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Antibiotika Empfehlungen Kantonsspital Baden 2018
e-mail: infektiologie@ksb.ch
(auch für Bestellungen dieses Büchleins)
Substanz Präparat im KSB (Stand 12/2017) Substanz Präparat im KSB (Stand 12/2017)
Acyclovir Aciclovir Labatec iv Flucloxacillin Floxapen
Amoxicillin / Co-Amoxi Mepha Fluconazol Fluconazol Labatec (iv)
Clavulansäure Fluconazol Sandoz (po)
Anidulafungin Ecalta Ertapenem Invanz
Azithromycin Azithromycin Spirig Meropenem Meronem
TMP/SMX Bactrim forte, Nopil (Sirup) Metronidazol Metronidazol Bioren (iv), Flagyl (po)
Cefuroxim Cefuroxim Fresenius (iv) Moxifloxacin Avalox
Cefuroxim Sandoz (po) Norfloxacin Norsol
Ceftriaxon Rocephin Penicillin G Penicillin iv
Cefepime Cefepim Sandoz Gentamicin Refobacin
Ceftazidim Fortam Piperacillin/ Piperacillin/Tazobactam Sandoz
Ciprofloxacin Ciproxin Tazobactam
Imipenem Imipenem-Cilastatin Labatec
Clarithromycin Klacid, Klaciped (Susp) Valacyclovir Valaciclovir Sandoz
Clindamycin Clindamycin Pfizer Vancomycin Vancomycin LabatecBild Frontseite:
1866 wurde die erste Warnung herausgegeben, dass man Trinkwasser vor dem Genuss abkochen soll. Dies nachdem man erkannt
hatte, dass die Cholera mit Trinkwasser übertragen wird.
Dieses Büchlein
kann bestellt werden unter: infektiologie@ksb.ch
oder auf dem Sekretariat der Infektiologie geholt werden.
Literaturangaben:
siehe bitte pdf der Antibiotika-Empfehlungen im Intranet. Aus Platzgründen sind sie in der gedruckten Version nicht aufgeführt.
© Dr. med. A. Friedl, KSB; 1/2018 3Inhaltsverzeichnis Erreichbarkeit Infektiologie/Spitalhygiene ........................................................................................................................................... 8 Sprechstunde Infektiologie.................................................................................................................................................................... 8 Antibiotika: Therapiekosten/Tag (Publikumspreise) Stand 1/2018 .................................................................................................... 9 Allgemeines .......................................................................................................................................................................................... 10 Gefährliche Antibiotika: ........................................................................................................................................................................................ 10 Rasche Umstellung von iv Therapie auf po :........................................................................................................................................................ 10 Bioverfügbarkeit .................................................................................................................................................................................................. 10 Korrekte orale Einnahme ..................................................................................................................................................................................... 10 Penicillinallergie/Kreuzallergien ........................................................................................................................................................................... 11 Prophylaxen ........................................................................................................................................................................................................ 11 Antibiotikaverordnungen ...................................................................................................................................................................................... 11 Ambulante antibiotische Therapien ...................................................................................................................................................................... 11 Multiresistente Erreger, Erreger mit rasch entstehenden Resistenzen ................................................................................................................. 12 Interaktionen........................................................................................................................................................................................................ 12 Infektionen des oberen Respirationstraktes ...................................................................................................................................... 14 Pneumonie,,, ......................................................................................................................................................................................... 16 Influenza ................................................................................................................................................................................................ 19 Tuberkulose .......................................................................................................................................................................................... 20 Harnwegsinfekte,,, ................................................................................................................................................................................ 22 Genitale Infektionen, Männer............................................................................................................................................................... 23 Gynäkologische und geburtshilfliche Infektionen, Frauen ............................................................................................................... 24 Sexuell übertragbare Erkrankungen (STIs) ........................................................................................................................................ 25 Abdominelle Infektionen: konservative Therapie, prä – und / oder postoperative Behandlung, .................................................. 26 Infektiöse Diarrhoe ............................................................................................................................................................................... 28 Sepsis, ................................................................................................................................................................................................... 30 Katheter-Infektionen ............................................................................................................................................................................. 32 © Dr. med. A. Friedl, KSB; 1/2018 4
Endocarditis (=IE),, ............................................................................................................................................................................... 34 Borreliose .............................................................................................................................................................................................. 37 Frühsommer-Meningoencephalitis („Zecken-Encephalitis“)............................................................................................................ 37 Meningitis / Meningoenzephalitis bei Erwachsenen,,,, .................................................................................................................... 38 Prophylaxe bei Meningokokken- Exposition:........................................................................................................................................................ 40 Meningitis/Enzephalitis: Was untersuchen (Labor) .............................................................................................................................................. 41 Haut und Weichteilinfektionen ............................................................................................................................................................ 42 Diabetischer Fuss ................................................................................................................................................................................. 44 Knochen- und Gelenksinfektionen, .................................................................................................................................................... 46 Diagnostik Knochen und Gelenksinfektionen ....................................................................................................................................................... 47 Schema: Vorgehen bei Implantatassoziierten Infektionen (= PJI; Orthopädie) Nach Trampuz et al., Dez. 2017 ....................... 48 Malaria ................................................................................................................................................................................................... 50 Febrile neutropene Episode: Empirische Therapie ........................................................................................................................... 53 Pneumocysten- Pneumonie (HIV-Positive, Immunsupprimierte), ................................................................................................... 56 Varizella- Zoster-Virus, ......................................................................................................................................................................... 57 Herpes simplex Virus Typ 1 und Typ 2 .............................................................................................................................................. 58 Candidiasis ........................................................................................................................................................................................... 59 Perioperative Antibiotika-Prophylaxe ................................................................................................................................................. 61 Endocarditis- Prophylaxe, ................................................................................................................................................................... 65 Postexpositionsprophylaxe nach Nadelstichverletzung................................................................................................................... 69 Flowchart PEP Nadelstichverletzungen ............................................................................................................................................................... 71 Postexpositionsprophylaxe (=PEP) gegen Rabies (Tollwut) ............................................................................................................ 73 Tetanus- Prophylaxe bei Verletzungen ............................................................................................................................................... 74 Impfempfehlung für KSB-Personal ..................................................................................................................................................... 75 Spitalhygiene: Indikationsliste für Isolationen .................................................................................................................................. 76 © Dr. med. A. Friedl, KSB; 1/2018 5
Meldepflichtige Erkrankungen (BAG) Stand 1/2018 .......................................................................................................................... 84 Antibiotika – Dosierungen und deren Anpassung bei Nieren- und Leberinsuffizienz ................................................................... 86 Aminoglycosid – Therapie: Gentamicin ............................................................................................................................................. 88 Intravenöse Vancomycin-Therapie ..................................................................................................................................................... 89 Dosierung bei Leberinsuffizienz ......................................................................................................................................................... 90 Acyclovir i.v. bei Niereninsuffizienz.................................................................................................................................................... 90 Rifampicin- Interaktionen mit oraler Antikoagulation ....................................................................................................................... 90 Stichwortverzeichnis ............................................................................................................................................................................ 91 © Dr. med. A. Friedl, KSB; 1/2018 6
Dies sind Empfehlungen zur empirischen antibiotischen Therapie bei Erwachsenen.
Bei Erregeridentifikation sofortige Anpassung an die nachgewiesenen Erreger !
Eine Bitte: Für Rückmeldungen von Fehlern und ähnlichem bin ich sehr dankbar.
Jede und Jeder ist für seine Verordnungen selbst verantwortlich!
Wo ist das Notfallsortiment der Medikamente zu finden?:
1. Medikamente mit Lagerung bei Raumtempertur im INZ
2. Medikamente mit Lagerung im Kühlschrank auf IDIS (im Notfallkühlschrank, nicht dem normalen IDIS-
Sortiment!)
