Psychotherape bei schizophrenen Störungen State of the Art: Empfehlungen der NICE-Guideline Schizophrenia Stefan Klingberg
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Psychotherape bei schizophrenen Störungen
State of the Art:
Empfehlungen der NICE
NICE-Guideline
Guideline Schizophrenia
Stefan Klingberg
Berlin, 18
Berlin 18.04.2012
04 2012
Symposium der Bundespsychotherapeutenkammer
Gute Praxis psychotherapeutische Versorgung: Psychosen
stefan.klingberg@med.uni-tuebingen.de Universitätsklinik für Psychiatrie und
Psychotherapie Tübingen
Psychotherapie,Klingberg: Empfehlungen der NICE-Guideline Schizophrenia Prof. Dr. Klingberg
Evidenzbasierte Behandlungsleitlinien
zur Schizophrenie
● DGPPN, 2006
DGPPN
● APA, 2004 (mit „guideline watch“ aus 2009)
● PORT 2009 („Schizophrenia
( Schizophrenia Patient Outcomes
Research Team, Schiz. Bull. 36, 94-103 )
● NICE 2009
(auch rezipiert u.a. in den Niederlanden und Italien)
● Viele weitere: Kanada,
Kanada Australien/Neuseeland,
Australien/Neuseeland
Schottland
● Leitlinienvergleich: Gaebel et al., 2005
((Br J Psychiat,
y 187, 248))
2Klingberg: Empfehlungen der NICE-Guideline Schizophrenia Prof. Dr. Klingberg
NICE G id li
NICE-Guideline
● Gesundheitspolitische
Bedeutung im staatlichen
Gesundheitssystem
G ßb it
Großbritanniens
i
● Internationale Akzeptanz als
„beste“ Leitlinie auf der Basis
umfassender
Entwicklungsarbeit
● Sprachliche Umsetzung der
Empfehlungsstärke, keine
Graduierung nach A, B,
GCP…
GCP
● www.nice.org.uk/CG82
ce o g u /CG8
3Klingberg: Empfehlungen der NICE-Guideline Schizophrenia Prof. Dr. Klingberg
Strukturierung I:
Behandlungsphasen
● Initiating treatment (first episode)
– Early referral
– Early intervention services
– Medication
● Treating
g the acute episode
p „Consider community
mental
t l health
h lth teams
t
– Service level intervention
alongside other community
– Medication based teams as a way of
– Psychological intervention providing services for
● Promoting recovery people with schizophrenia)“
– Service
S i llevell iintervention
t ti
– Medication
– Psychological intervention
4Klingberg: Empfehlungen der NICE-Guideline Schizophrenia Prof. Dr. Klingberg
Strukturierung II:
Behandlungsziele
NICE definierte als zu berücksichtigende Zielkriterien:
● Suizidalität
● Symptomatik (Positiv
(Positiv- und Negativ-Symptomatik),
Negativ Symptomatik)
● Rückfallraten
● psychosoziales
h i l F Funktionsniveau
kti i
● Medikamenten-Compliance
● Krankheitseinsicht
K kh it i i ht
● Lebensqualität
● Studienabbruch
St di bb h
● unerwünschte Ereignisse
5Klingberg: Empfehlungen der NICE-Guideline Schizophrenia Prof. Dr. Klingberg
Strukturierung III:
Psychotherapeutische Verfahren
Es finden sich Ausführungen zu:
● Kognitive Verhaltenstherapie
● Familienintervention
● „Arts-Therapy“
● Psychoedukation
P h d k ti
● Psychodynamische Therapie
● Kognitive
K iti R Remediation
di ti
● Training sozialer Fertigkeiten
● Supportive
S ti Th
Therapie
i
● „Adherence Therapy“
6Klingberg: Empfehlungen der NICE-Guideline Schizophrenia Prof. Dr. Klingberg
NICE G id li
NICE-Guideline
7Klingberg: Empfehlungen der NICE-Guideline Schizophrenia Prof. Dr. Klingberg
Cognitive Behavioural Therapy
Definition
„CBT
CBT was defined as a discrete psychological intervention where service
users:
● establish links between their thoughts,
g feelings
g or actions with
respect to the current or past symptoms, and/or functioning, and
● re-evaluate their perceptions, beliefs or reasoning in relation to the
target symptoms
symptoms.
