Red flags in der Neurologie - Christina Caporale OÄ Neurologie

Red flags in der Neurologie

               Christina Caporale OÄ Neurologie

Kopfschmerzen

Die häufigste Ursache für
neurologische Notfallkonsultationen!

Anamnese
Wie hat es begonnen:    Akuter Beginn
Kennen Sie diese KS:    Der erste oder stärkste KS im Leben
Vigilanz:               Bewusstseinsstörung
Alter:                  Erstmalig KS >50J
Lageabhängigkeit:       Zunahme KS im Liegen
Zusatzsymptome:         Fokal-neurologische Ausfälle
                        oder Papillenödem
Temperatur:             Fieber
HWS:                    Meningismus
Medikamente:            OAK
Begleitkrankheiten:     Tumorleiden
Immunstatus:            Immunsupprimierte Patienten

Falls die oben erwähnten Fragen mit JA
beantwortet werden, dann:

Vignette 1KS
• 30J ♀ bekannte Spannungskopfschmerzen seit
  15Jahren.
• Klagt seit 3 Tage starke, für sie «unbekannte»
  occipitale bis frontale drückende KS, fühlt sich
  «krank».
• Keine fokale Defizite, Meningismus, Fieber
  38.9°C
       – «unbekannte»
       – Fieber
       – Meningismus

Meningitis

Symptome

Vignette 2KS
• 40J ♂ bekannte Spannungskopfschmerzen seit
  20 Jahren.
• Vor 3 Tage bei Velofahren gestürzt, kein
  Kopfanprall, aber mehrere Schürfwunden.
  Seitdem neu nuchale starke KS und Zunahme
  seiner bekannten KS

     – neu
     – starke

Vertebralis Dissektion

Vignette 3KS
• 32 J ♀ bekannte Spannungskopfschmerzen
  seit 10 Jahren
• Im Wochenbett
• Für sie bekannte KS seit 3 Tage, aber stärker,
  keine Besserung nach NSAR (üblicherweise
  gutes Ansprechen)

       – «stärker»
       – Keine Besserung auf Schmerzmittel

Sinunsvenenthrombose

Vignette 4KS
• 60 J ♂ nie Kopfschmerzen
• Seit 3 Tage zunehmende «mässige» KS
• Unter OAK, seit dem Morgen leicht verwirrt
  (wusste nicht mehr wie man den Kaffee
  vorbereitet)

       – Alter
       – Neue KS
       – OAK
       – Neue neurologische Symptome

Hirnblutung

• Nach Kopfschmerzen die 2 häufigste
  Ursache für neurologische Notfallkonsultation!

1

Stroke als Ursache Schwindel: 3.2%, die mit NUR Schwindel 0.7%

                            Lang C et al. Schwindel in der Notfallmedizin. Laryngo-Rhino-Otol 2011; 90: 622–637

Definition
• Bei Schwindel handelt es sich um keine eigenständige
  Krankheit, sondern um ein so genanntes
  multisensorisches Syndrom
• Als Schwindel bezeichnet man eine widersprüchliche
  Information verschiedener Sinnesorgane an das
  Gehirn. Daran beteiligt sind Informationen aus den
  Augen, dem Gleichgewichtsorgan des Ohres und den
  Stellungsfühlern (Sensoren, Propriozeptoren) der
  Muskulatur, der Sehnen und der Gelenke
• Klinik: Empfinden eines Drehgefühls oder Schwankens
  oder das Gefühl der drohenden Bewusstlosigkeit
• Man unterscheidet u. a. Dreh-, Schwank-, Lift-,
  Bewegungs- und unsystematischen Schwindel

Anamnese
• Art des Schwindels
   – Drehschwindel (wie im Karussell)
   – Schwankschwindel (wie auf einem schwankenden Schiff)
   – Gangunsicherheit (ungerichtet bzw. wie betrunken, Fallneigung in eine bestimmte
     Richtung)
   – Benommenheitsgefühl
• Dauer des Schwindels:
   –   Sekunden bis einige Minuten
   –   Minuten bis einige Stunden
   –   Einige Tage bis Wochen
   –   Wochen bis Monate
• Auftreten, Auslösbarkeit und Verstärkung des Schwindels
   –   In Ruhe, dh ohne auslösende Umstände
   –   Lageänderung des Kopfes (zB beim Hinlegen, beim Drehen im Liegen)
   –   Bewegungen des Kopfes
   –   Beim Aufstehen
   –   Beim Gehen
   –   Beim Husten, Pressen, Niesen
   –   In bestimmten Situationen (zB Menschenansammlungen, im Kaufhaus, auf freien
       Plätzen, auf Brücken, in Treppenhäusern, in leeren Räumen, im Restaurant)