© Dr. med. A. Friedl, KSB; 1/2018 7Erreichbarkeit Infektiologie/Spitalhygiene
Konsilanmeldung: am liebsten im Kisim!
Konsilsucher Tel. 2580
Ärzte/-innen
Dr.med Andrée Friedl, Leitende Ärztin Infektiologie/Spitalhygiene: Tel 2582 (oder via Sekretariat 2584)
Dr. med. Claudine Kocher, Oberärztin Infektiologie/Spitalhygiene: Tel 2588 (oder via Sekretariat 2584)
Dr. med. Benedikt Wiggli, Oberarzt Infektiologie/Spitalhygiene: Tel 2587 (oder via Sekretariat 2584)
Sekretariat: Tel. 2584, Fax 2589
Hygieneberaterinnen: e-mail: spitalhygiene@ksb.ch
Frau U. Leuenberger, Tel 2925 Frau J. Müller Tel 2924
Frau U. Groth, Tel 2955
Ausserhalb der regulären Arbeitszeiten:
1. Konsil beim internistischen Dienst-Kaderarzt anmelden.
2. Wir bieten einen telefonischen Hintergrunddienst, nicht Pikett. Infektiologischer/Spitalhygienischer Dienstarzt ist per Telefon
erreichbar
Sprechstunde Infektiologie
Anmeldung: im KISIM / Tel. 2584 / Fax 2589 / e-mail: infektiologie@ksb.ch
Bitte dem Sekretariat sagen, falls ein Patient infektiös ist (z.B. Träger von MRSA)
• Ambulante Sprechstunde für allgemeine Infektiologie, HIV- und Hepatitispatienten (incl. Elastographie (Fibroscan®))
• Tropen- und Reisemedizinische Sprechstunde (incl. Gelbfieberimpfung)
• Organisation und Betreuung der ambulanten intravenösen Antibiotika-Therapien (Im Kisim anmelden oderTelefon 2584) „OPAT“
• MRSA - Dekolonisations-Sprechstunde
© Dr. med. A. Friedl, KSB; 1/2018 8Antibiotika: Therapiekosten/Tag (Publikumspreise) Stand 1/2018
Substanz Präparat Dosierung Kosten
Substanz Präparat Dosierung Kosten (Beispiele) sFr./
(Beispiele) sFr./ Tag
Tag (SL-
(SL- Preis)
Preis) Fluconazol Fluconazol Labatec (iv) 400 mg/Tag 90.13
Acyclovir Aciclovir Labatec iv 3x750 mg iv 109.28 Fluconazol Sandoz iv 9.68
Amoxicillin/ Co-Amoxi Mepha 3x2.2 g iv 23.58 (po) 200 mg/Tag
Clavulan- 2x1 g po 5.01 po
säure Ertapenem Invanz 1x1 g iv 81.65
Azithro- 1x 250mg 3.84 Merope- Meronem 3x1 g iv 145.65
Azithromycin Spirig
mycin nem
TMP/SMX Bactrim forte, Nopil 2x 800/ 0.92 Metronida- Metronidazol Bioren 3x500 mg iv 14.21
(Sirup) 160mg po zol (iv), Flagyl (po) 3x500 mg po 2.40
Cefuroxim Cefuroxim Fresenius 3x 1.5g 32.40 Moxifloxa- Avalox 1x 400mg po 6.18
(iv) cin
Cefuroxim Sandoz (po) 2x 250mg 2.80 Norfloxacin Norsol 2x400 mg po 2.46
Ceftriaxon Rocephin 1x2 g iv 58.80 Penicillin G Penicillin iv 6x3 Mio iv 88.68
Cefepime Cefepim Sandoz 2x2 g iv 222.10 Gentamicin Refobacin 1x320 mg iv 14.57
Ceftazidim Fortam 3x2 g iv 127.05 Piperacillin/ Piperacillin/Tazobacta 3x4.5 g iv 117.-
Ciprofloxa- Ciproxin 2x500 mg po 5.35 Tazobac- m Sandoz
cin 2x400 mg iv 118.- tam
Clarithro- Klacid, Klaciped (Susp) 2x500 mg po 6.39 Imipenem Imip enem-Cilastatin 4x500 mg iv 62.40
mycin Labatec
Clinda- Clindamycin Pfizer 3x600 mg iv 93.53 Valacyclo- Valaciclovir Sandoz 3x1g po 17.67
mycin vir
3x600 mg po 9.68
Vanco- Vancomycin Labatec 2x1 g iv 56.94
Flucloxa- Floxapen 3x2 g iv 87.66
mycin
cillin
© Dr. med. A. Friedl, KSB; 1/2018 9Allgemeines
Gefährliche Antibiotika:
• Vancomycin: siehe p. 89
• Aminoglycoside: Gentamicin siehe p. 88
• Acyclovir i.v.: siehe p. 90
Rasche Umstellung von iv Therapie auf po :
• klinische Zeichen der Infektion verbessert (Fieber gesunken etc.); Leukozyten sich normalisierend. CRP ist meist irrelevant für
diesen Entscheid
• Umstellung meist möglich 24 -72 h nach Beginn der iv Antibiotikatherapie. Nicht länger als 72 h iv. therapieren, ausser
Kontraindikation für po Therapie
• Kontraindikation für po Therapie: kein po-Antibiotikum verfügbar, Meningitis, Sepsis mit pos. Blutkultur, Endocarditis,
Agranulozytose, nicht funktionierende enterale Aufnahme (z.B. Illeus, Erbrechen, Malabsorption, schwere Diarrhoe)
Bioverfügbarkeit
Einige Antibiotika sind sehr gut bioverfügbar und sollten nur iv gegeben werden, wenn der Gastrointestinal-Trakt nicht funktioniert.
Dosierung 1:1 po resp iv mit Ausnahme von Ciprofloxacin (Ciprofloxacin 500 mg po = 400 mg iv):
Ciprofloxacin Clindamycin Metronidazol Rifampicin Fluconazol
Acyclovir iv kann ausser bei der HSV-1 Encephalitis meist durch Valacyclovir po ersetzt werden.
Korrekte orale Einnahme
Zwingend mit Essen einnehmen (Einnahme mit oder während Essen, mit Fett):
Cefuroxim; Nitrofurantoin; alle Antimalariamittel (Artemether/Lumefantrin, Mefloquin, Chloroquin)
Zwingend nüchterne Einnahme (Einnahme mind. 1 Stunde vor oder 2 Stunden nach dem Essen):
Penicillin; Norfloxacin, Ciprofloxacin; Erythromycin, Tuberkulostatika (Rifampicin; Rifater®, Ethambutol, Isoniazid etc.)
© Dr. med. A. Friedl, KSB; 1/2018 10Penicillinallergie/Kreuzallergien
• Cave: nicht alles was der Patient als Allergie bezeichnet, ist auch eine Allergie (z.B. Nausea, gastrointestinale Unverträglichkeit).
• Anamnestisch unsichere Allergie: Medikament kann gegeben werden
• Kreuzreaktion bei echter Penicillinallergie:
• < 5% bei Gabe eines Cephalosporins (incl. 1./2. Generation)
• < 2% bei Gabe eines 3. oder 4. Generations- Cephalosporin (Ceftriaxon, Ceftazidim, Cefepim)
• < 1% bei Gabe eines Carbapenems
• Anaphylaktische Reaktion auf Penicilline (Soforttyp, d.h. Atemnot, Gesichtsschwellung, Anaphylaxie): keine anderen β-Laktame
(d.h. Penicilline, Cephalosporine, Carbapeneme) geben.
