C. DIFFICILE - TODESFALLSTATISTIK VERSUS - UMSETZUNG DER IFSG-MELDEPFLICHT IN MÜNCHEN UND NÜRNBERG - TODESFALLSTATISTIK VERSUS UMSETZUNG DER ...
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C. difficile - Todesfallstatistik versus
Umsetzung der IfSG-Meldepflicht
in München und Nürnberg
7. Hygienetag der KVB
21.04.2018
Sabine Gleich, Alice Schaffer, Cam-Hong Mai, Sylvia Schick, Bertrand HirlCDI – eine unterschätzte Erkrankung
oder
Die Bedeutung epidemiologischer DatenC. difficile – Mikrobiologie und Diagnostik 1935: Erstbeschreibung grampositiver sporenbildender Bakterien in der Darmflora gesunder Neugeborener 1977: Zusammenhang toxinbildender CDI mit einer pseudomembranösen AB-assoziierten Kolitis Bei jeder Diarrhoe unter Antibiotikatherapie und bei nosokomialer Diarrhoe (>72 Stunden nach Krankenhausaufnahme) Ausschluss CDI Zweistufiger Diagnostikalgorithmus: • GDH-Screening Bestätigungstest Toxinnachweis • Toxigene anaerobe Kultur • PCR, wenn GDH positiv und toxinnegativ Hall IC et al: Intestinal flora in newborn infants with description of a new pathogenic anaerobe Bacillus difficilis. Am J Dis Child 1935;49:390-392 Bartlett JG et al: Clindamycin-associated colitis due to a toxinproducing species of clostridium in hamsters. J Infect Dis 1977;136:701-05 Surawicz CM et al: Guidelines für diagnosis, treatment and prevention of Clostridium difficile infections. Am J Gastroenterol 2013: 108:478-98
C. difficile – Risikofaktoren Erkrankung • vorausgegangene Antibiotikatherapie in den letzten 4-6 Wochen, v.a. Clindamycin, Chinolone, Cephalosporine, Amoxicillin-Clavulansäure • Personen > 65 Jahre, Häufigkeitsgipfel >79 Jahre (15 Erkrankungen/100.000 Einwohner) • Geschlechterverhältnis weitgehend ausgeglichen • Immunsuppression (Kortikosteroideinnahme, Chemotherapie, Immundefekte) • langfristige PPI-Gabe • Komorbiditäten (Niereninsuffizienz) • Bewohner stationärer Pflegeeinrichtungen • Stationärer Aufenthalt im Krankenhaus Robert Koch-Institut: Schwer verlaufende Clostridium-difficile-Infektionen: IfSG-Surveillancedaten von 2013. Epid Bull 2014; 27:233-237 Lübbert C et al: Clostridium-difficile-Infektion. Leitliniengerechte Diagnostik- und Behandlungsoptionen. Dtsch Arztebl Int 2014;111:723-31 Garg S et al: Epidemiology of clostridium difficile-associated Disease (CDAD): a shift from hospital-aquiredinfection to long-term care faciity- Based infection. Dig Dis Sci 2013;58:3407-12 Anand et al: Clostridium difficile Infection Associated with Antineoplastic Chemotherapy: A Review. Clin Infect Dis 1993; 17(1):109-113 Blot E et al: Outbreak of Clostridium difficile-related diarrhea in an adult oncology unit:risk factors and microbiological characteristics. J Hosp Infect 2003;53-83):187-192 Bauer MP et al: Clostridium difficile infection in Europe: a hospital based survey. Lancet 2011; 377:63-73 Arvand M et al: High prevalence of Clostridium difficile Colonization among Nursing Home Residents in Hesse, Germany. Plos one 2012;7(1) Mitchell BG et al: Risk of organism acquisition from prior room occupants: a systematic review and meta-analysis. J Hosp Infect 2015;91:211- 217
