Richtlinien Antimikrobielle Therapie Kantonsspital Münsterlingen 2019/2020 - Spital Thurgau AG

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Richtlinien
Antimikrobielle Therapie

Kantonsspital Münsterlingen
2019/2020

Spital Thurgau:
Kantonsspital Frauenfeld / Kantonsspital Münsterlingen /
Psychiatrische Dienste / Klinik St. Katharinental
Vorwort
Dies ist die 10. überarbeitete Auflage der Richtlinien zur antimikro-
biellen Therapie von Infektionskrankheiten, die für die Kliniken der
Spital Thurgau AG gültig sind. Sie sind nach Infektionen in den ver-
schiedenen Organen und Regionen oder nach Themen und Erre-
gern gegliedert.
Bei der Wahl der Substanzen wurde versucht, vor allem solche zu
berücksichtigen, welche in der Apotheke der STGAG zur Verfügung
stehen.

Die Tabelle auf Seite 1 orientiert über das Therapiemonitoring von
Aminoglykosiden und Vancomycin mit den anzustrebenden Se-
rumspiegeln.

Richtlinien haben den Sinn, eine «unité de doctrine» zu gewähren
und den Einsatz von antimikrobiellen Substanzen zu steuern. Sie
befreien aber nicht vor der Aufgabe, vor jeder Therapie die Resis-
tenzen des Mikroorganismus zu beachten und die individuellen
Aspekte des Patienten zu beurteilen (Alter, Nieren- und Leberin-
suffizienz, Allergien, Schwangerschaft). Wichtig ist, dass bei Kindern
meist andere Dosierungen gelten.

Im November 2018

S. Majer, D. Vuichard, R. Fulchini und M. Krause
Stichwortverzeichnis
Adnexitis                      13    Epiduralabszess                    26
Amöben                         16    Erysipel                            4
Angina tonsillaris              7    Fasziitis                       4, 19
Arthritis                  26, 27    Fieber in Neutropenie              20
Ascaris                        16    Follikulitis                        3
Aspiration                      9    FSME                               27
Asplenie                       21    Furunkulose                         4
Balanitis                      13    Fussmykose / Tinea pedis            2
Bisswunden                      5    Genitalinfektionen            12, 13
Borreliose                     27    Giardia lamblia                    16
Bronchitis                      8    Gonorrhoe                          12
Campylobacter                  15    Halsphlegmone                       7
Candida, Fungämie              19    Harnwegsinfektionen                11
Candida, Intertrigo             2    Hautinfektionen                  2–5
Candida, Ösophagitis           14    Hautmykose / Tinea corporis         2
Candida, Stomatitis / Mundsoor 6     Helicobacter                       14
Candida, im Trachealsekret      8    Hepatitis, Postexposition     33, 34
Cervicitis                     12    Herpes simplex                13, 28
Chlamydia trachomatis          12    Herpes zoster                      29
Cholangitis                   14     Herpes-Enzephalitis       18, 28–29
Cholezystitis                 14     Hirnabszess                        18
Clostridium difficile         16     HIV-PEP                       33–34
Condylomata                    2     Impetigo                            3
COPD                           8     Influenza                           9
Diarrhoe                   15–16     Intertrigo                          2
Divertikulitis                15     Intrazerebrale Infekte         17–18
Dysurie                       11     Katheter-Infektionen               22
Echinokokken                  16     Keuchhusten                         8
Ehrlichiose                   27     Lamblien                           16
Endokarditis               23–25     Leberabszess                  15–16
Enzephalitis            17, 28, 29   Legionellen                         8
Epididymitis                    13   Listerien                          17
Lues / Syphilis             12         Sepsis                  19–20
Lymphogranuloma venereum 12            Sexuell übertragene
Malaria                 30–31          Krankheiten             12–13
Meningitis           17–18, 32         Sinusitis                   6
MRSA                22, 24, 25         Soor, Candida               6
Mundsoor                     6         Splenektomie               21
Nagelpilze                   2         Spondylodiszitis           26
Neutropenes Fieber          20         Spontan bakterielle
                                       Peritonitis / SBP          14
Orchitis                    13
                                       Stichverletzung            33
Osteomyelitis               26
                                       Syphilis / Lues            12
Otitis                       6
                                       Taeniasis                  16
Pankreatitis                14
                                       Traveler’s Diarrhea        15
PCP                         10
                                       Therapiemonitoring          1
Pelvic inflammatory
disease (PID)               13         Tinea                       2
Peritonitis                       14   Tollwut                     5
Peritonsillarabszess               7   Tonsillitis                 7
Pertussis                          8   Toxic-Shock-Syndrom        19
Pharyngitis                        7   Tuberkulose                32
Phlegmone                          4   Tuboovarialabszess         13
Pleuraempyem                       9   Ulcus cruris               26
Pneumocystis carinii / jirovecii       Ureaplasma                 12
Pneumonie                         10   Urethritis                 12
Pneumonie                8–10, 28–29   Vaginitis                  12
Porth-Infektion                   22   Varizellen              28–29
Postexpositionsprophylaxe /            Vergewaltigung             34
PEP HIV                     33–34      Warzen                      2
Prostatitis                    13      Wundinfekte                 5
Protheseninfekte               26      Zecken-übertragene
Pyelonephritis                   11    Krankheiten                27
Salmonellen                      15    Zellulitis                  4
Scabies                           3    ZNS-Shunt-Infektionen      18
Schlangenbiss                     5    Zystitis                   11
Therapiemonitoring
Aminoglykoside
Gentamicin, Tobramycin
Initialdosierung: 1 × 3–6 mg/kg/d iv (max. 500 mg)

Vor 3. Dosis Talspiegel bestimmen, Zielwert: < 1.0 mg/l

Falls Talspiegel zu hoch, Dosis reduzieren
Amikacin
Initialdosierung: 1 × 15–20 mg/kg/d (max. 1500 mg)

Vor 3. Dosis Talspiegel bestimmen, Zielwert: < 4.0 mg/l

Vancomycin
Initaldosierung: 2 × 15−20 mg/kg/d iv

Vor 5. Dosis Talspiegel bestimmen, Zielwerte:
15−20 mg/l (10−14 µmol/l), ZNS: 20 mg/l

Falls Talspiegel zu hoch, Dosis reduzieren, Intervall verlängern

                                                                   1
2
    Haut- und Hautanhangsorgane, Ektoparasiten
    Diagnose            Therapie                                   Dauer                Bemerkungen
    Fussmykose /        Pevaryl Crème
    Tinea pedis         1−2 × täglich auf betroffene Haut          bis zur Heilung

                        ausgedehnter Befall:
                        Terbinafin 1 × 250 mg po                   2–6 Wochen
    Hautmykose /        Miconazol / Daktarin Crème 1−2 × täglich 1 Wo über
    Tinea corporis                                               Verschwinden der
                        ausgedehnter Befall:
                                                                 Läsionen hinaus
                        Terbinafin 1 × 250 mg po
                                                                 2–4 Wochen
    Intertrigo          Econazol / Pevaryl Crème                   5–14 Tage            Erreger meist Candida
                        1−2 × tgl. auf betroffene Haut auftragen   nach Ausdehnung
    Nagelmykose /       Amorolfin / Loceryl Nagellack 5%                                Lokaltherapie nur, wenn < 50%
    Onychomykosen       1−2 × pro Woche auftragen                  6−12 Monate          Nagelbefall

                        > 50% Nagelbefall:                                              Nachweis: Nagelgeschabsel in
                        Terbinafin 1 × 250 mg/d po                 6 Wochen             Nativbehälter, KOH, Mikroskopie
    Warzen /            Solcoderm Lsg., nach Reinigung mit         einmalig,
    Verrucae vulgares   Alkohol (einarbeiten bis Haut gelblich,    ev. nach 4−6 Tagen
                        mumifiziert)                               wiederholen
    Condylomata         Grünteextrakt / Veregen Salbe 10%          dreimal täglich      ausgedehnte Läsionen:
    acuminata           oder                                                            chirurgisch, Kryotherapie, Laser
                        Imiquimod / Aldara Crème 5%                3 × pro Woche zur
                                                                   Nacht bis zur
                                                                   Abheilung, aber
                                                                   max. 16 Woche
Diagnose       Therapie                                   Dauer                Bemerkungen
    Scabies        Ivermectin 1 × 0,2 mg/kg (max. 12 mg)      ED nüchtern, evtl.   Kleider und Bettwäsche mit
                   Permethrin 5% Crème (> 2 Jahre):           nach 7−14 Tagen      60°C waschen, nicht Wasch­-
                   am ganzen Körper aufgetragen               wiederholen          bares für 7d in Plastikbeutel,
                   (Gesicht und Kopf aussparen)                                    auch enge Kontaktpersonen
                   evtl. Antihistaminika gegen Juckreiz                            behandeln.
                                                                                   Ivermectin muss über die
                                                                                   Spitalpharmazie (Formulare
                                                                                   intranet) bestellt werden.
    Impetigo       geringe Ausdehnung:                                             Handschuhkontakt bis 24 h
                   Mupirocin / Bactroban Salbe 2–3 × tgl.     7 Tage               nach Start Antibiotika
                   oder Fucidin Salbe 2% 2–3 × tgl.
                   ausgedehnter Befall:

