RICHTLINIE FÜR ANTIMIKROBIELLE PROPHYLAXE UND THERAPIE - Infektiologie Januar 2020 - KSW
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RICHTLINIE FÜR
Infektiologie
Januar 2020
ANTIMIKROBIELLE
PROPHYLAXE
UND THERAPIEInhaltsverzeichnis Seite
Einführung 3
Allgemeines 3
Aufbau & Anwendung dieser Richtlinien 4
Wechsel von intravenöser auf perorale Therapie 4
Korrekte perorale Einnahme spezifischer Antiinfektiva 5-6
Harnwegsinfektionen 7–8
Gynäkologie/Geburtshilfe: Infektionen 9
ORL-Infektionen 10
Respiratorische Infektionen 11 – 12
Gastrointestinale Infektionen 13 – 14
Haut- und Weichteilinfektionen 15 – 16
Gelenks- und Knocheninfektionen 17
Bakteriämie und Sepsis 18
Endokarditis 19 – 20
ZNS-Infektionen 21
Fieber bei Neutropenie 22
Antivirale Therapie 23 – 24
Aminoglykosid und Vancomycin Therapie 25 – 26
Penicillinallergie 27 – 28
Perioperative Prophylaxe 29 – 33
Am KSW verwendete Antiinfektiva 35 – 36
Antibiotika-Empfindlichkeit wichtiger Krankheitserreger (Daten KSW) 37 – 38
2Einführung
Diese Richtlinien wurden in Zusammenarbeit mit allen Kliniken und Instituten des KSW erarbeitet und haben zum Ziel,
den Klinikern Hilfe im Alltag zu vermitteln. Sie sollen eine rationale und einheitliche Verschreibung von Antiinfektiva am
KSW fördern mit dem Ziel der optimalen individuellen Therapie sowie der Qualitätsverbesserung unter Berücksichtigung
ökonomischer und epidemiologischer Aspekte. Diese Richtlinien ersetzen keinesfalls die sorgfältige klinische Beurteilung
des Patienten. Verbesserungsvorschläge werden jederzeit gerne entgegengenommen.
Winterthur, im Januar 2020 U. Karrer, V. Bansal, A. Schmid, S.A. Dietler, D. Steffens, C. Gutmann, P. Hüppi
Allgemeines
1. Diese Richtlinien sind verbindlich. Abweichungen vom Schema müssen begründet sein und brauchen die Zustimmung
des verantwortlichen Kaderarztes.
2. Diese Empfehlungen gelten nur für die empirische Therapie. Bei bekanntem Erreger soll gemäss Resultaten der
Erregeridentifikation und Empfindlichkeitsprüfung auf das Präparat mit dem besten Nutzen-/Risikoprofil respektive mit
dem schmalsten Spektrum umgestellt werden.
3. Vor Beginn einer antimikrobiellen Therapie soll immer versucht werden, den Verdacht einer Infektion mittels gezielter
mikrobiologischer Diagnostik zu bestätigen. Bei möglicher Bakteriämie sind vor Therapiebeginn unabhängig von
Fieber in der Regel 2x2 Blutkulturen abzunehmen.
4. Hit hard and early: Bei schweren Infektionen soll zu Beginn eine hohe Dosis der antimikrobiellen Substanzen
verwendet werden. Die Dosis soll im Verlauf an Gewicht sowie Nieren- und Leberfunktion angepasst werden. Maximal-
dosierungen über längere Zeit sind nur in speziellen Fällen indiziert.
5. Wo immer möglich wird eine perorale Therapie bevorzugt bzw. wird so früh wie möglich auf eine solche umgestellt.
6. Die Angaben dieser Richtlinien müssen immer bezüglich Allergien, Unverträglichkeiten, Kontraindikationen,
Interaktionen und Dosierungen für den individuellen Patienten kontrolliert und angepasst werden.
3Aufbau und Anwendung dieser Richtlinien
Die Angaben der Therapiedauer basieren auf publizierter Evidenz und/oder Richtlinien. Sie sind verbindlich und sollten
nicht überschritten werden, solange der klinische Verlauf befriedigend ist.
Es wird oft eine erste, zweite und gelegentlich auch eine dritte Therapiealternative angegeben. Diese Wahl ist
entsprechend der Priorität nummeriert In der Regel sollte die 1. Wahl verschrieben werden, falls keine klinischen,
individuellen (z.B. Allergie) oder mikrobiologischen Gründe (z.B. Resistenz) dagegen sprechen.
Orale versus intravenöse Therapie: Bei gleich guter Wirksamkeit sollte bereits initial die orale der intravenösen
Therapie vorgezogen werden, da Risiken, Nebenwirkungen und die Belastung für die Patienten bei oraler Therapie
meistens geringer sind.
Falls initial eine intravenöse Therapie verabreicht wird, muss täglich überprüft werden, ob ein Wechsel auf eine orale
Therapie möglich ist.
Bedingungen für einen Wechsel von intravenöser zu oraler Antibiotikatherapie:
o Patient ist bei Bewusstsein und kann schlucken.
o Die enterale Aufnahme der Medikamente ist gewährleistet (kein Erbrechen, Ileus, schwere Malabsorption etc.)
o klinische Besserung und stabiler Allgemeinzustand
o Nachgewiesene oder vermutete Erreger sind auf orale Antibiotika empfindlich
Kontraindikationen für eine orale Antibiotikatherapie:
o Meningitis
o Sepsis mit positiver Blutkultur (Erregerempfindlichkeit noch unbekannt)
o Endokarditis
o schwere Neutropenie (Neutrophile GranulozytenKorrekte perorale Einnahme spezifischer Antiinfektiva (Auswahl):
Bei diesen Medikamenten muss die Einnahme korrekt erfolgen (nüchtern, resp. mit Nahrung), da sonst die erforderlichen
Plasmaspiegel nicht erreicht werden.
„Nüchtern“ bedeutet: 1 Stunde vor dem Essen oder 2 Stunden nach dem Essen
„Mit dem Essen“ bedeutet: Einnahme mit oder unmittelbar nach dem Essen
Wirkstoff Markenname Einnahme
Antibiotika
Phenoxymethylpenicillin Ospen® nüchtern
(Penicillin V)
Cefuroxim-axetil Zinat® und Generika mit dem Essen
Ciprofloxacin Ciproxin® und Generika nüchtern, keine Milchprodukte!
Norfloxacin Norflocin-Mepha®, Norsol® und Generika Calcium, Magnesium, Eisen, Antazida: Einnahme-
Abstand beachten!1
Levofloxacin Tavanic ® und Generika unabhängig vom Essen
Calcium, Magnesium, Eisen, Antazida: Einnahme-
Abstand beachten! 1
Doxycyclin Vibramycin® und Generika nüchtern; im Sitzen/Stehen, mit Wasser nachspülen
Calcium, Magnesium, Eisen, Antazida: Einnahme-
Abstand beachten!1
Fosfomycin Monuril® und Generika nüchtern, abends nach Blasenentleerung
Nitrofurantoin Uvamin®, Furadantin® (retard) mit dem Essen (bessere Verträglichkeit)
Antimalariamittel
Mefloquin Mephaquin® mit dem Essen
Artemether /Lumefantrin Riamet® mit dem Essen (v.a. mit Fett)
Atovaquon/Proguanil Malarone®, Atovaquon Spirig HC® mit dem Essen (v.a. mit Fett)
5Wirkstoff Markenname Einnahme
Tuberkulostatika
Isoniazid (INH) Isoniazid Labatec® nüchtern
Antazida: Einnahme-Abstand beachten! 1
Isoniazid/Rifampicin Rimactazid®, Rifinah® nüchtern
+ Pyrazinamid Rifater® Antazida: Einnahme-Abstand beachten! 1
+ Ethambutol Rimstar®
Rifampicin Rimactan®, Rifampicin Labatec® nüchtern
Antazida: Einnahme-Abstand beachten! 1
Fungistatika
Voriconazol Vfend® und Voriconzol Generika nüchtern
1Calcium, Magnesium, Eisen und Aluminium vermindern die Resorption von Tetracyclinen, Chinolonen und gewissen anderen Antiinfektiva.
Mineralstoffpräparate (z.B. Calcimagon®, Magnesiocard®) und Antazida (z.B. Riopan®, Alucol®) müssen deshalb mit einem Abstand von mindestens 4
Stunden zu diesen Antibiotika eingenommen werden (Details siehe Fachinformation).
