
10
Häufigkeit in Prozent
Häufigkeit in Prozent
12
8
10
6 8
6
4
4
2 Std. Dev = 4,67 Std. Dev = 3,79
Mean = 7,1 2 Mean = 4,1
0 N = 45,00 0 N = 45,00
0,0 4,0 8,0 12,0 16,0 0,0 5,0 10,0 15,0
2,0 6,0 10,0 14,0 18,0 2,5 7,5 12,5 17,5
Alter in Jahren Zeitraum in JahrenErgebnisse
CBCL – psychische Gesamtauffälligkeit der Kinder
90
T-Wert der Gesamtauffälligkeit
80
70
60
50
40
30
N= 23 8 15
Normalb. Auffälligkeitsb.
Grenzb.Grenz- und Auffälligkeitsbereich
Auffälligkeitsbereich
Syndromskalen der
CBCL % Verhältniszahl % Verhältniszahl
Sozialer Rückzug 16.13 3.23 11.29 5.65
Körperliche Beschwerden 19.35 3.87 14.52 7.26
Angst / Depressivität 24.19 4.84 12.90 6.45
Soziale Probleme 17.74 3.55 6.45 3.23
Schizoid / Zwanghaft 20.97 4.19 12.90 6.45
Aufmerksamkeitsprobleme 17.74 3.55 12.90 6.45
Dissoziales Verhalten 14.52 2.90 3.23 1.61
Aggressives Verhalten 24.19 4.84 9.68 4.84
übergeordnete Skalen
% Verhältniszahl % Verhältniszahl
internalisierende Auffälligkeiten 40.32 2.52 30.65 3.06
externalisierende Auffälligkeiten 45.16 2.82 29.03 2.90
Gesamtauffälligkeit 46.77 2.92 32.26 3.23Zusammenhänge zwischen einzelnen Komponenten der elterlichen Erkrankung und Gesundheit der Kinder
Zusammenhang zwischen subjektiver Beeinträchtigung
durch die Erkrankung und psychischer Auffälligkeit der
Kinder
SCL-14: SCL-14: SCL-14:
SCL-14:
MW für MW für MW für
Correlations "Phobische "Somati-
MW für
Gesamt-
"Depressivität"
Angst" sierung" scores
Pearson Corr. 0,126 0,347 * 0,336 * 0,373 *
T-Wert der
Gesamt-
Sig. (2-tailed) 0,419 0,023 0,028 0,014
auffälligkeit
N 43 43 43 43
T-Wert der Pearson Corr. 0,176 0,305 * 0,230 0,322 *
externalisie-
renden Skala Sig. (2-tailed) 0,259 0,047 0,138 0,035
N 43 43 43 43
Pearson Corr. 0,079 0,404 ** 0,323 * 0,366 *
T-Wert der
internalisie-
Sig. (2-tailed) 0,614 0,007 0,035 0,016
renden Skala
N 43 43 43 43
** Correlation is significant at the 0.01 level (2-tailed). * 0.05 level (2-tailed).… macht die Diagnose einen
Unterschied?Geschätzte Randmittel vom
T-Wert der Gesamtauffälligkeit
80 80
70 70
Geschätzte Randmittel
60 60
50 50
40 40
F1 F2 F3 F4 F6
Diagnosegruppen in 1. (Haupt-) Diagnosedf T Sig.