• Hautausschläge und ähnliche Reaktionen auf Penicilline (Spättyp): Cephalosporine und Carbapeneme erlaubt. Falls > 10 Jahre
her: es können auch Penicilline gegeben werden, falls sie die beste therapeutische Option darstellen
Prophylaxen
Perioperativ: Siehe Richtlinien p. 62
DK: liegender DK ist kein Grund für eine „prophylaktische“ Dauerantibiotika – Gabe (siehe auch p. 22)
Endocarditis, Meningitis, Postexpositionsprophylaxen: siehe entsprechende Kapitel
Antibiotikaverordnungen
• Bei der Verordnung von Antibiotika von Anfang an festlegen, wie lange das Antibiotikum gegeben werden soll. Man kann die
Verordnung ja immer noch ändern!
• Bei Therapien mit Reserveantibiotika abweichend von den Richtlinien soll frühzeitig ein infektiolog. Konsil erfolgen (Imipenem;
Meropenem, Piperacillin/Tazobctam, Linezolid, Daptomycin)
Ambulante antibiotische Therapien
• Organisatorisches: Anmeldung im KISIM, auf Tel. 2584, per mail auf infektiologie@ksb.ch oder per Fax 2589. Wir organisieren
den Rest
• Cave: Gewisse Antibiotika brauchen vorgängig eine Kostengutsprache durch die Krankenkasse (z.B. Daptomycin, teilweise
Ceftriaxon), ebenso die von uns eingesetzten Elastomer-Infusionspumpen.
© Dr. med. A. Friedl, KSB; 1/2018 11Multiresistente Erreger, Erreger mit rasch entstehenden Resistenzen Bei folgenden Erregern muss mit einer verminderten Wirkung von Antibiotika gerechnet werden: Enterococcus faecium Staphylococcus aureus Klebsiella pneumoniae Acinetobacter baumannii Pseudomonas aeruginosa Enterobacter spp. Ein Infektiologisches Konsil wird empfohlen, eine Isolation meist nötig in folgenden Situationen: • Carbapenemaseproduzierende gramnegative Erreger (CPE): sofortiges infektiologisches Konsil. Spitalhygiene sofort informieren • MRSA • ESBL-produzierende gramnegative Erreger: in der Regel keine Therapie mit Penicillinen oder Cephalosporinen (auch falls diese in der Resistenzprüfung mit „empfindlich“ angegeben sind, v.a. bei schweren Infektionen. Isolation: siehe entsprechende Richtlinien, muss oft, aber nicht immer isoliert werden. Falls E. coli: keine spitalhygienischen Massnahmen nötig (siehe p. 76) • Bei den gramengativen Erregern mit einer Resistenz auf Cefoxitin kann eine ampC-Betalactamase vorliegen. Diese ampC- Betalactamase manifestiert sich erst unter einer antibioischen Therapie und Penicilline und Cephalosporine der 1. bis 3. Generation werden unwirksam. Sie wird aber nicht immer gesucht. Das heisst: auch falls bei diesen Erregern in der Resistenzprüfung „empfindlich“ steht sollten keine Penicilline oder Cephalosporine der 1-3. Generation gegeben werden. Die Gabe von Cefepim ist jedoch möglich Interaktionen Folgende Antibiotika sind sehr Interaktionsträchtig: • Rifampicin (siehe p. 90 ) • Bestimmte HIV-Medikamente: siehe https://www.hiv-druginteractions.org/ • Azithromycin © Dr. med. A. Friedl, KSB; 1/2018 12
© Dr. med. A. Friedl, KSB; 1/2018 13
Infektionen des oberen Respirationstraktes
Klinisches Bild Wichtigste Erreger/Diagnostik Therapie 1. Wahl Bemerkung/2. Wahl
Otitis media 1, 2 Viral, Pneumokokken, H. abschwellende
Milde Klinik influenza, M. catarrhalis Massnahmen
Deutliche Ohrenschmerzen, Amoxicillin 3 3x500 mg po x Clarithromycin 2x500
Fieber 5-10 Tage mg po x 5-10 Tage
Sinusitis, akut4 Viral (90-99%!), Streptococcus abschwellende Massnahmen
Milde Klinik pneumoniae, Haemophilus
Dauer >10 Tage oder plötzlicher influenzae, DD allergisch Amoxicillin/Clavulansäure 2x1 g Clarithromycin 2x500 mg po
Beginn mit Fieber >39°C für > 3 po x 5-7 Tage x 5-7 Tage
Tage + lokal Schmerzen oder initiale
Besserung mit erneuter
Verschlechterung nach > 3-4 Tagen
kritisch kranker Patient mit Ceftriaxon 1x2 g iv LP: bei verändertem
verändertem Bewusstsein, Bewusstsein
periorbitales Oedem, Sehstörungen ORL- Konsilium
NNH-CT: selten indiziert
chronisch5 (> 4 Wochen Dauer) Keine Antibiotika ORL-Beurteilung
Streptokokken- Tonsillitis 6 (Klinik Streptokokken der Gruppe A Penicillin 3x1 Mio / Tag po x 10 Clarithromycin 2x250 - 500
+ pos. Schnelltest oder Kultur)* (Cave:Pharyngitis in 90% viral) Tage (nicht kürzer!) mg po. x 10 Tage
Peritonsillarabszess 7 Anaerobier, Streptokokken Clindamycin 3 x 600 mg iv oder Amoxicillin / Clavulansäure
+ HNO-Konsil (Drainage?) po x 14 Tage 3x2.2 g iv, im Verlauf auf
2x1 g po wechseln. Therapie
total x 14 Tage
Epiglottitis 8 Haemophilus influenzae, viral Ceftriaxon 1 x 2 g iv im Verlauf Umstellung auf
Amoxicillin/Clavulansäure
2x1 g po. (Therapiedauer iv+
po 7-10 Tage)
Akute Bronchitis, Pharyngitis 9 meist viral keine antibiotische Therapie ! Symptomatische Therapie
Subakuter/ Chronischer Husten > Pertussis? u.v.a. nicht infektiöse Abklärung! Keine antibiot.
21 Tage 10 Ursachen Therapie
* Centor-Kriterien haben einen schlechten prädiktiven Wert
© Dr. med. A. Friedl, KSB; 1/2018 14Klinisches Bild Therapie 1. Wahl Alternative/Allergie Kommentar
Exazerbation einer COPD 11 Viral (ca. 50%)
Definition: akut einsetzende respiratorische Verschlechterung eines COPD-Patienten aus einem S. pneumoniae,
stabilen Zustand über die normale Variabilität hinaus (Dyspnoe↑, Sputum↑, Änderung der Haemophilus
Sputumfarbe) influenzae, Moraxella
„Standard“-Therapie Amoxicillin 3x500 mg po x 10 Tage SMX/TMP 960mg (forte)
2x1 x 5 Tage Keine
bei Alter > 65 Jahre, Amoxicillin/Clavulansäure 2x1 g po x 10 Moxifloxacin 1x400 mg x 5 Sputumuntersuchung*
FEV1 3 Tage (falls orale Gabe nicht möglich) 3x2.2 g iv x 10 Tage (falls (PCT)***: siehe
Exacerbationen/Jahr orale Gabe nicht möglich) Kommentar unten
Nur bei Risikofaktoren für Pseudomonas
aeruginosa**: Piperacillin/Tazobactam 3x4.5 g iv
x 5-10 Tage
* Sputum-Mikrobiologie: nur falls Hospitalisation > 48 h in den letzten 90 Tagen, mehr als 4x Antibiotika-Therapien von > 7 Tagen
Dauer im letzten Jahr oder COPD Gold 4 oder bekannte Bronchiektasen (Pseudomonas?)