6Harnwegsinfektionen
Diagnose Therapie / Medikament Dauer Bemerkungen
Asymptomatische Keine Therapie Bakteriurie Leukozyturie ohne
1Definition:
Harnwegsinfektion1 eindeutige Symptome eines HWI
- in der Schwangerschaft 1. Fosfomycin 3g po einmalig Einzeldosis
2. Nitrofurantoin 100mg/12h po 5 Tage Nitrofurantoin: Nicht im 1. Trimenon
3. Amoxi.-Clav. 625mg/8h po 5 Tage
- vor urolog. Operation gemäss Erreger / Antibiogramm 3-5 Tage Beginn am Tag vor der Operation
Unkomplizierte Cystitis 1. NSAR1 für 48-72h, danach ev.2 1NSAR nur bei Krea.Cl.>50ml/min
(Frauen ohne 2. Nitrofurantoin 100mg/12h po 5 Tage 2Therapie gemäss Antibiogramm, falls weiterhin
Harnwegspathologie) 3. Cotrimoxazol forte 1/12h po 3 Tage Symptome
4. Fosfomycin 3g einmalig po Einzeldosis Urinkultur: bei Rezidiv oder Antibiotikaverzicht
Bei Frauen > 60 Jahre Therapiedauer 7 Tage
Komplizierte Cystitis 1. Nitrofurantoin 100mg/12h po 7 Tage Männer: Rectaluntersuchung (Prostatitis?) und
(Männer, Harnwegspathologie, 2. Cotrimoxazol forte 1/12h po 7 Tage Urinkultur
Dauerkatheter/Zystofix) 3. Fosfomycin 3g/48h abends po 3x (= 6 Tage) Frauen: Urinkultur spätestens bei Rezidiv
Pyelonephritis 1. Ceftriaxon 2g/24h iv (1-2 Tage) Gesamtdauer: Mikrobiologische Vorbefunde beachten!
1. Ciprofloxacin 500mg/12h po 7 Tage Urinkultur, ev. Blutkultur und Sonographie der
2. Cotrimoxazol forte 960mg/12h po 7-10 Tage ableitenden Harnwege
3. empfindliches Betalactam po 7-10 Tage Umstellung auf po, sobald Antibiogramm vorliegt
Urosepsis 1. Amoxi.-Clav. 1.2g/6h iv plus Mikrobiologische Vorbefunde beachten!
Tobramycin 5mg/kg/24h iv (x 72h)3 Blut- und Urinkultur, Sonographie der ableitenden
2. Ceftriaxon 2g/24h iv Harnwege: Stauung?!
Gesamtdauer: 3Kein Amoxi.Clav.+Tobramycin bei Kreatinin-
1. Ciprofloxacin 500mg/12h po 7 Tage ClearanceHarnwegsinfektionen
Diagnose Therapie / Medikament Dauer Bemerkungen
Prophylaxe bei Keine Antibiotika Alternativen: Falls antibiotische Prophylaxe über längere Zeit,
rezidivierenden HWI - Cranberry Juice dann Urinkultur und infektiologisches Konsilium
(Frau, >4 symptomatische - Postmenopause: lokale Östrogene
HWI/Jahr) (vaginal, Ovula oder Creme)
- Nitrofurantoin 100mg po postkoital Einmaldosis
- Cotrimoxazol 960mg po postkoital Einmaldosis
Akute Urethritis Ceftriaxon 1g i.m.4 oder iv plus Einmaldosis PCR Chlamydien / Gonokokken aus Urethral-
Azithromycin 1g po abstrich oder Erststrahlurin
Epididymo-Orchitis5 Ceftriaxon 1g i.m.4 oder iv (einmalig) Screening für HIV und Syphilis
4in 3.5ml Lidocain 1% auflösen i.m. spritzen
(sexuell aquiriert) plus
5plus Kultur Mycoplasma/Ureaplasma
Doxycyclin 100mg/12h po 7 Tage
Epididymo-Orchitis Ceftriaxon 2g/24h iv Urinkultur
(nicht sexuell aquiriert) 1. Ciprofloxacin 500mg/12h po 7 Tage Mikrobiologie, falls Punktion oder Operation
2. Cotrimoxazol forte 1/12h po
Akute Prostatitis Ceftriaxon 2g/24h iv Urinkultur
1. Ciprofloxacin 500mg/12h po 14 Tage Frühzeitige urologische Beurteilung (Obstruktion,
2. Cotrimoxazol forte 1/12h po Abszess?)
Chronische Prostatitis Nur Erregerspezifische Therapie: 3-Gläser Probe und urologische Evaluation
1. Ciprofloxacin 500mg/12h po 4-6 Wochen Infektiologisches Konsilium bei Resistenzen
2. Cotrimoxazol forte 1/12h po
8Infektionen Gynäkologie/Geburtshilfe
Diagnose Therapie / Medikament Dauer Bemerkungen
Mastitis (puerperalis und non 1. Amoxi.-Clav. 1.2g/8h iv oder 625mg- 5-7 Tage Abszess: Inzision und Mikrobiologie (MRSA?!)
puerperalis) 1g/8h po
2. Clindamycin 600mg/8h po
Cervicitis PCR für Chlamydien und Gonokokken aus
- Gonokokkken Ceftriaxon 1g im1 oder iv Einmaldosis 1 Tag Vaginal- oder Cervixabstrich
Ausschluss HIV und Syphilis erwägen
- Chlamydien 1. Doxycyclin 100mg/12h po 7 Tage Immer Partnerbehandlung
2. Azithromycin 1g po Einmaldosis 1in 3.5ml Lidocain 1% auflösen i.m. spritzen
Postpartale Endometritis Amoxi.Clav. 1.2g/6h iv 5-7 Tage 2x2 Blutkulturen, Cervixabstrich (inkl. Mycoplasma/
Ureaplasma), Proben für Mikrobiologie bei
Puerperalsepsis Amoxi.Clav. 1.2-2.2g/6h iv 7-10 Tage Intervention/Operation
+Clindamycin 600mg/6h iv Umstellung auf Amoxi.Clav. 625mg-1g/8h po,
+Tobramycin 5mg/kg/24h iv (max 72h) sobald klinisch stabil
‚Pelvic inflammatory Ceftriaxon 1g/24h iv 7 Tage 2 PCR für Chlamydien und Gonokokken
disease’ (PID) + Metronidazol 500mg/8h po/iv Kultur für Mycoplasma/Ureaplasma
+ Doxycyclin 100mg/12h po/iv 2Bei Nachweis von Chlamydien oder Mycoplasmen
Doxycyclin für 14 Tage
9ORL-Infektionen
Diagnose Therapie / Medikament Dauer Bemerkungen
Akute Rhino-Sinusitis 1. Symptomatisch1 (~95% viral) 1NaCl-Spülungen, Vasokonstriktiva, topische
Steroide, NSAR
Schwer2 oder >10 Tage 2. Amoxicillin 1g/8h po 5 Tage 2schwer: 4 Tage persistierende, starke Symptome
persistierend 3. Doxycyclin 100mg/12h po mit Fieber 39°C, Gesichtsschmerzen und
purulentem Ausfluss
Chronische Sinusitis Keine empirische Therapie ORL-Abklärung
Tonsillo-Pharyngitis 1. Symptomatisch, ausser3 Rachenabstrich nur, falls Centor-Score 3 und
(insb. Streptokokken-Angina) eine Behandlung klinisch notwendig ist4
2. Penicillin V 1 Mio IE/8-12h po 6 Tage 3schwer kranker Patient, Red Flags4 oder klinische
3. Amoxicillin 500mg/8h po Verschlechterung nach 72h Beobachtung
Peritonsillar- / Para- 1. Amoxi.-Clav. 1.2-2.2g/6h iv5 7 Tage (ab OP Bildgebung, ORL-Konsilium Drainage, OP?
pharyngeal Abszess; 2. Cefuroxim 1.5g/8h iv plus / Drainage; 3 5bei Sepsis: plus Clindamycin 600mg/6h iv für 72h
Lemierre-Syndrom Clindamycin 600mg/8h po/iv Tage iv) Umstellung auf po, sobald klinisch stabil
Otitis media 1. symptomatisch (NSAR) Antibiotika nur bei fehlender Besserung nach 72h
2. Amoxicillin 1g/8h po 5 Tage
3. Cefuroxim 500mg/12h po
Otitis externa Lokale Therapie Tropfen und/oder Mesh-Einlage: Polymyxin /
Neomycin
Otitis externa necroticans Cefepime 2g/12h iv 3-5 Tage iv, Mikrobiologie aus Gehörgang
oral gemäss Erreger/Antibiogramm total 7-10 Tage Konsilium ORL und Infektiologie
Soor-Stomatitis Fluconazol 200mg po Einmaldosis HIV-Screening erwägen
Soor-Oesophagitis Fluconazol 400mg po Einmaldosis HIV / schwere Immunsuppression: Fluconazol
400mg/24h für 3 Tage po
4 4
Centor-Score: Red Flags (Warnsymptome):
Fieber >38.0°C 1 Punkt - schwer kranker Patient (klinisch, nicht CRP)
Tonsillen-Rötung und -Beläge 1 Punkt - Schlucken und/oder Mund öffnen nicht möglich
- Beschwerden und Befunde streng einseitig mit Berührungsempfindlichkeit
Zervikale Lymphadenitis 1 Punkt
- keine Besserung nach 4-7 Tage ( akute EBV-Infektion?)