                   Amoxicillin/Clavulansäure 2 × 1 g/d po     7 Tage
                   oder Clindamycin 3 × 300 mg/d po
    Follikulitis   Chlorhexidin 0.2% Lsg. 2x tgl.             7 Tage
                   oder Clindamycin 1% Lsg. 2x tgl.
    Furunkel       lokale Desinfektion mit Betadine Lsg.                           Im Gesicht Gefahr einer
                   ± Inzision                                                      septischen Sinusvenen­
                                                                                   thrombose
                   ausgedehnter Befall:
                   Amoxicillin/Clavulansäure 2 × 1 g/d po     7−10 Tage
                   oder Clindamycin 3 × 600 mg/d po

                   im Gesicht, nasal oder periorbital:
                   Amoxicillin/Clavulansäure 3 × 2.2 g/d iv   7−14 Tage

3
4
    Diagnose                 Therapie                                   Dauer        Bemerkungen
    Rezidivierende           Behandlung wie Furunkel (s.o.)                          Ausschluss Diabetes, HIV,
    Furunkulose              Suche nach Staph.-aureus-Kolonisation,                  Job-Syndrom / Hyper-IgE-Syn-
                             Dekolonisation: s. Hygienerichtlinien                   drom

                                                                                     Abstriche Furunkel, Wunden,
                                                                                     Nase, Leiste, Axilla
    Zellulitis, Erysipel     Amoxicillin/Clavulansäure 2 × 1 g/d po     7−10 Tage    Rezidiv: ggf. Prophylaxe in
                             oder Clindamycin 3 × 600 mg/d po                        Rücksprache mit Infektiologie

                             schwere Infektion:
                             Penicillin G 4 × 5 Mio IE/d iv oder
                             Ceftriaxon 1 × 2g/d iv
                             oder
                             Amoxicillin/Clavulansäure 3 × 2.2 g/d iv
    Phlegmone                Amoxicillin/Clavulansäure 3 × 2.2 g/d iv   10−14 Tage
                             oder Tazobac 3 × 4.5 g/d iv
    Nekrotisierende Fasziitis Piperacillin/Tazobactam 3 × 4.5 g/d iv    14−21 Tage   Notfall − bei Verdacht sofort
                              und Clindamycin 3 × 900 mg/d iv                        Chirurgie beiziehen!
    Ulcera, chronisch-       primär Débridement, Wundbehandlung                      Antibiotika nur bei
    venös                    falls indiziert:                                        ­ mgebendem Infekt der
                                                                                     u
                             Amoxicillin/Clavulansäure 2 × 1 g/d po     7−10 Tage    Weichteile
                             oder
                             Ciproxin 2 × 500 mg/d
                             und Clindamycin 3 × 300 mg/d po
Diagnose        Therapie                                   Dauer       Bemerkungen
    Bisswunden      Tetanus- und evtl. Tollwut-Prophylaxe                  ggf. Konsil Hand-/Chirurgie

                    Amoxicillin/Clavulansäure 2 × 1 g/d po     3−5 Tage    Infektionsgefahr hoch bei
                                                                           Mensch > Katze > Kund,
                    tiefe, ausgedehnte Infektion:
                                                                           Indikation ABX: Biss in Hand,
                    Amoxicillin/Clavulansäure 3 × 1.2 g/d iv   7−10 Tage
                                                                           Gesicht, gelenksnahe, schwere
                    oder 3 × 1 g/d po
                                                                           Verletzung, Immunsuppression
                    alternativ, Allergie:
                                                                           Tollwut:
                    Doxycyclin 2 × 100mg/d po
                                                                           Risiko bei Tierbiss im Ausland,
                                                                           Biss durch importiertes Tier oder
                                                                           Fledermaus; ggf.Tollwutzentrale
                                                                           kontaktieren! 031 631 23 78
    Schlangenbiss   Antiseren im Notfall KSM
    Postoperative   geringe Ausdehnung:                        7−10 Tage   Chirurgisches Konsil,
    Wundinfekte     Amoxicillin/Clavulansäure 2 × 1 g/d po                 bei Fremdkörper (Platte,
                    grosse Ausdehnung:                                     ­Prothese) kein Antibiotikum vor
                    Amoxicillin/Clavulansäure 3 × 1.2 g/d iv                Rücksprache mit dem
                    oder                                                    Operateur
                    Piperacillin/Tazobactam 3 × 4.5 g / d iv

5
6
    Otitis, Sinusitis, Pharyngitis und Mundsoor
    Diagnose             Therapie                              Dauer         Bemerkungen
    Akute Otitis media   1. NSAR, abschwellende Massnahmen                   Indikation Anitbiotika:
                         2. falls indiziert:                                 – Kinder < 2 Jahre
                         Amoxicillin 3 × 1 g/d po              5−7 Tage      – TF-Perforation
                         oder Clarithromycin 1 × 500 mg/d po                 – fehlende Besserung
                                                                                nach 48–72 h
    Otitis externa       Ciprofloxacin HC Ohrentropfen         7 Tage        «Swimmer’s ear»
    Sinusitis            1. NSAR, abschwellende Massnahmen                   Indikation Anitbiotika:
                         2. falls indiziert:                                 – hohes Fieber
                         Amoxicillin 3 × 1g/d po               5−10 Tage     – eitriger Nasenausfluss
                         oder Clarithromycin 1 × 500 mg/d po                 – Gesichtsschmerzen
                                                                             – Immunsuppression
                         Penicillin-Allergie:                                –	fehlende Besserung
                         Doxycyclin 2 ×100 mg/d po                              nach 5 Tagen

                                                                             chronische, rezidivierende
                                                                             Sinusitis: HNO-Konsilium
    Mundsoor, Candida    Ampho-Moronal Lutschtbl.              nach Klinik
                         4 × 1/d nach den Mahlzeiten
                         oder
                         Fluconazol 150−200 mg/d po            1−3 Tage
Diagnose              Therapie                                   Dauer     Bemerkungen
    Angina tonsillaris,   meist nur symptomatisch, > 90% viral                 typische Klinik Strep. Grp. A:
    Tonsillopharyngitis                                                        – Fieber, plötzlicher Beginn
                          Verdacht auf Strept. Grp. A:
                                                                               – schmerzhafte LK-Schwellung
                          Amoxicillin 3 × 1 g/d po                   6 Tage
                                                                               – hochrote, belegte Tonsillen
                          Penicillin-Allergie:                                 – kein Husten
                          Azithromycin 1 × 500 mg,                   5 Tage
                          dann 250 mg/d po                                     ev. Streptokokken-Schnelltest,
                                                                               Rachenabstrich für Kultur
                          schwere Formen, möglicher Abszess:
                          Amoxicillin/Clavulansäure 3 × 2.2 g/d iv

    Halsphlegmone,        Amoxicillin/Clavulansäure 3 × 2.2 g/d iv   14 Tage   HNO-Konsil, Bildgebung
    Peritonsillar-,       oder Ceftriaxon 1 × 2 g/d iv                         (Cave Mediastinitis, Lemierre-
    Retropharyngeal­      und Clindamycin 3 × 600 mg/d 8-stdl. Iv              Syndrom)
    abszess

7
8
    Infektionen der unteren Atemwege
    Diagnose                 Therapie                                 Dauer      Bemerkungen
    Bronchitis, akut         symptomatisch, ev. Beta-Mimetika                    meist viral
    Keuchhusten, Pertussis   Azithromycin 1 × 500 mg/d po,            5 Tage     Nasopharyngeal-Abstrich
                             dann 1 × 250 mg/d po                                (PCR), Isolation s. Hygiene­
                                                                                 richtlinien
    Candida in Tracheal-,    Therapie nur in Ausnahmefällen                      i.R. Kolonisation, inbesondere
    Bronchialsekret                                                              bei antibiotischer Therapie
    COPD, exazerbiert        Steroide, Beta-Mimetika                             meist viral

                             falls indiziert:                                    Indikation für Antibiotika:
                             Amoxicillin/Clavulansäure 2 × 1 g/d po              vermehrt eitriger Auswurf,
                             oder 3 × 1.2 g/d iv                                 Fieber