C. difficile - Klinisches Spektrum Asymptomatische Kolonisation CDI = symptomatische Infektion • leichte Mukosairritation • wässrig-breiige Diarrhoe mit typischem Geruch • pseudomembranöse Kolitis, typisches endoskopisches Bild (Sigma, Rektum) • Stuhlfrequenz >10/Tag, Exsikkose • häufig subfebrile Temperaturen • komplizierter Verlauf mit Ileus, toxischem Megakolon, Perforation, Sepsis, Tod Rezidiv 20%, 2-6 Wochen nach Ersttherapie Lübbert C et al: Clostridium-difficile-Infektion. Leitliniengerechte Diagnostik- und Behandlungsoptionen. Dtsch Arztebl Int 2014;111:723-31 Arvand M et al: Schwer verlaufende Clostridium-difficile-Infektionen in Hessen 2008-2009. Dtsch med Wochenschr 2010;135(40):1963-1967 Lo Vecchio A et al: Clostridium difficile: an update on epidemiology, risk factors, and therapeutic options. Curr Opin Gastroenterol 2012; 28:1-9 Chakra CN et al: Risk factors for Recurrence, Complications an Mortality in Clostridium difficile Infection: A Systematic Review. Plos One 2014: 9(6)
C. difficile – schwerer Verlauf, Tod Ungünstige Prognosefaktoren: • Verschwinden Kolonperistaltik/Ileus • extreme Leukozytose • hohes Fieber • Kreatininanstieg, akutes Nierenversagen • niedriger Serumalbuminspiegel • sehr hohes Alter • Kortikosteroidtherapie Komplizierte CDI: 3-6% Sterblichkeit: 3-14% Chakra CN et al: Risk factors for Recurrence, Complications an Mortality in Clostridium difficile Infection: A Systematic Review. Plos One 2014: 9(6) Bauer MP et al: Renal Failure and Leukocytosis Are Predictors of a Complicated Course of Clostridium difficile Infection if Measured on Day of diagnosis. CID 2012;:55 (Suppl2):5149-5153 Kara JA et al: A review of mortality due to Clostridium difficile infection. J Infect 2010;61(1):1-8 Bloomfield MG et al: Risk factors für mortality in Clostridium difficile infetion in the general hospital population: a systematic review. J Hosp Infect 2012; 82:1-12
C. difficile – Epidemiologische Daten D 2. Nationale Prävalenzstudie, Daten 2011, 132 Krankenhäuser CDI vierthäufigste nosokomiale Infektion mit 6,4% Deutsche nationale Punkt-Prävalenzerhebung zu nosokomialen Infektionen und Antibiotikaanwendung (PPS), Daten 2016, 218 Krankenhäuser CDI vierthäufigste nosokomiale Infektion mit 10,0% Statistisches Bundesamt, 2015 Zahl der Krankenhausfälle durch infektiöse Darmerkrankungen seit 2000 um 108% gestiegen, führend C.difficile Behnke M et al: Nosokomiale Infektionen und Antibiotikaanwendung Zweite nationale Prävalenzstudie in Deutschand .Dtsch Arzteblatt Int 2013;110(38):627-33 Abrufbar unter http://www.nrz-hygiene.de/fileadmin/nrz/download/pps2016/PPS_2016_Abschlussbericht_20.07.2017.pdf Statistisches Bundesamt, abrufbar unter www.destatis.de
C. difficile - epidemiologische Daten D und M NRZ, Modul CDAD, Daten 2015, 415 Krankenhäuser Gesamtprävalenz: 0,5% Prävalenz bei Aufnahme: 0,22% Inzidenzdichte nosokomialer Fälle*: 0,41 Inzidenzdichte schwerer Fälle*: 0,04 *Inzidenzdichte = Fälle bezogen auf 1000 Patiententage MRE und C. difficile in Münchner Akutkliniken, Daten 2012, 37 Krankenhäuser Erhebung aus klinischen Routinedaten, Punktprävalenzstudie, Prävalenz 1,66% • konservative Stationen 2,35% • operative Stationen 0,76% • ITS 2,6% abrufbar unter www.nrz.hygiene.de/surveillance/kiss/cdad-kiss/ Hübner et al: Multiresistente Erreger (MRE) und C.difficile in Münchner Akutkliniken Ergebnisse einer Punktprävalenzuntersuchung aus klinischen Routinedaten. Bundesgesundheitsblatt 2015;(58):1306-1313
C. difficile - Meldepflichten
Meldetatbestände - Arztmeldung
§ 6 Abs.1 IfSG: schwer verlaufende Fälle
Aufnahme in eine med. Einrichtung zur Behandlung einer ambulant
erworbenen Erkrankung
Aufnahme oder Verlegung auf ITS
Chirurgischer Eingriff aufgrund Megakolon, Darmperforation, therapie-
refraktärer Kolitis