**Risikofaktoren für Pseudomonas aeruginosa (mind. 2 von 4 Punkten müssen vorhanden sein): Hospitalisation in den letzen 3
Monaten von >2 Tagen / COPD GOLD IV / früherer Nachweis im Sputum von Pseudomonas aeruginosa / > 4 Zyklen Antibiotika pro
Jahr
***Procalcitonin: tiefe Werte (Pneumonie 13, 14,15, 16
Diagnostik:
• Diagnose bei Fieber, Symptomen der unteren Atemwege (z.B. Tachypnoe, Dyspnoe, Thoraxschmerzen), neuer fokaler klinischer
Untersuchungsbefund (fortgeleitetes Bronchialatmen oder Dämpfung in Perkussion) bei fehlender alternativer Diagnose und
Infiltrat im Thorax-Röntgen
o Procalcitonin: siehe Bemerkung bei COPD p. 15
• Entnahme von 2x2 BK bei CRB-65 >1. In der Regel keine Sputum-Bakteriologie. Sputum (oder Trachealsekret, BAL) -
Bakteriologie nur bei nosokomialen Pneumonien oder schwer Kranken ohne vorherige Antibiotikatherapie.
• Bestimme Legionellen-Antigen im Urin nur bei hospitalisationsbedürftigen Patienten mit GI- oder neurologischen
Zusatzsymptomen, Immunsuppression, sehr hohes Alter. Erfasst nur Serogruppe I. Sensitivität 40-90%.
• Pneumokokken-Antigen: i.d.R. nicht machen, Resultat zieht praktisch nie Konsequenzen nach sich
• Während Influenza-Saison nasopharyngeal-Abstrich (intubierte: Trachealsekret) für Influenza-PCR.
• Multiplex-PCR für Respiratorische Erreger im nasopharyngealen (nicht Rachen oder Nasen-!) Abstrich oder
BAL/Bronchialsekret/TS bei intubierten Patienten oder Immunsuppression. Cave: enthält Pneumokokken nicht! Indikation: vor
allem bei immunkompromittierte Patienten, schwerst Kranken.
• Indikation Bronchoskopie: fehlende Besserung unter Therapie gemäss Pneumologischem / Infektiologischem Konsil
Hospitalisation? Risikofaktoren für schwierige Erreger?:
• CRB-65- Index 17: 1 Punkt pro vorhandenes Zeichen
• Akute Verwirrtheit (Confusion)
• Atemfrequenz > 30/min. (Respiratory rate)
• BD syst 65 Jahre (65)
CRB-65- Index Behandlung Letalität
0 Ambulant tief
1-2 Ambulant oder stationär erhöht
3-4 Stationär Sehr hoch
Wie ist der Verlauf zu erwarten?
• eine klinische Verbesserung (AZ, Fieber) ist innert 48-72 h zu erwarten (Wichtigstes Kriterium).
• Atemnot besser in 6 Tagen, Husten und Müdigkeit besser nach 14 Tagen (im Durchschnitt).
• 86% der Patienten sind nach 1 Monat noch teilweise symptomatisch.
• Radiologisch bis > 6 Wochen zur Normalisierung des Befundes
© Dr. med. A. Friedl, KSB; 1/2018 16Therapiedauer?
• iv und po Therapiedauer zusammenzählen!
• Community-acquired Pneumonie (CAP): 5-7 Tage (falls afebril nach 48-72 Stunden)
o Erreger identifiziert: Erregerspezifische Therapiedauer
o Falls es dem Pat nach den ersten 72 h nicht besser gehen sollte: Reevaluation (Anamnese wiederholen, Diagnose
überprüfen. ev. ad Thorax-CT (Empyem? Andere Diagnose?), Bronchoskopie. Risikofaktoren für schwierige Erreger
überprüfen. Blinder Antibiotikawechsel nicht zu empfehlen. Ev. infektiologisches Konsil)
• Hospital- /Ventilator associated Pneumonie (HAP, VAP): Nach 72 h reevaluieren
o Pat geht es besser, kein Erreger identifiziert: Wechsel auf po und insgesamt 7 Tage behandeln
o Pat geht es besser, Erreger identifiziert: Erregerspezifische Therapiedauer, in der Regel 7 Tage (Ausnahmen unten)
o Pat. geht es nicht besser: Reevaluation wie bei Community-acquired Pneumonie
• Erregerspezifische Therapiedauer, welche länger als oben erwähnt ist:
o Pseudomonas, Acinetobacter, Enterobacter: 14 Tage
o Pneumokokkenpneumonie mit Bakteriämie 10-14 Tage (ohne Bakteriämie 5-7 Tage)
o Legionellen: 7-10 Tage (bis 21 Tage bei Immunuprression)
Wechsel von iv auf po- Therapie:
• Sobald Patient sich klinisch verbessert, >24h afebril, hämodynamisch stabil ist und orale Medikamente einnehmen kann. Dies ist
in der Regel nach 48 -72 Stunden, aber auch früher (ab der 2. Dosis) möglich.
• Auf was wechseln?
o Bei unbekanntem Erreger Wechsel von Ceftriaxon + Clarithromycin auf Amoxicillin/Clavulansäure 2x1 g po (alternativ
Clarithromycin 2x500 mg po) resp. Piperacillin/Tazobactam auf Amoxicillin/Clavulansäure 2x1 g po.
o Bei bekanntem Erreger: Erregerspezifisch
Entlassung nach Hause:
Möglich ab Tag der Umstellung auf po Antibiotika. Pat sollte nicht mehr als einen der folgenden Punkte haben (ausser das ist der
vorbestehende Zustand): Temperatur > 37.5°C, Atemfrequenz > 24/min, syst. BDDiagnose Relevante Erreger Therapie (1. Wahl) Therapie - Alternativen
Community-acquired Pneumonie, Pneumokokken, H. Amoxicillin 3x1 g po 50 Jahre: Moxifloxacin
1x400 mg po
Community-acquired, Mycoplasmen, Ceftriaxon 1x 2g iv /Tag Penicillin - Allergie:
stationäre Therapie Chlamydien, + Clarithromycin* 2 x 500mg Moxifloxacin 1x400 mg
Pneumokokken, H. po/ Tag (Clarithromycin nur, po oder iv
influenzae, falls CRB-65-Index > 2
Legionellen und/oder auf IMC/IDIS*)
Hospital acquired** ohne Wie oben + Wie Community-acquired, Penicillin - Allergie:
Risikofaktoren für schwierige Enterobacter- stationäre Therapie (kein Moxifloxacin 1x400 mg
Erreger*** iaceae, S. Piperacillin/Tazobactam) po oder iv
aureus
Wie oben +
Hospital acquired ** mit Piperacillin/Tazobactam Cefepim 2x2 g iv
Pseudomonas,
Risikofaktoren für Infektionen mit Acinetobacter 3x4.5g iv
schwierigen Erreger*** oder etc.
Ventilatorassoziierte Pneumonie
Aspiration Pneumokokken, Amoxicillin/Clavulansäure Penicillin-Allergie:
(Antibiotika erst bei Erkrankung, nicht Bacteroides, 2x1g po oder 3x1.2 (bis 2.2) Clindamycin 3x600 mg iv
vorbeugend nach Aspiration) anaerobe Mundflora, g iv x 7 Tage oder po + Ciprofloxacin
Enterobacteriaceae 2x500 mg po oder 2x400
mg iv
*Clarithromycin wird v.a. gegeben, da bei schweren Pneumonien bei unbekanntem Erreger der Verlauf bezgl. Morbidität/
Mortalität ev. etwas besser ist. Gabe iv nur, falls per os nicht möglich. Zurückhaltend einsetzen, da zusätzlicher Nutzen unklar.
Ev. Erst nach 48-72h dazugeben, falls keine Besserung eintritt
** Hospital acquired heisst: Beginn frühestens 48 h nach Spitaleintritt (nicht aus Pflegeheim, geänderte Definition).
Königsfelden zählt nicht als Spital. Ventilator-assoziiert heisst: Beginn frühestens 48 h nach Intubation
***Risikofaktoren für Infektionen mit schwierigen Erregern: Aktuelle Hospitalisation in Akutspital seit > 5 Tagen /
Antibiotische Therapie > 2 Tage in den vorangegangenen 90 Tagen / Neutropenie, Chemotherapie, chronischer Dialysepatient /
mindestens 48-72 h intubiert, bekannte Besiedelung mit z.B. Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter etc.