                             nosokomial, V.a. Pseudomonas, schwer
                             krank: Piperacillin/Tazobactam 3 × 4.5
                             g/d iv
    Pneumonie, ambulant      ambulante Therapie, gute Prognose:                  gute Prognose:
    erworben (community-     Azithromycin 1 × 500 mg/d po             3 Tage     – vorangehend gesund
    acquired)                oder Clarithromycin 2 × 500 mg/d po      5−7 Tage   –	keine antibiotische Therapie
                                                                                    in letzten 3 Mt
                             Hospitalisation:
                             Ceftriaxon 1 × 2 g iv                    5−7 Tage   bei schwerer Pneumonie und
                             oder Amoxicillin/Clavulansäure                      neg. Legionellen-Ag
                             3 × 1,2 g/d iv                                      Clarithromycin nicht absetzen
                             und Clarithromycin 2 × 500 mg/d iv                  (antiinflammator. Effekt)

                             alternativ
                             Levofloxacin 1 × 500−750 mg/d po
    Legionellen-­            Clarithromycin 2 × 500 mg/d iv/po        14 Tage
    Pneumonie                oder
                             Levofloxacin 1 × 750 mg/d iv/po
Diagnose       Therapie                                   Dauer                  Bemerkungen
    Pneumonie,     milde Klinik:                              5 Tage                 Risiko für nosokomiale
    nosokomial     Ceftriaxon 1 × 2 g/d iv                                           Pneumonie:
                   oder Amoxicillin/Clavulansäure 3 × 2,2                            –	n eue Pneumonie ≥ 72h nach
                   g/d iv                                                               Eintritt (IPS ≥ 48h)
                   oder Levofloxacin 1 × 500 mg/d po/iv       7−10 Tage              –	A ntibiotika in den letzten 3 Mt.
                                                                                     –	Immunsuppression
                   schwere Klinik:
                                                                                     –	schwerer Verlauf:
                   Piperacillin/Tazobactam 3 × 4.5 g/d iv
                                                                                        auch an Legionellen denken!
    Aspiration     kein Antibiotikum routinemässig            7−10 Tage              Indikation für Antibiotika:
                   (chemische Schädigung)                                            – persist. Lungeninfiltrat > 2 d
                                                                                     – Antazida, GIT-Obstruktion
                   falls indiziert:
                                                                                     – schwere Periodontitis
                   Amoxicillin/Clavulansäure 2 × 1 g/d po
                   oder Piperacillin/Tazobactam
                   3 × 4.5 g/d iv
    Influenza      Oseltamivir 2 × 75mg/d po                  5 Tage                 Isolation
                                                                                     Risiko für schweren Verlauf:
                   Schwangerschaft, Stillzeit:                Gabe sinnvoll < 48 h
                                                                                     chronische Grunderkrankung,
                   Oseltamivir erlaubt                        nach Symptom­
                                                                                     Adipositas, Schwangerschaft
                                                              beginn (bei
                                                              schwerem Verlauf       jährliche Influenza-Impfung:
                                                              auch später und        Risikogruppen oder Kontakt zu
                                                              länger)                Risikogruppen
    Pleuraempyem   Amoxicillin/Clavulansäure 3 × 2,2 g/d iv   nach Ausdehnung,       Punktion, Drainage, pH
                   oder                                       mind. 14 Tage          ggf. Dekortikation
                   Ceftriaxon 1 × 2 g/d iv
                   und Clindamycin 3 × 600 mg/d iv

                   nosokomial:
                   Piperacillin/Tazobactam 3 × 4.5 g/d iv

9
10
     Diagnose                 Therapie                                   Dauer             Bemerkungen
     Lungenabszess            Clindamycin 3 × 600 mg/d iv                iv-Therapie       Mykobakterien-Kultur bei RF
                              oder                                       7–14 Tage
                              Amoxicillin/Clavulansäure 3 × 1,2 g/d iv

                              orale Anschlusstherapie:                   bis 3 Monate
                              Clindamycin 4 × 300 mg/d po
     Pneumocystis jirovecii   mild:                                      21 Tage
     Pneumonie (ehem.         Co-trimoxazol (TM/SMZ)
     P. carinii / PCP)        3 × 2 forte Tbl. à 160/800 mg/d po
                                                                                           Dosierung Steroide:
                              schwer:                                                      Start 2 × 40 mg/d für 5 Tage,
                              Prednison (Start vor AB)                                     dann 1 × 40 mg/d für 5 Tage,
                              und Co-trimoxazol 15 mg/kg/d iv            Switch auf oral   dann 1 × 20 mg/d für 11 Tage
                              (TM-Komponente), verteilt auf 3–4          sobald möglich    (total 21 Tage)
                              gleiche Dosen
     PCP-Prophylaxe           Co-trimoxazol 1 × 160/80 mg/d po           Mo, Mi, Fr
Harnwegsinfektionen
     Diagnose                  Therapie                                   Dauer                 Bemerkungen
     Bakteriurie,              i. R. keine Therapie                       5 –7 Tage             Indikation ABX: Schwanger-
     asymptomatisch                                                                             schaft, Immunsuppression, vor
                               falls Indikation gegeben:
                                                                                                urolog. Eingriffen (Start 3d
                               Co-trimoxazol 2 × 160/800 mg/d po
                                                                                                vor OP)
                               Schwangerschaft:
                               Amoxicillin/Clavulansäure 2 × 1 g/d po
     Zystitis, unkompliziert   erste Wahl:                                                      Teststreifen genügt,
                               Nitrofurantoin 2 × 100 mg/d po             5 Tage                keine Kultur notwendig
                               oder Co-trimoxazol 2 × 160/800 mg/d po     3 Tage
                               oder Fosfomycin 1 × 3 g po                 Einmaldosis (z.N.)
                               ±NSAR
      Harnwegsinfekt,          Ciproxin 2 × 500 mg/d po                   7−14 Tage             Urinkultur
      kompliziert              oder Ciproxin 2 × 400 mg/d iv              oder                  Hospitalisation und iv-Therapie
     ­P yelonephritis          oder Ceftriaxon 1 × 2 g/d iv               bis 3 Tage afebril    bei schlechtem AZ, Erbrechen
                                                                          und symptomfrei
     HWI bei DK-Trägern        Bakteriurie und Leukozyturie sind bei      5−7 Tage              ggf. DK-Wechsel unter Therapie
                               liegendem DK normal, Therapie nur bei                            Keine Antibiotika bei
                               Symptomen                                                        Katheterwechsel
     rez. Dysurie-Syndrom      Selbsttherapie bei Symptomen:                                    immer Urinkultur abnehmen
     bei Frauen                s. unkomplizierte Zystitis, ±NSAR
     (> 3 Episoden pro Jahr)   falls postkoital: Einmaldosis nach GV
     Pyelonephritis in der     Amoxicillin/Clavulansäure 3 × 2.2 g/d iv   14 Tage               Hospitalisation!
     Schwangerschaft
     Candidurie                i.R. Kolonisation, keine Therapie                                Fremdkörper entfernen

                               falls indiziert:                           7−14 Tage             Therapieindikation:
                               Fluconazol 1 × 150–200 mg/d po             urolog. OP: 2 Tage    Neutropenie, Transplantatniere,
                                                                          vor und 2 Tage nach   geplanter urologischer Eingriff

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                                                                          Eingriff
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     Genitale Infektionen und sexuell übertragene Krankheiten
     Diagnose                 Therapie                                     Dauer                 Bemerkungen
     Vaginose, bakteriell     Metronidazol Ovula 1x/d                      6 Tage                Partnerbehandlung
                              oder Dequalin chlorid 1, Vaginaltbl. zur
                              Nacht, dann Lactobacillus 1 Vaginaltbl.      6–12 Tage
                              1x/d                                         6 Tage
     Trichomonas vaginalis    Metronidazol 1 × 2 g po                      Einmaldosis           Partnerbehandlung
     Candida sp.              Econazol Crème / Ovula                       Einmaldosis           ev. nach 3 d wiederholen
                              oder Fluconazol 1 × 150 mg po
     Urethritis, Cervicitis   Azithromycin 1 × 1 g po                      Einmaldosis           Partnerbehandlung
     (Erreger unklar)         und Ceftriaxon 1 × 500 mg im oder iv
     Chlamydia trachoma-      Azithromycin 1 × 1 g po                      Einmaldosis           Partnerbehandlung
     tis, Ureaplasma          oder Doxycyclin 2 × 100 mg/d po              7 Tage
     Lymphogranuloma          Doxycyclin 2 × 100 mg/d po                   21 Tage               spezielle Anmeldung
     venereum                                                                                    Labordiagnostik
     Gonokokken (Tripper),    Ceftriaxon 1 × 500 mg im/iv                  Einmaldosis           Partnerbehandlung
     Urethritis               und Azithromycin 1 × 1 g
     Genokokken,              Ceftriaxon 1 × 1 g/d iv                      7 Tage                Partnerbehandlung
     disseminiert             und Azithromycin 1 × 1 g po                  ED
     Lues, Syphilis           Benzathin-Penicillin                         Einmaldosis           LP Indikation:
     Stadium 1−3              Stadium 1: 2.4 Mio E im                      1 × / Wo à 3 Wochen   –	n eurologische Symptome,
                              (je 1.2 Mio E gluteal)                                                Uveitis
                              Stadium 2: 3 × 2.4 Mio E im                                        – Therapieversagen
                                                                                                 – HIV
     Neurolues                Penicillin G 6 × 4 Mio E/d iv,               14 Tage
                              dann 1 × Benzathin-Penicillin 2.4 Mio E im
Diagnose                 Therapie                                   Dauer          Bemerkungen
     Herpes genitalis         Erste Episode: Valaciclovir 2 × 1 g/d po   7 Tage
     (HSV Typ 1 und 2)        Rezidiv: Valaciclovir 2 × 500 mg/d po      3–5 Tage
                              Suppression: Valaciclovir 1–2 × 500 mg/d
                              po
     Pelvic inflammatory      mild/ambulant:                             7–14 Tage      Pessar, Spirale entfernen
     disease (PID)            Ciprofloxacin 2 × 500 mg po                ED             ggf. Partnerbehandlung
     Tuboovarialabszess,      und Azitromycin 1g po                      7–14 Tage
     Adnexitis                und Metronidazol 2 × 500 mg po