Tod innerhalb von 30 Tagen (direkte Todesursache, beitragend)
§ 6 Abs.3 IfSG: nosokomiale Ausbrüche
2 Fälle in epidemiologischem Zusammenhang
Verordnung zur Anpassung der Meldepflichten nach dem Infektionsschutzgesetz an die epidemische Lage
(IfSG-Meldepflicht-Anpassungsverordnung), abrufbar unter www.gesetze-im-internet-de
Robert Koch-Institut: IfSG-Meldepflicht-Anpassungsverordnung. Epid Bull 2016;16:135
Robert Koch-Institut: Falldefinitonen des Robert Koch-Institutes zur Übermittlung von Erkrankungs- und Todesfällen und Nachweisen
von Krankheitserregern. 2016, abrufbar unter www.rki.deC. difficile - Meldepflichten
Meldetatbestände - Arztmeldung
§ 6 Abs.1 IfSG: schwer verlaufende Fälle
Aufnahme in eine med. Einrichtung zur Behandlung einer ambulant
erworbenen Erkrankung
Aufnahme oder Verlegung auf ITS
Chirurgischer Eingriff aufgrund Megakolon, Darmperforation, therapie-
refraktärer Kolitis
Tod innerhalb von 30 Tagen (direkte Todesursache, beitragend)
§ 6 Abs.3 IfSG: nosokomiale Ausbrüche
2 Fälle in epidemiologischem Zusammenhang
Verordnung zur Anpassung der Meldepflichten nach dem Infektionsschutzgesetz an die epidemische Lage
(IfSG-Meldepflicht-Anpassungsverordnung), abrufbar unter www.gesetze-im-internet-de
Robert Koch-Institut: IfSG-Meldepflicht-Anpassungsverordnung. Epid Bull 2016;16:135
Robert Koch-Institut: Falldefinitonen des Robert Koch-Institutes zur Übermittlung von Erkrankungs- und Todesfällen und Nachweisen
von Krankheitserregern. 2016, abrufbar unter www.rki.deC. difficile - Meldepflichten Ordnungswidrigkeitentatbestände – unterlassene Meldung § 73 Abs.1 IfSG: ordnungswidrig handelt, wer Meldung nicht, nicht richtig, nicht vollständig, nicht in der vorgeschriebenen Weise oder nicht rechtzeitig macht Bußgeld bis 2.500€ möglich
C. difficile assoziierte Todesfälle D 2013-2015
Statistisches Bundesamt 2013-2015
Jahr Todesfälle Todesfälle Anteil
gesamt C. difficile
2013 893.825 2.597 0,29%
2014 886.356 2.499 0,28%
2015 Ø Ø Ø
Statistisches Bundesamt, abrufbar unter www.destatis.deC. difficile assoziierte Todesfälle Bayern 2013-2015
Bayerisches Landesamt für Statistik 2013-2015
Jahr Todesfälle Todesfälle Anteil
gesamt C. difficile
2013 126.903 400 0,32%
2014 124.129 323 0,22%
2015 133.536 445 0,33%
Bayerisches Landesamt für Statistik, Sachgebiet 41 „Bevölkerung, Kompetenzzentrum Demographie“,
schriftliche MitteilungC. difficile assoziierte Todesfälle in M und N – Studie 2016 Hintergrund: Änderung des IfSG zum 1.5.2016 Abwicklung der Meldepflichten krankenhaushygienisch relevanter Erreger über IHM • MRSA • 4-MRGN Carbapenemasebildner • C. difficile Fragestellungen: Umsetzung der Meldepflicht? Epidemiologische Situation in den größten Städten Bayerns? Charakteristika der Verstorbenen? Info: Sichtung und Archivierung aller Todesbescheinigungen (TBs) der Verstorbenen im GA (Art. 3a BestG)
C. difficile assoziierte Todesfälle - Studiendesign Methodik: Sichtung aller im RGU und GA N eingegangenen TBs (01.01.2013-30.06.2016) Suchkriterien: „Clostridien…….“, pseudomembranöse Kolitis, toxisches Megakolon Standardisierte Erhebung direkter und abgeleiteter Daten anonymisierte Eingabe in excel, Auswertung mit SPSS IBM Version 23 Retrospektive Erhebung und Auswertung aller in diesem Zeitraum im RGU eingegangenen Meldungen über octoware®- bzw. in N über aesculab®- Datenbank Anmerkung: Auswertung der Daten durch Gesundheitsämter zur Erfüllung gesetzlicher Aufgaben zulässig (Art.3a BestG), kein Ethikkommissionsantrag erforderlich