In addition, a further component of the intervention should involve
the following:
service users monitoring their own thoughts, feelings or behaviours
with respect to the symptom or recurrence of symptoms, and/or
p
promotion of alternative ways
y of coping
p g with the target
g symptom,
y p and/or
reduction of distress, and/or
improvement of functioning.“
8Klingberg: Empfehlungen der NICE-Guideline Schizophrenia Prof. Dr. Klingberg
CBTp –
C
Cognitive Behavioral
h l Therapy
h for
f psychosis
h
Wykes et al. (2008)
9Klingberg: Empfehlungen der NICE-Guideline Schizophrenia Prof. Dr. Klingberg
Cognitive Behavioural Therapy
Evidence and Recommendation
● „The
The systematic review of economic evidence showed that provision
of CBT to people with schizophrenia in the UK improved clinical
outcomes at no additional cost.“
● „Both the consistency with which CBT was shown to be effective
across multiple critical outcomes and the potential net cost-savings
to the NHS support the previous recommendations regarding g g the
provision of CBT to people with schizophrenia.“
● „Offer cognitive behavioural therapy (CBT) to all people with
schizophrenia This can be started either during the acute phase or
schizophrenia.
later, including in inpatient settings.“
● „Offer CBT to assist in promoting recovery in people with persisting
positive and negative symptoms and for people in remission. Deliver
CBT as described in recommendation.“
● „CBT sshould
„C delivered
ou d be de e ed oon a oone-to-one basiss over
e to o e bas o e at least
east 16
6
planned sessions“
10Klingberg: Empfehlungen der NICE-Guideline Schizophrenia Prof. Dr. Klingberg
Family Intervention
Definition
„Family
Family intervention was defined as discrete psychological
interventions where:
family sessions have a specific supportive,
supportive educational or
treatment function and contain at least one of the following
components:t
● problem solving/crisis management work, or
● intervention
i t ti with
ith th
the id
identified
tifi d service
i user.““
11Klingberg: Empfehlungen der NICE-Guideline Schizophrenia Prof. Dr. Klingberg Familien- intervention Pharoa et al. (2004) 12
Klingberg: Empfehlungen der NICE-Guideline Schizophrenia Prof. Dr. Klingberg
Family Intervention
Evidence and Recommendation
„In
In 32 RCTs including 2429 participants
participants, there was robust
and consistent evidence for the efficacy of family intervention.
When compared with standard care or any other control control,
there was a reduction in the risk of relapse with numbers
needed
d d tto ttreatt (NNTs)
(NNT ) off 4 (95% CICIs 3
3.23
23 tto 5
5.88)
88) att th
the endd
of treatment and 6 (95% CIs 3.85 to 9.09) up to 12 months
f ll i ttreatment.
following t t In
I addition,
dditi family
f il intervention
i t ti alsol
reduced hospital admission during treatment and the severity
off symptoms
t both
b th during
d i and d up tto 24 months
th ffollowing
ll i th the
intervention.“
13Klingberg: Empfehlungen der NICE-Guideline Schizophrenia Prof. Dr. Klingberg
Family Intervention
Treatment of acute episode
„Offer
Offer family intervention to all families of people with schizophrenia who
live with or are in close contact with the service user. This can be started
either duringg the acute pphase26 or later, including g in inpatient
p settings.
g
Family intervention should:
● include the person with schizophrenia if practical
● be carried out for between 3 months and 1 year
● include at least ten planned sessions
● take account of the whole family’s
family s preference for either single-family
intervention or multi-family group intervention
● take account of the relationship between the main carer and the
person with schizophrenia
● have a specific supportive, educational or treatment function and
include
c ude negotiated
egot ated problem
p ob e so solving
goor ccrisis
s s management
a age e t work.“
o
14Klingberg: Empfehlungen der NICE-Guideline Schizophrenia Prof. Dr. Klingberg
Family Intervention
Promoting recovery
„Offer
Offer family intervention to families of people with
schizophrenia who live with or are in close contact with the
service user
user. Deliver family intervention as described in
Recommendation.