                              PID schwer / hospitalisiert:
                              Ceftriaxon 1 × 2g/d iv                     nach Verlauf   Metronidazol, falls Anaerobier
                              und Doxycyclin 2 × 100 mg/d po/iv                         vermutet werden
                              ± Metronidazol 3 × 500 mg po/iv
     Prostatitis, akut        Ciprofloxacin 2 × 500 mg/d po              21−28 Tage
                              oder Co-trimoxazol 2 × 160/800 mg/d po
     Prostatitis, chronisch   Ciprofloxacin 2 × 500 mg/d po              4−6 Wochen
                              oder Co-trimoxazol
                              2 × 160/800 mg/d po
     Balanitis                Econazol Crème lokal
                              oder Fluconazol 1 × 150 mg po
     Epididymitis, Orchitis   < 35 J: Ceftriaxon 1 × 500 mg im/iv        Einmaldosis
                              und Doxycyclin 2 × 100 mg/d po             10 Tage
                              > 35 J: Ciprofloxacin 2 × 500 mg/d po      10−14 Tage

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     Infektionen im Gastrointestinaltrakt
     Diagnose              Therapie                                      Dauer                 Bemerkungen
     Soorösophagitis       Fluconazol 400 mg po/iv                       Einmaldosis,          Endoskopie bei fehlendem
                                                                         evtl. wiederholen     Ansprechen
     Varizenblutung bei    Ceftriaxon 1 × 2 g/24h iv                     7 Tage                prophylaktisch, senkt Mortalität
     Leberzirrhose
     Helicobacter pylori   Pantoprazol 2 × 40 mg/d                       10–14 Tage
     Eradikation           und Clarithromycin 2 × 500 mg/d po            14 Tage bei Rezidiv
                           und Amoxicillin 2 × 1 g/d po oder
                                                                                               *H  erkunft aus Süd-, Osteuropa,
                           Metronidazol 2 × 500 mg/d po
                                                                                                  frühere Behandlung
                           Risiko für Resistenzen* (Clarithro, Metro):                         ° P ylera (Bismut-Kalium Salz
                           Bismut Quadruple Therapie:                    10−14 Tage               140mg, Tetracyclin 125mg,
                           Pantoprazol und Pylera° 4 × 3 Tbl/d po                                 Metronidazol 125mg)
     Cholezystitis,        Ceftriaxon 1 × 2 g/d iv                       7−10 Tage             ev. ERCP bei Choledo­
     Cholangitis           und Metronidazol 3 × 500 mg/d iv                                    cholithiasis, Cholezystitis
                           oder
                           Amoxicillin/Clavulansäure 3 × 1.2 g/d iv
     Akute Pankreatitis    Antibiotika primär nicht indiziert                                  Antibiotika nur bei komplizier-
                                                                                               tem, lange dauernden Verlauf,
                           falls indiziert:
                                                                         10−14 Tage
                           Meropenem 3 × 1 g/d iv
                           oder                                                                infizierten Nekrosen:
                           Piperacillin/Tazobactam 3 × 4.5 g/d iv                              Punktion für Gram, Kultur
     Spontan bakterielle   mild:                                         7 Tage                Kultur, Zellzahl
     Peritonitis           Levofloxacin 1 × 500 mg/d po
                           schwer:
                           Piperacillin/Tazobactam 3 × 4.5 g/d iv
                           Prophylaxe: Norfloxacin 1 × 400 mg/d po
Diagnose               Therapie                                 Dauer              Bemerkungen
     Leberabszess,          Ceftriaxon 1 × 2 g/d iv                  mind. 14 Tage iv   immer Drainage versuchen
     bakteriell             und Metronidazol 3 × 500 mg/d iv
     Abszess,               Ceftriaxon 1 × 2 g/d iv                                     Drainage, wenn möglich
     intraabdominal,        und Metronidazol 3 × 500 mg/d iv
                                                                                        keine Carbapeneme als
     empirisch              oder
                                                                                        1. Wahl, keine Antimykotika
                            Piperacillin/Tazobactam 3 × 4.5 g/d iv
                                                                                        empirisch
     Divertikulitis         mild, ambulant:                          7 Tage
                            Amoxicillin/Clavulansäure
                            3 × 625 mg/d po

                            schwer, Abszess:
                            Ceftriaxon 1 × 2 g/d iv                  14 Tage            bei Besserung Umstellung auf
                            und Metronidazol 3 × 500 mg/d iv                            peroral
                            oder
                            Piperacillin/Tazobactam 3 × 4.5 g/d iv
     akute Diarrhoe,        Rehydrierung, i. R. keine Antibiotika                       Indikation ABX:
     Traveler’s diarrhea,                                                               schwerer Verlauf, Fieber,
                            Ciprofloxacin 2 × 500 mg/d po            3 Tage
     empirisch                                                                          Dauer > 10 d, Immunsuppression
                            oder Azithromycin* 1 × 500 mg/d po
                                                                                        * F Q-Resistenz bei Campylo­
                                                                                           bacter in Südostasien
     Campylobacter jejuni   Rehydrierung, i. R. keine Antibiotika                       Indikation ABX:
                                                                                        schwerer Verlauf, hohes Fieber
                            Ciprofloxacin 2 × 500 mg/d po            3−5 Tage
                                                                                        mit schlechtem AZ, Dauer >10d,
                            oder Azithromycin 1 × 500 mg/d po
                                                                                        Immunsuppression
     Salmonellen            Rehydrierung, i. R. keine Antibiotika                       Indikation ABX:
                                                                                        Alter > 50 J., Immunsuppression,
                            Ciprofloxacin 2 × 500 mg/d po            5 Tage
                                                                                        schwerer Verlauf, Arteriosklerose
                            oder Co-trimoxazol 2 × 160/800 mg/d

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     Diagnose                 Therapie                                    Dauer                   Bemerkungen
     Clostridium difficile,   Metronidazol 3 × 500 mg/d po                10−14 Tage              Isolation s. Hygienerichtlinien
     pseudomembranöse
                              1. Rezidiv: Vancocin 4 × 125 mg/d po        10−14 Tage              keine Therapiekontrolle,
     Kolitis
                              2. Rezidiv: Vancomycin, «taper down»:                               Toxin kann länger persistieren
                                 4 × 125 mg/d po 10–14 Tage
                                                                                                  Vancomycin iv wirkt nicht,
                                 2 × 125 mg/d po 7 Tage
                                                                                                  Kapseln à 125 und 250 mg
                                 1 × 125 mg/d po 7 Tage
                                                                                                  erhältlich
                                 1 × 125 mg in jeden 2. Tag po 7 Tage
                                 1 × 125 mg in jeden 3. Tag po 14 Tage                            * in Rücksprache mit
                                                                                                    ­I nfektiologie
                              Schwerer Verlauf, toxisches Kolon, Ileus:
                              Vancomycin 4 × 500 mg/d po
                              und Metronidazol 3 × 500 mg/d iv
                              evtl. Fidaxomicin, Stuhltransplantation*
     Amöben,                  Paromomycin 3 × 500 mg/d po                                         Einnahme mit Mahlzeit
     asympt. Ausscheidung
     Amöben Leberabszess,     Metronidazol 3 × 500−750 mg/d po            10 Tage                 Einnahme mit Mahlzeit
     Amöbenkolitis            dann Paromomycin 3 × 500 mg/d po            7 Tage
     Lamblien,                Metronidazol 3 × 250 mg/d po                5 Tage
     Giardia lamblia
     Ascaris                  Albendazol 1 × 400 mg po                    Einmaldosis             Einnahme mit fetthaltiger
                                                                                                  Mahlzeit
     Echinokokken             Albendazol 2 × 400 mg/d po                  nach Spezies            Konsil Infektiologie,
                                                                          und Klinik              OP falls möglich
     Oxyuriasis, Enterobius   Albendazol 1 × 400 mg po                    Einmaldosis,
                                                                          nach 14 Tagen
                                                                          wiederholen
     Taeniasis                Praziquantel 1 × 10−20 mg/kg                T. saginata: Einmal­-   Praziquantel: Import aus DE
                                                                          dosis                   (in Apotheke KSM erhältlich)
                                                                          T. solium: 3d
Meningitis, Enzephalitis und andere intrakranielle Infektionen
     Zu beachten: Gelegentlich werden bereits durch den Notarzt Antibiotika und Kortikosteroide verabreicht