C. difficile assoziierte Todesfälle M* - Ergebnisse
Jahr Anzahl TB M Anzahl (Anteil)
TB C. difficile
T
2013 13.307 124 (0,93%)
2014 13.499 105 (0,78%)
2015 13.665 114 (0,83%)
2016 6.602 48 (0,73%)
insgesamt 47.073 391 (0,83%)
*10% der bayerischen TodesbescheinigungenC. difficile assoziierte Todesfälle N* - Ergebnisse
Jahr Anzahl TB N Anzahl (Anteil)
TB C. difficile
T 2013 6.175 42 (0,68%)
2014 6.263 46 (0,73%)
2015 6.503 59 (0,91%)
2016 3.246 18 (0,55%)
insgesamt 22.187 165 (0,74%)
*5% der bayerischen TodesbescheinigungenC. difficile Meldungen- Ergebnisse
Jahr Arztmeldungen
M N
T
2013 31 18
2014 21 18
2015 16 25
2016 17 12
Σ 85 73
MW/Kalenderjahr 23 20C. difficile - Ergebnisse
München Nürnberg
Todesursächlich Kausalkette 259/391 (66%) 102/165 (62%)
(Ziffer I)
Zum Tod beitragend (Ziffer II) 132/391 (34%) 63/165 (38%)
München Nürnberg
Darmperforation Darmperforation
toxisches Megacolon toxisches Megacolon
Exsikkose Exsikkose
Akutes Nierenversagen Akutes Nierenversagen
Colitis Colitis
Sepsis Sepsis
todesursächlich todesursächlich
0,00% 10,00% 20,00% 30,00% 40,00% 50,00% 60,00% 70,00% 0,00% 10,00% 20,00% 30,00% 40,00% 50,00% 60,00% 70,00%C. difficile - Ergebnisse
Risikofaktor Antibiotikatherapie
München Nürnberg
60,00% 80,00%
70,00%
50,00%
60,00%
40,00% 50,00%
30,00% 40,00%
30,00%
20,00%
20,00%
10,00% 10,00%
0,00% 0,00%C. difficile - Ergebnisse
Risikofaktor Alter:
M: Median 85 Jahre, Spannweite 41-101 Jahre
N: Median 83 Jahre, Spannweite 50-96 Jahre
Altersgruppen:
50%
45%
40%
35%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
90 JahreC. difficile - Ergebnisse Geschlechterverteilung: Frauen M: 66,2% N: 56,4% Jahreszeitliche Verteilung:
C. difficile - Ergebnisse
Sterbeorte
München Nürnberg
90,00%
80,00% 90,00%
80,00%
70,00%
70,00%
60,00%
60,00%
50,00%
50,00%
40,00%
40,00%
30,00% 30,00%
20,00% 20,00%
10,00% 10,00%
0,00% 0,00%
Privatadresse Stationäre Krankenhaus Privatadresse Stationäre Krankenhaus
Pflegeeinrichtung PflegeeinrichtungC. difficile - Ergebnisse
Sterbeort Krankenhäuser nach Stationstyp
München Nürnberg
24%
Intensivstation Intensivstation
54% 46% 76% Allgemeinstation
AllgemeinstationC. difficile - Ergebnisse
Sterbeort Krankenhäuser nach Versorgungsstufen
München
Nürnberg
50,00%
90%
45,00%
80%
40,00%
70%
35,00%
60%
30,00%
50%
25,00%
40%
20,00%
30%
15,00%
20%
10,00%
10%
5,00%
0,00% 0%C. difficile - Ergebnisse
Risikofaktor PPI Gabe
München Nürnberg
Intensivmedizinische Therapie 150 (38,4%) 40 (24,2%)
Ulcus ventriculi/duodeni 12 (3,1%) 7 (4,2%)
Risikofaktor Immunsuppression: Kortikosteroideinnahme,
Chemotherapie, Immundefekte
München Nürnberg
alk. Leberzirrhose alk. Leberzirrhose
AlkoholKH AlkoholKH
rheumatoide Arthritis, Kollagenose rheumatoide Arthritis, Kollagenose
Diabetes mellitus Diabetes mellitus
Bösartige Neubildungen Bösartige Neubildungen
COPD COPD
0,00% 5,00% 10,00% 15,00% 20,00% 0,00% 5,00% 10,00% 15,00% 20,00%C. difficile - Ergebnisse Risikofaktor Niereninsuffizienz Chronische Niereninsuffizienz 98 (25,1%) 31 (18,8%) Vorbestehende Dialyse 13 (3,3%) 8 (4,8%) Weitere Risikofaktoren Anzahl Begleiterkrankungen 0-6, Median 2 0-5, Median 2 Leben in stationärer Pflegeeinrichtung 130 (33%) 50 (30,3%) Sonstiges Rezidiv 25 (6,4%) 5 (3%) Aufnahme mit Diarrhoe in Klinik 21 (5,4%) 8 (4,8%)
C. difficile Meldungen – wie ging es weiter? München Publikation in den mäa München Anschreiben Ärzte, wenn auffällige TB und keine Meldung Nürnberg Bitte um Nachmeldung