Abhängige Variable Persönlichkeitsstörung (F6) N MW SD 1-seitig
ja 10 65.20 11.36 2.45 .009
T-Wert der Gesamtauffälligkeit
nein 49 56.57 9.90 57
T-Wert der internalisierenden ja 10 61.00 12.81 1.41 .082
Skala nein 49 55.59 10.67 57
T-Wert der externalisierenden ja 10 62.00 10.70 1.72 .046
Skala nein 51 56.20 9.59 59
Komorbidität
ja 36 59.39 10.10 57 1.24 .22
T-Wert der Gesamtauffälligkeit
nein 23 55.91 11.17
T-Wert der internalisierenden ja 36 57.58 10.68 57 0.93 .36
Skala nein 23 54.83 11.84
T-Wert der externalisierenden ja 36 57.50 9.48 59 0.33 .74
Skala nein 25 56.64 10.72
Anmerkungen: N = Stichprobengröße; M = Mittelwert; SD = Standardabweichung, N = 59 T = Prüfgröße der
Mittelwertgleichheit; df = Anzahl der Freiheitsgrade; Sig. = IrrtumswahrscheinlichkeitErgebnisse zum Einfluss der
Familiendynamik auf die
psychische Gesundheit der Kinder
aus Vinogradov, A. (2011). Familienfunktionalität und
psychische Gesundheit der Kinder in Familien mit
psychisch kranken Eltern. Abgeschlossene
DiplomarbeitGruppenvergleich funktionaler und dysfunktionaler
Familien in den psychischen Auffälligkeiten der Kinder
Übergeordnete FB-A
CBCL/4-18 Sig. (2-
Gesamt- N M SD t df
Skalen seitig)
Skala
T-Wert für
Gesamt- ≥ 60 28 63,07 13,2
2,90 41,3 ,006
Auffälligkeit < 60 36 54,88 7,85
T-Wert für
intern. ≥ 60 27 61,88 12,8
3,17 57 ,002
Auffälligkeiten < 60 32 53,09 8,93
T-Wert für
extern. ≥ 60 27 59,85 11,9
2,06 57 ,044
Auffälligkeiten < 60 32 54,31 8,94Vergleich auffälliger und nicht auffälliger Kinder in der
Familienfunktionalität ihrer Familie
Familien- T-Wert
funktionalität Gesamt-
der Familie Auffälligkei Sig. (2-
N M SD t df
t der seitig)
Kinder
FB-A ≥ 63 22 67,68 18,21
2,797 62 ,007
Gesamtskala < 63 42 55,36 15,93Zusammenhänge zwischen familiendynamischen
Dimensionen und den psychischen Auffälligkeiten der
Kinder – übergeordnete Skalen
Skala der Affektive Werte
Aufgaben- Rollen- Kommuni Emotion
CBCL/4-14 Beziehungs und
erfüllung verhalten kation alität Kontrolle
aufnahme Normen
Internalisirende
Auffälligkeiten p
,300 (*) ,398 (**) ,230 ,263 (*) ,274 (*) ,179 ,343 (**)
r
Externalisirende
Auffälligkeiten p
,223 ,296 (*) ,180 ,286 (*) ,235 ,131 ,331 (*)
r
Gesamt-
Auffälligkeit p
,266 (*) ,384 (**) ,246 ,307 (*) ,281 (*) ,172 ,389( **)
rSkala der Affektive
Aufgaben- Rollen- Kommuni Emo- Werte
CBCL/4-14 Beziehungs Kontrolle
erfüllung verhalten kation tionalität und Normen
aufnahme
Sozialer ,355 (**) ,305 (*) ,238 ,349 (**) ,361 (**) ,195 ,365 (**)
Rückzug p
Körperliche
,145 ,241 (*) ,123 ,131 ,157 ,045 ,169
Beschwerden p
Ängstlich/
,181 ,331 (**) ,212 ,192 ,252 (*) ,209 ,292 (*)
Depressiv p
Soziale
,190 ,268 (*) ,068 ,187 ,286 (*) ,133 ,332 (**)
Probleme p
Schizoid/
,107 ,252 (*) ,268(*) ,136 ,189 ,187 ,214
Zwanghaft p
Aufmerksamkeits-
Probleme p ,262 (*) ,348 (**) ,120 ,277 (*) ,256 (*) ,043 ,400 (**)
Dissoziales
,070 ,203 ,123 ,181 ,254 (*) ,135 ,235
Verhalten p
Aggressives
,244 (*) ,275 (*) ,281 (*) ,333 (**) ,274 (*) ,156 ,429 (**)
Verhalten pGesundheitsbezogene Lebensqualität der
Kinder im Vergleich zur Referenz
KINDL-R Differenz zur
Allgemeinbevölkerung
N MW SD t df p (2-seitig)
Total Quality of 69 70.87 13.18 -3.76 68 .000*
Life
Körperliches 71 71.21 18.91 -1.43 70 .156
Wohlbefinden
Psychisches 71 71.30 18.25 -5.45 70 .000*
Wohlbefinden
Selbstwert 69 66.85 17.85 .078 68 .938
Familie 70 68.57 19.06 -6.95 69 .000*
Freunde 68 74.17 14.28 -2.27 67 .027*
Schule 62 69.96 18.83 -1.73 61 .088FAZIT
• Die Kinder psychisch kranker Eltern aus unserer
Untersuchung weisen 3-7fach erhöhte Auffälligkeiten im
Vergleich zur Normalbevölkerung auf.
