Erfahrungsbericht aus der ambulanten Demenzversorgung Tag der Versorgungsforschung der KVB - Dr. med. Günther Holthausen

Erfahrungsbericht aus der ambulanten
         Demenzversorgung

Tag der Versorgungsforschung der KVB
    Strukturvorteile der ambulanten Versorgung
      -Herausforderung Demenzerkrankung-
                     27.10.2016

          Dr. med. Günther Holthausen

          Facharzt für Allgemeinmedizin
                Leiter des ZAGR

Ambulante Geriatrische Rehabilitation

o   Ärztliche Leistungen
o   Pflegerische Leistungen
o   Leistungen aus heilberuflichen Bereichen wie:
    Physiotherapie, Ergotherapie, Logopädie, Psychotherapie,
    Ernährungsberatung, Gesundheitsbildung (Schulungen),
    Soziale Beratung und Betreuung

Schwerpunkte:
➢   Verbesserung der Lebensqualität
➢   Autonomie in der Lebensführung
➢   Vermeidung/ Minimierung von Pflegebedüftigkeit
➢   Verständnis für ein komplexes Krankheitsgeschehen multimorbider Patienten

Was es zu vermeiden gilt:
    Folgen einer inadäquaten geriatrischen Versorgung

•   Inadäquate Polypharmazie

•   Kostenintensive, meist unnütze, kontraproduktive sowie vorzeitige
    Unterbringungen in Pflegeheimen

•   Stationäre Klinikaufenthalte, die nicht bedarfs- und patientenorientiert sind

•   Frühe Entlassung geriatrischer Patienten aus den Akutkrankenhäusern
    nach Hause oder in eine AHB

•   Aufwandverlagerung in den Rehabereich mit Verkürzung der nutzbaren
    Reha- Verweildauer anstatt Erzielung effektiver Behandlungserfolge

•   Kontraproduktive Einschränkungen der Verordnungsmöglichkeiten von
    Arznei- und Heilmitteln

•   Massiv restriktive Wirtschaftlichkeitsprüfungen führen direkt in eine krasse
    Unterversorgung älterer, komplex behinderter Patienten

Die aktuellen Rahmenbedingungen – unzureichend!

• Unzureichende gesundheitspolitische sowie medizinische Anstrengungen zur
  Vermeidung von Pflegebedürftigkeit

• In existierenden Konzepten wie „MORE“ (patientenaufsuchende Reha-
  Modalität) oder „BAR“ (indikationsspezifische Rahmenregelung der
  Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation e.V. ) fehlen wichtige
  Strukturkomponenten:

   •   Care - und Case- Management
   •   Transsektoriale Versorgungstiefe
   •   Integration in einer professionellen Netzstruktur
   •   Einbindung in eine aktivierende Pflege
   •   Unterstützung und Unterweisung der Caregiver

Die aktuellen Rahmenbedingungen – unzureichend!

•   Bislang unzureichende Modalitäten in der Begutachtung des MDK
    zur Einschätzung der Pflegestufen sowie der Genehmigung
    geriatrischer Rehabilitation

•   Unklare finanzielle Verantwortlichkeit der Kostenübernahme
    zwischen Kranken- und Pflegeversicherung

•   Völlig unzureichende gesetzliche Verankerung von AGR in SGB

•   AGR ist keine Kassenleistung, somit besteht keine definierte
    Finanzierungsgrundlage

Empfehlungen des Sachverständigenrats
                                     ( Gutachten 2014 )

Entwicklung zukünftiger Versorgungskonzepte: angepasst, integrativ, mit
zugehenden, d. h. mobilen Strukturen sowie koordinierter Zugang von der
Akutversorgung in die Rehabilitation und von dort in die ambulante Nachsorge.
(Gutachten 2014, Kap. 4.4, S.315 )

"Ziel ist der Aufbau eines kontinuierlichen, ineinandergreifenden Versorgungsprozesses
mit bedarfsgerechten Leistungen, kurzen Übergangszeiten sowie umfassender Vor- und
Nachinformation und langfristiger Verstetigung eingeübter Lebensstiländerungen im
Alltag." ..."Im weiteren zählen hierzu außerdem Gestaltungen des Case Management
oder des Überleitungsmanagement." (ibid : § 412, S. 315)

 "Besonders für Patienten, die Schwerpunktzentren für AGR aus welchen Gründen auch immer
nicht aufsuchen können,...kommt darüber hinaus die mobile Reha- bei der ein interdisziplinäres
Team unter ärztlicher Leitung zum Patienten nach Hause kommt und vor Ort ambulante
Leistungen erbringt- als Alternative in Betracht. Die mobile Reha stellt eine innovative Form der
sozialraumorientierten Teilhabersicherung dar. Der Anspruch auf sie sollte vom Gesetzgeber
konkretisiert und der Ausbau von Angeboten gefördert werden." ( ibid § 427, S. 329 )