© Dr. med. A. Friedl, KSB; 1/2018 18Influenza
Diagnostik: Klinisch oder Nasopharyngealer Abstrich und PCR auf Influenza bei hospitalisierten Patienten mit
klinischem/epidemiologischen Verdacht machen. Ambulant: machen, falls für das Management des Patienten relevant.
Risikogruppen
• Immunkompromittierte (Chemotherapien, HIV, Immunsuppressionen, St.n. Transplantationen und ähnlich)
• BMI>40
• Schwangere im 2. und 3. Trimester, 2 Wochen postpartal
• Chronische Zusatzerkrankungen Lunge, Herz, Niere, Leber, Diabetes mellitus, neurologische Erkrankungen etc.
• Hohes Alter (>65 Jahre)
• Kinder 30 to 60 mL/min: 2x 30 mg po
bei Risikofaktoren wie oben aufgeführt. o CrCl >10 to 30 mL/min: 1x30 mg po
Erwägen auch nach 48 Stunden, bei hoher Gefährdung oder o CrClTuberkulose 18
Diagnostik:
• Anamnese: Klinik, frühere Tuberkulose und deren Behandlung, In welchem Land aufgewachsen/gelebt?
• Sputum: am Besten morgens. Provoziertes Sputum (10 min. inhalieren lassen mit 3% NaCl) ist deutlich besser als ein normales
Sputum. (Alternativen: Bronchoskopie. Bei Kindern: Magensaft)
o Mikroskopie und Kultur (Erstdiagnostik: 3x, an mindestens 2 verschiedenen Tagen. 1 davon am Morgen abnehmen.
Bronchoskopie/Bronchialsekret: 1x reicht)
o PCR: bei der Erstdiagnostik (nicht im Verlauf!): mindestens 1x (maximal 3x)
o Es braucht 2 Röhrchen (!) pro Sputumentnahme
• LK: FNP ad Kultur und Mikroskopie. PCR oft nicht möglich. LK-Biopsie: nicht für TB-Diagnostik machen, da bei TB Wunden
schlecht heilen. Falls zum Ausschluss einer anderen Erkrankung nötig: zuerst TB, soweit möglich, ausschliessen
• Sonstiges Biopsiematerial: 1 Stück ad Pathologie (Histologie, PCR), 1 Stück in NaCl (nicht Formalin) für Kultur ad Mikrobiologie
• Blut, Knochemarksblut für Kultur: nur bei schwer Immunsupprimierten (Quick-Röhrchen)
• Quantiferon-Test (IGRA): nicht gedacht für Diagnostik der aktiven Infektion, sondern für Abklärung nach TBC-Exposition
• Thorax-Röntgen pa/seitlich
• Immer HIV-Test machen
Siehe auch: → Hygieneweisungen KSB (Intranet) http://informer/ror/record/180901.auto
• Isolation: Bei offener (=ansteckender) pulmonaler Tuberkulose (d.h. Bakterien in der Mikroskopie sichtbar, positive PCR oder
positive Kultur) oder noch unabgeklärtem Verdacht auf pulmonale Tuberkulose (klinischer Entscheid): Aerogene Isolation
(schriftliche ärztliche Verordnung!)
Umgebungsabklärung bei offener Tuberkulose
• Familie, Freunde, Arbeitsort etc.: ist kein medizinischer Notfall, erfolgt in der Regel >8 Wochen nach Exposition. Nach Meldung an
den Kantonsarzt veranlasst dieser, dass die Lungenliga die Umgebungsabklärung organisiert/macht. Wird i.d.R. nicht im KSB
gemacht.
• Exponiertes KSB-Personal: ebenfalls kein Notfall. Meldung per Liste (siehe Hygieneweisungen) bei der Personalärztin. Siehe
Infoblatt für exponiertes Personal im Intranet: http://informer/ror/record/180881.auto
© Dr. med. A. Friedl, KSB; 1/2018 20Informationsblätter für Patienten, Angehörige, Arbeitgeber etc. in diversen (auch exotischen) Sprachen zu finden auf:
http://www.tbinfo.ch/de/publikationen/publikationen-broschueren-informationsblaetter-faq-und-hilfsmittel-online.html
Organisatorisches
• Kantonsarztmeldung: bei Start einer tuberkulostatischen Therapie machen https://www.bag.admin.ch/bag/de/home/themen/mensch-
gesundheit/uebertragbare-krankheiten/meldesysteme-infektionskrankheiten/meldepflichtige-
ik/meldeformulare/_jcr_content/par/externalcontent.external.exturl.pdf/aHR0cDovL3d3dy5iYWctYW53LmFkbWluLmNoLzIwMTZfbWVsZG/VzeXN0ZW1lL2lu
ZnJlcG9ydGluZy9tZWxkZWZvcm11bGFyZS9k/L3R1YmVya3Vsb3NlX2QucGRm.pdf
• Bei Patientenentlassung muss klar sein, wer den Patienten betreffend seiner TBC weiterbetreut (HA alleine oft überfordert).
Termine auf der Infektiologie können auf Tel 2584 abgemacht werden. DOT organisieren, z.B. in einer Apotheke.
• Rezept vor Austritt an Apotheke faxen, damit diese die Medikamente bestellen kann, incl. Vit. B6 Streuli 40 mg/Tag
Therapie
• Immer Konsil, v.a. bei möglichen oder nachgewiesenen Resistenzen: z.B. Rifampicin- Resistenz in der PCR, Herkunft aus
Risikogebieten (Russland und Nachbarstaaten, Zentralasien, Nepal, Tibet, China und andere)
• Standardtherapie: Rifampicin, Isoniazid, Pyrazinamid und Ethambutol (z.B. Rifater + Myambutol) plus Vit B6 (Benadon 2x1/2
Tablette pro Woche resp. Vit. B6 Streuli 40 mg/Tag (Rezept hierfür schreiben, haben wir im KSB nicht, Prophylaxe von Isoniazid-
Polyneuropathie) für 2 Monate, dann Rifampicin und Isoniazid für weitere 4 Monate (plus Vit B6)
• Einnahme der Medikamente während der Hospitalisation: alle Medikamente unter Aufsicht der Pflege am morgen früh nüchtern
einnehmen. Frühestens 30-60 min. später essen.
Dosierung für initiale Therapie. (Bei Gewicht > 80 kg: Konsil)
Gewicht Patient (kg) Wieviel? Bemerkung
Rifater® 30-39 kg 3 Dragées Enthält kein Ethambutol, muss daher
1 Dragée enthält: Rifampicin 120 mg , Isoniazid 40-49 kg 4 Dragées initial mit Myambutol kombiniert
50mg, Pyrazinamid 300 mg 50-65 kg 5 Dragées werden
65 - 80 kg 6 Dragées
Myambutol® 30-39 kg 800 mg
Ethambutol 400 mg Tabletten 40-49 kg 1200 mg
50-60 kg 1400 mg
60-70 kg 1600 mg
70-80 kg 1800 mg
Dosierung hängt vom Gewicht ab. Rifampicin10 mg/kgKG/Tag, (max 600 mg/Tag). Isoniazid 5 mg/kgKG/Tag (max 300 mg/Tag).
Pyrazinamid 15-30 mg/kgKG/Tag (max. 2g/Tag). Ethambutol 15-25 mg/kgKG/Tag.
© Dr. med. A. Friedl, KSB; 1/2018 21Harnwegsinfekte19, 20,21, 22
• Nach Bekanntwerden des Erregers: Umstellen der empirischen auf eine gezielte Therapie. Rasch von iv auf po umstellen!