• Kinder von Eltern mit Persönlichkeitsstörungen sind am
stärksten gefährdet.
• Kinder aus dysfunktionalen Familien sind in unserer
Untersuchung psychisch auffälliger als Kinder aus
funktionalen Familien (bei gleichem Risiko durch die
elterliche Erkrankung.)Unsere klinische Intervention
basiert neben dieser
Bedarfsanalyse auf 3 Säulen:
dem Theorie-Modell der
psychosozialen
Entwicklungsbedingungen
Konzepten psychoanalytischer
Familientherapie und -beratung
den Pionierarbeiten von Beardslee
und Mitarbeitern mit Familien mit
depressiven ElternGrundlage der Intervention: Modell für psychische Gesundheit
bei Kindern psychisch kranker Eltern (Wiegand-Grefe, Halverscheid &
Plass 2011, modifziert nach Mattejat, Wüthrich & Remschmidt 2000)
Elternvariablen,
z.B. elterliche Erkrankung,
individuelle Psychodynamik Vermittelnde Entwicklungsbedingungen
Art und Angemessenheit Umfang und Qualitä
Qualität
der der interpersonellen
psychosoziale Krankheitsbewä
Krankheitsbewältigung Beziehungen
Entwicklungs- und
Umwelt-
bedingungen
Paardynamik und
Familiendynamik der gesamten Familie
Kindvariablen z.B.
a) genetisch-biologische
Prädisposition, b) Faktoren:
Alter, Geschlecht, c)
Ressourcen, Fähigkeiten,
Entwicklung und psychische
Temperament,
psychosoziale Erfahrungen
Gesundheit des KindesZentrale Ziele der Intervention Verbesserung der psychischen Gesundheit und der Lebensqualität der Kinder Krankheitsbewältigung und Qualität der Familienbeziehungen u. -funktionalität werden dabei als mediierende Faktoren verstanden
„Sprechstunde für Kinder und ihre psychisch
erkrankten Eltern“ in der Klinikambulanz
Intervention über 12 – 18 Monate:
2-3 Sitzungen mit den Eltern
1-2 Einzelsitzungen mit jedem Kind
diagnostische Interviews mit Eltern und Kindern (SKID, Kiddy-SADS)
3 Familiengespräche mit der ganzen FamilieGliederung
1. Die psychische Gesundheit und
Lebensqualität der Kinder im Fokus
2. Forschungs- und Präventionsprojekt
„CHIMPs“ (Children of mentally ill parents)
1. Design und zentrale Fragestellungen
2. Intervention
3. EvaluationsergebnisseEvaluationsforschung der Interventionen für
Kinder psychisch kranker Eltern in
Deutschland
Laborforschung: Naturalistische Praxis- und
Versorgungsforschung:
Kontrollierte, randomisierte Praxis-Projekte, die ihre
Studien im Interventionen evaluieren
Forschungskontext (definierte (lassen)
Störungsbilder, enge Altersgruppen der
Kinder)
… bislang keine … keine prospektiven
prospektiv-kontrollierte, Evaluationen, einige in
randomisierte (RCT) Studie jüngster Zeit begonnen,
einige (wenige) qualitative
StudienCHIMPs - Interventions- und
Evaluations-Design
… Versuch, beide Evaluationsstränge zu
verbinden:
- an der Versorgungspraxis orientierte Intervention
(breite Eingangskriterien: störungsübergreifend,
altersgruppenübergreifend für Kinder von 3 Jahren bis ins junge