     Indikation für Lumbalpunktion (LP):      Kopfschmerzen + Meningismus ± Fieber und Entzündungszeichen
     CT vor LP obligat in folgenden Fällen: 	fokal neurologischer Ausfall, Bewusstsein eingeschränkt, epileptischer Anfall,
                                              Papillenödem, bekannte ZNS-Erkrankung, Immunsuppression: Gabe von
                                              Dexamethason und Ceftriaxon vor CT wegen Zeitverlust
     Diagnose                  Therapie                                   Dauer                   Bemerkungen
                                                                                                  a
     Meningitis,               Ceftriaxon 2 × 2 g/d iv                    –                           Risikofaktoren Listerien: s. u.
                                                                                                  b 
     Erreger unbekannt         und Aciclovir 3 × 10 mg/kg/d iv                                        Risiko Penicillin-resistenter
                               ± Amoxicillin 6 × 2 g/d iv a                                           Pneumokokken im Ausland
                               ± Vancomycin 2 × 15–20 mg/kg iv b
     Enzephalitis, empirisch   Aciclovir 3 × 10 mg/kg/d iv                bis PCR HSV, VZV neg.   bei hochgradigem V. a.
                                                                                                  Herpesviren, LP/PCR
                                                                                                  wiederholen plus MRI
     Pneumokokken-­            Ceftriaxon 2x 2 g/d iv                     10 Tage
     Meningitis                und Dexamethason 10 mg 6-stdl. iv

                               Im Ausland erworben*:                      Dexamethason            Dexamethason vor/mit
                               Vancomycin 2 × 20 mg/kg iv                 für 4 Tage              Antibiotikagabe
                               und Ceftriaxon 2x 2 g/d iv
                               und Dexamethason                                                   *H
                                                                                                    ohe Rate Penicillin-resisten-
                                                                                                   ter Pneumokokken
                               Penicillin-Allergie:
                                                                                                   (Ausnahme DE)
                               Vancomycin 2 × 20 mg/kg iv
                               und Dexamethason
     Listerien-Meningitis      Amoxicillin 6 × 2 g/d iv                   21 Tage                 Risikofaktoren für Listerien:
                               und Gentamicin 1,5 mg/kg 12-stdl. iv                               Alter > 50 Jahre, Konsum
                                                                                                  unpast. Milchprodukte,
                               Penicillin-Allergie:
                                                                                                  Alkoholismus, Immunsuppression,
                               Co-trimoxazol 3 × 2 Amp/d iv
                                                                                                  Schwangerschaft

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     Diagnose                Therapie                                 Dauer                 Bemerkungen
     Meningokokken-          Penicillin G 6 × 4 Mio E/d iv            7 Tage                kein Dexamethason
     Meningitis              oder Ceftriaxon 2x 2 g/d iv                                    Isolation bis 24 h nach Start ABX

                             Prophylaxe für Kontaktpersonen:                                Indikation für Prophylaxe:
                             Ciprofloxacin 1 × 500 mg po              Einmaldosis           –	enger Kontakt 10 Tage vor
                             oder Rifampicin 1 × 600 mg/d po                                   Diagnose, bis 24h nach Start
                             Schwangerschaft, Stillzeit:              Prophylaxe               ABX
                             Ceftriaxon 1 × 250 mg im / iv            möglichst innerhalb   –	g leicher Haushalt, Kinder und
                                                                      48h                      Personal von Kinderkrippen,
                                                                                               Schüler und Lehrer von Klassen
     Meningitis, nach        Cefepim 3 × 2g iv                        7−14 Tage             Konsil Neurochirurgie,
     neurochir. Eingriff     und Vancomycin 15−20 mg/kg 12-stdl. iv                         Infektiologie
     ZNS-Shunt-Infektionen   Cefepim 3 × 2 g/d iv                     4−8 Wochen            Konsil Neurochirurgie,
                             und Vancomycin 15−20 mg/kg 12-stdl. iv                         Infektiologie
     Meningitis, otogen      Cefepim 3 × 2g iv                        7−14 Tage
     oder nach Schädel­      und Vancomycin 15−20 mg/kg 12-stdl. iv
     basisfraktur
     Hirnabszess             Cefepim 3 × 2g iv 2 × 2 g/d              6−8 Wochen            Konsil Neurochirurgie,
                             und Metronidazol 3 × 500 mg/d iv                               Infektiologie
     Herpes-Enzephalitis     Aciclovir 3 × 10mg/kg/d iv               21 Tage
     (Typ 1 und 2)
Sepsis, septischer Schock
     Diagnose              Therapie                                   Dauer                  Bemerkungen
     leichte Sepsis ,      Amoxicillin/Clavulansäure 3 × 2.2 g/d iv   nach Verlauf           ABX Gabe schnell nach
     ambulant erworben     oder Ceftriaxon 1 × 2 g/d iv               meist 7–10 Tage        Sampling starten
     schwere Sepsis,       Piperacillin/Tazobactam 3 × 4.5g iv        10–14 Tage
     OPSI-Syndrom,         oder Cefepim 3 × 2 g/d iv                                         OPSI: overwhelming
     Immunsuppression      ± Gentamicin 1 × 3 mg/kg                                          post-splenectomy infection

     Toxic-Shock-Syndrom   Amoxicillin/Clavulansäure 3 × 2.2g iv      7 Tage                 ggf. Tampon entfernen,
                           und Clindamycin 3 × 900mg iv                                      Vaginalabstrich für Kultur und
                           ± Immunglobuline (IVIG) 1g/kg/d d1,                               Toxin-Nachweis
                           dann 0.5 g/kg/d d2 + 3                                            Konsil Chirurgie, falls Wunden,
                                                                                             Nekrosen, Fasziitis
     Candidämie,           Fluconazol 1 × 800 mg Ladedosis,           Blutkulturen alle      Katheter entfernen
     Fungämie              dann 400 mg/d iv/po                        48 h, Therapie bis
                                                                      14 Tage nach letzter   Augenhintergrund und
                           instabiler Patient:
                                                                      pos BK                 Echokardiografie im Verlauf
                           Caspofungin 70 mg/d iv Ladedosis,
                           dann 50 mg/d iv

19
20
     Fieber in Neutropenie
     2 × 2 BK von Katheter und Port-à-Cath, ZVK, Aterie + Fokussuche

     Risiko für eine schweren Verlauf (Risiko hoch):
     – Neutropeniedauer > 7d
     – Granulozyten < 100/µl
     – schwere Mukositis, Hypotonie, Pneumonie, neurologische Symptome, Steroide
     Diagnose                 Therapie                                  Dauer                Bemerkungen
     Fieber in Neutropenie,   Ceftriaxon 1 × 2 g/24h iv                 bis 3 Tage afebril   keine Entfieberung innerhalb
     Risiko gering                                                      und Gc > 500/µl      48h: Risiko hoch!
                              alternativ:
                              Levofloxacin 1 × 500 mg/d po                                   bei gutem AZ ambulante
                                                                                             Therapie vertretbar
     Fieber in Neutropenie,   Piperacillin/Tazobactam 3 × 4.5 g iv      nach Verlauf         Gentamicin nur bei normaler
     Risiko hoch              ± Gentamicin 1 × 3 mg/kg/d iv                                  GFR
                              ± Vancomycin 2 × 1 g/d iv
                                                                                             Vancomycin bei möglicher
                              fehlendes Ansprechen nach 72 h,                                Katheter-Sepsis
                              zusätzlich:
                                                                                             Gabe Antimykotika in
                              Voriconazol am ersten Tag 2 × 400 mg/d,
                                                                                             Absprache mit Infektiologie,
                              dann 2 × 200 mg/d iv/po
                                                                                             Onkologie
Splenektomie, funktionelle Asplenie
     Impfungen, prophylaktisch
     Impfungen für             Zeitpunkt der Grundimmunisierung:
     Erwachsene                – 2 Wochen vor elektiver Splenektomie oder vor Klinikaustritt nach Splenektomie
                               – 3 Monate nach Chemotherapie
     Kinder s. BAG Bulletin
                               – 1 Mt nach Stopp Steroidtherapie (> 20 mg/d Prednison)