Interdisziplinäres Konzept der
          Ambulanten Geriatrischen Rehabilitation

•   Innovatives, multimodales Strukturkonzept zur zukünftigen geriatrischen
    Versorgung in Ergänzung zur bisherigen geriatrischen Basisversorgung

•   Errichtung flächendeckender geriatrischer Schwerpunktpraxen für AGR

•   Bildung geriatrischer Netzwerke mit geeigneten Partnern

•   Anschlussfähigkeit an jede hausärztliche Versorgungspraxis

•   Konzept mit stufenweisem Vorgehen, abgestuft in der primären und
    sekundären Grundversorgung:

    •   bedarfsgerecht, patientenorientiert, wohnortnah, mobil aufsuchend

    •   Betonung auf Langfristigkeit und Nachhaltigkeit in der Versorgung.
        Schaffung von sozialer Teilhabe, medizinischer Gleichbehandlung

Interdisziplinäres Konzept der
          Ambulanten Geriatrischen Rehabilitation

• ressourcenschonend

• edukative Elemente für Caregiver

• Kleinteiligkeit im Umfang

• minimales Versorgungskonzept

• nahtloser Übergang an den ambulant- stationären Sektorengrenzen,

• ganzheitliche Herangehensweise mit Wahrung humanitärer Werte und
  teilhabeermöglichend

• Konsiliartätigkeit: spezielle Assessments zur Beantwortung der gestellten Fragen
  mit eventueller Beratung und Einleitung von AGR
• Monitoring von Polypharmazie, Pflegebedürftigkeit, Pflege

• kontinuierliche Evaluation des Rehaprozesses sowie Case- und Care- Management
  im Reha- Team

Interdisziplinäres Konzept der
            Ambulanten Geriatrischen Rehabilitation

Vorteile

•   Hohe Steigerung der Effektivität medizinischer Therapie im Vergleich zu anderen
    kombinierten Therapieformen durch konsequente gleichzeitige Anwendung von
    medikamentösen und nicht-medikamentösen (funktionalen) Therapieformen im
    interdisziplinären Reha- Team mit qualitätssichernden Maßnahmen

•   nachhaltige Verbesserung der Lebensqualität und Autonomie

•   Vermeidung von unnötigen und kostenintensiven Allokationen

Nachteile

•   Steigerung von Kosten für vermehrten Einsatz von Heilmitteln

•   Höhere Investitionskosten bei der Errichtung von Zentren für AGR

•   Höhere Kosten für PIM und interdisziplinäre Team- Arbeit

•   Konzept AGR wegen unzureichender bzw. fehlender Finanzierung:
    nicht ausbaufähig !

Voraussetzungen für das
       Hausärztliche Versorgungs-Zentrum (HVZ)

• Transsektoriales professionelles Schnittstellenmanagement
   ( PIM- PEM- Achse )

• Anpassung auf lokoregional unterschiedliche Versorgungsdichte zur
  Versorgungssicherung

• Implementierung bzw. Ausbau der Versorgungsbreite in der ganzheitlichen
  Versorgung geriatrischer und weiterer komplex Erkrankten ( z.B.: Chroniker,
  onkologische und schwerbehinderte Patienten )

• Ausbau der Versorgungstiefe durch höhere, strukturell gesicherte
  Professionalität ( nicht zu verwechseln mit Spezialisierung )

• Gesicherte Finanzierung und solide gesetzliche Rahmenbedingungen des
  deutlich erweiterten Behandlungsauftrages seitens der Gesundheitspolitik

Konzept des
      Hausärztlichen Versorgungs-Zentrums (HVZ)

• Ein innovatives Konzept der Zukunft zur Zentralisierung
  medizinischer Versorgungsangebote im ambulanten hausärztlichen
  Bereich mit dem Ziel:

• Effiziente und insgesamt leistungsfähigere Strukturen auf hohem
  Qualitätsniveau zu generieren

• Weiterentwicklung der hausärztlichen und pflegerischen
  wohnortnahen Basisversorgung dar, die dringend notwendig
  geworden ist durch:

      massive Veränderungen der demographischen sowie
sozioökonomischer Parameter bzw. Krankheits- und
Behandlungsspektren

Lokales Gesundheitszentrum

Einbindung angestellter                                              Stationäre Einrichtungen
        Ärzte                                                          mit Professionellem
                                                                    Entlassungs- Management
                                                       t elle   n             -PEM-
                                                it t s
                                            Schn
           HVZ mit AGR
              -PIM-
          mit Satellitenpraxen                                         Fachärzte, MFZ..

  Telemedizin              Weitere Akteure
                                                                            Heime
                     •    Versicherungen
                     •    Ehrenamtliche Helfer
                     •    Psychosoziale
                          Einrichtungen
                     •    Tagesstätten
                     •    Behindertensport
                     •    u.a.