Erwachsenenalter, keine „Labor“-Beschränkungen im Hinblick auf
die Familien)
- wird methodisch relativ aufwendig (prospektiv,
kontrolliert, mit 1-Jahres-Katamnese,
multiperspektivistisch, multimethodal und
multimodal) evaluiertStichprobe - Intervention
Rekrutierung von Familien für Modellprojekt 12/2010
abgeschlossen
Beratung als Routineangebot implementiert (Konsildienst
Erwachsenenpsychiatrie und Klinikambulanz)
Aktueller Stand der Stichprobe:
68 Familien kontaktiert/informiert, davon
53 Familien an der Intervention teilgenommen
o 10 Abbrüche bzw. vorzeitige Beendigungen
o 43 abgeschlossene BeratungenStichprobe Interventionsgruppe
T1: Patienten (N=53): 83% weiblich, 17% männlich
Alter: 22 bis 60 Jahre, Durchschnitt 38 Jahre (SD=
8,06-). 58 Fremdbeurteilungen der Kinder
T1: Kinder (N=56): 25 Jungen (43%) 33 Mädchen (57%)
Alter: 4 bis 21 Jahre, Durchschnitt: 11 Jahre (SD=4,72)
T1 T2 T3
Messinstrumente:
Pat. 53 (58) 28 (48) 11 (20)
CBCL, YSR
LP 37 (66) 26 (43) 9 (18)
Kinder 56 25 11Wartelistenkontrollgruppe
- 14 Patienten (43 % männlich, 57% weiblich)
- Alter zwischen 34 und 59 Jahre, im
Durchschnitt 43 Jahre (SD=7,76).
- Zeitintervall zwischen Messzeitpunkten t0
(Vorstudie) und t1 (Prä-Messung der
Interventionsstudie) im Durchschnitt 18 Monate
(SD=5,50).Evaluationsdesign CHIMPs
prospektiver, kontrollierter Vergleich: Interventionsgruppe
(IG) vs. (Wartelisten-) kontrollgruppe (KG)
Poweranalyse: Effekt von 0.80 (großer Effekt), alpha = 5 %,
notwendige Stichprobengröße von N = 40 (Programm g-Power)
… es gibt bislang keine prospektive Evaluationsstudie
(oder gar RCT-Studie) für diese Risikogruppe in
Deutschland !Veränderungen der psychischen Gesundheit
der Kinder (CBCL)
Patientenperspektive Partnerperspektive
Gesamtwert: M=63 (SD=9.92) auf M=58 (SD=7.35) (p=.000, Gesamtwert: M=60 (SD=10.72) auf M=56,5 (SD=9.6) (p=.015,
T=4.59). T=2.56)
T (int.): M=62 (SD=9.82) auf 59 (SD=7.01) (p=.004, T=3.08). T (int.) M=60.5 (SD=10.51) auf M=57 (SD=9.68) (p=.032,
T (ext.): M=62 (SD=10,66) auf 56 (SD=9.07) (p=.001, -T=3.52). T=2.23)
T (ext.) nicht sign.Veränderungen der psychischen Gesundheit
der Kinder (YSR)
Vergleich zur
Perspektive der Kinder (YSR) Wartelistenkontrollgruppe
(Patienten)
Gesamtwert M=58 (SD=6.93) auf M=56 (SD=6.06) (p=.086, T=1.83).
Ext.: M=56.5 (SD=9.41) auf M=54.6 (SD7.73) (p=.112, T=1.68).
Int.: M=58 (SD=7.89) auf M=55 (SD=5.98), (p=.036, T=2.29).Veränderungen der gesundheitsbezogenen Lebensqualität der Kinder
FAZIT Die Befunde können als Belege für die Wirksamkeit der CHIMPs - Intervention auf die psychische Gesundheit und die gesundheitsbezogene Lebensqualität der Kinder gelten.
Innovationspreis der KKH Allianz
2011
Kongress für Versorgungsforschung, 21.10.2011,
1.Preis für Prävention und FrüherkennungVielen Dank für Ihre
Aufmerksamkeit!
s.wiegand-grefe@uke.deSie können auch lesen