KEIN Husten / Schnupfen 1 Punkt - Immunsuppression (insb. Chemotherapie); >70 Jahre; relevante Ko-Morbidität
Total 3 Punkte Abstrich
10Respiratorische Infektionen
Diagnose Therapie / Medikament Dauer Bemerkungen
Influenza PCR aus Nasopharyngealsekret (nur in Influenza-
- leichte Symptome, ambulant Keine antivirale Therapie saison und falls klinische Konsequenzen)
- schwer: Hospitalisation Oseltamivir 75mg/12h po 5 Tage Hygienemassnahmen, falls PCR positiv
wegen Influenza, mit Risiko 1RF: Schwere Herz-/Lungenkrankheit, BMI>40,
für schweren Verlauf1 Schwangerschaft, Immunsuppression
- Influenza-Pneumonie Oseltamivir 75mg/12h po 5 Tage 2plus Amoxi.-Clav. bei schwerer Pneumonie (PSI3/
( Amoxi.-Clav. 1.2g/6-8h iv2) Pneumonia Severity Index3 4 od. qSOFA 2)
Bronchitis, akut Keine Antibiotika >90% viral
COPD-Exazerbation Keine Antibiotika 3Anthonisen: mehr Dyspnoe, mehr Sputum,
(2 Anthonisen Kriterien3) purulenteres Sputum
COPD-Exazerbation 1. Amoxi.-Clav. 625mg-1g/8h po oder 3-5 Tage Überwachtes Sputum bei COPD Gold C/D, kürzlich
(2 Anthonisen Kriterien3, inkl. 1.2g/8h iv Antibiotika oder Bronchiektasen (Pseudomonas?)
purulenteres Sputum) 2. Cotrimoxazol 960mg/12h po
Pneumonie, community- 1. Amoxicillin 1g/8h po5 5 Tage 4qSOFA und PSI für Abschätzung Schweregrad
acquired (CAP) 2. Doxycyclin 100mg/12h po 5plus Clavulansäure bei chronischer Lungen-
leicht (PSI2)4 3. Cefuroxim 500mg/12h po krankheit oder Immunsuppression
Pneumonie, community- 1. Amoxicillin 1-2g/6h iv6,7 5-7 Tage9 6plus Clavulansäure bei chron. Lungenkrankheit,
acquired (CAP) 2. Cefuroxim 1.5g/8h iv7 Immunsuppression oder PSI34 / qSOFA2
mittel - schwer (PSI3)4,8 (resp. bis 2 7plus Azithromycin 500mg/24h po für 72h bei
1. Amoxicillin 1g/6-8h po Tage nach PSI34 oder qSOFA2 (falls iv-Gabe notwendig:
2. Cefuroxim 500mg/8-12h po Erreichen der Clarithromycin 500mg/12h iv für 5-7 Tage)
klin. Stabilität) 8Blutkulturen, Legionellen-Ag. Sputum bei PSI4,
COPD oder Lobärpneumonie
Wechsel auf po, sobald klinische Besserung
4
PSI (Pneumonia Severity Index): Kalkulator https://reference.medscape.com/calculator/pneumonia-severity-index-psi
- Behandlungsort: PSI 1/2: ambulante Behandlung; PSI=3: kurz stationär (1-2 Tage); PSI4: stationär
4
qSOFA: Je 1 Punkt für: systolischer Blutdruck 100mmHg; Atemfrequenz 22/min; Verwirrtheit (GCS14)
9
Behandlungsdauer bei bekanntem Erreger: Pneumokokken (Blutkultur oder Sputum): 2 Tage fieberfrei und klinisch stabil (mind. 5 Tage); Mycoplasmen:
10 Tage (1. Doxycyclin; 2. Makrolid); Legionellen: 10-14 Tage (Levofloxacin)
11Respiratorische Infektionen
Diagnose Therapie / Medikament Dauer Bemerkungen
Nosokomiale Pneumonie 1. Amoxi.-Clav. 1.2g/6-8h iv 5-7 Tage Schweregrad und Dauer der Hospitalisation
(nicht kürzlich intubiert; 7 2. Ceftriaxon 2g/24h iv beachten
Tage hospitalisiert oder aus Wechsel auf p.o., sobald klinische Besserung
Pflegeheim)
Ventilator assoziierte 1. Cefepime 2g/8-12h iv 7 Tage Diagnostik: Trachealsekret oder quantitative BAL;
Pneumonie (od. schwer & >7 2. Piperacillin/Tazobactam 4.5g/6-8h iv Blutkulturen (zentral und peripher)
Tage hospitalisiert)
Aspirationspneumonie leicht- 1. Amoxi.-Clav. 1g/8h po od. 1.2g/8h iv 5 Tage Aspiration: Primär chemische Schädigung
mittelschwer (7 Tage 2. Ceftriaxon 2g/24h iv Abwarten mit Antibiotika ob klinisch Pneumonie
10NIV = Nicht Invasive Beatmung
hospitalisiert; nicht intubiert,
kein NIV10)
Aspirationspneumonie 1. Cefepime 2g/12h iv plus Metro- 5-7 Tage Diagnostik: Blutkulturen; Sputum oder
schwer (intubiert od. NIV10 und nidazol 500mg/8h iv/po Trachealsekret
>7 Tage hospitalisiert) 2. Piperacillin/Tazobactam 4.5g/8h iv 10NIV = Nicht Invasive Beatmung
12Gastrointestinale Infektionen
Diagnose Therapie / Medikament Dauer Bemerkungen
Gastroenteritis, leicht Keine Antibiotika 95% viral respektive selbstlimitierend
Hygienemassnahmen
Gastroenteritis, schwer1 1. Azithromycin 500mg/24h po 3 Tage 1schwer: Fieber >48h, Dehydratation, >5 Stuhl-
(ambulant erworben, keine bei Sepsis (qSOFA2) oder Reise- entleerungen/24h inkl. nachts, blutige Diarrhoe
vorgängige Antibiotikatherapie) rückkehrer: plus Ceftriaxon 2g/24h iv Stuhlbakteriologie und Hygienemassnahmen
Gastroenteritis, schwer1 1. Diagnostik3 gezielte Therapie 3Clostridien, 2x2 Blutkulturen, ev. Norovirus
(nosokomial und/oder vorgängige 2. bei Sepsis (qSOFA2): Ceftriaxon Hygienemassnahmen
Antibiotikatherapie) 2g/24h iv + Metronidazol 500mg/8h po 3-5 Tage
C. difficile Colitis, leicht Alle anderen Antibiotika stoppen
- Erste Episode Metronidazol 500mg/8h po 10 Tage Hygienemassnahmen, Nasszellreinigung mit Javel
- Erstes Rezidiv Vancomycin 125mg/6h po4 14 Tage 4Achtung: Vancomycin iv unwirksam
- Weitere Rezidive Infektiologisches Konsilium
C. difficile Colitis, schwer 1. Vancomycin 250mg/6h po4,5,6 10 Tage ev. Koloskopie mit Vancomycin lokal
(Pankolitis) 2. Fidaxomycin 200mg/12h po 10 Tage 5plus Metronidazol 500mg/8h iv bei toxischem
(Kosten 2000.- CHF) Megakolon
6Dosisreduktion auf 125mg/6h nach 3-5 Tagen bei
gutem Ansprechen
Cholezystitis Ceftriaxon 2g/24h iv7 5 Tage 7bei Gas zusätzlich Metronidazol 500mg/8h po/iv
Wechsel auf Amoxi.-Clav. 625mg-1g/8h po, sobald
klinisch stabil
Cholangitis Ceftriaxon 2g/24h iv8 5-7 Tage Wiederherstellung des Galleabflusses so rasch als
(resp. bis 2 möglich (Gastrointestinale Infektionen
Diagnose Therapie / Medikament Dauer Bemerkungen
Divertikulitis, leicht, ambulant 1. Symptomatisch bei fehlenden RF10 10Risikofaktoren:
Niereninsuffizienz, relevante
(ohne Wandabszess) Immunsuppression, Steroide, Schwangerschaft
2. Amoxi.-Clav. 625-1000mg/8h po 5 Tage
3. Cotrimoxazol 960mg/12h po plus
Metronidazol 500mg/8h po
Divertikulitis, schwer, Ceftriaxon 2g/24h iv plus 7 Tage bei Abszess Drainage erwägen
stationär oder mit Abszess Metronidazol 500mg/8h po Wechsel auf Amoxi.-Clav. 625-1000mg/8h po,
sobald klinisch stabil und orale Therapie möglich
Peritonitis, spontan bakteriell Ceftriaxon 2g/24h iv 7 Tage Zellzahl und Bakteriologie (Aszitespunktat: nativ
(bei Leberzirrhose) und BK-Flaschen mit 5-10ml beimpfen)
Orale Therapie je nach Erreger
Sekundärprophylaxe (Norfloxacin 400mg/24h)
Peritonitis, sekundär Ceftriaxon 2g/24h iv plus 4-5 Tage ab Keine Mikrobiologie notwendig
(bei Darmperforation) Metronidazol 500mg/8h po/iv operativer
Sanierung
Peritonitis, sekundär (nach Ceftriaxon 2g/24h iv plus 5-7 Tage ab Probenentnahme für Mikrobiologie!