Bezeichnung                 Präzisierung                Begleitphänomene            Bedeutung

         Differenzierung der Angaben eines
Drehschwindel               Umgebung dreht sich im      Übelkeit, Erbrechen         vestibulär
                            Kreise? Karussell?
              Patienten über Schwindel
Schwankgefühl in Ruhe       Kein Drehen, ohne           Festhalten, evt. Absitzen   z.B . zerebrale
                            besonderer Auslöser                                     Durchblutungsinsuffizienz

Umgebung schwankt           Rhythmisch?                 Unscharfes Sehen,           zB Oscillopsie bei
                            Unregelmässig               Sehstörung,                 Nystagmus, okulärer
                                                        Bewusstseinsstörung         Schwindel, zerebellärer
                                                                                    zirkulatorisch?
Unsicherheit bei Bewegung   Daneben greifen,            Evtl. Nystagmus,            Zerebellär?
                            Gegenstände fallen lassen   Hypodiadochokinese,
                                                        Ataxie
Unsicherheit beim Gehen     Breitbasig, spürt Boden     Ataktische Bewegungen,      Zerebellär, PNP? Peripher-
                            unter den Füssen nicht,     Parästhesie Zehen,          neuropathisch
                            stampfend                   Gefühlsstörungen unteren
                                                        Extremitäten
                            Steif                       Tonuserhöhung               Paraspastik oder Parkinson

Kurz «weg»                  Lücke im Bewusstsein        Absenzen oder               Epileptische Phänomene
                                                        Automatismen                (Absenzen,
                                                                                    Temporallappenepilepsie)
                                                        Drop Attacks                Basiläre
                                                                                    Durchblutungsstörung

Klinische Einteilung von Schwindel aufgrund anamnestischer Angaben
Gruppe                            Anamnestische Angaben
(Dreh)schwindelattacken           Morbus Meniere
(Sekunden, Minuten bis Stunden)   Vestibuläre Migräne
                                  TIA
                                  Vestibularisparoxysmie
                                  Vestibuläre Epilepsie
                                  Familiärer episodischer Schwindel bzw Ataxie
Anhaltender (Dreh)schwindel       Neuritis vestibularis
(Stunden bis Tage)                Morbus Meniere
                                  Vestibuläre Migräne
Lage- und Lagerungschwindel       BPLS
                                  Alkoholischer Lageschwindel
                                  Zentraler Lage- und Lagerungsschwindel
                                  Perilymphfistel
                                  Hyperviskositätssyndrom
Schwank- und                      Phobischer Schwankschwindel
Benommenheitsschwindel            Upbeat- und Downbeat Nystagmussyndrom
                                  Bilaterale Vistibulopathie
                                  Kleinhirnerkrankungen
                                  Hirnstammläsionen
                                  Parkinsonsyndrom und Multisystematrophie
                                  Sehstörungen
                                  PNP
                                  Orthostatische Dysregulation
                                  Intoxikationen

Lang C et al. Schwindel in der Notfallmedizin. Laryngo-Rhino-Otol 2011; 90: 622–637

Warnsymptome!

In der Koje
Patienten mit einem Warnsymptom benötigen einen venösen
Zugang, der eine spätere Kontrastmittelgabe (mindestens 21
Gauge, grün) erlauben würde.

Ferner sollte ein EKG mit der Frage, ob Herzrhythmusstörungen
vorliegen, geschrieben werden.

Patienten, die auf Grund ihres Schwindels nicht mehr laufen
können, müssen vor einem Sturz gesichert werden und die
Patientenrufanlage sollte jederzeit erreichbar sein.

Laboruntersuchungen sind bei den allermeisten Schwindelformen
ohne Aussagekraft, ein Basislabor sollte ein kleines Blutbild,
Entzündungsparameter, Glykämie, die Elektrolyte und die
Blutgerinnung umfassen.