                               Pneumokokken: Prevenar13 (PCV13), einmalig
                               Meningokokken: Menveo (MCV-ACWY), einmaliger Booster nach 4−8 Wochen, dann alle 5 Jahre
     Antibiotika­p rophylaxe
     Erwachsene                Keine Dauerprophylaxe,                   Zeitpunkt Impfung     Notfallausweis Splenektomie
                               ausser, wenn Impfen nicht möglich:       s. o.                 aushändigen
                               Penicillin V 2 × 1 Mio/d po
     Kinder                    Postoperative Dauerprophlyaxe:           bis 3 J. nach
22
     Katheterinfektionen (inkl. Port-a-Cath, Permcath), Pacemaker-, ICD-assoziierte Infektion
     Diagnose                  Therapie                                   Dauer                  Bemerkungen
     Katheterinfektionen,      nur in Risikosituationen:                  Stopp falls kein       Blutkultur ab Katheter, Porth
     empirisch                 Amoxicillin/Clavulansäure 3 × 2,2 g/d iv   Keimnachweis           und peripher
                               ± Vancomycin 2 × 15 mg/kg/d iv
     Koagulase-negative        Vancomycin 2 × 15 mg/kg/d iv               7 Tage                 evtl. Stopp nach Zug des
     Staphylokokken                                                                              Katheters
     Staphylococcus aureus     Flucloxacillin 4 × 2g/d iv                 14 Tage iv (!)         BK nach 48 h wiederholen,
                                                                                                 falls Bakteriämie persistierend,
                                                                                                 Quelle suchen
     MRSA                      Vancomycin 2 × 15 mg/kg/d iv               14 Tage iv (!)         Isolation s. Hygienrichtlinien
                               oder Daptomycin 1× 8−10 mg/kg/d iv
     Gram-negative             Piperacillin/Tazobactam 3 × 4.5 g/d iv     10−14 Tage
     Stäbchen                  oder (falls empfindlich)
                               Ceftriaxon 1× 2 g/d iv
     Candida sp.               Fluconazol 1× 800 mg Ladedosis,            Blutkulturen alle      Katheter entfernen
                               dann 400 mg/d iv/po                        48 h, Therapie bis
                                                                          14 Tage nach letzter   Augenhintergrund:
                               instabiler Patient:
                                                                          pos BK                 septische Embolien?
                               Caspofungin 70 mg/d Ladedosis,
                               dann 1× 50 mg/d iv
     Dialysekatheter-Infekt,   Ceftazidim 1−2g nach HD                                           immer Rücksprache mit
     empirisch                 und Vancomycin 1 × 15-20mg/kg iv,                                 Nephrologie
                               dann zum Ende jeder HD 500−750mg iv
     Bakteriämie bei           Vancomycin 2 × 15 mg/kg/d                  mind. 14 Tage          Entfernung PM, ICD in
     Pacemaker (PM), ICD       ± Gentamicin 1 × 3 mg/kg iv                                       Absprache Kardiologie,
                               ± Rimactan 3 × 300 mg/d iv/po                                     Infektiologie.
                                 (Start nach 3−5 Tagen)                                          Genta / Rifampicin nur, falls
                                                                                                 Device in situ bleibt
     Tascheninfekt (PM, ICD) Amoxicillin/Clavulansäure 3 × 2.2 g/d iv     14 Tage                meist muss Device ausgebaut
     ohne Bakteriämie                                                                            werden
Endokarditis Nativklappe
     Diagnose           Therapie                          Dauer            Bemerkungen
     Erreger unklar,    Amoxicillin/Clavulansäure         4−6 Wochen       Kultur-negative Endokarditis:
     empirisch          4−6 × 2.2 g/d iv                                   Konsil Infektiologie
                        und Gentamicin 1 × 3 mg/kg/d

                        Penicillin-Allergie:
                        Vancomycin 2 × 15−30 mg/kg/d iv
                        und Gentamicin 1 × 3 mg/kg/d
     Streptokokken      Penicillin 6 × 3 Mio E/d iv       4 Wochen
     MHK ≤ 0.125 mg/l   oder Ceftriaxon 1 × 2 g/d iv

                        Penicillin-Allergie:
                        Vancomycin 2 × 15 mg/kg/d

                        Kurzvariante:
                        Penicillin G 6 × 3 Mio E/d iv     2 Wochen         mit Vancomycin keine
                        oder Ceftriaxon 1 × 2 g/d iv                       Kurzvariante
                        und Gentamicin 1 × 3 mg/kg/d iv
     Streptokokken      Penicillin 6 × 4 Mio E/d iv       4 Wochen
     MHK > 0.125 mg/l   und Gentamicin 1 × 3 mg/kg/d iv   Genta 2 Wochen

                        Penicillin-Allergie:
                        Vancomycin 2 × 15 mg/kg/d iv
                        und Gentamicin 1 × 3 mg/kg/d iv

23
24
     Diagnose                Therapie                                    Dauer              Bemerkungen
     Enterokokken            Amoxicillin 6 × 2 g/d iv                    4−6 Wochen         falls Genta resistent oder
                             und Gentamicin 1 × 3 mg/kg/d iv             Genta 2–6 Wochen   eingeschränkte Nierenfunktion,
                                                                                            Konsilium Infektiologie
                             Ampicillin-Resistenz, Allergie:
                             Vancomycin 2 × 15 mg/kg/d iv
                             und Gentamicin 1 × 3 mg/k/d iv
                             Nierenfunktionsstörung (nur E. faecalis):
                                                                         6 Wochen
                             Amoxicillin 6 × 2 g/d iv
                             und Ceftriaxon 2 × 2 g/d iv
     Staphylococcus aureus   Flucloxacillin 6 × 2 g/d iv                 4–6 Wochen

                             Penicillin-Allergie:
                             Vancomycin 2 × 15−30 mg/kg/d iv                                bei Vanco-MHK > 1 mg/l ist
                             oder Daptomycin 1 × 10–12 mg/kg/d iv                           Daptomycin überlegen
     MRSA                    Vancomycin 2 × 15–30 mg/kg/d iv             4–6 Wochen
                             oder
                             Daptomycin 1 × 10–12 mg/kg/d iv
     HACEK-Gruppe            Ceftriaxon 1 × 2 g/d iv                     4 Wochen
Endokarditis Kunstklappe (mechanisch und biologisch)
     Diagnose                  Therapie                                 Dauer            Bemerkungen
     Erreger unklar,           Vancomycin 2 × 15−30 mg/kg/d iv          6 Wochen         Kultur-negative Endokarditis:
     empirisch                 und Gentamicin 1 × 3 mg/kg/d iv                           Konsil Infektiologie
                               und Rimactan* 3 × 300 mg/d iv/po
     Streptokokken             s. Nativklappen, längere Therapiedauer   6 Wochen
     Enterokokken              s. Nativklappen, längere Therapiedauer   6 Wochen
     Staphylococcus aureus     Flucloxacillin 6 × 2 g/d iv              >6 Wochen        * Start Rimactan erst nach
     SKN, Oxacillin-sensibel   und Gentamicin 1 × 3 mg/kg/d iv          Genta 2 Wochen      3−5 Tagen
                               und Rimactan* 3 × 300 mg/d iv/po
     Staphylokokken,           Vancomycin 2 × 15−30 mg/kg iv            >6 Wochen
     Koagulase-negativ         und Gentamicin 1 × 3 mg/kg/d iv          Genta 2 Wochen
     (SKN)                     und Rimactan* 3 × 300 mg/d iv/po
     MRSA                      Vancomycin 2 × 15−30 mg/kg iv            >6 Wochen
                               und Gentamicin 1 × 3 mg/kg/d iv          Genta 2 Wochen
                               und Rimactan* 3 × 300 mg/d iv/po
     Propionibacterium         Penicillin G 6 × 4 Mio E/d iv            6−8 Wochen
     acnes                     oder Amoxicillin 6 × 2 g/d iv
                               und Rimactan* 3 × 300 mg/d iv/p
     HACEK                     s. Nativklappen, längere Therapiedauer   6 Wochen