abdominellen Eingriffen) Metronidazol 500mg/8h po/iv operativer Bei antibiotischer Vortherapie: Cefepime 2g/8-12h
Sanierung iv plus Metronidazol 500mg/8h po/iv erwägen
Peritonitis, mit septischem Imipenem 500mg/6h iv 5-7 Tage ab Antibiotische De-Eskalation gemäss Verlauf und
Schock operativer Mikrobiologie
Sanierung
Pankreatitis,
- oedematös - nekrotisierend Keine antibiotische Therapie CRP und Nekroseausdehnung für Antibiotika-
indikation irrelevant
- infizierte Nekrosen / 1. Drainage / endoskopische 5-7 Tage ab Probenentnahme für Mikrobiologie gezielte
Pseudozysten Nekrosektomie Drainage Therapie
2. Imipenem 500mg/6h iv
Helicobacter pylori Clarithromycin 500mg/12h po plus 14 Tage Metronidazol 500mg/8h
11Penicillinallergie
Amoxicillin 1g/12h po11 plus bei Clarithromycinresistenz >20% (Süd- / Ost-
Pantoprazol 40mg/12h po europa) 4er Therapie (Pylera®+PPI)
Rezidiv: Konsilium Infektiologie / Gastroenterologie
14Haut- und Weichteilinfektionen
Diagnose Therapie / Medikament Dauer Bemerkungen
Abszess Chirurgische Inzision / Drainage Rezidivierende Abszesse: Mikrobiologie! (MRSA)
- ohne Phlegmone KEINE antibiotische Therapie ev. infektiologisches Konsilium
- mit Phlegmone Amoxi.-Clav. 625mg/8h po 3-5 Tage
Erysipel Cave: Korrekte klinische Diagnose (Phlegmone?)
- leicht, ambulant 1. Amoxicillin 1g/8h po 5-7 Tage
2. Cefuroxim 500mg/12h po
- schwer, stationär 1. Penicillin 2 Mio IE/4h iv1 7 Tage Fokuspunktion erwägen2
2. Cefuroxim 1.5g/8h iv 1Bei Sepsis (qSOFA≥2): Amoxi.-Clav. 2.2g/6-8h
iv Clindamycin 600mg/6h iv für 72h
Umstellung auf po, sobald klinisch stabil und
Ausdehnung regredient
Phlegmone
- leicht, lokalisiert 1. Amoxi.-Clav. 625mg/8h po 5-7 Tage
2. Cefuroxim 500mg/12h po
- schwer, ausgedehnt 1. Amoxi.-Clav. 1.2g/6h iv3 7 Tage Blutkulturen, Fokuspunktion erwägen2
2. Cefuroxim 1.5g/8h iv3 3Bei Sepsis / qSOFA≥2: zusätzlich Clindamycin
600mg/6h iv für 72h
Umstellung auf po, sobald klinisch stabil und
Ausdehnung regredient
nekrotisierende Fasziitis Rasche chirurgische Exploration sofort Konsilium Infektiologie / plast. Chirurgie
4Fournier-Gangrän: Piperacillin/Tazobactam
Amoxi.-Clav. 2.2g/6h iv plus 10-14 Tage 4.5g/6h iv (statt Amoxi.Clav.)
Clindamycin 600-900mg/6h iv4,5 5bei septischem Schock oder Hinweisen für
Gruppe A Streptokokken: zusätzlich intravenöse
Immunglobuline (Tag 1: 1g/kg iv, Tag 2/3: 0.5g/kg
iv)
2
Fokuspunktion:
Vorbereitung: 5ml Spritze mit 1-2ml NaCl 0.9% füllen, feine Nadel (25G), Nativröhrchen.
Durchführung: Hautdesinfektion Stich ins Zentrum der Rötung (0.5-1cm tief, tangential) Aspiration: falls erfolgreich, Transfer des Punktats in
Nativröhrchen; falls erfolglos 1ml NaCl injizieren und sofort aspirieren Transfer in Nativröhrchen
15Haut- und Weichteilinfektionen
Diagnose Therapie / Medikament Dauer Bemerkungen
Bisswunde Hundebiss: oft keine Antibiotika nötig Frühzeitiges, chirurgisches Debridement erwägen
- Prophylaxe (früh) 1. Amoxi.-Clav. 625mg/8h po 3 Tage (insbesondere bei Katzenbiss)
2. Cefuroxim 500mg/12h po Notwendigkeit Tollwutprophylaxe abklären
+ Metronidazol 500mg/8h po
- Therapie bei Phlegmone 1. Amoxi.-Clav. 1.2g/6-8h iv 5-7 Tage Chirurgisches Debridement
(spät) 2. Cefuroxim 1.5g/8h iv + Metronidazol
500mg/8h po
Wundinfektion (nicht post-
operativ)
- leicht 1. Amoxi.-Clav. 625mg-1g/8h po 5-7 Tage
- schwer / ausgedehnt 1. Amoxi.-Clav. 1.2g/6h iv 7-10 Tage
2. Cefuroxim 1.5g/8h iv
Wundinfektion,
postoperativ
- leicht 1. Amoxi.-Clav. 625mg-1g/8h po 5-7 Tage
2. Cefuroxim 500mg/12h po
- schwer (Beweg.apparat) Amoxi.-Clav. 1.2g/6h iv 7-10 Tage Frühzeitige Wundrevision mit Biopsien für
- schwer (Viszeral, Urolog.) Cefepim 2g/12h iv Metronidazol6 Mikrobiologie
6Metronidazol: nach Operation mit Darmeröffnung
500mg/8h po
Diabetischer Fuss 1. Amoxi.-Clav. 1.2g/6h iv / 1g/8h po 7-10 Tage Verdacht auf Osteomyelitis: Biopsien für Mikro-
2. Cefuroxim 1.5g/8h iv / 500mg/12h po biologie / Histologie (Knochen) möglichst VOR
Therapiebeginn
Erythema chronicum 1. Doxycyclin 100mg/12h po 10 Tage Klinische Diagnose, keine Serologie
migrans 2. Amoxicillin 500mg/8h po 14 Tage Doxycyclin wahrscheinlich wirksamer als
3. Cefuroxim-Axetil 500mg/12h po 14 Tage Amoxicillin / Cefuroxim
16Osteoartikuläre Infektionen
Diagnose Therapie / Medikament Dauer Bemerkungen
Offene Fraktur
Grad 1/2 Cefuroxim 1.5g/8h iv 1 Tag
Grad 3 Amoxi.-Clav. 1.2g/8h iv / 625mg/8h po 3 Tage
Borrelien-Arthritis 1. Doxycyclin 100mg/12h po 30 Tage Doxycyclin wahrscheinlich wirksamer als
2. Amoxicillin 500mg/8h po Amoxicillin
Septische Arthritis1 1. Amoxi.-Clav 1.2g/6h iv 14 Tage5 Immer Punktion vor Therapiebeginn1
(natives Gelenk) 2. Cefuroxim 1.5g/8h iv Bei STI-Risiko zusätzlich Gonokokken-PCR
5genaue Therapiedauer abhängig vom Erreger
Prothesen-assoziierte Keine empirische Therapie vor OP 6-12 Wochen6
Infektion1,2 ausser bei Sepsis
1. Amoxi.-Clav 1.2g/6h iv
2. Cefuroxim 1.5g/8h iv Diagnostik vor Therapiebeginn1,2,3,4
Osteosynthese-assoziierte Keine empirische Therapie vor OP 4-12 Wochen6 intra-/postoperativer Therapiebeginn nach
Infektion3 ausser bei Sepsis Probengewinnung erwägen
1. Amoxi.-Clav 1.2g/6h iv
6definitive
Therapie (Dauer und Zusammen-
2. Cefuroxim 1.5g/8h iv
Osteomyelitis/ Keine empirische Therapie vor OP 4-6 Wochen6 setzung) gemäss infektiologischem Konsilium
Spondylodiszitis akut3 ausser bei Sepsis
1. Amoxi.-Clav 1.2g/6h iv
2. Cefuroxim 1.5g/8h iv
Osteomyelitis/ Keine empirische Therapie 6-12 Wochen6
Spondylodiszitis chronisch4
1
Blutkulturen, Gelenkspunktion (Zellzahl, Bakteriologie), 2bei Operation 4-6 Biopsien für Bakteriologie und ev. 1-2 für Histologie
3
Blutkulturen, Punktion/Biopsien für Bakteriologie + ev. Histologie
4
Punktion/Biopsien für Bakteriologie + Histologie (durch interventionelle Radiologie siehe Intranet: Spondylodiszitis
https://portal.ksw.ch/dep/dm/medpol/Dokumentablage/Spondylodiszitis%20Diagnostik.pdf)
17Bakteriämie und Sepsis
Diagnose Therapie / Medikament Dauer Bemerkungen
Sepsis1, nicht im Spital 1. Amoxi.-Clav. 2.2g/6h iv plus Mikrobiologische Vorbefunde und antibiotische
erworben Tobramycin 5mg/kg/24h iv für 72h2 Vortherapien beachten
2. Cefepime 2g/8h iv 2kein Tobramycin bei ClearanceEndokarditis (Therapie)
Diagnose Therapie / Medikament Dauer Bemerkungen
Verdacht auf Endokarditis
- subakut, nicht septisch Zuwarten mit antibiotischer Therapie bis 3x2 Blutkulturen im Abstand von mehreren
Blutkulturen positiv Stunden, insb. während Schüttelfrost
- akut, schwer krank/septisch siehe Endokarditis
Endokarditis1 Amoxi.-Clav. 2.2g/4-6h iv plus 4-6 Wochen Vorgängig 3x2 Blutkulturen im Abstand von
- Nativklappen Gentamicin 3mg/kg/24h iv2 mindestens 30min!