Lang C et al. Schwindel in der Notfallmedizin. Laryngo-Rhino-Otol 2011; 90: 622–637

VIDEO BEISPIELE (HINTS)
• HI: („head impulse test“)
http://stroke.ahajournals.org/content/vol0/issue20
09/images/data/STROKEAHA.109.551234/DC1/Katt
ah_Video1a_APV_HITabnormal.wmv
• N: Nystagmus
http://content.lib.utah.edu/u?/ehsl-dent,2
• TS: “test of skew“
http://stroke.ahajournals.org/content/vol0/issue20
09/images/data/STROKEAHA.109.551234/DC1/Katt
ah_Video3_LatMedullaStroke_SkewAltCover.wmv

Es Zuckt!

Fragen
• 1. Handelt es sich um einen epileptischen
  Anfall?
• 2. Hat dieser Anfall eine primär
  behandlungsbedürftige Ursache?
• 3. Handelt es sich bei dem Anfall um einen
  akut symptomatischen Anfall?
• 4. Ist der erste Anfall bereits Beginn einer
  Epilepsie?

?
• 1. Handelt es sich um einen epileptischen
  Anfalles?

Augenstellung bei anfallsartigen Störungen

                       a = temporaler Anfall

                       b = extratemporaler
                       Anfall

                       c = psychogener nicht
                       epileptischer Anfall

                       d = Synkope

2. Hat dieser Anfall eine primär
      behandlungsbedürftige Ursache?
• Labor: Blutbild, CRP, Na, K, Ca, Mg, Ph, CK,
  Glykämie, Crea, g-GT, ASAT, ALAT, TSH, U-Status
  ggf Alkohol
• LP: Immer bei Fieber, Meningismus, unklare
  Wesensveränderung (in diesem Fall Infektfokus
  auch im Blut mit Serologien für Borrelien, Lue
  und HIV)
  – ZZ, Protein, Glukose, OKB, PCR für Herpes simplex und
    Zoster
  – …. Aciclovir Behandlung immer gewichtadaptiert
    beginnen und bis zum Erhalt des PCR durchführen!..

3. Handelt es sich bei dem Anfall um einen
      akut symptomatischen Anfall?

4. Ist der erste Anfall bereits Beginn einer
                     Epilepsie?
• Diese Frage kann und muss nicht auf dem Notfall
  beantwortet werden, aber ein EEG kann
  weiterhelfen.
• EEG immer in der akut Phase (noch auf dem
  Notfall schnellstmöglich machen). Ziel:
  – eventuelle post-iktale Verlangsamungen die die
    Verdachtsdiagnose unterstützen würden
  – ETP die eine sofortige antiepileptische Therapie und ggf.
    eine Benzodiazepinabschirmung befürworten würden.
  – Typische EEG Muster die die Diagnose einer Epilepsie
    ermöglichen und die weitere Diagnostik steuern
    können

Immer mit der Ruhe!

• Einmaliger epileptischer Anfall nicht sofort
  behandlungsbedürftig
• Meistens selbstlimitierend (

Es kribbelt!

•Durchblutungsstörungen der Extremitäten
•Krampfadern, Varizen, Besenreiser
•Schlaganfall
•Migräne: Kribbeln als Vorbote eines Migräneanfalls
•Zuckerkrankheit (Diabetes mellitus), bei schlechter Zuckereinstellung
•Unterfunktion der Schilddrüse (Hypothyreose)
•Bandscheibenvorfall, Diskushernie, Discusprolaps
•Nerveneinklemmung: Karpaltunnelsyndrom, Ischialgie
•Multiple Sklerose
•Alkoholsucht
•Infektionskrankheiten mit Viren z.B. Gürtelrose (Herpes zoster) oder
Bakterien, z.B. Borreliose
•Restless-Leg-Syndrom
•Verletzungen mit Nervenschädigung: Schulterverrenkung, Oberarmbruch
(Humerusfraktur), Unterarmbruch, Schleudertrauma
•Erfrierungen, Frostbeulen
•Vitaminmangelsyndrome (Vitamin B12), Magnesium - oder Eisenmangel
•Hyperventilation
•Angst - oder Panikattacken
•Hirntumoren, Rückenmarkstumoren
•Spina bifida, Offener Rücken
•Nebenwirkung einer Medikamenteneinnahme, nach Chemotherapie
•Schwermetallvergiftung

Sensibilitätsstörungen

Beginn/Progression
• Akut = meistens Notfall
• Sub-akut = kann Notfall sein
• Chronisch = meistens kein Notfall

• Immer gleich = meistens zentral
• Langsam progredient = meistens peripher

Etwas unklar? Fragen?

      Alles klar?