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     Arthritis und Osteomyelitis, Fremdkörper-assoziierte Infektion
     Diagnose                 Therapie                                   Dauer               Bemerkungen
     Septische Arthritis,     Amoxicillin/Clavulansäure 3 × 2.2 g/d iv   2–4 Wochen          Blutkulturen, orthopädisches
     empirisch                                                                               Konsil
     Reaktive Arthritis,      NSAR                                                           Antibiotika sind nur indiziert,
     Reiter-Syndrom                                                                          falls auslösende Infektion noch
                                                                                             nicht abgeheilt
     Osteomyelitis,           Amoxicillin/Clavulansäure 3 × 2.2 g/d iv   2−4 Wochen iv,      Blutkulturen, Konsil Infektiologie,
     empirisch                                                           dann peroral:       Chirurgie/Orthopädie
                                                                         akute OM 4−6 Wo,
                                                                         chronisch 8−10 Wo
     Spondylitis/-diszitis,   Amoxicillin/Clavulansäure 3 × 2.2 g/d iv   2–4 Wochen iv,      längere Therapie­dauer bei
     empirisch                                                           dann oral           Fremd­körper, Abszess
                              bei Fremdkörper:
                                                                         6–8 Wochen
                              Cefepim 2× 2 g/d iv
                              und Vancocin 2 × 1 g/d iv
     Epiduralabszess,         Cefepim 2 × 2 g/d iv                       8−10 Wochen,        Konsil Neurochirurgie,
     empirisch                und Vancocin 2 × 15 mg/kg/d iv             ev. länger          Infektiologie
     Malum perforans,         i.R. keine Therapie, Wunddébridement                           Suche nach Osteomyelitis,
     Ulcus bei PAVK           falls Osteomyelitis s.o.                                       Bildgebung
     Protheseninfektionen     keine empirische Therapie ohne Kultur                          Konsil Infektiologie und
                                                                                             Orthopädie
Zecken-übertragene Krankheiten
     Diagnose                   Therapie                                 Dauer        Bemerkungen
     Positiver Borrelientiter   keine antibiotische Therapie per se
     Zeckenstich                i. R. keine Therapie                                  Zecke rasch entfernen
                                in Ausnahmefällen (< 72 h nach Stich):                (Pinzette), Desinfektion der
                                Doxycyclin 1 × 200 mg/d po                            Stichstelle
     Erythema chron.            Doxycyclin 2 × 100 mg/d po               10 Tage      Serologie nicht notwendig für
     migrans                    oder Amoxicillin 3 × 500 mg/d po                      Diagnose
     Lymphadenitis              Doxycyclin 2 × 100 mg/d po               14 Tage
     cutis benigna              oder Amoxicillin 3 × 500 mg/d po
     (Lymphozytom)
     Isolierte Fazialisparese   Doxycyclin 2 × 100 mg po                 14–21 Tage   keine Kopfschmerzen →
                                                                                      keine LP
                                falls Kopfschmerzen und Pleozytose im    14–21 Tage
                                Liquor: Ceftriaxon 1 × 2 g/d iv
     Lyme-Arthritis             Doxycyclin 2 × 100 mg/d po               30–60 Tage   Diagnose:
                                oder Amoxicillin 3 × 500 mg/d po         30 Tage      PCR aus Gelenkspunktat oder
                                                                                      Synovialbiopsie
                                bei Rezidiv: Ceftriaxon 1 × 2 g/d iv     28 Tage
     Neuroborreliose:           Ceftriaxon 1 × 2 g iv                    28 Tage
     Meningoenzephalitis,       oder Penicillin G 6 × 3–4 Mio IE iv
     Radikulitis, Polyneuro-
     pathie
     Acrodermatitis             Doxycyclin 2 × 100 mg/d po               28 Tage
     atrophicans                oder Amoxicillin 3 × 500 mg/d po         28 Tage
     Karditis, AVB Grad 3       Ceftriaxon 1 × 2 g/d iv                  28 Tage      typisch AV-Blockierung
     Ehrlichiose                Doxycyclin 1 × 200 mg/d po               10 Tage      Diagnose serologisch oder im
                                                                                      Blutbild (Einschlusskörper)

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     FSME                       symptomatisch                                         prophylaktische Impfung
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     Herpes simplex (HSV), Varizella zoster (VZV)
     Diagnose              Therapie                                   Dauer             Bemerkungen
     Herpes labialis,      Aciclovir 5 % Crème 2−3 ×/d                5−7 Tage          Wirksamkeit der lokalen
     unkompliziert                                                                      Therapie fraglich
     Herpes,               Valaciclovir 2 × 1 g/d po                  5−10 Tage         atypische Klinik bei Immun­
     schwerer Verlauf,     oder Aciclovir 3 × 5 mg/kg/d iv                              supprimierten,
     Immunsuppression                                                                   z. B. solitäres Ulkus
     Herpes genitalis      Erste Episode: Valaciclovir 2 × 1 g/d po   7−10 Tage         Indikation für Suppression:
     (HSV Typ 1 und 2)     Rezidiv: Valaciclovir 2 × 500 mg/d po      3 Tage            > 6 Episoden pro Jahr,
                           Suppression:                                                 Auslassversuch nach 1 Jahr
                           Valaciclovir 1−2 × 500 mg/d po
     Herpes-Proktitis      Valaciclovir 2 × 1 g/d po                  5−7 Tage
     Herpes-Enzephalitis   Aciclovir 3 × 10 mg/kg/d iv                21 Tage
     (HSV, VZV)
     Reaktivierungs­       Valaciclovir 1 × 500 mg/d po               Während der
     prophylaxe bei                                                   Immunsupression
     Immun­s uppression
     Varizellen, Primo­    Valaciclovir 3 × 1 g/d po                  5 Tage            Isolation s. Hygienerichtlinien
     infektion immun­      Schüttelmixtur, gerbende Lösung lokal                        Komplikationen:
     kompetent                                                                          Pneumonie, Enzephalitis,
                                                                                        Retinitis
     Varizellen, Primo­    Valaciclovir 3 × 1 g/d po                  10 Tage
     infektion immun­      oder Aciclovir 3 × 10 mg/kg/d iv
     supprimiert
Diagnose                 Therapie                                   Dauer          Bemerkungen
     Varizellen in der        Exposition und respiratorische             5 Tage         Therapie im 1. und 2. TM sowie
     Schwangerschaft          Symptome:                                                 Gabe von VZV-Ig umstritten
                              Aciclovir 5 × 800 mg/d po
                              ± VZV-Ig / Varitect 1 × 0.2 ml/kg iv                      Primonifektion 5 Tage vor
                                                                                        bis 2 Tage nach Geburt:
                              Primoinfektion 3. TM, schwerer Verlauf,    mind. 5 Tage
                                                                                        Geburt möglichst verzögern
                              Pneumonie:
                                                                                        >7 Tage nach Exanthembeginn
                              Aciclovir 3 × 10 mg/kg/d iv
     Varizellenexposition,    Impfung in ersten 3−5 Tagen nach                          Impfung kontraindiziert:
     nicht immune             Exposition: Varilrix, 2 Dosen im Abstand                  Schwangerschaft,
     Erwachsene               von 4−6 Wochen                                            Immunsuppression

                              Schwangerschaft, Immunsuppression:
                              ev. VZV-Ig / Varitect 0.2 ml/kg iv
     Herpes zoster            milder Verlauf:                            7 Tage         Therapie nur innerhalb der
                              Aciclovir 5 × 800 mg/d po                                 ersten 72h nach Bläschenbe-
                              oder Valaciclovir 3 × 1 g/d po                            ginn sinnvoll (milde Infektion)

                              schwerer Verlauf:                                         schwerer Verlauf:
                              Aciclovir 3 × 10 mg/kg/d iv                               > 1 Dermatom, disseminierte
                                                                                        Infektion, N. trigeminus, Zoster
                                                                                        ophthalmicus, Z. oticus ;
                                                                                        Isola­t ion!
     Zoster-Enzephalitis (VZV) Siehe Herpes-Enzephalitis

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     Malaria
     Diagnose                 Therapie                                   Dauer            Bemerkungen
     Malaria, unkompliziert   Riamet (Artemether, Lumefantrin)*          3 Tage           Konsil Infektiologie
                              Gewicht ≥ 35 kg
                                                                                          Auskunft Schweiz. Tropeninstitut
     P. falciparum, mild      4 Tbl sofort, weitere 4 Tbl nach 8 h
                                                                                          (Swiss TPH):
     P. malariae              Tage 2, 3: 4 Tbl zweimal täglich (1−0−1)
                                                                                          +41 61 284 81 44 (24h)
     P. knowlesi
                              oder Malarone (Atovaquon, Proguanil)*                       +41 61 284 82 55 (8–13 Uhr, Ärzte)
     oder Spezies nicht
                              11−20 kg: 1 × 1 Tbl/d                      3 Tage
     bekannt                                                                              Keine Therapie mit gleichem
                              21−30 kg: 1 × 2 Tbl/d
                                                                                          Medikament wie Prophylaxe
                              31−40 kg: 1 × 3 Tbl/d                      3 Tage,
                              > 40 kg: 1 × 4 Tbl/d                       > 90 kg 4 Tage   *R iamet, Malarone und
                                                                                           ­D oxycyclin nicht in der
                                                                                            Schwangerschaft
     Malaria, unkompliziert   Chloroquin à 100mg Tbl:                    3 Tage           vor Primaquin G6PDH-Mangel
     P. vivax, P. ovale       1 × 6 Tbl po, nach 8h 3 Tbl, dann                           ausschliessen (Hämolyse)
                              2 × 3 Tbl/d (total 18 Tbl)
                              alternativ: Riamet oder Malarone (s.o.)    14 Tage

                              danach Eradikation s.u.
     Eradikationstherapie     Nach Therapie mit Chloroquin:                               vor Primaquin G6PDH-Mangel
     P. vivax, P. ovale       Primaquin 1 × 30 mg/d po                   14 Tage          ausschliessen (Hämolyse)