Bei MRSA-Risiko: plus Vancomycin
7.5mg/kg/6h iv
Endokarditis1 Amoxi.-Clav. 2.2g/4-6h iv plus 6 Wochen Vorgängig 3x2 Blutkulturen im Abstand von
- Prothesenklappen Vancomycin 7.5mg/kg/6h iv2 plus mindestens 30min!
- Schrittmacher Gentamicin 3mg/kg/24h iv2
3Beginn
( Rifampicin 600mg/12h p.o3) frühestens nach 3-5 Tagen bei Nach-
weis von empfindlichen Staphylokokken
Endokarditis1
- leichte Penicillinallergie4 Cefuroxim 1.5g/8h iv plus 4-6 Wochen 4Definitionen siehe Seite 27
Gentamicin 3mg/kg/24h iv2
5plus
(Vancomycin 7.5mg/kg/6h iv2,5) Vancomycin bei Prothesenklappe
- Schwere Penicillinallergie4 Vancomycin 7.5mg/kg/6h iv2 plus
3Beginn
Gentamicin 3mg/kg/24h iv2 frühestens nach 3-5 Tagen bei Nach-
( Rifampicin 600mg/12h p.o3) weis von empfindlichen Staphylokokken
Konsilium Infektiologie und Kardiologie Therapieoptimierung sobald Blutkulturen positiv
1
Aminoglykoside und Vancomycin: Infusionsdauer, Anpassung an Nierenfunktion und Spiegelkontrolle Seite 25 / 26
2
19Endokarditis (Prophylaxe) Diagnose Therapie / Medikament Dauer Bemerkungen Endokarditis-Prophylaxe6 gemäss Endokarditisausweis Indikation (gemäss Endokarditisausweis): - Zahn-/HNO-Bereich, Lunge 1. Amoxicillin 2g po / iv Klappenersatz; Klappenrekonstruktion (
ZNS-Infektionen
Diagnose Therapie / Medikament Dauer Bemerkungen
Meningitis1, ohne Risiko für Ceftriaxon 2g/12h2 iv plus 7 Tage 2Ceftriaxon: Reduktion auf 2g/24h iv nach 48h
Listerien, < 50 Jahre Dexamethason 10mg/6h iv3 3Dexamethason: Beginn vor 1. Antibiotikagabe; für
( Vancomycin 7.5mg/kg/6h iv)4 (abh. vom 2-4 Tage; Stopp, falls keine Pneumokokken
Meningitis1, mit Risiko für Ceftriaxon 2g/12h2 iv plus Erreger)5 4Vancomycin: bei Risiko für Penicillin resistente
Listerien (≥ 50 Jahre, Amoxicillin 2g/4h iv plus Pneumokokken (Auslandaufenthalt?)
Schwangerschaft, Alkohol, Dexamethason 10mg/6h iv3 Hygienemassnahmen bis 24h nach Beginn
Immunsuppression) ( Vancomycin 7.5mg/kg/6h iv)4 Ceftriaxon
Enzephalitis Aciclovir 10-12 mg/kg/8h iv6 14-21 Tage Liquor für Zellzahl, Reiber, Kultur und HSV-PCR,
(falls HSV Serum für FSME. Weitere Diagnostik gemäss
PCR pos.) Konsilium Infektiologie und Neurologie
6Dosisanpassung an Nierenfunktion ab Tag 2
Hirnabszess Ceftriaxon 2g/12h2 iv plus Metronidazol 4-6 Wochen Punktion / Biopsie vor Antibiotika
500mg/8h iv od. po Immer HIV-Screening und infektiologisches
Konsilium.
2Ceftriaxon: Reduktion auf 2g/24h iv nach 72h
Posttraumatische Meningitis Ceftriaxon 2g/24h iv 10-14 Tage
(Liquorfistel)
Postoperative ZNS-Infektion Ceftazidim 2g/6-8h iv plus 10-14 Tage Bei Liquordrainage: Intrathekale Vancomycingabe
oder Vancomycin 7.5 mg/kg/6h iv erwägen7
VP-Shunt Infektion
Fazialis Parese (idiopathisch) Prednisolon 1mg/kg/24h po 5 Tage Valacyclovir nur bei kompletter Fazialislähmung
Valacyclovir 500mg/12h po
Neuroborreliose Positive Serologie alleine nicht diagnostisch (~20%
- früh (6 Mt; Encephalitis) Ceftriaxon 2g/24h iv 14-21 Tage intrathekale Antikörper Produktion
1Management bei Vd. auf bakterielle Meningitis: iv-Zugang, 2x2 Blutkulturen li/re gleichzeitig Dexamethason und Antibiotika (innert 1h nach Eintritt)
Lumbalpunktion so früh als möglich. CT vor LP bei fokal neurologischen Ausfällen, GCS 100ml/Tag10mg/24h; 50-100ml/Tag10mg/48h;Fieber bei Neutropenie1
Diagnose Therapie / Medikament Dauer Bemerkungen
Risiko tief Amoxi.-Clav. 1g/8h po plus Bis 72h afebril Blutkulturen zentral und peripher
Neutrophile 200, Dauer Ciprofloxacin 500-750mg/12h po (resp. gemäss ambulante Therapie bei gutem AZ, gesicherter
Neutropenie 7 Tage, Erreger/Fokus) Betreuung und Resorption
MASCC-Score≥212
Risiko hoch 1. Cefepime 2g/8-12h iv Bis 72h afebril4 Blutkulturen zentral und peripher
Neutrophile7 Tage, 2. Piperacillin/Tazobactam 4.5g/8h iv Erreger/Fokus) 4Wechsel auf Amoxi.-Clav+Ciprofloxacin po bei
AZ , MASCC-Score24h und kein Fokus/Erreger
5Portentfernung bei S. aureus, Candida od.