C. difficile Meldungen – wie ging es weiter?
München Publikation in den mäa
Anschreiben Ärzte, wenn auffällige TB und keine Meldung
Bitte um Nachmeldung
Jahr Arztmeldungen
M N
2017 141 41
Steigerungsrate 6fach 2fachC. difficile Meldungen 2017 – Meldetatbestände M
C. difficile Meldungen 2017 – Meldetatbestände N
C. difficile Meldungen 2017 – wer meldet? Klinikärzte ? Niedergelassene Ärzte ?
C. difficile Meldungen 2017 – wer meldet? Klinikärzte 139 Meldungen Niedergelassene Ärzte 2 Meldungen
C. difficile assoziierte Todesfälle - Diskussion Es können aus den beiden größten kommunalen Gesundheitsämtern Bayerns Daten vorgelegt werden zu • C. difficile assoziierten Todesfällen • zum Meldeverhalten • zu den Charakteristika verstorbener Patienten Überraschende Übereinstimmung der Daten in beiden Großstädten Eindeutig zu niedrige Meldezahlen, im Verlauf Anstieg (ansteigende Inzidenzen? Besseres Meldeverhalten?) Größtenteils Verifizierung der in der Literatur genannten Risikofaktoren für Erkrankung und schweren Verlauf
C. difficile assoziierte Todesfälle - Diskussion Unterschiede: Höhere Prävalenz als bei den statistischen Ämtern (Methode, Anzahl medizinischer Einrichtungen im Stadtgebiet, Anzahl ITS) Hoher Anteil an intensivmedizinischer Behandlung wie in Literatur beschrieben Unterschiedliche Verteilung auf die Krankenhäuser nach Versorgungsstufen (Sicherstellung der Patientenversorgung, unterschiedliches Patientenkollektiv, Diagnostik….) Höherer Diagnostikanteil in Kliniken als im niedergelassenen Bereich Überwiegender Teil der Meldungen aus Kliniken
C. difficile assoziierte Todesfälle - Diskussion
Limitationen unserer Studie:
• Retrospektive Erhebung
• Datenquelle ausschließlich Angabe in TBs, Vollständigkeit?? Bei unvollständigem
Eintrag in TB falsch zu niedrige Zahlen
• Keine Patientenunterlagen (Antibiotikagabe? Welche? Begleitmedikation? Dauer
des Krankenhausaufenthaltes? Durchführung der erforderlichen Diagnostik?)
• Keine Differenzierung in mitgebracht/nosokomial möglich
• Keine Isolate, keine Infos zu Ribotypen
• Anzahl der Erkrankten im Untersuchungszeitraum nicht bekannt „kein Nenner“
keine Berechnung von Prävalenzen, RisikofaktorenC. difficile assoziierte Todesfälle - Fazit • Ernstzunehmende Erkrankung, Assoziation zu knapp einem Prozent der Münchner Todesfälle • Erkrankung v.a. des sehr hohen Alters bei bestehenden Risikofaktoren • Erhebliche Unterschätzung der Häufigkeit und der Bedeutung Erforderlich: Information der behandelnden Ärzte in Klinik und Praxis zur bestehenden Meldepflicht (Daten zur Epidemiologie)
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