• Cave ESBL: Falls Penicilline/Cephalosporine in Resistenzprüfung empfindlich sind: höchstens bei leichten Infektionen einsetzen,
mit einer verminderten klinischen Wirksamkeit muss gerechnet werden, auch wenn in vitro „empfindlich“ angegeben wird
• Candidurie: siehe Infektionen mit Candida p. 58
Klinisches Bild Umstände Therapie 1. Wahl Therapie 2. Wahl
asymptomatische Bakteriurie ohne KEINE THERAPIE (auch nicht bei Diabetes Während Schwangerschaft, bei
Bakteriurie Symptome, Leuc im Urin mellitus) Nierentransplantierten, vor
ohne Symptome geplanten urolog. Eingriffe: je nach
Antibiogramm, z.B. mit Amoxicillin/
Clavulansäure 2x1g po x 7 Tage
Akute, afebrile Zystis >75% E. coli Nitrofurantoin 3x100 mg po x 5-7 Tage, falls Fosfomycin* 3 g einmalig po oder
Frau/Mann Kreat-Cl > 50 ml/min Norfloxacin 2x400 mg x 3 Tage
rezidivierende HWI bei Frauen (> 3/Jahr), Postmenopause: Östrogen-Creme vaginal keine Dauertherapie mit
als Prophylaxe Selbsttherapie bei > 3 HWI’s/Jahr : Nitrofuradantin (Toxizität)!
Nitrofurantoin 3x100 mg po x 5 Tage (Cave
Nierenfunktion) Infektiologisches Konsil
Liegender DK/Cystofix Ohne Symptome eines KEINE ANTIBIOTIKA!
DK ziehen! HWI
DK wechseln, falls er >14 Behandeln wie febriler HWI, akute Pyelonephritis, Urosepsis (siehe unten)
Tage lag. Urin-Kultur erst Mit Symptomen eines
nach Wechsel abnehmen HWI (z.B. Fieber ohne
anderen Grund)
Febriler HWI, akute Mild krank Amoxicillin/Clavulansäure 2x1g po x 14 Ciprofloxacin 2x500 mg po 7 Tage
Pyelonephritis, Tage
Urosepsis** Mittelschwer - schwer Ceftriaxon 1x2 g iv /Tag x 7-10 Tage Amoxicillin/Clavulansäure 3x2.2g
krank; i.v x 14 Tage
Umstellung von iv auf po hospitalisationsbedürftig
bei klinischer Besserung Sepsis**, Septischer Piperacillin/Tazobactam 3x4.5 g iv x 7-10 Meropenem 3x1 g iv x 7-10 Tage
innert 72h Schock (gemäss Tage. Sept. Schock : Ev + Gentamicin*** 1x5 Sept. Schock : ev + Gentamicin***
Kriterien p. 30) mg/kg / Tag iv für 48-72h 1x5mg/kg / Tag iv für 48-72h
*nicht bei: Schwangeren, Niereninsuffizienz
** HWI mit Bakteriämie ist nicht = Sepsis („Urosepsis“). Bitte wirklich Sepsiskriterien gemäss p.30 einhalten!
***siehe auch p. 88
© Dr. med. A. Friedl, KSB; 1/2018 22Genitale Infektionen, Männer
Diagnose Häufigste Erreger Therapie 1. Wahl Kommentar/Alternative
Balanitis Candida Topisch Clotrimazol 1% 5-14 Tage Fluconazol 150 mg einmalig po
Urethritis 23 Gonokokken, Ceftriaxon einmalig 500 mg i.m. + Zusätzlich Diagnostik der sex.
Chlamydiophila, Azithromycin 1 g po (einmalig, unter Übertragenen Infektionen (HIV, Syphilis,
Mycoplasmen/Ureaplasma Aufsicht schlucken lassen) Hep. B machen)
Partner/-in mitbehandeln
Ciprofloxacin oder Cefixim ist unwirksam!
Epididymitis Gonokokken, Ceftriaxon einmalig 500 mg i.m. + Bei neg. Urin-PCR auf Go/Chlamydiophila:
Chlamydiophila, Doxycyclin 2x100 mg po x 14 Tage Ciprofloxacin 2x500 mg po x 10 Tage (v.a.
Gramnegative bei Männern > 35y oder MSM)
Akute Prostatitis 24 E. coli (75%), Gonokokken, Ciprofloxacin 2x500 mg po x 14 (-28) Vd.a. sexuell übertragene Infektion (Gynäkologische und geburtshilfliche Infektionen, Frauen
Diagnose Kommentar Therapie 1. Wahl Alternativen
Beginnendes (mildes) Rasche Amoxicillin/Clavulansäure 3x2.2 g iv Siehe sept.
Amnioninfektsyndrom Entbindung/ (ev. 2x1 g po) Abort/Endomyometritis
septischer Abort, Operatives Clindamycin 3x900 mg iv + Ceftriaxon 1x2 g iv/ Tag +
Amnioninfektsyndrom, Vorgehen Gentamicin** 1x5 mg/kg iv / Tag (Clindamycin 3x600 mg iv oder
frühe (24h, Metronidazol 2x500 mg iv)
Endomyometritis, sept. Leuc normal, keine
Beckenvenenthrombose 26, 27 Schmerzen: iv
milde, späte (>1 bis 6 Wochen stopp, keine orale Amoxicillin/Clavulansäure 2x1 g po x 7 Doxycyclin* 2x100 mg po x 14
postpartal) Endomyometritis Therapie 25 Tage Tage
Pelvic inflammatory disease Ambulante Therapie: Ceftriaxon einmalig 500 mg i.m. (orale • Nur Ceftriaxon wirkt gegen
(PID) 28, 29 d.h. Adnexitis, Salpingitis, falls Fieber < 38°C, Alternative: Clindamycin 3x600 mg po, Gonokokken!
Cervicitis etc. Leuc < 11‘000, GI- cave: ohne Wirkung auf Gonokokken!) • Alternativen: Siehe
Funktion normal x 14 Tage stationäre Therapie
Suche: Serologie für Lues, HIV, Hep. + Azithromycin 1 g po / Woche x 2 • Azithromycin kann durch
B, Hep C Wochen Doxycyclin* 2x100 mg po
+ Metronidazol 2x500 mg iv/po x 2 ersetzt werden x14 Tage
Wochen
Stationär: Ceftriaxon 1x2 g iv/Tag x 7-14 Tage • Clindamycin 3x900 mg iv +
Wechsel auf po + Azithromycin 1 g po / Woche x 2 Gentamicin**1x5 mg/kg iv /
Therapie nach 2-5 Wochen Tag
Tagen (sobald + Metronidazol 2x500 mg iv/po x 14 • Azitrhomycin kann durch
Schmerzen ↓) Tage Doxycyclin* 2x100 mg po
ersetzt werdenx14 Tage
30
Mastitis Postpartal: S. aureus Flucloxacillin 3x500 mg po x 7 Tage Clindamycin 3x600 mg po
Nicht postpartal: S. Amoxicillin/Clavulansäure 2x1 g po x 7
aureus, Bacteroides Tage
*Cave: kein Doxycyclin bei Schwangeren, bei Stillenden zu diskutieren ** Dosierung/Monitoring etc siehe p. 88
Erythromycin: ist kein Ersatz für Ceftriaxon, Amoxicillin/Clavulansäure, Flucloxacillin, Gentamicin, Clindamycin oder Metronidazol.
Es ist höchstens eine Alternative zu Azithromycin (Erythromycin hat deutlich mehr Nebenwirkungen als Azithromycin).
© Dr. med. A. Friedl, KSB; 1/2018 24Sexuell übertragbare Erkrankungen (STIs) 31
Cave: Partnerabklärung und -therapie, Alle Sexualpartner der letzten 60 Tage mittherapieren (Chlamydien, Trichomonas, Gardnerella,
Candida, Lues)
Zuweisung auf Infektiologie dringend empfohlen! Tel. 2584
Diagnostik:
Serologie für Lues, HIV und Hepatitis B, C. Meist Repetition nach 3 Monaten nötig.