                              Nach Therapie mit Riamet oder              14 Tage
                              Malarone:
                              Primaquin 1 × 30 mg/d po
                              und Chloroquin 1 × 100mg/d po
Diagnose                  Therapie                                    Dauer                   Bemerkungen
     Malaria, kompliziert      Artesunate* 2.4 mg/kg iv/im                 Gabe alle 0, 12, 24,    Konsil Infektiologie, ggf.
     Organmanifestation,                                                   48, 72 Stunden          Tropeninstitut (Kontakt s.o.)
     Alter > 60j, Schwanger-   und Doxycyclin 2 × 100 mg/d iv/po           7 Tage
                                                                                                   *A rtesunate vorrätig im KSSG,
     schaft,                   oder Clindamycin 3 × 300 mg/d iv/po         7 Tage
                                                                                                    Bestellung via Apotheke KSSG,
     Parasitämie >5%
                                                                                                    ggf. per Taxi kommen lassen
                               alternativ:
                               Chinin-Dihydrochlorid (Chinin-Salz):        3 Tage
                                                                                                   Zeichen für schweren Verlauf:
                               Ladedosis 20 mg/kg iv über 4h, 8h           iv-Therapie in Glc 5%
                                                                                                   – Vigilanzstörung
                               später Erhaltungsdosis 10 mg/kg 8-stdl iv   langsam über 4 h
                                                                                                   – Dyspnoe, Ödem, ARDS
                               je über 4h (max 1,8 g/d)                    1−2 d, sobald
                                                                                                   – Hypoglykämie
                                                                           möglich po
                                                                                                   – Niereninsuffizienz, Azidose
                               und Doxycyclin
                                                                                                   –	G erinnungsstörung, DIC,
                               oder Clindamycin s. o.
                                                                                                      schwere Thrombopenie

                                                                                                   NW Chinin:
                                                                                                   Hypotonie und Hypoglykämie

31
32
     Tuberkulose
     Diagnose              Therapie                               Dauer                Bemerkungen
     latente Tuberkulose   Isoniazid (INH) 1 × 5 mg/kg/d po       9 Monate             1/3 der Weltbevölkerung
                           (max. 300 mg)                                               Therapie nur bei spezieller
                           und Vitamin-B6 40 mg/d                                      Indikation
                           alternativ:
                           INH 1 × 5 mg/kg/d po (max. 300 mg)     3 Monate
                           und Rifampicin (RIF) 1 × 600 mg/d po
                           und Vitamin B6 40 mg/d po
     Tuberkulose           Induktion: empirisch 4er-Kombination   Therapiedauer nach Tagesdosis als Einmalgabe, DOT
                           Rimstar (INH, ETB, PZA, RIF)           Organbefall:        (directly observed therapy)
                           30−37 kg: 2 Tbl.                                           durch Hausarzt oder Apotheke
                                                                  Lungentuberkulose
                           38−54 kg: 3 Tbl.
                                                                  2 Mt Induktion      Einzelsubstanzen und
                           55−70 kg: 4 Tbl.
                                                                  und 4 Mt Erhaltung  Dosierungen:
                           >70 kg:    5 Tbl.
                                                                  = total 6 Monate    INH 5 mg/kg/d (300 mg)
                           oder
                                                                                      RIF 10 mg/kg/d (600 mg)
                           Rifater und Myambutol (EMB)            Kavernöse TB
                                                                                      PZA 25−30 mg/kg/d (2 g)
                           25 mg/kg/d                             9 Monate (2 + 7)
                                                                                      EMB 15−25 mg/kg/d (max. 2 g)
                           Reduktion auf 3er-Kombination,         Lymphknoten-TB,
                                                                                      Polyneuropathie-Prophylaxe:
                           falls sensibel auf INH und RIF:        urogenital,
                                                                                      Vitamin-B6 40mg/d po
                           Rifater (INH, PZA, RIF)                instestinal,
                           < 40 kg: 3 Tbl.                        disseminiert/miliar Steroide bei TB-Meningitis:
                           40−49 kg: 4 Tbl.                       6 Monate (2 + 4)    Dexamethason 12 mg/kg/d iv
                           50−65 kg: 5 Tbl.                                           für 3 Wochen, danach über
                                                                  TB-Arthritis, ossär
                           > 65 kg: 6 Tbl.                                            3 Wochen ausschleichen
                                                                  9−12 Monate
                           Erhaltung: 2er-Kombination             (2 + 7−10)
                           Rifinah (INH, RIF)
                                                                  TB-Meningitis
                           < 50 kg: 3 Tbl.
                                                                  12 Monate (2 + 10)
                           > 50 kg: 4 Tbl.
                                                                  + Dexamethason
Stichverletzung
     Virus              Risiko                                      Prophylaxe             Kontrollen, Bemerkungen
     HIV                HIV-PEP indiziert:                          PEP-Start möglichst    keine PEP bei vollständig
     Index-Person       – perkutane Exposition mit Blut (Nadel,    rasch (< 48 h nach     supprimierter HIV-positiver
     HIV-positiv           Schnittverletzung etc.)                  Exposition)            Index-Person
     oder               – E xposition mit Blut auf Schleimhäuten
                                                                    Isentress 400 mg       HIV-Screening bei Baseline,
     HIV-Status nicht      (inkl. Konjunktiven) oder Hautläsion
                                                                    1−0−1                  Nachkontrollen Monate
     bekannt            – Risikoexposition und Index-Person aus
                                                                    und Truvada 1−0−0      3 und 6
                           Gruppe/Region mit hoher HIV-Präva-
                           lenz (homosexuelle Männer,               Dauer 4 Wochen
                           iv-Drogenabusus, HIV-Endemieländer)
     HBV/Hepatitis B    Geringste Mengen von Blut sind              bei fehlender          – H Bs-Ag und HBs-Ak als
     Index-Person       ansteckend (Hautverletzung, Kontakt         Immunität:               Baseline
     HBV-positiv        mit Schleimhäuten)                          aktive Impfung         – H Bs-Ag Monate 3 und 6
                                                                    (Engerix) und          – H Bs-Ak 1 Mt nach
                                                                    passive Impfung mit      3. Impfung
                                                                    HBV-Ig 800 IE im (12
                                                                    IE/kg)
     HCV/Hepatitis C    Risiko deutlich geringer als Risiko bei     keine Akutmass­        – A LAT, HCV-Ak Monate
     Index-Person       HBV                                         nahme                     0, 3, 6
     HCV-positiv                                                                           – H CV-PCR bei erhöhter ALAT
     oder unbekannt                                                                          und/oder Serokon­version

33
34
     Sexueller Risikokontakt, HIV-Postexpositionsprophylaxe
     Situation          Risiko                                   Prophylaxe            Kontrollen
     HIV-positive       HIV-PEP indiziert:                       PEP-Start möglichst   keine PEP bei vollständig
     Index-Person       – U ngeschützter vaginaler oder         rasch                 supprimierter HIV-positiver
                           analer GV                             (< 48 h nach          Index-Person
                        – U ngeschützter oraler GV mit          Exposition)
                                                                                       HIV-Screening bei Baseline,
                           Ejakulation
                                                                 Isentress 400 mg      Nachkontrollen Monate 3 nach
     HIV-Status nicht   HIV-PEP indiziert:                       1−0−1 und Truvada     Stopp PEP
     bekannt            Risikoexposition und Index-Person aus    1−0−0
                        Gruppe/Region mit hoher HIV-Prävalenz
                        (homosexuelle Männer, iv-Drogen­      Dauer 4 Wochen
                        abusus, HIV-Endemieländer)            oder bis Index-
                                                              person negativ
                                                              getestet
     Vergewaltigung     HIV PEP praktisch immer indiziert        HIV-PEP s. o.         immer gynäkologisches Konsil
                        (Risikoexposition vaginal, anal, oral)                         (Nachkontrollen, ev. Opferhilfe,
                                                                 HBV:
                                                                                       Forensik KSSG)
                        HBV bei fehlender Immunität              aktive Impfung
                                                                 (Engerix)             Serologische Untersuchungen:
                        HCV                                      und passive Impfung   –	Baseline: HIV- und Lues-­
                                                                 (HBV-Immun­              Screening, HBs-Ag, HBs-Ak,
                        andere Infektionen (STI):                globuline 800 IE im      ALAT und HCV-Ak
                        Chlamydien, Gonokokken, Lues             [12 IE/kg])           –	N achkontrollen Monate 3
                                                                                          und 6: HIV-, HBs-Ag, ALAT
                                                                 HCV: keine
                                                                                          und HCV-Ak; Lues-Screening
                                                                 Akutmassnahme
                                                                                          nur Mt 3
                                                                 STI: Azithromycin     –	H Bs-Ak 1 Mt nach
                                                                 1 × 1 g po und           3. Impfung
                                                                 Ceftriaxon
                                                                 1 × 500 mg im/iv
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