Quelle: Der Allgemeinarzt, 2016; 38 (6) Seite 30-32

Modulares Strukturschema des HVZ

Modul 1    Allgemeine Hausarztmedizin
Modul 2    DMP (Disease Management Programme)
           Reha-Sport, Ernährungsberatung, spezielle Schulungen

Modul 3    Chronikerversorgung
           Soweit nicht in Modul 2; Einsatz VERAH, homecare, Tele-
           nursing/ -medizin- matik; spezielle Beratungs- und
           Behandlungsprogramme
Modul 4    Geriatrie, AGR
           Interdisziplinäre Assessements; care- und case-
           management, Angehörigenberatung/ -schulung; GIA, etc.
Modul 5    Kontinuierliche Patientenbetreuung in Heimen
           Assessements zur genauen Bedarfsermittlung für den
           Einsatz weiterer Moduleinheiten; langfristiges care-
           management mit Qualitätssicherung
Modul 6    Notfallversorgung

Modulares Strukturschema des HVZ

Modul 7     Prävention, Gesundheitsförderung
            Prävention von drohender Pflegebedürftigkeit, Kooperation
            mit kommunalen Angeboten von Präventionsprogrammen
            oder kulturellen oder Freizeitveranstaltungen, Seniorensport
Modul 8     Onkologie, Palliativmedizin, SAPV
            Spezielle Angebote wie psychologische oder
            psychotherapeutische Beratung, patientenorientierter und
            ganzheitlicher Ansatz unter Einbezug von weiterer Module,
            transsektoriale Kooperation mit externen Akteuren
Modul 9     Ambulante homecare
            S.a. Modul 4: Assessementverfahren, Networking mit
            regionalem Pflegedienst, Monitoring der Pflege, Beratung
            bzw. Schulung der Caregiver (z.B. TanDem:
            standardisiertes Schulungsprogramm für Angehörige von
            dementen Patienten), Management von Kurzzeitpflege, etc.
Modul xy    Frei wählbare Einheit in modo HVZ

Allgemeine
                                   M1
Modulares Strukturschema des HVZ          Hausarztmedizin

                                   M2           DMP

                                             Chroniker-
                1                  M3
                                             versorgung
       xy                2
                                   M4      Geriatrie, AGR

                                            Patientenbe-
   9                               M5
                             3            treuung im Heim
               Praxis-
              Internes             M6     Notfallversorgung
            Management
                -PIM-                        Prävention,
  8                          4     M7       Gesundheits-
                                              förderung

                                   M8     Onkologie, SAPV

        7                5                   Ambulante
                6                  M9
                                             homecare

                                           Frei wählbare
                                   M xy
                                           Einheit je HVZ

Strukturvorteile des
       Hausärztlichen Versorgungs-Zentrums (HVZ)

•   Durch Zusammenlegung von Einzel-/ Gruppen-Praxen ergeben sich u.a.
    medizinische und ökonomische Vorteile

•   Möglichkeit der Integration von AGR als Modul

•   Attraktive Integration von Assistenzärzten mit flexibler Arbeitsgestaltung

•   Innerbetriebliche Zuordnungsmöglichkeiten von Ärzten zu einzelnen Modulen
    schafft höhere Versorgungstiefe durch Professionalität

•   schafft hohe Versorgungsbreite (lokoregionale Variabilität)

•   Vernetzungsmöglichkeiten: Fachärzte, kooperierende Heil- und
    Hilfsmittelberufe, vernetzte Pflegedienste, Fahrdienste, SAPV,
    Präventionsprogramme, Senioren- und Rehasport, Gesundheitliche Reha,
    Behindertensport, Ernährungsberatung, kulturelle Events, etc.

Finanzierung des
     Hausärztlichen Versorgungs-Zentrums (HVZ)

• Finanzierung aufgrund der derzeitig gültigen Gesetzesgrundlage
  der kassenärztlichen Abrechunung ( EBM )

• Finanzierungskonstruktion wie in den selektiven
  Versorgungsverträgen, allerdings nicht wie bisher mit 5
  unterschiedlichen Formationen, sondern in einer
  kassenübergreifenden, einheitlichen Form

• Der Sachverständigenrat schlägt als Novum wahlweise eine
  populationsbezogene Capitation vor

• Ggfs. Komplexvergütung für sektorenübergreifende Tätigkeiten
  (§ 413, Sondergutachten 2014 )

Qualitätsmanagement und -sicherung des
       Hausärztlichen Versorgungs-Zentrums (HVZ)

•   spezielles Anforderungsprofil für Teammitglieder

•   feste Kooperationsregeln

•   regelmäßige Teambesprechungen, Fallkonferenzen

•   Fortbildungsveranstaltungen, Qualitätszirkel,

•   mögliches regionales "Weiterbildungskolleg"

•   überregional organisiertes Qualitätsmanagement

•   betriebswirtschaftliches Coaching; mehrdimensionale Evaluationen

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