F il iintervention
Family t ti may b be particularly
ti l l useful f l ffor ffamilies
ili off
people with schizophrenia who have:
● recently tl relapsed
l d or are att risk
i k off relapse
l
● persisting symptoms.“
15Klingberg: Empfehlungen der NICE-Guideline Schizophrenia Prof. Dr. Klingberg
NICE-Guideline –
Empfehlung zur Psychotherapie
16Klingberg: Empfehlungen der NICE-Guideline Schizophrenia Prof. Dr. Klingberg
NICE G id li
NICE-Guideline
17Rückfälle durch Psychotherapie verhindern? Prof. Dr. Klingberg
Psychotherapeutische
y p Behandlung
g schizophrener
p Störungen
g
– Tübinger Behandlungsprogramm
Behand
Behand- Dauer Patienten Angehörige
lungsphase
Stat. Akutbe- Nach
handlungg Bedarf
Stationäre Konzipiert auf • Psychoedukation (16x) Zu Beginn und Ende:
Stabilisie- 8 • Sozial-emotionales Training Familien-gespräch
rungsphase
g p Wochen (16x, Kommunikation,
–
Abweichung Emotionswahr-nehmung in Angehörigengruppe
möglich, z.B. standardisierten Situationen) (4x, analog zu
TK oder
Nachstatio- • Sozialtherapeutische Gruppe (8x, Psychoedukation der
näre
ä
Behandlung
Fertigkeitentraining zu Arbeit, Patienten)
Wohnen, Freizeit)
Ambulante 1 Jahr Kognitiv-verhaltenstherapeutische Angebot der
Behandlung Gruppentherapie mit Problemlöse- Teilnahme an einer
training für individuelle Situationen offenen
Angehörigengruppe
18Rückfälle durch Psychotherapie verhindern? Prof. Dr. Klingberg
Rückfallverhütung
kf ll h in der
d Routineversorgung
Klingberg et al
al. 2009
19POSITIVE-Network Speaker: Prof. Dr. Stefan Klingberg
www.psychose-psychotherapieforschung.de
The POSITIVE-Study (RCT): Prof. Dr. Stefan Klingberg
Study site Tübingen Study site Frankfurt/Main Study site Düsseldorf
Prof. Dr. Stefan Klingberg Prof. Dr. Georg Wiedemann Prof. Dr. Wolfgang Wölwer
Prof. Dr. Gerhard Buchkremer Dr. Jutta Herrlich Prof. Dr. Wolfgang Gaebel
PD Dr. Andreas Wittorf Dipl.-Psych. Yane Eikenbusch Dipl.-Psych. Birgit Conradt
D Ale
Dr. Alexander
ande Rapp Di l P h Kerstin
Dipl.-Psych. K ti Platt
Pl tt Di l P h Silke
Dipl.-Psych. Silk B
Beulen
l
Hamburg
Dr. Dieter Stösser Dipl.-Psych. Astrid Herold Dipl.-Psych. Stephanie Kiszkenow
Dipl. Psych. Ute Jakobi Dipl.-Psych. Lisa Zipp Dipl.-Psych. Astrid Witt
Dipl.-Psych. Ines Lengsfeld Swantje Merker Dipl.-Psych. Katharina Drusch
Dipl.-Psych. Stephanie Sickinger Petra Pitters
Dipl.-Psych. Svenja Unsöld Essen
Düsseldorf
Study site Essen / Wuppertal Study site Bonn Study site Köln Köln
PD Dr. Bernhard Müller Prof. Dr. Michael Wagner PD Dr. Andreas Bechdolf Bonn Marburg
Prof. Dr. Gudrun Sartory Prof. Dr. Wolfgang Maier Dipl.-Psych. Anika Büch
Frankfurt
Dipl.-Psych. Sonay Bal Dr. Andrea Vogeley Dipl.-Psych. Astrid Gawronski
Dipl.-Psych. Stephanie Loos Dipl.-Psych. Julia Berning Dipl.-Psych. Jörn Güttgemanns
Dipl Psych Christian Kärgel
Dipl.-Psych. Dr Martin Landsberg
Dr. Dr Bettina Pohlmann
Dr.
Dr. Stephanie Mehl Dipl.-Psych. Anna Rotarska-Jagiela
Dipl.-Psych. Tanja Tecic
Biometry/Data Management Monitoring
Dr. Christoph Meisner Centrial GmbH, Prof. Gleiter Tübingen
Ruth Bösel
Dr. Sabine Engel
g
RCT‘s in special subgroups: Treatment of Adolescents Treatment of Elderly Patients
PD Dr. Andreas Bechdolf PD Dr. Bernard W. Müller
Prof. Dr. Gudrun Sartory
Associated Research:
Process-Outcome Research Functional Imaging Neuropsychology Health Economics Genetics
PD. Dr. Andreas Wittorf Prof. Dr. Tilo Kircher Prof. Dr. Michael Wagner Prof. Dr. Hans-Helmut König PD Dr. Rainald Mössner
Dipl. Psych. Ute Jakobi Dr. Axel Krug Dr. Martin Landsberg Dr. Alexander Konnopka
Maurice Cabanis 20POSITIVE-Studie Prof. Dr. Klingberg
POSITIVE-study:
OS d Design
Study condition CBT ST
(all patients receive Cognitive Behavioural Supportive Treatment
standard care) Therapy
patients with psychotic disorders,
Major inclusion criteria PANSS-Delusion or – Hallucination ≥ 4,
symptoms
y p p
persistent for at least 3 months
N=330
(to be included in 165 165
six study centres)
Study treatment sessions
20 20
(treatment duration 9 months)
Primary Outcome Positive Symptoms (PANSS)
at post treatment assessment
post
p treatment follow-up
p 24 month
Klingberg et al. (2010), Trials
21Prof. Dr. Klingberg
Zum Vergleich: Wirksamkeit von
atypischen
i h A Antipsychotika
i h ik vs. Pl
Placebo
b
● “All
All SGA drugs were more effective than placebo”
placebo
● pooled effect size (ES) for
– overall symptoms (primary outcome): ES=
ES=-0.51
0 51
– positive symptoms: ES=-0.48,
– negative
g symptoms:
y p ES=-0.39
– depression: ES=-0.26.