Vd. a. Portinfekt5 plus Vancomycin 7.5mg/kg/6h iv resistenten Gram-negativen Erregern, sonst
Porterhaltung mit 'antibiotic Lock'
Sepsis bei Neutropenie Cefepime 2g/8h iv plus Gemäss Blutkulturen zentral und peripher
Tobramycin 5mg/kg/24h iv x 72h6 Verlauf, Fokus 6kein Tobramycin bei ClearanceAntivirale Therapie (Immunkompetente Patienten)
Diagnose Therapie / Medikament Dauer Bemerkungen
Herpes labialis (HSV-1 & 2) Keine Therapie Rezidivierend: Frühzeitige, lokale Selbsttherapie
(z.B. mit Penciclovir-Creme)
- erste Episode / ausgedehnt Valaciclovir 500mg/12h po 5 Tage
Herpes genitalis (HSV-1 & 2) Valaciclovir 500mg/12h po 5-7 Tage Falls häufig rezidivierend (>4-6x/Jahr):
Suppressionstherapie mit Valaciclovir 500mg/24h
po erwägen. Nach 6 Monaten reevaluieren
Herpes Enzephalitis (HSV-1) Aciclovir 10-12mg/kg iv alle 8h 14-21 Tage
Mollaret Meningo- Keine antivirale Therapie Definition: Rezidivierende bekannte HSV-2
Encephalitis (HSV 2) Meningo-Encephalitis
Varizellen (VZV)1 1. Valaciclovir 1g/8h po 7 Tage oral bei Haut- und Allgemeinsymptomen
Primärinfektion Erwachsene 2. Aciclovir 10-12 mg/kg/8h iv iv bei Encephalitis, Retinitis, Pneumonie
1Hygienemassnahmen (aerogen/Kontakt)
Herpes zoster (VZV)2 Valaciclovir 1g/8h po 7 Tage bewiesener Nutzen nur bei Beginn innert 72h
2Hygienemassnahmen, falls nicht abdeckbar
Postexpositions-Prophylaxe VZV-Anamnese und VZV-IgG (gleichentags)
bei VZV-Exposition Falls negativ Konsilium Infektiologie
Influenza Hygienemassnahmen: Kontakt/Tröpfchen
- leichte Symptome, ambulant Keine antivirale Therapie 4RF: Schwere Herz-/Lungenkrankheit, BMI>40
- Pneumonie, Hospitalisation Oseltamivir 75mg/12h po5 5 Tage Schwangerschaft, Immunsuppression
wegen Influenza, Risiko für 5bei schwerer Pneumonie (PSI4) zusätzlich
schweren Verlauf4 Amoxi.-Clav. 1.2g/6-8h iv
HIV-Postexpositions- Truvada® (Tenofovir / Emtricitabin) 30 Tage Indikation / Nachkontrollen siehe Intranet6
Prophylaxe (PEP)6 1-0-0-0 po Sofortiges HIV-Screening bei Indexpatient und
plus exponierter Person
Tivicay® (Dolutegravir 50mg) 1-0-0-0 po Keine PEP-Indikation bei Index mit negativem /
unbekanntem HIV-Status (Ausnahme: MSM,
Sexworker aus Hochendemiegebiet) oder bei
HIV-positivem Index unter erfolgreicher Therapie
6
https://portal.ksw.ch/dep/dm/medpol/_layouts/15/WopiFrame.aspx?sourcedoc=/dep/dm/medpol/Dokumentablage/Richtlinien%20nach%20m%C3%B6glich
er%20HIV%20HBV%20HCV%20Exposition.pdf&action=default&DefaultItemOpen=1
23Antivirale Therapie (Immunsupprimierte Patienten)
z.B. Neutropenie nach Chemotherapie; HIV ohne Therapie; unter Immunsuppressiva: nach TPL, >20mg Prednison, Biologika, etc.
Diagnose Therapie / Medikament Dauer Bemerkungen
Mucocutaner HSV-1 oder 2
- ausgedehnt / disseminiert Aciclovir 5mg/kg/8h iv 7 Tage Umstellung auf po bei klinischem Ansprechen
- lokaler Befall Valaciclovir 500mg/12h po
- häufige Rezidive (>4-6/Jahr) 1. Reduktion Immunsuppression
2. Valaciclovir 500mg/24h po 6 Monate Auslassversuch nach 6 Monaten ohne Rezidiv
Varizellen (VZV) 1. Aciclovir 10-12mg/kg/8h iv 7 Tage Umstellung auf po bei Ansprechen
2. Valaciclovir 1g/8h po Therapie bis alle Läsionen verkrustet sind
Hygienemassnahmen (aerogen/Kontakt)
Herpes Zoster (VZV)
- Lokalisiert (≤ 2 Dermatome) Valaciclovir 1g/8h po 7 Tage Therapie bis alle Läsionen verkrustet sind
- Disseminiert Aciclovir 10-12mg/kg/8h iv Hygienemassnahmen, falls nicht abdeckbar
CMV Infektion mit Ganciclovir 5mg/kg/12h iv 14-21 Tage Konsilium Infektiologie
Organbeteiligung Reduktion der Immunsuppression
Valganciclovir 900mg/12h po Sekundärprophylaxe erwägen
Postexpositionsprophylaxe VZV-Anamnese und VZV-IgG
bei VZV-Exposition Falls negativ Konsilium Infektiologie
Influenza Hygienemassnahmen: Kontakt/Tröpfchen
- bei Immunsuppression Oseltamivir 75mg/12h po1 5 Tage 1bei schwerer Pneumonie (PSI4) zusätzlich
Amoxi.-Clav. 1.2g/6-8h iv
24AMINOGLYCOSID UND VANCOMYCIN THERAPIE Aminoglycoside (Tobramycin, Gentamicin, Amikacin) Prinzip: Einmal pro Tag intravenös verabreichen Grundlagen: Durch die einmalige Dosierung werden hohe Spitzenspiegel und damit ein guter bakterizider Effekt erreicht. Dank des sog. postantibiotischen Effektes hält diese Wirkung lange an. Die tieferen Talspiegel vermindern Oto- und Nephrotoxizität. Voraussetzungen: Richtige Indikation für Aminoglykosid-Therapie Cave: Kontraindikationen: Keine Aminoglycoside bei Clearance
2. Eingeschränkte Nierenfunktion (Kreatinin-Clearance < 60 ml/min): Erste Talspiegelbestimmung bereits vor der 3. Dosis. Minimale Einzeldosis nicht unterschreiten (darunter keine Wirksamkeit zu erwarten): Tobramycin/Gentamicin 80 mg, Amikacin 350 mg. Kreatinin-Clearance Dosierung Gentamicin/Tobramycin Dosierung Amikacin 50-60 ml/min Normale Dosierung Normale Dosierung 30-50 ml/min 50% der Dosis alle 24h 50% der Dosis alle 24h
Allergie auf Penicillin (und andere Betalactam-Antibiotika)
Hintergrund: Allergien auf Antibiotika (insb. Penicillin und Amoxicillin+Clavulansäure) werden überdiagnostiziert. Eine Unverträglichkeit (z.B.
Diarrhoe) ist keine Allergie. Wegen angeblicher Allergien werden Patienten mit Antibiotika behandelt, die schlechter wirksam sind und/oder
mehr Nebenwirkungen haben, das führt bewiesenermassen zu einem schlechteren Therapieerfolg.
Gleichzeitig können echte Allergien lebensgefährlich sein sorgfältige, ärztliche Nutzen-Risikoabwägung notwendig!
Genaue Allergieanamnese:
1. Allergiepass / allergologische Abklärungen vorhanden?
- Hauptfrage: Welche Medikamente können eingesetzt werden? Welche Medikamente / Substanzklassen sind gesperrt?
2. Allergische Reaktion: Was, wann, in welchem zeitlichen Zusammenhang, welches Medikament?
3. Alarmsymptome / Red Flags?
- Anaphylaxiezeichen: Kollaps / Bd-Abfall, Bronchospasmus (Atemnot, Engegefühl), Angiooedem / generalisierte Urticaria
- Schleimhautbeteiligung (Stevens-Johnson Syndrom)
- Erythrodermie oder grossflächiges Exanthem mit Blasen, Pusteln, Erosionen oder 'Zielscheiben'
- Organbeteiligung: Blutbild (Eosinophilie, Anämie, Thrombopenie), Leber, Niere
4. Welche Antibiotika wurden seither problemlos eingenommen?
Konsequenzen für Management:
1. Alarmsymptome vorhanden alle B-Lactame vorerst gesperrt Alternative Antibiotika und allergologisches Konsilium
2. Allergiepass vorhanden Antibiotika gemäss klinischer Indikation und Allergiepass
3. Unverträglichkeit: Bei vitaler Indikation ignorieren, ansonsten nach Möglichkeit berücksichtigen (Allergiedokumentation anpassen)
4. Angebliche Penicillinallergie, aber später Penicilline toleriert KEINE schwere Penicillinallergie (Allergiedokumentation anpassen)
5. Angebliche Penicillinallergie, aber später Cephalosporine / Carbapeneme toleriert Toleranz im Allergiefeld dokumentieren
6. Makulo-papulöses Exanthem OHNE Alarmsymptome: KSW-Cephalosporine1 (ausser Cefazolin = Kefzol®) und Carbapeneme erlaubt
(Kreuzallergie: ≤5%). Klinische Kontrolle bei erstmaliger Gabe nach 1h und 24h.
7. Antibiotikaallergien müssen im Allergiefeld dokumentiert werden, schwere Allergien auch in der Diagnoseliste (Hausarzt!).
8. Bei vitaler Indikation und Soforttypallergie Desensibilisierung erwägen (progressiv innert Stunden auf Intensivstation).
9. Nach schwerwiegender Allergie: Ambulante allergologische Abklärung einleiten (8-12 Wochen nach allergischer Reaktion).
1
Am KSW verwendete und unter Punkt 6 einsetzbare Cephalosporine: Cefuroxim, Cefpodoxim, Ceftriaxon, Ceftazidim, Cefepim.
NICHT erlaubt: Cefazolin (Kefzol®).