STD-Panel PCR: Männer: am Besten erster Morgenurin oder Abstrich Urethra, Frauen: Urin, Cervixabstrich. Zusätzlich Abstrich
rectal, oral bei entsprechender Klinik (mit eSwab-Röhrchen abnehmen)
zusätzlich Kultur für Gonokokken (mit eSwab-Röhrchen abnehmen)
Erreger Kommentar Therapie 1. Wahl Therapiealternative/Bemerkung
Chlamydien Chl. trachomatis D-K Azithromycin 1g po Einmaldosis Doxycyclin 2x100 mg po für 7 Tage
(unter Aufsicht schlucken lassen) (Serovare L1-L3: = LGV: andere
Therapie, ad Infektiologie)
Gonorrhoe Urethritis, Proctitis, Vaginitis, Ceftriaxon einmalig 500 mg i.m. (oder Keine sicher wirksame Alternative
Immer + Pharyngitis i.v.) + Azithromycin 1 g po (einmalig, vorhanden. Konsil machen
Chlamydien- unter Aufsicht schlucken lassen) Ciproxin oder Cefexime wirkt nicht!
therapie! Disseminierte Gonorrhoe Ceftriaxon 1x1g iv/d x 7-14 Tage + Bei Arthritis: zusätzlich Gelenk spülen
Azithromycin 1 g po (einmalig, unter
Aufsicht schlucken lassen)
Trichomoniasis 2g Metronidazol Einmaldosis po Metronidazol 2x500 mg x 7 Tage po
Gardnerella, Schwangere: 1. Option Clindamycin. Metronidazol Ovula 2x500 mg für 7 Metronidazol 2x500 mg po x 7 Tage
bakt. Vaginosis Im 1. Trimenon lokale Desinfizien- Tage (nur Frauen) oder
zien mit Kontrollabstrich bevorzugen Clindamycin 3x300 mg x 7 Tage
• Nachkontrolle auf Infektiologie (Tel. 2584). Lues, HIV, Hepatitis B, Hepatitis C etc. bereits inital auf Infektiologie zuweisen
• Herpes: siehe p. 57
Postexpositionsprophylaxe nach Vergewaltigung: (ohne Massnahmen für die Justiz)
PEP gegen Hepatitis B und HIV: mit Patientin diskutieren, im Zweifelsfall machen (analog zur Stichverletzung, p. 70). Falls HIV-
PEP gemacht wird: sofortiger Beginn. HIV- und Hepatitis - B Serologie als Ausgangswert initial abnehmen
Nachkontrolle: ev. nach 1-2 Wochen Suche nach Gonokokken, Chlamydien (PCR im Urin oder Zervixabstrich) Trichomonaden.
Nach 3 Monaten: Serologie für HIV, Lues, HCV, ev. HBV
Prophylaktische Therapie gegen STI’s: falls von Patientin gewünscht, aber nicht unbedingt notwendig: Ceftriaxon 1x500 mg i.m.
Einmaldosis + Azithromycin 1x1 g po Einmaldosis und + Metronidazol 2 g po Einmaldosis
© Dr. med. A. Friedl, KSB; 1/2018 25Abdominelle Infektionen: konservative Therapie, prä – und / oder postoperative Behandlung 32,33
Antibiotikawechsel von iv auf po:
• Auf po wechseln innert 24-72 h falls klinische Besserung, GI-Funktion intakt; afebril; Leukozyten sich normalisierend, CRP
unwichtig. Bei Wechsel nachgewiesene Erreger und deren Resistenzen berücksichtigen. Faustregel:
• Amoxicillin/Clavulansäure resp. Piperacillin/Tazobactam auf Amoxicillin/Clavulansäure po wechseln:
Amoxicillin/Clavulansäure 2x1 g po
• Ceftriaxon/Metronidazol, Ertapenem, Imipenem iv wechseln auf: Ciprofloxacin 2x500 mg po + Metronidazol 3x500 mg
po (Metronidazol bei Ciprofloxacingabe wichtig, da Ciprofloxacin keine Anaerobier therapiert).
Dauer der antibiotischen Therapie:
• Entweder gemäss untenstehender Tabelle (iv + po addiert!) oder – falls dort nichts erwähnt – wie folgt:
• Antibiotika stoppen, falls Leuc normal, afebril und lokale Klinik deutlich besser-gut.
• Bei fehlender Besserung innert 3-7 Tage: Reevaluation (CT, Sono etc. zur Suche nach Abszessen und ähnlich),
Infektiolog. Konsil
Diagnose Therapie (1. Wahl)/Dauer* Therapie (2. Wahl)
Appendizitis Ohne Perforation/ Cefuroxim 1.5 g iv + Metronidazol 500 mg Ciprofloxacin 400 mg iv + Metronidazol 500
Peritonitis beides einmalig perioperativ mg beides einmalig perioperativ
Mit Perforation, mit Ceftriaxon 1x2 g iv Ciprofloxacin 2x500mg po (od. 2x400mg iv) +
Peritonitis oder gangränös + Metronidazol 3x500 mg iv x 4-7 Tage Metronidazol 3x500 mg iv oder po
Cholangitis Ohne Anastomosen der Ceftriaxon 1x2 g iv Amoxicillin/Clavulansäure 3x2.2 g iv
Gallenwege und + Metronidazol 3x500 mg iv x 7-10 Tage
Mild/moderater Verlauf
Mit Anastomosen der Piperacillin/Tazobactam 3x4.5 g iv x 7 -10 Cefepim 3x2 g iv/Tag + Metronidazol 3x500
Gallenwege, liegende Tage mg iv
Stents und/oder Oder Meropenem 3x1 g iv
Schwerer Verlauf
Cholecystitis Mild – schwer Ceftriaxon 1x2 g iv x 1-7 Tage. Ciprofloxacin 2x500mg po (od. 2x400mg iv)
(ev. ad (24 Stunden postop. kann Therapie sistiert
Operation in den werden, falls kein Infekt ausserhalb der
ersten 3 Tagen) entfernten Gallenblase vorhanden ist)
Schwerster Verlauf oder Piperacillin/Tazobactam 3x4.5 g iv x 4-7 Cefepim 3x2 g iv/Tag + Metronidazol 3x500
vorherige antibiotische Tage mg iv
Therapie Oder Meropenem 3x1 g iv
© Dr. med. A. Friedl, KSB; 1/2018 26Diagnose Therapie (1. Wahl)/Dauer Therapie (2. Wahl)
Divertikulitis Einfach, ohne Ceftriaxon 1x2 g iv Ciprofloxacin 2x500mg po (od. 2x400mg iv) +
Komplikationen + Metronidazol 3x500 mg iv x 3-7 Tage Metronidazol 3x500 mg iv oder po
mit Komplikationen (Sepsis, Piperacillin/Tazobactam 3x4.5 g iv x 5-14 Cefepim 3x2 g iv/Tag + Metronidazol 3x500
Abszess, Perf.) Tage mg iv oder Meropenem 3x1 g iv
34
Pankreatitis Leicht bis schwer KEINE antibiotische Prophylaxe/empirische Therapie! 35
Ausmass der Nekrose/CRP-Werte irrelevant
Pankreasabszess, infizierte Primär Erregerdiagnostik durch CT-Gesteuerte FNP empfohlen
Nekrosen, infizierte Infektion meist erst ab 2.-3. Woche
Pseudozysten Meropenem 3x1g iv Piperacillin/Tazobactam 3x4.5 g iv
Perforation GI- Vor 12 Stunden Ceftriaxon 1x2 g iv + Metronidazol 3x500 Amoxicillin/Clavulansäure 3x2.2 g iv
Spital erworben) mg (ev. + Gentamicin** 1x5 mg/kg /Tag)
Perforation GI- Patient stabil, Ceftriaxon 1x2 g iv Amoxicillin/Clavulansäure 3x2.2 g iv