● 38 RCT’s, 7323 participants.
Leucht S
S, Arbter D
D, Engel RR
RR, Kissling W
W, Davis JM
JM. How effective are second
second-
generation antipsychotic drugs? A meta-analysis of placebo-controlled trials.
Mol Psychiatry. 2009 Apr;14(4):429-47Implementierungsproblem Prof. Dr. Klingberg
Implementierungshemmnisse
l h
● Bei den Therapeuten
– Störungsspezifische Qualifikation
– Interesse bzw. Kenntnis der Indikation
– Ausfallkosten
● Bei den Zuweisern
– Kenntnis oder Akzeptanz der Leitlinienempfehlung
– Sk
Skepsis
i gegenüber
üb PPsychotherapie
h th i
– Fehlende Kooperationsstrukturen
● Strukturen der Richtlinienpsychotherapie
– Wartelisten
– Komm-Struktur
– Schnittstelle stationär/ambulant
● Bei den Patienten
– Demoralisierung/Entmutigung/Stigmatisierungsfolgen
– Nachfrage/Motivation
g
– Symptome
24Implementierungsproblem Prof. Dr. Klingberg
Ein Problem der Wissenschaftskommunikation?
„Selbst
Selbst wenn genetische/somatische Faktoren bei der
Krankheitsentstehung und dem Verlauf eine
ausschlaggebende Rolle spielen, können
verhaltensbezogenen und neuropsychologischen
Strategien eine hohe Bedeutung bei dem Management
di
dieser Störungen
Stö zukommen.
k T
Typische
i h Beispiele
B i i l hierfür
hi fü
sind bipolare Störungen, schizophrene Psychosen oder
organische Psychosyndrome.
Psychosyndrome “
Schramm & Berger, 2011, Nervenarzt, 82:1414-1424
25Implementierungsproblem Prof. Dr. Klingberg
… und
d die
di Versorgungsrealität?
V lität?
Zielvorstellung
Psychotherapie wird erwähnt als Kunstfehler, sonst nicht
Leitliniengerechte
g Psychotherapie
y p
sollte Teil der stationären
Routineversorgung sein
Bei der Planung neuer
Versorgungskonzepte (z.B
Integrierte
Psychotherapeutische Interventionen erscheinenVersorgung)
beliebig sind
psychotherapeutische Leistungen
im empfohlenen Umfang verbindlich
vorzusehen
Aus der Patienteninformation eines süddeutschen psychiatrischen
Krankenhauses
26Implementierungsproblem Prof. Dr. Klingberg
Psychotherapie-Richtlinien
y p
§22: Indikationen zur Anwendung von Psychotherapie
(2) Psychotherapie kann neben oder nach einer somatisch ● „kognitive
kognitive Modelle
Modelle“
ärztlichen Behandlung von Krankheiten oder deren
Auswirkungen angewandt werden, wenn psychische
= psychische
Faktoren einen wesentlichen pathogenetischen Anteil daran Faktoren sind
haben und sich ein Ansatz für die Anwendung von wissenschaftlich
Psychotherapie bietet; Indikationen hierfür können nur sein: etabliert
1. Abhängigkeit von Alkohol, Drogen oder Medikamenten nach
vorangegangener Entgiftungsbehandlung, das heißt im ● Wirksamkeit ist für
Stadium der Entwöhnung unter Abstinenz.
Abstinenz die
2. Seelische Krankheit auf Grund frühkindlicher emotionaler Kernsymptomatik
Mangelzustände oder tiefgreifender Entwicklungsstörungen, und die
in Ausnahmefällen auch seelische Krankheiten, die im
Zusammenhang mit frühkindlichen körperlichen Rückfallverhütung
Schädigungen oder Missbildungen stehen. nachgewiesen
3. Seelische Krankheit als Folge schwerer chronischer ● Selbst bei
Krankheitsverläufe.
Ablehnung der
4. Psychische Begleit-, Folge- oder Residualsymptomatik
psychotischer Erkrankungen. Medikation ist
Psychotherapie
=> Die Diagnose „Schizophrenie“ begründet eine Option
p
di
die P h th i i dik ti
Psychotherapieindikation. Di
Die Ei h ä
Einschrän-
kungen von §22 (2) sind nicht gerechtfertigt.
27Implementierungsproblem Prof. Dr. Klingberg
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