27Alternative Antibiotika bei Penicillinallergie:
Indikation / Diagnose Standarttherapie Alternativen bei Penicillin-Allergie
Low risk High risk
(keine Alarmsymptome) (Alarmsymptome vorhanden oder alle
Betalactame gem. Allergiepass gesperrt)
Haut- und Weichteilinfektionen Amoxicillin / Clavulansäure Cefuroxim Clindamycin
Septische Arthritis, OSM-assoz. Amoxicillin / Clavulansäure Cefuroxim Clindamycin
Infektion, Spondylodiszitis
ORL-Infektionen Amoxicillin / Clavulansäure Cefuroxim ( Metronidazol) Clindamycin
Pneumonie
- Community-acquired Amoxicillin ( Azithromycin) Cefuroxim ( Azithromycin) Doxycyclin oder Levofloxacin
- Aspiration Amoxicillin / Clavulansäure Ceftriaxon Clindamycin oder Moxifloxacin
- nosokomial Amoxicillin / Clavulansäure Ceftriaxon Levofloxacin
- Ventilator assoziiert Cefepime Cefepime Levofloxacin oder Tigecyclin
Cholangitis / Peritonitis / schwere Ceftriaxon ( Metronidazol) Ceftriaxon ( Metronidazol) Ciprofloxacin + Metronidazol oder
Divertikulitis Tigecyclin
Urosepsis / Pyelonephritis Amoxi/Clav + Tobramycin Ceftriaxon Ciprofloxacin + Tobramycin oder
Tigecyclin
Sepsis (ohne Fokus) Amoxi/Clav + Tobramycin Cefepime ( Metronidazol) Vancomycin + Tigecyclin
Febrile Neutropenie Cefepime Cefepime Vancomycin + Ciprofloxacin (+
Tobramycin)
Endokarditis Amoxi/Clav + Gentamicin Cefuroxim + Gentamicin Vancomycin + Gentamicin
( Vancomycin) ( Vancomycin)
Meningitis Ceftriaxon ( Amoxicillin) Ceftriaxon ( Cotrimoxazol) Vancomycin + Levofloxacin
28Perioperative antibiotische Prophylaxe
Grundlagen / Prinzipien:
Art der Applikation: intravenös
Zeitpunkt der Applikation: < 60 Minuten vor Schnitt
- Ausnahme: Vancomycin Infusionsstart 120 Minuten vor Schnitt (längere Infusionszeit)
Dauer: einmalige Gabe
- Ausnahmen:
- prolongierte Operation (>4h): Weitere Antibiotikagaben siehe Tabelle
- hoher Blutverlust: > 30% des Blutvolumens resp. >1.5L Einmalige Repetition der Antibiotika Gabe
Patienten mit Indikation für Endokarditisprophylaxe (siehe Endokarditisausweis und Kapitel Endokarditis):
- perioperative Prophylaxe mit Cefuroxim, Clindamycin oder Vancomycin keine zusätzliche Endokarditisprophylaxe
Patient mit bereits laufender antibiotischer Therapie: zusätzliche Dosis innerhalb 60 Minuten vor Schnitt
Bekannte Kolonisation mit resistenten Bakterien: Rücksprache mit Dienstarzt Infektiologie (052 266 49 99; individualisierte Prophylaxe?)
Gynäkologie/Geburtshilfe Empfohlene Prophylaxe Schwere Penicillin/Cephalosporinallergie
Curettage, Hysteroskopie, einfache Laparoskopie, keine Prophylaxe
Mikrochirurgie, endometriale Biopsie
Sectio caesarea, Mammachirurgie, Cefuroxim 1.5g Clindamycin 600mg
urogynäkologische / onkochirurgische Eingriffe ohne
Eröffnung Colon
Eingriffe mit Darmeröffnung Cefuroxim 1.5g+Metronidazol 500mg Clindamycin 600mg+ Gentamicin 5mg/kg KG1
Hysterektomie (vaginal od. abdominal) Cefuroxim 1.5g Clindamycin 600mg + Gentamicin 5mg/kg KG1
Neurochirurgie Empfohlene Prophylaxe Schwere Penicillin/Cephalosporinallergie
elektive Kraniotomie Cefuroxim 1.5g Clindamycin 600mg
Shuntchirurgie, Implantation intrathekaler Pumpen
Spinale Eingriffe
Offenes Schädelhirntrauma Cefuroxim 3g/8h i.v. für 3 Tage Cotrimoxazol 960mg/12h iv (2 Amp) für 3 Tage
präemptiv präemptiv
29ORL/ Kiefer- Gesichtschirurgie Empfohlene Prophylaxe Schwere Penicillin/Cephalosporinallergie
Saubere Eingriffe, z.B. Tonsillektomie, keine Prophylaxe
Tympanostomieröhrchen
Saubere Eingriffe mit Prothesenimplantation Cefuroxim 1.5g Clindamycin 600mg
Eingriffe mit Schleimhauteröffnung Cefuroxim 1.5g+Metronidazol 500mg Clindamycin 600mg
Thoraxchirurgie Empfohlene Prophylaxe Schwere Penicillin/Cephalosporinallergie
Tracheotomie, Thoraxdrainage keine Prophylaxe
Thoraxchirurgie, inkl. Thorakoskopie Cefuroxim 1.5g Clindamycin 600mg
Traumatologie / Orthopädie Empfohlene Prophylaxe Schwere Penicillin/Cephalosporinallergie
Saubere Eingriffe OHNE Implantation von keine Prophylaxe
Fremdmaterial (inkl. Arthroskopie Meniskektomie,
Osteosynthese Material-Entfernung, etc.)
Prolongierte Gelenkseingriffe (zB Kreuzbandplastik, Cefuroxim 1.5g Clindamycin 600mg
Meniskus- / Sehnenrekonstruktion etc.)
Eingriffe MIT Implantation von Fremdmaterial Cefuroxim 1.5g Clindamycin 600mg
(Osteosynthese, Bandplastiken, Drähte, Anker,
andere Implantate)
Implantation von Gelenksprothesen Cefuroxim 1.5g/8h iv für 24h (erste Clindamycin 600mg/8h iv für 24h (erste Dosis
Dosis präoperativ < 60 Minuten vor präoperativ < 60 Minuten vor Schnitt)
Schnitt)
1°/2° Offene Frakturen Cefuroxim 1.5g/8h iv für 24 Stunden Clindamycin 600mg/8h iv für 24 h
baldmöglichst ab Trauma
3° Offene Frakturen Amoxi.-Clav. 1.2g/8h iv für 72h (oder Clindamycin 600mg/8h iv ( po)
24h nach Weichteilverschluss) + Gentamicin 5mg/kg/24h für 72h1
Viszeralchirurgie Empfohlene Prophylaxe Schwere Penicillin/Cephalosporinallergie
Hernienoperation ohne Netzimplantation keine Prophylaxe
Hernienoperation mit Netzimplantation Cefuroxim 1.5g Clindamycin 600mg
Gastroduodenale Eingriffe mit Eröffnung des Cefuroxim 1.5g Clindamycin 600mg + Gentamicin 5mg/kg KG1
Lumens des Gastrointestinaltrakts
30Viszeralchirurgie Empfohlene Prophylaxe Schwere Penicillin/Cephalosporinallergie
Dünndarmoperation bei erhaltener Passage (ohne Cefuroxim 1.5g Clindamycin 600mg + Gentamicin 5mg/kg KG1
Eröffnung Colon)
Dünndarmoperation bei gestörter Passage. Cefuroxim 1.5g+Metronidazol 500mg Clindamycin 600mg + Gentamicin 5mg/kg KG1
Kolorektale Chirurgie Cefuroxim 1.5g+Metronidazol 500mg Clindamycin 600mg + Gentamicin 5mg/kg KG1
(inkl. Appendix, inkl. Hämorrhoiden-OP )
Cholezystektomie
- laparoskopisch mit niedrigem Risiko keine Prophylaxe
- laparoskopisch mit hohem Risiko1 oder offen Cefuroxim 1.5g Clindamycin 600mg + Gentamicin 5mg/kg KG1
(1RF: Alter>70; Diabetes, Immunsuppression,
Schwangerschaft, Ikterus, Galleleck, kürzliche
Gallekolik, ≥ ASA 3)
Gefässchirurgie Empfohlene Prophylaxe Schwere Penicillin/Cephalosporinallergie
Varizenchirurgie, Endarterektomie/Thrombektomien keine Prophylaxe
ohne Fremdmaterial
Andere arterielle Gefässeingriffe: Patch, Graft, Cefuroxim 1.5g Clindamycin 600mg
Endoprothesen etc.