Trakt mit immunkompetent + Metronidazol 3x500 mg iv x 2-7 Tage
sekundärer Patient instabil, Piperacillin/Tazobactam 3x4.5 g iv x 5-7 Meropenem 3x1g iv x 5-7 Tage (ev. +
Peritonitis (im immuninkompetent, kotige Tage (ev. + Gentamicin** 1x5 mg/kg / Gentamicin** 1x5 mg/kg /Tag bei septischem
Spital erworben) Peritonitis Tag bei septischem Schock) Schock)
Neutropene Enterocolitis, Typhlitis 36 Piperacillin/Tazobactam 3x4.5 g iv Cefepim 3x2 g iv + Metronidazol 3x500 mg po
Primäre, Therapie Ceftriaxon 1x2 g iv x 5 Tage Ciprofloxacin 2x500 mg po (nur falls keine
spontan + Albumin 1.5g/kg KG iv am Tag 1 und Chinolonprophylaxe gemacht wurde) x 5 Tage
bakterielle 1g/kg KG am Tag 3 + Albumin wie vorne
Peritonitis (bei St.n. primärer, spontan SMX/TMP 160/800 mg (forte) 1 x1/Tag Norfloxacin 1x400 mg /Tag Dauertherapie
Prophylaxe
fortgeschrittener bakterieller Peritonitis, an 5 Tagen/Woche
Leberzirrhose St.n. Blutung
und >250/µl Akute Varizen -Blutung Ceftriaxon 1x2 g iv x 7 Tage Norfloxacin 2x400 mg po x 7 Tage
PMN im bei Leberzirrhose
Aszites) 37
Ulkuskrankheit38 (mit Helicobacter pylori) Amoxicillin 2x1 g po Amoxicillin 2x1 g po x 5 Tage, anschliessend
zusätzlich zu Pantozol 2x40 mg po + Clarithromycin 2x500 mg po x 10-14 Clarithromycin 2x500 mg + Metronidazol
Tage 3x500 mg po x 5 Tage
** siehe auch p. 88
© Dr. med. A. Friedl, KSB; 1/2018 27Infektiöse Diarrhoe 39
Diagnose Bemerkungen Therapie (1. Wahl) Therapie (2. Wahl)
Diarrhoe ohne Antibiotikagaben verkürzen die Symptomatik KEINE ANTIBIOTIKA KEINE ANTIBIOTIKA
Fieber, wässrig i.d.R. nicht, bei Salmonellen verlängern sie Flüssigkeitsersatz Flüssigkeitsersatz
die Symptomatik
Empirische Therapie
keine Reise
Diarrhoe, blutig Bei E. coli O157:H7, EHEC: Keine Zurückhaltend: Ciprofloxacin 2x500 Azithromycin 1x500
(Dysenterie) Antibiotika, da sonst HUS! mg po /Tag x 3 Tage mg/Tag x 3 Tage
Diarrhoe mit Ciprofloxacin 2x500 mg po/Tag x 3 Azithromycin 1x500
Fieber Tage mg/Tag x 3 Tage
Diarrhoe ohne KEINE ANTIBIOTIKA
Fieber, wässrig Flüssigkeitsersatz
Mit Reise
Diarrhoe, blutig Suche Amöben! Azithromycin 1x500 mg/Tag x 3 Tage Ciprofloxacin 2x500 mg
(Dysenterie) po / Tag x 3 Tage
Diarrhoe mit Suche Malaria, Amöben, Blutkulturen!
Fieber
Campylobacter Therapie falls > 7 Tage Symptome. Azithromycin 1x500 mg/Tag x 3 Tage Clarithromycin 2x500
mg/Tag x 5 Tage
Shigella Azithromycin 1x500 mg/Tag x 3 Tage Ciprofloxacin 2x500 mg
(Immunkomprorimtiert: 7 Tage) po
Spezifische Therapie
Salmonella Nur therapieren falls: Schwer krank, > 60 Ciprofloxacin 2x500 mg po Ceftriaxon 1x2 g iv
Alle Salmonellen: Jahre alt, Valvuläre Herzkrankheit, x 5 Tage bei Immungesunden
Nicht meldepflichtig! Karzinom, Prothese, Urämie, schwere x 14Tage bei Immun-kompromitierten
Atherosklerose
C. difficile (Toxin 40
Standard und 1. Relapse Metronidazol 3x 500mg po x 10-14 Tage
pos.) (auslösendes Ab 2. Relapse Konsil Infektiologie
Antibiotikum Lc>15, hohes Alter, Fieber > 38°C, Metronidazol 3x500 mg po + Metronidazol 3x500 mg iv +
stoppen) schwere pseudomembranöse Colitis Vancomycin 4 x 500mg po Vancomycin 4x500 mg po rectal
• Indikationen für Stuhldiagnostik (Kultur): bei Hospitalisierten nur wenn Symptomatik vor Hospitalisation oder in den ersten 3
Tagen der Hospitalisation begann bei Dauer der Diarrhoe > 5 Tage, zusätzlichem Fieber, starken Abdominalbeschwerden oder
blutige Diarrhoe.
• PCR-Panel für gastroint. Erreger: bei Immunkompromittierten, Diarrhoe-Dauer >5Tage plus Reise (grundsätzlich
Kaderarztentscheid, Kosten!)
© Dr. med. A. Friedl, KSB; 1/2018 28• Cave: nichtinfektiöse Ursachen der Diarrhoe berücksichtigen, u.a. Inflammatory Bowel Disease!
• Bei Persistenz der Diarrhoe > 7 Tage an parasitäre Infektionen denken (Giardia, Cryptosporidia, Isospora ua), falls HIV positiv
plus Microsporidien und M.avium Komplex..
• Perenterol®: nur indiziert bei antibiotikaassoziierter Diarrhoe, ist sonst wirkungslos. Dosis: 2x1 am 1. Tag, dann 1x1/Tag. Nicht
an Immunsupprimierte verabreichen!
• Metronidazol: nicht indiziert in der empirischen Therapie der Diarrhoe
© Dr. med. A. Friedl, KSB; 1/2018 29Sepsis41, 42
Definitionen:
• lebensbedrohliche Organdysfunktion durch dysregulierte Reaktion des Organismus auf eine Infektion
• Die Sepsis Definition gemäss den SIRS - Kriterien wurde aufgrund ihrer geringen Spezifität und geringen klinischen Nutzens
gemäss der aktuellen Consensus-Konferenz wieder verlassen. Neu wird die Sepsis gemäss SOFA (Sequential [Sepsis-related]
Organ Failure Assessment) o Kriterien definiert. Der quick-(q)SOFA definiert das Risiko, an Infektion zu sterben.
Sepsis
• SOFA-Score (Setting: Intensivstation): Anstieg um ≥ 2 Punkte http://jamanetwork.com/data/Journals/JAMA/935012/jsc160002t1.png
• qSOFA-Score (Setting: ambulant, Notfallstation, Normalstation): mindestens 2 der folgenden Kriterien
o Atemfrequenz ≥ 22/min
o Systolischer Blutdruck ≤ 100 mmHg
o Bewusstseinsveränderung
Septischer Schock
Sepsis mit schwerer Beeinträchtigung des Kreislaufs und zellulärer oder metabolischer Funktionen, die mit hoher Mortalität (>40%)
einhergeht. Definiert als:
• Notwendigkeit von Vasopressoren, um einen systolischen Blutdruck von ≥ 65 mmHg aufrecht zu erhalten, und
• Serum-Lactat > 2mmol/L
• In Abwesenheit einer Hypovolämie
Vorgehen
• Diagnostik vor Therapiebeginn: Leuc diff., 2x2 Blutkulturen, Urinstatus und -kultur, evtl. Sputum, evtl. Wundabstrich, evtl.
Pleurapunktat, evtl. Aszitespunktat, ev. LP, ev. Gelenkspunktat. Thorax Rtg, ev CT Abdomen (je nach Klinik)
• Therapie: kausal: rasch (Sie können auch lesen