Device-Einlagen (Port, Schrittmacher)
Urologie Empfohlene Prophylaxe Schwere Penicillin/Cephalosporinallergie
FNP, TUR-B, Ureteroskopie ohne Risikofaktoren, keine Prophylaxe
ESWL
Instrumentierung von unteren Harnwegen 1. Gemäss Urinkultur (< 1 Monat) Cotrimoxazol 960mg iv (=2 Amp)
mit Risiko1 für Infektionen (1 Anatomische Anomalien 2. Cotrimoxazol 960mg iv (=2 Amp)
der Harnwege, Urinabflussstörung, Urolithiasis, 3. Cefuroxim 1.5g
Harnwegskatheter)
transrektale Prostatabiopsie 1. Cotrimoxazol 960mg iv (=2 Amp) Cotrimoxazol 960mg iv (=2 Amp)
2. Cefuroxim 1.5g
Eingriffe ohne Eröffnung der Harnwege Cefuroxim 1.5g Clindamycin 600mg
(inkl. trans-perineale Prostata-Biopsie)
Eingriffe mit Eröffnung der Harnwege (inkl. TUR-P, 1. Cotrimoxazol 960mg iv (=2 Amp) Clindamycin 600mg + Gentamicin 5mg/kg KG1
TUR-B) 2. Cefuroxim 1.5g
31Eingriffe mit Eröffnung des Darmtrakts (z.B. Cefuroxim 1.5g+Metronidazol 500mg Clindamycin 600mg+ Gentamicin 5mg/kg KG1
Cystektomie mit Illeum-Conduit)
Interventionelle Radiologie / Medizin Empfohlene Prophylaxe Schwere Penicillin/Cephalosporinallergie
Angiographie / Angioplastie keine Prophylaxe
Radiofrequenzablation
Embolisationen, Katheterlyse, TIPS
PICC Line, ZVK, temporäre Schrittmacher keine Prophylaxe
Einlage von Drainagen (Pericard, Thorax, Galle etc.)
Permanente Schrittmacher / ICD Cefuroxim 1.5g Clindamycin 600mg
Port-Systeme (Port-A-Cath),
Endoprothesen, vaskuläre Stents (ausser koronar)
Biliäre Drainagen (ERCP, PTCD) keine Prophylaxe
Cholangitis antibiotische Therapie
endoskopische Punktionen (ausser trans-colorektal) keine Prophylaxe
PEG Cefuroxim 1.5g Clindamycin 600mg + Gentamicin 5mg/kg KG1
Ligatur/Sklerosierung von Oesophagusvarizen keine Prophylaxe
(ohne Blutung)
Akute GI-Blutung bei Leberzirrhose Ceftriaxon 2g i.v. Ciprofloxacin 2 x 400 mg iv
bis 2 Tage nach Stopp der Blutung bis 2 Tage nach Stopp der Blutung
Plastische Chirurgie Empfohlene Prophylaxe Schwere Penicillin/Cephalosporinallergie
saubere Eingriffe, KEINE Implantate keine Prophylaxe
Sauber-kontaminierte Eingriffe oder Risikofaktoren Cefuroxim 1.5g Clindamycin 600mg
(z.B. Implantate, Lappenplastik)
1Gentamicin bei eingeschränkter Nierenfunktion:
Kreatinin-Clearance Gentamicin-Dosis / Massnahme
> 50ml/min 5mg/kg KG (normale Dosis)
30 - 50ml/min 2.5mg/kg KG (halbe Dosis)
< 30ml/min kein Gentamicin Ciprofloxacin 400mg iv
32Medikamentendosierung bei Übergewicht und prolongierter Operationsdauer (Erwachsene)
Intervall für 2. intraoperative Dosis bei OP-Dauer ≥ 4h
resp. einmalig bei Blutverlust > 30%BV (1.5 L)
(Repetitionsdosis = Dosis für Gewicht < 90 kg)
Initialdosis nach Gewicht Applikationsart Cr-Clearance Cr-Clearance Cr-Clearance
< 90kg > 90kg 0-60' vor Schnitt > 50 ml/min 20-50 ml/min34
Am KSW verwendete Antiinfektiva (Wirkstoffe + Markenname) und Standarddosierungen:
Wirkstoff Markenname (Hersteller) Standard-Dosis Standard-Dosis Tageskosten in Franken
peroral intravenös (Publ-Preis 10/2019)
Aciclovir Acyclovir (Mepha) 3 x 5-10 mg/kgKG 8 x 250mg = 120.80
Amikacin Amikin® (Ewopharma) 1 x 15mg/kgKG 2 x 500mg = 54.40
Amoxicillin Amoxicillin (Sandoz) 3 x 500mg 1.48
Amoxicillin Amoxicillin (Sandoz) 3 x 1g 2.94
Amoxicillin Clamoxyl® (GSK) 4 x 1(-2)g 39.60 (76.90)
Amoxicillin +Clavulansäure Co-Amoxi (Mepha) 3 x 625mg 5.55
Amoxicillin +Clavulansäure Co-Amoxi (Mepha) 3 x 1g 6.10
Amoxicillin +Clavulansäure Co-Amoxi (Mepha) 3 (-4) x 1.2g 12.50 (16.65)
Amoxicillin +Clavulansäure Co-Amoxi (Mepha) 3 x 2.2g 16.60
Azithromycin Azithromycin (Pfizer) 1 x 500mg 6.30
Caspofungin Caspofungin (Sandoz) 1 x 50mg 353.80
Cefazolin Kefzol® (Teva) 4 x 1g 30.60
Cefepime Cefepime (OrPha) 2 x 2g 44.40
Ceftazidim Fortam® (GSK) 3 x 1 (2)g 82.05 (127.05)
Ceftriaxon Rocephin® (Roche) 1 x 1 (2)g 36.35 (58.00)
Cefuroxim Cefuroxim (Labatec) 3 x 1.5g 25.40
Cefuroxim-axetil Zinat (GSK) 2 x 500mg 5.40
Ciprofloxacin Ciproxin® (Bayer) 2 x 500mg 5.35
Ciprofloxacin Ciproxin® (Bayer) 2 x 400mg 102.60
Clarithromycin Klacid® (Mylan) 2 x 500mg 5.35
Clarithromycin Klacid® (Mylan) 2 x 500mg 73.40
Clindamycin Clindamycin (Sandoz) 4 x 300mg 6.45
Clindamycinphosphat Clindamycin Phosphat (Sandoz) 3 x 600mg 96.85
Cotrimoxazol Bactrim® (Roche) 2 x 1 forte 1.00
Cotrimoxazol Bactrim® (Roche) 2 x 2 Amp 10.15
Daptomycin Cubicin® (MSD) 1 x 6-10 mg/kgKG 500 mg = 190.60
35Doxycylin Vibramycin® (Pfizer) 2 x 100mg 2.25
Doxycylin Vibravenös® (Pfizer) 2 x 100mg 17.35
Ertapenem Invanz® (MSD) 1 x 1g 81.65
Flucloxacillin Floxapen® (Teva) 4 x 500mg 5.05
Flucloxacillin Floxapen® (Teva) 4-6 x 2g 24.25 - 36.40
Fluconazol Fluconazol (Sandoz) 1 x 200mg 9.70
Fluconazol Fluconazol (Sandoz) 1 x 400mg 121.80
Fosfomycin Fosfomycin (Mepha) 1 x 3g 14.10
Fusidinsäure Fucidin® (LEO) 3 x 500mg 12.95
Gentamicin Gentamicin (Hexal, Imp D) 1 x 3-5 mg/kgKG 320mg = 19.20
Imipenem (+Cilastin) Tienam® (MSD) 4 x 500mg 50.20
Levofloxacin Tavanic® (Sanofi) 2 x 500mg 9.70
Levofloxacin Tavanic® (Sanofi) 2 x 500mg 121.80
Linezolid Linezolid (Pfizer) 2 x 600mg 166.35
Linezolid Linezolid (Pfizer) 2 x 600mg 169.75
Meropenem Meropenem (Labatec) 3 x 1g 88.10
Metronidazol Flagyl® (Sanofi) 3 x 500mg 2.40
Metronidazol Metronidazol (B.Braun) 3 x 500mg 9.15
Nitrofurantoin Uvamin® ret. (Mepha) 3 x 100mg 0.85
Norfloxacin Norflocin® (Mepha) 2 x 400mg 2.30
Penicillin G Penicillin (Grünenthal) 6 x 3 (4) Mio IE 3 x 10 Mio IE = 45.35
Penicillin V Ospen® (Sandoz) 4 x 1 Mio IE 4 x 1 Mio IE = 1.65
Piperacillin-Tazobactam Piperacillin/Tazobactam (Sandoz) 3(-4) x 4.5g 117.00 (156.00)
Rifampicin Rifampicin (Labatec) 2 x 600mg 171.00
Rifampicin Rimactan® (Sandoz) 600-1200mg 4.15
Tobramycin Obracin® (Teva) 1 x 5mg/kgKG 300mg = 74.10
Valacyclovir Valtrex® (GSK) 3 x 1000mg 13.05
Vancomycin Vancocin® (Teva) 4 x 500mg 118.00
Voriconazol Voriconazol (Pfizer) 2 x 4(-6) mg/kgKG 600mg = 507.00
Voriconazol Voriconazol (Pfizer) 2 x 200mg 98.25
36Empfindlichkeit häufiger Erreger (KSW 2017 / 2018)
3738
KANTONSSPITAL 12/2019 WINTERTHUR Brauerstrasse 15 Postfach 834 8401 Winterthur Tel. 052 266 21 21 info@ksw.ch www.ksw.ch
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